《藥品經(jīng)營許可證》(零售)申請表.doc

受理號： 200號藥品經(jīng)營許可證（零售）申請表申請事項 申領(lǐng)藥品經(jīng)營許可證（零售） 申請企業(yè)名稱 申請企業(yè)地址 所屬行政區(qū) 經(jīng)辦人姓名 經(jīng)辦人固定電話 經(jīng)辦人移動電話 經(jīng)辦人聯(lián)系地址 郵政編碼 填寫日期 年 月 日填 表 須 知1. 填表前確知應(yīng)享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2. 申請表封面的項目為必填項目，請認(rèn)真如實填寫申請表中的各項內(nèi)容。3. 申請企業(yè)對所提交申請表、文件、證件等申請材料的真實性、有效性和合法性負(fù)全部責(zé)任。凡申請企業(yè)經(jīng)辦人不是法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人本人的，企業(yè)應(yīng)提交授權(quán)委托書（原件1份）以及經(jīng)辦人個人身份證（復(fù)印件1份）。4. 其它需提交的申請材料，請使用A4型紙打印或復(fù)印，按順序裝訂成冊，有條件可同時提交電子版一份。5. 提交材料屬復(fù)印件的，均需提供原件核對。6. 申請企業(yè)提交的材料和表格應(yīng)當(dāng)打印，或用鋼筆、簽字筆認(rèn)真填寫。7. 申請表與各復(fù)印件均須采用A4紙，并逐頁加蓋公章，如企業(yè)未有公章，法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人需逐頁簽字。8. 申請企業(yè)提交的文件、證件應(yīng)當(dāng)整潔，不得涂改，確需涂改，必須由法定代表人（企業(yè)負(fù)責(zé)人）或其授權(quán)能夠補正材料的經(jīng)辦人簽字確認(rèn)。深圳市食品藥品監(jiān)督管理局制表1提交材料目錄（提交資料打“”）1藥品經(jīng)營許可證（零售）申請表（1份）；2擬辦企業(yè)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人個人簡歷、身份證、藥學(xué)技術(shù)人員學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資格或職稱證明（復(fù)印件1份，驗原件）3擬辦企業(yè)屬連鎖或藥品批發(fā)企業(yè)分支機構(gòu)的，提交從業(yè)人員上崗證原件和復(fù)印件，擬辦企業(yè)屬單體藥店的，提交企業(yè)負(fù)責(zé)人和另一名具有執(zhí)業(yè)藥師資格或藥師（含中藥師）以上技術(shù)職稱的從業(yè)人員上崗證申請登記有關(guān)資料4工商行政部門出具的擬辦企業(yè)名稱核準(zhǔn)證明文件（復(fù)印件1份，驗原件），5營業(yè)場所、倉庫平面布置圖；6房屋租賃合同（復(fù)印件1份，驗原件）；營業(yè)場所為自有的，須提交房屋產(chǎn)權(quán)證（復(fù)印件1份，驗原件）；79擬辦企業(yè)委托藥品供貨企業(yè)配送藥品的備案材料；8企業(yè)質(zhì)量管理文件目錄；9申請企業(yè)人委托他人提出行政許可申請的（即經(jīng)辦人不是企業(yè)法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人本人的），提交行政許可授權(quán)委托書10其他。注：單體藥店上崗證申請有關(guān)材料請單獨成冊。本局現(xiàn)就申領(lǐng)藥品經(jīng)營許可證（零售）的有關(guān)事項告知如下：申請人申請藥品經(jīng)營許可證（零售），應(yīng)仔細(xì)閱讀和對照本實施辦法的內(nèi)容，按照本實施辦法的規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。符合本實施辦法規(guī)定的許可條件的，由本局核發(fā)藥品經(jīng)營許可證（零售）。不符合許可條件和未獲取藥品經(jīng)營許可證（零售）的，不得在本市從事藥品經(jīng)營零售業(yè)務(wù)。申請人應(yīng)自行承擔(dān)因不符合許可條件而未獲許可所遭受的損失，以及因所填報事項及報送材料內(nèi)容失實而引起的一切法律責(zé)任及后果。特此告知。 深圳市食品藥品監(jiān)督管理局表2藥品經(jīng)營質(zhì)量管理制度目錄：1、 特殊管理藥品管理制度 2、 藥品購進管理制度 3、 藥品驗收管理制度 4、 藥品儲存管理制度 5、 藥品陳列管理制度 6、 藥品養(yǎng)護管理制度 7、 首營企業(yè)和首營品種審核制度 8、 藥品銷售管理制度 9、 藥品處方調(diào)配管理制度 10、 藥品拆零管理制度 11、 中藥經(jīng)營管理制度 12、 效期藥品管理制度 13、 不合格藥品管理制度 14、 藥品質(zhì)量事故處理及報告制度 15、 藥品信息質(zhì)量管理制度 16、 藥品不良反應(yīng)報告制度 17、 衛(wèi)生管理制度 18、 人員健康管理制度 19、 人員教育培訓(xùn)制度 20、 服務(wù)質(zhì)量管理制度 21、 倉庫管理制度 注：藥品零售連鎖企業(yè)可免填此表。表3藥品零售企業(yè)基本情況企業(yè)名稱經(jīng)營地址倉庫地址隸屬單位法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人姓名學(xué)歷職稱或執(zhí)業(yè)資格質(zhì)量負(fù)責(zé)人姓名學(xué)歷職稱或執(zhí)業(yè)資格經(jīng)營類別處方藥與非處方藥 乙類非處方藥 經(jīng)營范圍中藥材 中藥飲片 中成藥 化學(xué)藥制劑 抗生素制劑 生化藥品 生物制品（預(yù)防性生物制品除外）設(shè)施設(shè)備情況營業(yè)場所 規(guī)格及型號數(shù)量其它電腦信息系統(tǒng)GSP管理軟件（品牌） OA系統(tǒng) 互聯(lián)網(wǎng) 短信系統(tǒng) 其它信息交換方式 空調(diào)冰箱溫濕度儀貯存場所空調(diào) 去濕機 墊倉板 冰箱 排風(fēng)扇 滅火器 貨柜 沙桶 溫濕度儀中藥飲片柜桿秤企業(yè)場所面積營業(yè)場所使用面積倉庫面積企業(yè)從業(yè)人員情況姓名學(xué)歷職稱或執(zhí)業(yè)資格職務(wù)或崗位上崗證/身份證編號注：1、填寫不下可自行加頁附后。2、企業(yè)從業(yè)人員情況欄“職務(wù)或崗位”應(yīng)填寫企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理人員、處方審核人員等，擬辦企業(yè)屬連鎖或藥品批發(fā)企業(yè)分支機構(gòu)的，填寫上崗證編號，擬辦企業(yè)屬單體藥店的，填寫身份證編號。表4擬辦藥品零售企業(yè)法定代表人情況表姓名性別年齡學(xué)歷職稱執(zhí)業(yè)資格工作簡歷（從高中起）： （粘貼身份證復(fù)印件）表5擬辦藥品零售企業(yè)負(fù)責(zé)人情況表姓名性別年齡學(xué)歷職稱執(zhí)業(yè)資格工作簡歷（從高中起）： （粘貼身份證復(fù)印件）表6擬辦藥品零售企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人情況表姓名性別年齡學(xué)歷職稱執(zhí)業(yè)資格從事藥品經(jīng)營質(zhì)量管理工作年限工作簡歷：（粘貼身份證復(fù)印件）1、質(zhì)量負(fù)責(zé)人是指在擬辦藥品零售企業(yè)中負(fù)責(zé)質(zhì)量管理的人員。2、在“工作簡歷”中寫明從事藥品經(jīng)營質(zhì)量管理工作的經(jīng)歷。承 諾本企業(yè)承諾：1、本企業(yè)對提交材料及填寫內(nèi)容的合法性、真實性、有效性負(fù)責(zé)；2、本企業(yè)將嚴(yán)格依照中華人民共和國行政許可法、中華人民共和國藥品管理法等法律、法規(guī)和規(guī)章行事；3、若有違反，承擔(dān)一切法律責(zé)任。企業(yè)法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人 （簽名）：日 期： 年 月 日