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1、手術(shù)分級管理制度依據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例、衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201294號）、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法等法律法規(guī)，制定本制度。一、手術(shù)分級根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四級：一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)；二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。（一）住院醫(yī)
2、師1低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。（二）主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。（三）副主任醫(yī)師：1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。（四）主任醫(yī)
3、師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍權(quán)限（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。（七）主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)
4、。（八）對資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。四、手術(shù)分級授權(quán)管理（一）醫(yī)院建立手術(shù)分級管理定期能力評價與再授權(quán)制度，建立手術(shù)準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)部位標(biāo)記和手術(shù)安全核查制度，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)日常管理工作。（二）按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定，獲得第二類、第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格后，方可開展相應(yīng)手術(shù)。（三）開展與三級醫(yī)院相適應(yīng)的手術(shù)，我院可開展一、二、三、四各級手術(shù)，加強圍手術(shù)期管理，切實提高手術(shù)技術(shù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。（四）擇期手術(shù)患者，需要全身麻醉（含基礎(chǔ)麻醉）或者需要輸血時，其手術(shù)級別相應(yīng)提升一級。五、建立手術(shù)分級管理定期能力評價與
5、再授權(quán)制度（一）審核程序1、申請人需填寫濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)（麻醉、介入、腔鏡）權(quán)限申請申報表，報科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行考核。2、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組同意后，科室主任根據(jù)其實際操作能力等條件，決定其手術(shù)級別，同意后簽署意見上報醫(yī)務(wù)科。3、醫(yī)務(wù)科對其職稱、手術(shù)權(quán)限、申報材料等申報條件予以審核，對符合要求者報醫(yī)院質(zhì)量管理委員會。4、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會根據(jù)手術(shù)權(quán)限審批條件，結(jié)合本人圍手術(shù)期水平、手術(shù)操作能力等進(jìn)行綜合評定，并簽署審批意見。5、醫(yī)院對手術(shù)醫(yī)師可承擔(dān)的手術(shù)項目實施動態(tài)管理，至少每兩年由醫(yī)院和科室按其手術(shù)操作能力、醫(yī)療質(zhì)量等指標(biāo)評價審核，進(jìn)行再授權(quán)，重新確定每位手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限。（二）特殊
6、手術(shù)審批1、高風(fēng)險手術(shù)高風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)。各臨床科室從事高風(fēng)險診療技術(shù)人員須填寫高風(fēng)險診療技術(shù)資質(zhì)申請表，由科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對申請人進(jìn)行考核，根據(jù)其實際操作能力等條件，同意后由科主任簽署意見上報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科對其職稱、手術(shù)權(quán)限、申報材料等申報條件予以審核，對符合要求者報醫(yī)院質(zhì)量管理委員會。醫(yī)院質(zhì)量管理委員會根據(jù)相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本人手術(shù)操作能力等進(jìn)行綜合評定，并簽署審批意見。2、急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)按規(guī)定請示上級醫(yī)師，需要時逐級上報，并及時向科主任匯報。原
7、則上應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術(shù)期間，值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機(jī)。如在急診手術(shù)中發(fā)現(xiàn)實施的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示上級醫(yī)師或科主任。3、新技術(shù)、新項目手術(shù)擬開展的新技術(shù)、新項目必須符合國家相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度，應(yīng)具有科學(xué)性、先進(jìn)性、安全性、創(chuàng)新性和效益性，符合社會倫理規(guī)范。首先按照醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度的規(guī)定，進(jìn)行新技術(shù)、新項目的審批、登記。然后按照高風(fēng)險診療技術(shù)進(jìn)行審批，填寫高風(fēng)險診療技術(shù)資質(zhì)申請表，上報醫(yī)務(wù)科，經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量管理委
8、員會同意后，方可進(jìn)行手術(shù)。4、需要特殊審批的手術(shù)主要包括該學(xué)科新開展或高難度的重大手術(shù)；邀請國內(nèi)外著名專家參加的手術(shù)；預(yù)知預(yù)后不良或危險性很大的手術(shù)；可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)；干部病人（省、市、校領(lǐng)導(dǎo)，省內(nèi)外知名人士等）的手術(shù)；可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)；大器官移植手術(shù)。以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任審批簽字同意后，報醫(yī)務(wù)科，分管院長審批后，醫(yī)務(wù)科備案。六、本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到外單位或外地手術(shù)，必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)師外出會診管理規(guī)定的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其相應(yīng)的手術(shù)級別。七、手術(shù)按照已確定的手術(shù)人員分工進(jìn)行，不得越級手術(shù)。手術(shù)中根據(jù)病情需要擴(kuò)大手術(shù)范圍，或改變預(yù)定術(shù)式，需請示上級醫(yī)師，按照醫(yī)師分級手術(shù)范圍規(guī)定進(jìn)行手術(shù)。如施行越級手術(shù)時，需經(jīng)科主任批準(zhǔn)并必須有上級醫(yī)師在場指導(dǎo)。八、除正在進(jìn)行的手術(shù)術(shù)者向上級醫(yī)師請示外，上級醫(yī)師不得未經(jīng)給病人會診，未參加術(shù)前討論，未辦理手術(shù)手續(xù)，而直接參加手術(shù)。- 4 -
醫(yī)院手術(shù)分級管理制度
