產(chǎn)后出血預(yù)防和處理指南[2014年]

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1、產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組?單位：?來(lái)源：中華婦產(chǎn)科雜志 產(chǎn)后出血是目前我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可防止或創(chuàng)造條件可防止的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組已于2009年制定并發(fā)表了《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南〔草案〕》，對(duì)指導(dǎo)產(chǎn)后出血的臨床診治工作、降低其所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率發(fā)揮了重要作用。近年來(lái)，有關(guān)防治產(chǎn)后出血的研究取得不少新的進(jìn)展，因此，有必要對(duì)該指南草案進(jìn)展修訂。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組組織專家進(jìn)展了屢次討論，在廣泛征求意見的根基上，推出了《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(20

2、14)》。本指南在《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南〔草案〕》的根基上進(jìn)展了修訂，主要參考WHO、國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)、加拿大、美國(guó)和英國(guó)關(guān)于產(chǎn)后出血的診斷與治療指南以及最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外有關(guān)的臨床經(jīng)歷，旨在標(biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)全國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)產(chǎn)后出血的預(yù)防和處理。 ? 產(chǎn)后出血的原因及其高危因素 產(chǎn)后出血的四大原因是子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙；四大原因可以合并存在，也可以互為因果；每種原因又包括各種病因和高危因素，見表1。所有孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生。值得注意的是，有些孕產(chǎn)婦如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小的產(chǎn)婦

3、等，即使未到達(dá)產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理改變。 ? 產(chǎn)后出血的定義與診斷 產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500 ml、剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1 000 ml; 嚴(yán)重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量≥ 1 000 ml;難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無(wú)法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。 診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對(duì)出血量有正確的測(cè)量和估計(jì)，錯(cuò)誤低估將會(huì)喪失搶救時(shí)機(jī)。突發(fā)大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢、持續(xù)的少量出血和血腫容易被無(wú)視。出血量的絕對(duì)值對(duì)不同體質(zhì)量者臨床意義不同，因此，最好能計(jì)

4、算出產(chǎn)后出血量占總血容量的百分比，妊娠末期總血容量的簡(jiǎn)易計(jì)算方法為非孕期體質(zhì)量(kg)x7%×(1+40%)，或非孕期體質(zhì)量(kg)x10%。 常用的估計(jì)出血量的方法有：(1)稱重法或容積法；(2)監(jiān)測(cè)生命體征、尿量和精神狀態(tài)；(3)休克指數(shù)法，休克指數(shù)=心率／收縮壓(mm Hg)，見表2；(4)血紅蛋白水平測(cè)定，血紅蛋白每下降10g/L，出血量為400~500 ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)。重癥產(chǎn)后出血情況包括：出血速度>150 ml/min;3h內(nèi)出血量超過(guò)總血容量的50%：24h內(nèi)出血量超過(guò)

5、全身總血容量。 ? 產(chǎn)后出血的預(yù)防 〔一〕加強(qiáng)產(chǎn)前保健 產(chǎn)前積極治療根基疾病，充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。 〔二〕積極處理第三產(chǎn)程 積極正確地處理第三產(chǎn)程能夠有效降低產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血的不安全度，為常規(guī)推薦〔I級(jí)證據(jù)〕。 1.預(yù)防性使用宮縮劑：是預(yù)防產(chǎn)后出血最重要的常規(guī)推薦措施，首選縮宮素。應(yīng)用方法：頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后1個(gè)胎兒娩出后，予縮宮素10 U參加500 ml 液體中以100~150 ml/h靜脈滴注或縮宮素10 U肌內(nèi)注射。預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血還可考慮

6、應(yīng)用卡貝縮宮素，其半衰期長(zhǎng)(40~50 min)，起效快(2 min)，給藥簡(jiǎn)便，100μg單劑靜脈推注可減少治療性宮縮劑的應(yīng)用，其安全性與縮宮素相似。 如果缺乏縮宮素，也可選擇使用麥角新堿或米索前列醇。 表1?? 產(chǎn)后出血的原因及對(duì)應(yīng)的高危因素 原因或病因 對(duì)應(yīng)的高危因素 子宮收縮乏力 全身因素 藥物 產(chǎn)程因素 產(chǎn)科并發(fā)癥 羊膜腔內(nèi)感染 子宮過(guò)度膨脹 子宮肌壁損傷 子宮發(fā)育異常 產(chǎn)道損傷 子宮頸、陰道或會(huì)陰裂傷 剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或裂傷子宮破裂 子宮體內(nèi)翻 胎盤因素 胎盤異常 胎盤、胎膜殘留 凝血功能障礙 血液系統(tǒng)疾病 肝臟疾病 產(chǎn)科

7、DIC 產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精過(guò)多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等急產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等 子癇前期等 胎膜破裂時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)熱等 羊水過(guò)多、多胎妊娠、巨大兒等 多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)后等雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等 ? 急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕形成等胎位不正、胎頭位置過(guò)低等 子宮手術(shù)史 多產(chǎn)、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當(dāng) ? 屢次人工流產(chǎn)或分娩史、子宮手術(shù)史、前置胎盤胎盤早剝、胎盤植入、多產(chǎn)、既往有胎盤粘連史 遺傳性凝血功能疾病、血小板減少癥 重癥肝炎、妊娠期急性脂肪肝 羊水栓塞、Ⅱ~Ⅲ度胎盤早剝、死胎滯留時(shí)間長(zhǎng)、

8、重度子癇前期及休克晚期 ? 表2???休克指數(shù)與估計(jì)出血量 休克指數(shù) 估計(jì)出血量(ml) 占總血容量的 百分比(%) <0.9 <500 <20 1.0 1000 20 1.5 1 500 30 2.0 ≥2 500 ≥50 ? 2.延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶：最新的研究證據(jù)說(shuō)明，胎兒娩出后1~3 min鉗夾臍帶對(duì)胎兒更有利，應(yīng)常規(guī)推薦，僅在疑心胎兒窒息而需要及時(shí)娩出并搶救的情況下才考慮娩出后立即鉗夾并切斷臍帶〔I級(jí)證據(jù)〕。控制性牽拉臍帶以協(xié)助胎盤娩出并非預(yù)防產(chǎn)后出血的必要手段，僅在接生者熟練牽拉方法且認(rèn)為確有必要時(shí)選擇性使用〔

9、I級(jí)證據(jù)〕。 3.預(yù)防性子宮按摩：預(yù)防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進(jìn)展預(yù)防性子宮按摩來(lái)預(yù)防產(chǎn)后出血〔I級(jí)證據(jù)〕。但是，接生者應(yīng)該在產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底，了解子宮收縮情況。產(chǎn)后2h，有高危因素者產(chǎn)后4h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時(shí)段，應(yīng)密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，產(chǎn)婦并應(yīng)及時(shí)排空膀胱。 ? 產(chǎn)后出血的處理 一、一般處理 在尋找出血原因的同時(shí)進(jìn)展一般處理，包括向有經(jīng)歷的助產(chǎn)士、上級(jí)產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等求助，通知血庫(kù)和檢驗(yàn)科做好準(zhǔn)備；建設(shè)雙靜脈通道，積極補(bǔ)充血容量；進(jìn)展呼吸管理，保持氣道通暢，必要時(shí)給氧；監(jiān)測(cè)出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；穿插配血；進(jìn)展根基的實(shí)驗(yàn)室檢查〔血常規(guī)、凝血功能、

10、肝腎功能等〕并行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。 ? 二、針對(duì)產(chǎn)后出血原因的處理 病因治療是最 根本的治療，檢查宮縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血功能，針對(duì)出血原因進(jìn)展積極處理。 ? 〔一〕子宮收縮乏力的處理 1.子宮按摩或壓迫法：可采用經(jīng)腹按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，按摩時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，應(yīng)配合應(yīng)用宮縮劑。 2.應(yīng)用宮縮劑：(1)縮宮素：為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物。治療產(chǎn)后出血方法為：縮宮素10 U肌內(nèi)注射或子宮肌層或子宮頸注射，以后10~20 U參加500 ml晶體液中靜脈滴注，給藥速度根據(jù)患者的反響調(diào)整，常規(guī)速度250 ml/h，約80 mU/min。靜脈滴注能立即起效，但半

11、衰期短(1~6min)，故需持續(xù)靜脈滴注?？s宮素應(yīng)用相對(duì)安全，但大劑量應(yīng)用時(shí)可引起高血壓、水中毒和心血管系統(tǒng)副反響；快速靜脈注射未稀釋的縮宮素，可導(dǎo)致低血壓、心動(dòng)過(guò)速和〔或〕心律失常，禁忌使用。因縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無(wú)限制加大用量反而效果不佳，并可出現(xiàn)副反響，故24 h總量應(yīng)控制在60 U內(nèi)。(2)卡貝縮宮素：使用方法同預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血。(3)卡前列素氨丁三醇：為前列腺素F2α衍生物〔15-甲基PGF2α〕，能引起全子宮協(xié)調(diào)強(qiáng)有力的收縮。用法為250μg深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3 min起作用，30min達(dá)作用頂峰，可維持2h；必要時(shí)重復(fù)使用，總量不超過(guò)2 000μg。哮喘、心臟病和青

12、光眼患者禁用，高血壓患者慎用； 副反響常見的有暫時(shí)性的嘔吐、腹瀉等。(4)米索前列醇：系前列腺素E的衍生物，可引起全子宮有力收縮，在沒(méi)有縮宮素的情況下也可作為治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的一線藥物，應(yīng)用方法：米索前列醇200~600μg頓服或舌下給藥。但米索前列醇副反響較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見；高血壓、活動(dòng)性心、肝、腎疾病及腎上腺皮質(zhì)功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過(guò)敏體質(zhì)者禁用。(5)其他：治療產(chǎn)后出血的宮縮劑還包括卡前列甲酯栓〔可直腸或陰道給藥，偶有一過(guò)性胃腸道反響或面部潮紅但會(huì)很快消失〕以及麥角新堿等。 3.止血藥物：如果宮縮劑止血失敗，或者出血可能與創(chuàng)傷相關(guān)，可考慮使

13、用止血藥物。推薦使用氨甲環(huán)酸，其具有抗纖維蛋白溶解的作用，1次1.00g靜脈滴注或靜脈注射，ld用量為0.75~2.00g。 4.手術(shù)治療：在上述處理效果不佳時(shí)，可根據(jù)患者情況和醫(yī)師的熟練程度選用以下手術(shù)方法。 如合并凝血功能異常，除手術(shù)外，需補(bǔ)充凝血因子等。(1) 宮腔填塞術(shù)：有宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，剖宮產(chǎn)術(shù)中可選用水囊或紗條填塞。宮腔填塞術(shù)后應(yīng)密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、凝血功能狀況，以防止宮腔積血，水囊或紗條放置24~48 h后取出，注意預(yù)防感染。 (2)子宮壓迫縫合術(shù)：最常用的是B-Lynch縫合術(shù)，適用于子宮

14、收縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，子宮按摩和宮縮劑無(wú)效并有可能切除子宮的患者。先試用兩手加壓，觀察出血量是否減少以估計(jì)B-Lynch縫合術(shù)成功止血的可能性，應(yīng)用可吸收線縫合。B-Lynch縫合術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道較為罕見，但有感染和組織壞死的可能，應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證。除此之外，還有多種改良的子宮縫合技術(shù)如方塊縫合等。(3)盆腔血管結(jié)扎術(shù)：包括子宮動(dòng)脈結(jié)扎和髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，子宮血管結(jié)扎術(shù)適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無(wú)效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。推薦實(shí)施3步血管結(jié)扎術(shù)法：即雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎；雙側(cè)子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎；雙側(cè)卵巢子

15、宮血管吻合支結(jié)扎。見圖1。髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作困難，需要對(duì)盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師操作。適用于子宮頸或盆底滲血、子宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守治療無(wú)效的產(chǎn)后出血，結(jié)扎前后需準(zhǔn)確識(shí)別髂外動(dòng)脈和股動(dòng)脈，必須小心，勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重的盆底出血。(4)經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)( transcatheter arterial embolization，TAE)：此方法適用于有條件的醫(yī)院。適應(yīng)證：經(jīng)保守治療無(wú)效的各種難治性產(chǎn)后出血〔包括子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷和胎盤因素等〕，孕產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定。禁忌證：生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動(dòng)的患者；合并有其他臟器出血的DIC；嚴(yán)重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對(duì)

16、造影劑過(guò)敏者。(5)子宮切除術(shù)：適用于各種保守性治療方法無(wú)效者。一般為子宮次全切除術(shù)，如前置胎盤或局部胎盤植入子宮頸時(shí)行子宮全切除術(shù)。操作本卷須知：由于子宮切除時(shí)仍有活動(dòng)性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移〞，直至鉗夾至子宮動(dòng)脈水平以下，然后縫合打結(jié)，注意防止損傷輸尿管。對(duì)子宮切除術(shù)后盆腔廣泛滲血者，可用大紗條填塞壓迫止血并積極糾正凝血功能障礙。 ? 〔二〕產(chǎn)道損傷的處理 充分暴露手術(shù)視野，在良好照明下，查明損傷部位，注意有無(wú)多處損傷，縫合時(shí)注意恢復(fù)解剖構(gòu)造，并應(yīng)在超過(guò)裂傷頂端0.5cm處開場(chǎng)縫合，必要時(shí)應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉。發(fā)現(xiàn)血腫盡早處理，可采取切開去除積血、縫扎止血或碘伏紗條填塞血

17、腫壓迫止血〔24~48 h后取出〕。 1.??子宮體內(nèi)翻：如發(fā)生子宮體內(nèi)翻，產(chǎn)婦無(wú)嚴(yán)重休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻子宮體還納，還納困難者可在麻醉后還納。還納后靜脈滴注縮宮素，直至官縮良好后將手撤出。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹子宮還納術(shù)，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時(shí)行還納術(shù)。 2.??子宮破裂：立即開腹行手術(shù)修補(bǔ)或行子宮切除術(shù)。 1：雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎；2：雙側(cè)子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎； 3：雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎 圖1子宮血管結(jié)扎術(shù)步驟示意圖 ? 〔三〕胎盤因素的處理 胎兒娩出后，盡量等待胎盤自然娩出。 1.胎盤滯留伴出血：對(duì)胎盤未娩出伴活動(dòng)性出血者

18、可立即行人工剝離胎盤術(shù)，并加用強(qiáng)效官縮劑。對(duì)于陰道分娩者術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確、輕柔，勿強(qiáng)行撕拉，以防胎盤殘留、子宮損傷或子宮體內(nèi)翻的發(fā)生。 2.胎盤殘留：對(duì)胎盤、胎膜殘留者應(yīng)用手或器械清理，動(dòng)作要輕柔，防止子宮穿孔。 3.胎盤植入：胎盤植入伴活動(dòng)性出血，假設(shè)為剖宮產(chǎn)可先采用保守治療方法，如盆腔血管結(jié)扎、子宮局部楔形切除、介入治療等；假設(shè)為陰道分娩應(yīng)在輸液和〔或〕輸血的前提下，進(jìn)展介入治療或其他保守性手術(shù)治療。如果保守治療方法不能有效止血，則應(yīng)考慮及時(shí)行子宮切除術(shù)。 4.兇險(xiǎn)性前置胎盤：即附著于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤，常常合并有胎盤植入，出血量大。此處將其單獨(dú)列出以引起重視。

19、如果保守治療措施如局部縫扎或楔形切除、血管結(jié)扎、壓迫縫合、子宮動(dòng)脈栓塞等無(wú)法有效止血，應(yīng)早期做出切除子宮的決策，以免開展為失血性休克和多器官功能衰竭而危及產(chǎn)婦生命。對(duì)于有條件的醫(yī)院，也可采用預(yù)防性髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，以減少術(shù)中出血。 ? 〔四〕凝血功能障礙的處理 一旦確診為凝血功能障礙，尤其是DIC，應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。 1.血小板計(jì)數(shù)：產(chǎn)后出血尚未控制時(shí)，假設(shè)血小板計(jì)數(shù)低于(50~75)×l09/L或血小板計(jì)數(shù)降低并出現(xiàn)不可控制的滲血時(shí)，則需考慮輸注血小板，治療目標(biāo)是維持血小板計(jì)數(shù)在50×l09/L以上。 2.新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6~8h內(nèi)別離血漿并快速冰凍，幾乎保

20、存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。應(yīng)用劑量為10~?15 ml/kg。 3.冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原水平高于1.5 g/L不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為0.10~0.15 U/kg。 4.纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原lg可提升血液中纖維蛋白原0.25 g/L，1次可輸入纖維蛋白原4~6 g〔也可根據(jù)患者具體情況決定輸入劑量〕。 總之，補(bǔ)充凝血因子的主要目標(biāo)是維持凝血酶原時(shí)間及活化凝血酶原時(shí)間均<1.5倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在1 g/L以上。 ? 三、產(chǎn)后出血的輸血治療 成分輸血在治療產(chǎn)后出血尤其是嚴(yán)重產(chǎn)后出血中起著非常重要的作

21、用。產(chǎn)后出血輸血的目的在于增加血液的攜氧能力和補(bǔ)充喪失的凝血因子。應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際情況掌握好輸血的指征，既要做到輸血及時(shí)、合理，又要做到盡量減少不必要的輸血及其帶來(lái)的相關(guān)不良后果。 1.紅細(xì)胞懸液：產(chǎn)后出血何時(shí)輸注紅細(xì)胞尚無(wú)統(tǒng)一的指征，往往是根據(jù)產(chǎn)婦出血量的多少、臨床表現(xiàn)如休克相關(guān)的生命體征變化、止血情況和繼續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)、血紅蛋白水平等綜合考慮來(lái)決定是否輸注。一般情況下，血紅蛋白水平>100g/L可不考慮輸注紅細(xì)胞，而血紅蛋白水平<60g/L幾乎都需要輸血，血紅蛋白水平<70 g/L應(yīng)考慮輸血，如果出血較為兇險(xiǎn)且出血尚未完全控制或繼續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)較大，可適當(dāng)放寬輸血指征。每個(gè)單位紅細(xì)胞懸液是從2

22、00ml全血中提取的，每輸注兩個(gè)單位紅細(xì)胞懸液可使血紅蛋白水平提高約10 g/L，應(yīng)盡量維持血紅蛋白水平>80g/L。 另外，在剖宮產(chǎn)術(shù)中如果出血量超過(guò)1500ml，?有條件的醫(yī)院還可考慮自體血過(guò)濾后回輸。 2.凝血因子：補(bǔ)充凝血因子的方法同上述，包括輸注新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原等。另外，在藥物和手術(shù)治療都無(wú)法有效止血且出血量較大并存在凝血功能障礙的情況下，有條件的醫(yī)院還可考慮使用重組活化Ⅶ因子(rFⅦa)作為輔助治療的方法，但由于臨床研究證據(jù)缺乏而不推薦常規(guī)應(yīng)用，應(yīng)用劑量為90μg/kg，可在15~30 min 內(nèi)重復(fù)給藥。 圖2產(chǎn)后出血的防治流程圖 3．止血

23、復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血：止血復(fù)蘇(hemostatic resuscitation)強(qiáng)調(diào)在大量輸注紅細(xì)胞時(shí)，早期、積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常〔無(wú)需等待凝血功能檢查結(jié)果〕，而限制早期輸入過(guò)多的液體來(lái)擴(kuò)容〔晶體液不超過(guò)2 000 ml．膠體液不超過(guò)1500 ml〕，允許在控制性低壓的條件下進(jìn)展復(fù)蘇。過(guò)早輸入大量的液體容易導(dǎo)致血液中凝血因子及血小板的濃度降低而發(fā)生“稀釋性凝血功能障礙〞，甚至發(fā)生DIC及難以控制的出血；過(guò)量的晶體液往往積聚于第3間隙中，可能造成腦、心、肺的水腫及腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥。 產(chǎn)科大量輸血在處理嚴(yán)重產(chǎn)后出血中的作用越來(lái)越受到重視，應(yīng)用也越來(lái)越多，但目前并無(wú)統(tǒng)一

24、的產(chǎn)科大量輸血方案(massive transfusion protocol，MTP)，按照國(guó)內(nèi)外常用的推薦方案，建議紅細(xì)胞：血漿：血小板以1:1:1的比例〔如10 U紅細(xì)胞懸液+1000 ml新鮮冰凍血漿+1U機(jī)采血小板〕輸注。如果條件允許，還可以考慮及早應(yīng)用rFⅦa。 ? 產(chǎn)后出血的防治流程 產(chǎn)后出血的處理可分為預(yù)警期、處理期和危重期，分別啟動(dòng)一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)急救方案，見圖2。產(chǎn)后2h出血量到達(dá)400 ml且出血尚未控制者為預(yù)警線，應(yīng)迅速啟動(dòng)一級(jí)急救處理，包括迅速建設(shè)兩條暢通的靜脈通道、吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征和尿量、向上級(jí)醫(yī)護(hù)人員求助、穿插配血，同時(shí)積極尋找出血原因并進(jìn)展處理；如果繼續(xù)出

25、血，應(yīng)啟動(dòng)相應(yīng)的二、三級(jí)急救措施。病因治療是產(chǎn)后出血的最重要的治療，同時(shí)應(yīng)抗休克治療，并求助麻醉科、ICU、血液科醫(yī)師等協(xié)助搶救。在搶救產(chǎn)后大出血時(shí)，團(tuán)體協(xié)作十分重要。 如果缺乏嚴(yán)重產(chǎn)后出血的搶救條件，應(yīng)盡早合理轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診條件包括：(1)產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，能夠耐受轉(zhuǎn)診；(2)轉(zhuǎn)診前與接診單位充分的溝通、協(xié)調(diào)；(3)接診單位具有相關(guān)的搶救條件。但是，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血且不宜轉(zhuǎn)診者，應(yīng)當(dāng)就地?fù)尵?，可?qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診。 ? 參考文獻(xiàn)：略 ? 參與本指南制定與討論的專家組成員：楊慧霞〔北京大學(xué)第一醫(yī)院〕、劉興會(huì)〔四川大學(xué)華西第二醫(yī)院〕、段濤〔上海市第一婦嬰保健院〕、賀晶〔浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院〕、胡婭莉〔南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院〕、張為遠(yuǎn)〔首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院〕、董悅〔北京大學(xué)第一醫(yī)院〕、黃醒華〔首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院〕、時(shí)春艷〔北京大學(xué)第一醫(yī)院〕、陳敦金〔廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院〕 ? 本指南撰寫的執(zhí)筆專家：劉興會(huì)〔四川大學(xué)華西第二醫(yī)院〕 ? 中華婦產(chǎn)科雜志2014年9月第49卷第9期 Chin J Obstet Gynecol，September 2014, Vol. 49, No.9?