建筑施工企業(yè)三類人員安全考核合格證書申請表.doc

附件1 申請編號：遼寧省建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項目負(fù)責(zé)人和專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核申請表申 報 地區(qū) 企 業(yè) 名稱 申 請 類別申請人姓名 身份證號碼 申 請 時間 年 月 日 遼寧省建設(shè)廳制填 寫 說 明1、申請表所有內(nèi)容必須由申請人及所在單位如實填寫，內(nèi)容要具體，申請表封面應(yīng)有申請人簽名，所在單位簽署意見并蓋企業(yè)公章。2、封面部分“申請人姓名”一欄由申請人用藍(lán)色或黑色鋼筆或簽字筆簽名。3、“基本情況”部分，“專業(yè)”、“學(xué)歷”欄中應(yīng)填寫符合考核條件的專業(yè)、學(xué)歷， “注冊證書”應(yīng)填寫取得建筑施工企業(yè)項目經(jīng)理資質(zhì)證書或建造師注冊證書情況。4、“工作簡歷”、“主要工程項目業(yè)績”，應(yīng)按時間順序分別填寫；“工作簡歷”一欄最多填5項；“工程業(yè)績”一欄指“在建”或“已建成”，最多填10項。基 本 情 況姓名性別出生日期 照片身份證號人 員類 別 企業(yè)主要負(fù)責(zé)人 項目負(fù)責(zé)人 專職安全生產(chǎn)管理人員所在企業(yè)名稱企業(yè)聯(lián)系電話資質(zhì)等級通訊地址郵政編碼電子郵箱畢業(yè)院校畢業(yè)時間專 業(yè)職 稱學(xué) 歷學(xué) 位注冊證書參加工作時間累計從事安全生產(chǎn)管理工作年限接受安全教育、培訓(xùn)及考核情況參與項目是否發(fā)生一次死亡一人及以上事故 否 是，請簡單說明本人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任工作簡歷及業(yè)績工 作 簡 歷序號起止時間工 作 單 位職 務(wù)12345參與主要工程項目業(yè)績序號項目名稱參與項目起止時間主要從事工作完成情況12345678910