《藥品經(jīng)營許可證》換發(fā)申請表.doc

受理編號：吉 （ ） 號藥品經(jīng)營許可證換發(fā)申請表（藥品零售連鎖企業(yè)、藥品零售企業(yè)） 企業(yè)名稱 ： 德惠市二分店（蓋章） 填報日期： 2015年 月日 聯(lián)系人： 富 聯(lián)系電話： 0431-872長春市食品藥品監(jiān)督管理局制填 報 說 明一、本表由持證企業(yè)填報，非法人分支機構(gòu)由其上級法人企業(yè)申請?zhí)顖蟛⑸w章。二、申請單位填寫封面和表1，報受理審查的藥品監(jiān)督管理機構(gòu)。三、填寫內(nèi)容應(yīng)準確、完整，不得涂改。四、人員明細填寫不下可另加附頁。五、申報資料應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標明目錄及頁碼并裝訂成冊。表1：換 證 企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱隸屬單位注冊地址倉庫地址（零售填寫經(jīng)營面積） 經(jīng)營方式經(jīng)營范圍法定代表人 職務(wù)技術(shù)職稱及學歷 企業(yè)負責人 職務(wù)技術(shù)職稱及學歷質(zhì)量負責人 職務(wù)技術(shù)職稱、執(zhí)業(yè)藥師及學歷質(zhì)量管理機構(gòu)負責人 從事藥品經(jīng)營管理工作年限執(zhí)業(yè)藥師及技術(shù)職稱 聯(lián) 系 人電話郵政編碼130300人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗收養(yǎng)護人員總數(shù)藥學技術(shù)人員數(shù)2執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士從業(yè)藥師0000000企業(yè)負責人員、藥師以上人員明細姓名職務(wù)職稱學歷是否執(zhí)業(yè)藥師身份證號碼 倉庫面積（平方米）總建筑面積常溫庫陰涼庫冷庫驗收養(yǎng)護室設(shè)施設(shè)備倉儲設(shè)施設(shè)備驗收養(yǎng)護儀器設(shè)備計算機（臺）干濕度計配備總量購進記錄用入庫驗收用銷售記錄用出庫復核用表2：現(xiàn)場檢查情況市局或縣（市）區(qū)局意見是否建議對該企業(yè)（零售、連鎖）進行現(xiàn)場檢查 是 否 年 月 日檢查人員所在單位姓名（簽字）檢查項目陪同檢查人員所在單位姓名職務(wù)檢查情況及結(jié)論檢查組簽字： 年 月 日表3：審 批 意 見發(fā)證部門審批意見審查意見經(jīng)辦人： 年 月 日審核意見 經(jīng)辦人： 年 月 日審批意見 審 批： 年 月 日（公章）核準許可事項的內(nèi) 容企業(yè)名稱注冊地址倉庫地址（零售填寫經(jīng)營面積）企業(yè)法定代表人（或非法人企業(yè)負責人）企業(yè)質(zhì)量負責人經(jīng)營方式經(jīng)營范圍許可證編號許可證流水號許可證有效期自： 年 月 日至 年 月 日附件2：企業(yè)負責人員和質(zhì)量管理人員情況表填報單位: 德惠市* 填表日期: 2010年 * 月 *日序號姓名職務(wù)學歷所學專業(yè)是否執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱所在部門 1 2 注:填寫本表時,請將執(zhí)業(yè)藥師證明或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書的復印件附后。