醫(yī)療安全不良事件培訓 (2)課件

醫(yī)療安全不良事件培訓 (2)醫(yī)療安全（不良）事件報告制度培訓醫(yī)療安全不良事件培訓 (2)什么是醫(yī)療安全（不良）事件？什么是醫(yī)療安全（不良）事件？ 指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負擔并何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。醫(yī)療安全不良事件培訓 (2)醫(yī)療安全（不良）事件報告范圍醫(yī)療安全（不良）事件報告范圍凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運病人時發(fā)生的不良事凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運病人時發(fā)生的不良事件均屬于主動報告的范圍。件均屬于主動報告的范圍。醫(yī)療安全不良事件培訓 (2)醫(yī)療安全（不良）事件報告制度意義醫(yī)療安全（不良）事件報告制度意義 及時發(fā)現(xiàn)問題，避免糾紛發(fā)生及時發(fā)現(xiàn)問題，避免糾紛發(fā)生 有利醫(yī)院進行醫(yī)療質(zhì)量缺陷管理，完善有利醫(yī)院進行醫(yī)療質(zhì)量缺陷管理，完善工作流程，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工作流程，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進 有利于衛(wèi)生行政部門監(jiān)督，制定相應規(guī)有利于衛(wèi)生行政部門監(jiān)督，制定相應規(guī)范范醫(yī)療安全不良事件培訓 (2) 我院醫(yī)療安全不良事件我院醫(yī)療安全不良事件的類別的類別 （二十四類二十四類）1 1、信息傳遞錯誤事件信息傳遞錯誤事件：醫(yī)師、護理、醫(yī)技判定意見錯誤、醫(yī)囑：醫(yī)師、護理、醫(yī)技判定意見錯誤、醫(yī)囑錯誤（口頭及書面）、其他傳遞方式錯誤。錯誤（口頭及書面）、其他傳遞方式錯誤。2 2、治療錯誤事件治療錯誤事件：患者、部位、器材、劑量等選擇錯誤；不認：患者、部位、器材、劑量等選擇錯誤；不認真查對事件。真查對事件。3 3、方法方法/ /技術(shù)錯誤事件技術(shù)錯誤事件：遺忘、未治療、延期、時間或程序錯：遺忘、未治療、延期、時間或程序錯誤、不必要的治療、滅菌誤、不必要的治療、滅菌/ / 消毒錯誤、體位錯誤等。消毒錯誤、體位錯誤等。4 4、藥物事件藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應、藥物：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應、藥物過敏等相關(guān)的不良事件。過敏等相關(guān)的不良事件。5 5、輸血事件輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血不當?shù)牟涣际录＃横t(yī)囑開立、備血、傳送及輸血不當?shù)牟涣际录? 6、設備器械使用事件設備器械使用事件：設備故障或者設備使用不當導致的不良：設備故障或者設備使用不當導致的不良事件。事件。7 7、導管操作事件導管操作事件：靜脈點滴漏：靜脈點滴漏/ / 滲、導管脫落滲、導管脫落/ / 斷裂斷裂/ / 堵塞、堵塞、連接錯誤。連接錯誤。醫(yī)療安全不良事件培訓 (2) 我院醫(yī)療安全不良事件我院醫(yī)療安全不良事件的類別的類別 （二十四類二十四類）8 8、醫(yī)療技術(shù)檢查事件醫(yī)療技術(shù)檢查事件：檢查人員無資質(zhì)、標本丟失或弄錯標本、：檢查人員無資質(zhì)、標本丟失或弄錯標本、試劑管理、醫(yī)療信息溝通錯誤，遲報、漏報、錯報結(jié)果等。試劑管理、醫(yī)療信息溝通錯誤，遲報、漏報、錯報結(jié)果等。9 9、基礎護理事件基礎護理事件：如跌倒、墜床：如跌倒、墜床 、誤吸、未按醫(yī)囑執(zhí)行禁食、誤吸、未按醫(yī)囑執(zhí)行禁食/ /禁飲、無約束固定、燒燙傷事件等。禁飲、無約束固定、燒燙傷事件等。1010、醫(yī)護安全事件醫(yī)護安全事件：包括針刺、銳器刺傷、接觸化療藥、傳染：包括針刺、銳器刺傷、接觸化療藥、傳染病等導致?lián)p害的不良事件。病等導致?lián)p害的不良事件。1111、麻醉相關(guān)不良事件麻醉相關(guān)不良事件：麻醉、手術(shù)過程中的不良事件，麻醉：麻醉、手術(shù)過程中的不良事件，麻醉藥品管理事件。藥品管理事件。1212、呼吸機事件呼吸機事件：呼吸機使用相關(guān)不良事件。：呼吸機使用相關(guān)不良事件。1313、患者及其家屬依從性事件患者及其家屬依從性事件：患者及其家屬不按照醫(yī)囑、醫(yī)：患者及其家屬不按照醫(yī)囑、醫(yī)院規(guī)定，依從性差造成的事件。院規(guī)定，依從性差造成的事件。醫(yī)療安全不良事件培訓 (2) 我院醫(yī)療安全不良事件我院醫(yī)療安全不良事件的類別的類別 （二十四類二十四類）1414、放射安全事件放射安全事件：如放射性泄露、放射性藥品丟失、未行防：如放射性泄露、放射性藥品丟失、未行防護、誤照射等事件。護、誤照射等事件。1515、診療記錄事件診療記錄事件：包括診療記錄丟失、記錄內(nèi)容失實、無資：包括診療記錄丟失、記錄內(nèi)容失實、無資質(zhì)人員書寫記錄等。質(zhì)人員書寫記錄等。1616、知情同意事件知情同意事件：如知情告知不準確、未行知情告知、未行：如知情告知不準確、未行知情告知、未行簽字同意等。簽字同意等。1717、院內(nèi)感染事件院內(nèi)感染事件：院內(nèi)感染相關(guān)事件。：院內(nèi)感染相關(guān)事件。1818、公共設施事件公共設施事件：醫(yī)院建筑、通道、其他工作物、有害物質(zhì)：醫(yī)院建筑、通道、其他工作物、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。外泄等相關(guān)事件。1919、醫(yī)患雙方?jīng)_突事件醫(yī)患雙方?jīng)_突事件：醫(yī)患雙方發(fā)生的不滿、言語、肢體沖：醫(yī)患雙方發(fā)生的不滿、言語、肢體沖突等事件。突等事件。醫(yī)療安全不良事件培訓 (2) 我院醫(yī)療安全不良事件我院醫(yī)療安全不良事件的類別的類別 （二十四類二十四類）2020、治安事件治安事件：非醫(yī)患雙方之間的治安事件：如盜竊，患方與：非醫(yī)患雙方之間的治安事件：如盜竊，患方與第三方的治安事件。第三方的治安事件。2121、藥品運送事件藥品運送事件：如延遲、遺忘、丟失、破損、未按急需急：如延遲、遺忘、丟失、破損、未按急需急送、品種規(guī)格錯誤等。送、品種規(guī)格錯誤等。2222、非預期事件非預期事件：非預期診療措施、重返：非預期診療措施、重返ICUICU、花費大幅超出預、花費大幅超出預期，住院時間延長等。期，住院時間延長等。2323、不作為事件不作為事件：醫(yī)療護理工作中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題，但未及時處：醫(yī)療護理工作中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題，但未及時處理導致的不良事件。理導致的不良事件。2424、其他事件其他事件：醫(yī)療安全不良事件培訓 (2)我院醫(yī)療安全（不良）事件的分級我院醫(yī)療安全（不良）事件的分級根據(jù)：事件對患者影響程度決定根據(jù)：事件對患者影響程度決定級事件（警告事件）級事件（不良后果事件）級事件（未造成后果事件）級事件（隱患事件）醫(yī)療安全不良事件培訓 (2)不良事件的分級不良事件的分級警告事件警告事件級事件級事件不良后果事不良后果事件件級事件級事件未造成后未造成后果事件果事件級事件級事件隱患事件隱患事件級事件級事件非預期的非預期的死亡，或死亡，或是非疾病是非疾病自然進展自然進展過程中造過程中造成永久性成永久性功能喪失功能喪失在疾病醫(yī)療在疾病醫(yī)療過程中是因過程中是因診療活動而診療活動而非疾病本身非疾病本身造成的患者造成的患者機體與功能機體與功能損害損害雖然發(fā)生的雖然發(fā)生的錯誤事實，錯誤事實，但未給患者但未給患者機體與功能機體與功能造成任何損造成任何損害，或有輕害，或有輕微后果而不微后果而不需任何處理需任何處理可完全康復可完全康復由于及時發(fā)由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未現(xiàn)錯誤，未形成事實形成事實醫(yī)療安全不良事件培訓 (2)醫(yī)療安全（不良）事件報告制度的原則醫(yī)療安全（不良）事件報告制度的原則保密性保密性非懲罰性非懲罰性激勵性激勵性公開性公開性自愿性自愿性醫(yī)療安全不良事件培訓 (2)醫(yī)療安全（不良）事件報告、處理流程醫(yī)療安全（不良）事件報告、處理流程不良事件不良事件填寫填寫醫(yī)療安全（不良）事件報告表醫(yī)療安全（不良）事件報告表口頭或電話上報口頭或電話上報職能科室（醫(yī)務部、護理部、藥劑科、設備科、后勤科、職能科室（醫(yī)務部、護理部、藥劑科、設備科、后勤科、黨總支、保衛(wèi)科）黨總支、保衛(wèi)科）調(diào)查、分析、處理調(diào)查、分析、處理分析資料匯總醫(yī)務部，按相關(guān)規(guī)定上報分析資料匯總醫(yī)務部，按相關(guān)規(guī)定上報嚴重不良事件嚴重不良事件一般不良事件一般不良事件醫(yī)療安全不良事件培訓 (2)醫(yī)療安全（不良）事件報告制度時限醫(yī)療安全（不良）事件報告制度時限 早發(fā)現(xiàn)早報告早發(fā)現(xiàn)早報告 （一）一般事件（一）一般事件（級事件或級事件或級事件）報告級事件）報告時限為時限為24-4824-48小時以內(nèi)；小時以內(nèi)； （二）嚴重不良事件（二）嚴重不良事件（級事件或級事件或級事件）級事件）或情況緊急者應在處理事件的同時先電話上報或情況緊急者應在處理事件的同時先電話上報職能科，事后在職能科，事后在24-4824-48小時內(nèi)補填小時內(nèi)補填醫(yī)療安全醫(yī)療安全（不良）事件報告表（不良）事件報告表。醫(yī)療安全不良事件培訓 (2)醫(yī)療安全（不良）事件報告部門醫(yī)療安全（不良）事件報告部門 醫(yī)療不良事件尚未發(fā)生糾紛的上報醫(yī)務科，已有糾紛醫(yī)療不良事件尚未發(fā)生糾紛的上報醫(yī)務科，已有糾紛苗頭的上報醫(yī)務科并上報分管領(lǐng)導。苗頭的上報醫(yī)務科并上報分管領(lǐng)導。 護理不良事件上報護理部。護理不良事件上報護理部。 感染相關(guān)不良事件上報院感科。感染相關(guān)不良事件上報院感科。 藥品不良事件上報藥劑科。藥品不良事件上報藥劑科。 器械不良事件上報設備科。器械不良事件上報設備科。 設施不良事件上報總務后勤科。設施不良事件上報總務后勤科。 服務及行風不良事件上報院黨總支。服務及行風不良事件上報院黨總支。 安全不良事件上報保衛(wèi)科。安全不良事件上報保衛(wèi)科。藥物不良反應藥物不良反應、院內(nèi)感染院內(nèi)感染、輸血不良反應輸血不良反應實行實行雙重填報雙重填報各部門次月各部門次月5日前將上月不良事件匯總上報醫(yī)務科備案日前將上月不良事件匯總上報醫(yī)務科備案醫(yī)療安全不良事件培訓 (2)醫(yī)療安全（不良）事件報告激勵措施醫(yī)療安全（不良）事件報告激勵措施 經(jīng)核實醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件或經(jīng)核實醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件或隱患，能及時主動報告有關(guān)部門，科室每月醫(yī)隱患，能及時主動報告有關(guān)部門，科室每月醫(yī)療安全考核給予加分，每件療安全考核給予加分，每件1-31-3分。分。 鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰。對阻止重大安全情節(jié)輕重可減輕或免于處罰。對阻止重大安全事故發(fā)生的報告者予以通報表揚，考核加分，事故發(fā)生的報告者予以通報表揚，考核加分，每件獎勵每件獎勵2020元等。元等。醫(yī)療安全不良事件培訓 (2)醫(yī)療安全不良事件培訓 (2)17醫(yī)療安全不良事件培訓 (2)謝謝！醫(yī)療安全不良事件培訓 (2)19此課件下載可自行編輯修改，供參考！感謝您的支持，我們努力做得更好！