《郴州兒童醫(yī)院》ppt課件.ppt

病例簡介 主訴 高空墜落致意識障礙 呼吸困難1小時(shí)于2015 04 19入院 現(xiàn)病史 患兒家屬代述患兒于1小時(shí)前不慎從高處墜落 傷及頭部胸部多處 當(dāng)時(shí)即昏迷 呼吸急促 無嘔吐 抽搐 無大小便失禁 家屬發(fā)現(xiàn)后急送醫(yī)院檢查 入我院急診科后即予以氣管插管機(jī)械通氣 查CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血 右側(cè)枕葉腦挫傷 雙肺挫傷 左側(cè)氣胸 為進(jìn)一步檢查治療收住神經(jīng)外科 既往史 個(gè)人史 家族史無特殊 體格檢查 T 36 8 R 42次 分 HR 198次 分 BP 115 50mmHg 發(fā)育正常 營養(yǎng)中等 急性病容 皮膚鞏膜無黃染 全身淺表淋巴結(jié)無腫大 頭顱五官見?？魄闆r 頸軟 氣管位置居中 甲狀腺無腫大 頸靜脈無怒張 頸動脈搏動正常 胸廓無畸形 呼吸運(yùn)動急促 左側(cè)胸部叩診鼓音 雙肺呼吸音粗 雙肺可聞及明顯濕性羅音 心前區(qū)無隆起 心界無擴(kuò)大 心率198次 分 節(jié)律齊 心音正常 未聞及心臟雜音 腹平坦 無腹壁靜脈曲張 腹肌軟 未捫及腫塊 肝脾不大 未捫及 腎未捫及 腸鳴音存在 移動性濁音陰性 肛門外生殖器未見異常 脊柱四肢無畸形 未見骨折征 專科檢查 神志昏迷 面色蒼白 無對答 無遵囑活動 GCS評分 7分 氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸 雙側(cè)瞳孔等大等圓 對光反射靈敏 額紋無變淺 雙側(cè)鼻唇溝對稱 口角無偏斜 頸抵抗 四肢肌張力正常 全身淺 深反射均正常 雙側(cè)肢體刺痛躲避 巴氏征 克氏征 植物神經(jīng)功能正常 輔助檢查 頭部 胸部CT 蛛網(wǎng)膜下腔出血 右側(cè)枕葉腦挫傷 雙肺挫傷 左側(cè)氣胸 入院診斷 1 蛛網(wǎng)膜下腔出血2 右側(cè)枕葉腦挫傷3 雙肺挫傷4 左側(cè)氣胸 診療過程 床旁B超示 1 肝臟 膽囊 脾臟 雙腎未見明顯異常 2 雙側(cè)胸腔 腹腔未見明顯積液 胸外科會診 雙肺挫傷嚴(yán)重 左側(cè)少量積氣 建議積極抗炎 止血 霧化祛痰等對癥治療 保持呼吸道通暢 多吸痰 血常規(guī) 4月19日 入院當(dāng)天 14 32 RBC4 53 1012 LHB128g L4月19日20 18RBC3 52 1012 LHB98g L4月19日22 09RBC3 14 1012 LHB89g L4月20日12 52RBC1 18 1012 LHB34g L4月20日20 28RBC2 99 1012 LHB87g L4月21日12 03RBC3 94 1012 LHB114g L 診療過程 糾正貧血 4月19日19 20懸浮少白1 5U4月20日12 35懸浮少白2U4月20日20 10懸浮少白2U 診療過程 4月21日14 30患兒尿量少 自主呼吸淺快 吸出較多血性痰 呼吸機(jī)支持下血氧飽和度99 FiO280 雙肺呼吸音粗 聞及濕性羅音 腹稍隆 腸鳴音消失 叩診濁音 四肢無水腫 復(fù)查床旁B超示腹腔大量積液 抽出不凝血性液體 化驗(yàn)有膿球 20日晚班查血生化示 K6 0mmol L總蛋白42 6g L白蛋白24 3g LALT134 5U LAST218 6U LBUN15 23mmol lCr300 5umol l 診療過程 2月21日16 40在氣管插管全麻下行剖腹探查術(shù) 術(shù)中見腹腔內(nèi)大量血液 左肝外葉破裂 行 左肝破裂修補(bǔ)術(shù) 自體血液回輸術(shù) 術(shù)中患兒血氧飽和度監(jiān)測差 吸痰吸出血性痰液 術(shù)后患兒血色素趨于穩(wěn)定 患兒術(shù)后狀態(tài) 神志昏迷 全身水腫 呼吸機(jī)輔助呼吸 參數(shù)要求較高 血性痰 術(shù)前少尿24小時(shí)245ml 高鉀 5 61mmol L 凝血四項(xiàng) PT17 6秒APTT51 4秒Fib2 89g LINH1 32低蛋白血癥 多處出血 血生化指標(biāo)ALT105 9U LAST151 5U LBUN19 02umol LCr311 5umol L 術(shù)后予以利尿劑保守治療12小時(shí)8ml尿量 診療過程 4月22日轉(zhuǎn)入北院PICU行血液凈化治療 腹部手術(shù)無腹膜透析的機(jī)會 只能予以患兒行床旁連續(xù)血液濾過治療 如何抗凝 既往我科均予以肝素全身抗凝 如繼續(xù)采用肝素抗凝 顱內(nèi)出血 腹部手術(shù)傷口出血情況加劇怎么辦 診療過程 最終科室意見 患兒必須予以行血液凈化治療 采用枸櫞酸局部抗凝方式抗凝 4月23日1 40予以患兒行CRRT治療 枸櫞酸局部抗凝優(yōu)點(diǎn) 抗凝作用局限于體外管路 出血風(fēng)險(xiǎn)低 不會導(dǎo)致血小板減少 濾器使用壽命長缺點(diǎn) 需密切監(jiān)測鈣離子濃度 PH 和電解質(zhì) 代謝為碳酸氫鹽 堿中毒風(fēng)險(xiǎn) 枸櫞酸內(nèi)的高鈉負(fù)荷 高鈉血癥 枸櫞酸中毒 沒有被代謝 過濾器離子鈣水平目標(biāo)范圍 0 25 0 35mmml L 病人血清離子鈣水平目標(biāo)范圍1 1 1 3mmol L枸櫞酸鈣復(fù)合物半衰期為5分鐘 因此不會出現(xiàn)全身抗凝肝衰竭病人禁用 枸櫞酸 血泵 10 葡萄糖酸鈣三者關(guān)系枸櫞酸鈉速度 ml h 血泵速度 1 2 1 5 葡萄糖酸鈣速度 ml h 枸櫞酸鈉速度 0 1 0 15 診療過程 血液凈化持續(xù)治療40小時(shí) 24日17 40停止治療 超濾6202ml 凈脫水量2819ml 復(fù)查血生化 ALT58 8U LAST57 9U LBUN11 31mmol lCr112 3umol l血鉀正常 尿量增多 24號24小時(shí)915ml 神志好轉(zhuǎn) 25日呼之睜眼 呼吸機(jī)參數(shù)要求降低 氣管導(dǎo)管內(nèi)血性痰消失 腹部引流管引出血性液體逐漸減少 診療過程 患兒經(jīng)過后期抗感染 床旁纖支鏡灌洗 營養(yǎng)支持 康復(fù)等治療 在入住我科17天后轉(zhuǎn)入普通病房治療 并于9天后痊愈出院 出院診斷 左肝外葉破裂失血性休克重度貧血胰腺挫傷雙肺挫傷 左側(cè)氣胸腦外傷 蛛網(wǎng)膜下腔出血 右側(cè)枕葉腦損傷急性腎損傷 III期 電解質(zhì)紊亂 高鉀 低鉀肝功能損害血小板減少癥消化道出血 隨訪 無后遺癥 學(xué)習(xí)成績良好 謝謝