老年人 中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表

老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表姓 名： 性別： 年齡： 體質(zhì)辨識(shí)結(jié)果： 編號(hào)：- 請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以下問題。沒有(根本不/從來沒有)很少(有一點(diǎn)/偶爾)有時(shí)(有些/少數(shù)時(shí)間)經(jīng)常(相當(dāng)/多數(shù)時(shí)間)總是(非常/每天)(1) 您精力充沛嗎？（指精神頭足，樂于做事）12345(2)您容易疲乏嗎？（指體力如何，是否稍微活動(dòng)一下或做一點(diǎn)家務(wù)勞動(dòng)就感到累）12345(3)您容易氣短，呼吸短促，接不上氣嗎？12345(4)您說話聲音低弱無力嗎?（指說話沒有力氣）12345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?（指心情不愉快，情緒低落）12345(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?（指遇事是否心情緊張）12345(7)您因?yàn)樯顮顟B(tài)改變而感到孤獨(dú)、失落嗎？12345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?12345(9) 您感到身體超重不輕松嗎?(感覺身體沉重) BMI指數(shù)=體重（kg）/身高2（m）1(BMI24)2(24BMI25)3(25BMI26)4（26BMI28）5(BMI28)(10)您眼睛干澀嗎?12345(11)您手腳發(fā)涼嗎?（不包含因周圍溫度低或穿的少導(dǎo)致的手腳發(fā)冷）12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？（指上腹部、背部、腰部或膝關(guān)節(jié)等，有一處或多處怕冷）12345(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？（指比別人容易害怕冬天或是夏天的冷空調(diào)、電扇等）12345(14)您容易患感冒嗎?（指每年感冒的次數(shù)）1一年2次2一年感冒2-4次3一年感冒5-6次4一年8次以上5幾乎每月都感冒(15)您沒有感冒時(shí)也會(huì)鼻塞、流鼻涕嗎?12345(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？12345(17)您容易過敏(對(duì)藥物、食物、氣味、花粉或在季節(jié)交替、氣候變化時(shí))嗎?1從來沒有2.一年1、2次3.一年3、4次4.一年5、6次5每次遇到上述原因都過敏(18)您的皮膚容易起蕁麻疹嗎? (包括風(fēng)團(tuán)、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩)12345(19)您的皮膚在不知不覺中會(huì)出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎?（指皮膚在沒有外傷的情況下出現(xiàn)青一塊紫一塊的情況）12345(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?（指被指甲或鈍物劃過后皮膚的反應(yīng)）12345(21)您皮膚或口唇干嗎?12345請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以下問題。沒有(根本不/從來沒有)很少(有一點(diǎn)/偶爾)有時(shí)(有些/少數(shù)時(shí)間)經(jīng)常(相當(dāng)/多數(shù)時(shí)間)總是(非常/每天)(22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺嗎？12345(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?（指臉上或鼻子）12345(24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/斑點(diǎn)嗎?12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？12345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎?（指口苦或口臭）12345(28)您腹部肥大嗎?（指腹部脂肪肥厚）1（腹圍<80cm，相當(dāng)于2.4尺）2(腹圍80-85cm2.4-2.55尺)3(腹圍86-90cm，2.56-2.7尺)4(腹圍91-105cm2.71-3.15尺)5（腹圍>105cm或3.15尺）(29) 您吃(喝)涼的東西會(huì)感到不舒服或者怕吃(喝)涼的東西嗎？ （指不喜歡吃涼的食物，或吃了涼的食物后會(huì)不舒服）12345(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎? (大便容易粘在馬桶或便坑壁上)12345(31)您容易大便干燥嗎?12345(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎? （如果自我感覺不清楚可由調(diào)查員觀察后填寫）12345(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？ （可由調(diào)查員輔助觀察后填寫）12345體質(zhì)類型氣虛質(zhì)陽(yáng)虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特稟質(zhì)平和質(zhì)體質(zhì)辨識(shí)1得分 2是3傾向是1得分 2是3傾向是1得分 2是3傾向是1得分 2是3傾向是1得分 2是3傾向是1得分 2是3傾向是1得分 2是3傾向是1得分 2是3傾向是1得分 2是3基本是中醫(yī)藥保健指導(dǎo)1.情志調(diào)攝2.飲食調(diào)養(yǎng)3.起居調(diào)攝4.運(yùn)動(dòng)保健5.穴位保健 1.情志調(diào)攝2.飲食調(diào)養(yǎng)3.起居調(diào)攝4.運(yùn)動(dòng)保健5.穴位保健 1.情志調(diào)攝2.飲食調(diào)養(yǎng)3.起居調(diào)攝4.運(yùn)動(dòng)保健5.穴位保健 1.情志調(diào)攝2.飲食調(diào)養(yǎng)3.起居調(diào)攝4.運(yùn)動(dòng)保健5.穴位保健 1.情志調(diào)攝2.飲食調(diào)養(yǎng)3.起居調(diào)攝4.運(yùn)動(dòng)保健5.穴位保健 1.情志調(diào)攝2.飲食調(diào)養(yǎng)3.起居調(diào)攝4.運(yùn)動(dòng)保健5.穴位保健 1.情志調(diào)攝2.飲食調(diào)養(yǎng)3.起居調(diào)攝4.運(yùn)動(dòng)保健5.穴位保健 1.情志調(diào)攝2.飲食調(diào)養(yǎng)3.起居調(diào)攝4.運(yùn)動(dòng)保健5.穴位保健 1.情志調(diào)攝2.飲食調(diào)養(yǎng)3.起居調(diào)攝4.運(yùn)動(dòng)保健5.穴位保健 填表日期 醫(yī)生簽名下次隨訪日期被指導(dǎo)人簽名