變更《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》注冊(cè)地址申請(qǐng)材料.doc

變更藥品經(jīng)營(yíng)許可證（零售）注冊(cè)地址申請(qǐng)材料申請(qǐng)單位（公章）：變更藥品經(jīng)營(yíng)許可證（零售）注冊(cè)地址申請(qǐng)材料目錄1變更申請(qǐng)書2申請(qǐng)單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照（副本）、藥品經(jīng)營(yíng)許可證（副本）、藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書復(fù)印件3擬變更注冊(cè)地址的地理位置圖、平面布局圖4遷址后經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所主要設(shè)施、設(shè)備目錄5房屋租賃合同(出租方為個(gè)人時(shí)須同時(shí)提交其房屋產(chǎn)權(quán)證明)或房屋產(chǎn)權(quán)證書復(fù)印件6所提交材料真實(shí)性的自我保證聲明7行政許可申請(qǐng)委托書（非申請(qǐng)人本人申辦時(shí)須提交）填報(bào)要求與說(shuō)明1、申請(qǐng)資料均需按4規(guī)格紙張?zhí)顚懘蛴?，申?qǐng)材料所需復(fù)印件應(yīng)按4尺寸提供，申請(qǐng)人為企業(yè)者應(yīng)加蓋企業(yè)公章。2、申請(qǐng)材料中前后文字、數(shù)字表述應(yīng)一致。3、申請(qǐng)材料中所涉及營(yíng)業(yè)場(chǎng)所及倉(cāng)庫(kù)面積均為經(jīng)營(yíng)或儲(chǔ)存藥品實(shí)際區(qū)域面積，不包含非藥品區(qū)域面積。4、申請(qǐng)材料中的地理位置圖及平面圖應(yīng)用微機(jī)制圖并注明方向；5、地理位置圖應(yīng)標(biāo)明所在市（縣）、街（路）、門牌號(hào)碼，沒(méi)有門牌號(hào)碼的，盡量準(zhǔn)確標(biāo)明所在位置；6、所有復(fù)印件應(yīng)標(biāo)明“與原件一致”由法定代表人或被委托人簽字認(rèn)可;7、如變更藥品經(jīng)營(yíng)許可證多個(gè)事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)將多項(xiàng)申請(qǐng)材料合并為一份提交；但不得同時(shí)申請(qǐng)變更所有許可項(xiàng)目。變更藥品經(jīng)營(yíng)許可證注冊(cè)地址申請(qǐng)書石家莊市食品藥品監(jiān)督管理局：我單位因房屋拆除，申請(qǐng)變更藥品經(jīng)營(yíng)許可證注冊(cè)地址，將注冊(cè)地址由辛集市建設(shè)街東段100號(hào)（變更前藥品經(jīng)營(yíng)許可證注冊(cè)地址）遷至（變更后注冊(cè)地址，應(yīng)與房屋產(chǎn)權(quán)證地址一致）。遷址后經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積為70平方米。請(qǐng)審查批準(zhǔn)。 申請(qǐng)單位公章 法定代表人簽名: 年 月 日注：申請(qǐng)單位為企業(yè)法人的下屬分支機(jī)構(gòu)時(shí)，本申請(qǐng)書由上級(jí)法人的法定代表人簽名，并加蓋上級(jí)法人公章。辛集市醫(yī)藥藥材公司第三藥房新注冊(cè)地址地理位置圖北 東 華 路第三藥房建 設(shè) 街為（申請(qǐng)變更注冊(cè)地址的企業(yè)名稱）的新注冊(cè)地址。注：1、用微機(jī)制圖；2、 注明方向；3、標(biāo)明倉(cāng)庫(kù)所在市（縣）、街（路）、門牌號(hào)碼，沒(méi)有門牌號(hào)碼的，盡量準(zhǔn)確標(biāo)明所在位置；4、本圖顯示的地理位置應(yīng)與申請(qǐng)材料中的文字表述一致。（申請(qǐng)變更注冊(cè)地址的企業(yè)名稱）營(yíng)業(yè)場(chǎng)所平面布局圖北X米 x米注：1、用微機(jī)制圖；2、注明方向；3、應(yīng)劃分出非處方藥、處方藥、中藥飲片區(qū)的位置;非藥品區(qū)應(yīng)與藥品區(qū)有明顯隔離，并有明顯標(biāo)示。5、本圖顯示的面積應(yīng)與申請(qǐng)材料中的文字表述一致；遷址后經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所主要設(shè)施、設(shè)備目錄名 稱數(shù)量備注所提交材料真實(shí)性的自我保證聲明所提交的申請(qǐng)材料清單123456789本企業(yè)承諾:本申報(bào)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。企業(yè)法定代表人簽字： （單位公章） 年月日行政許可申請(qǐng)委托書茲委托到石家莊市食品藥品監(jiān)督管理局辦理變更藥品經(jīng)營(yíng)許可證(零售)注冊(cè)地址有關(guān)事宜。授權(quán)范圍：1、代為提交申請(qǐng)材料、更正、補(bǔ)正、補(bǔ)充材料的權(quán)利。2、接受你局依法告知的權(quán)利。3、簽收行政許可證件或不予行政許可決定的權(quán)利。4、其他權(quán)利 。委托期限自年月日至年月日。被委托人身份證復(fù)印件在此處粘貼（申請(qǐng)單位騎縫蓋公章）的聯(lián)系方式：固定電話/傳真：移動(dòng)電話電子郵箱：通訊地址及郵政編碼： 年 月 日