【口腔醫(yī)學(xué)總結(jié)】深入學(xué)習(xí)總結(jié)根管治療

學(xué)習(xí)總結(jié)根管治療 一、恒牙根管解剖的特點根管由于側(cè)副根管的存在而變得非常復(fù)雜，但仍可以遵循一定的規(guī)律： 1.每個牙位上的根管形態(tài)有一定的可重復(fù)性，但有時會有很大變異。規(guī)律一定要熟記，但基本的臨床步驟一定要有，例如術(shù)前的X線片、對牙長軸的觀察等等。 2.根管在x線片上是一種2維的圖像，所以雖然有時片子上表現(xiàn)為直的，但事實上根管是一個三維的空間，顯示沒有近遠(yuǎn)中向的彎曲，卻可能向頰舌向彎曲，這種頰舌向彎曲的信息是平常臨床上無法獲得的。所以很少有完全直的根管。幾乎所有的根管都有一定程度的彎曲尤其在根尖部。最后這句話幾乎可以當(dāng)作一個定理。我們看下面一張關(guān)于根尖孔的圖。 a. 根尖孔開口于正常根尖頂部 （56.53） b. 根尖孔開口于牙根尖的唇或舌側(cè) c. 根尖孔開口于牙根尖的近中或遠(yuǎn)中面 正常情況下根尖孔開口于根尖頂部（圖a），這是我們工作中最常見到的影像，但這種情況只有56.53，所以還有將近一半的情況是其他的開口形式。圖b就表明根尖孔的開口在唇舌向，當(dāng)我們見到這樣的根尖片的時候，要引起足夠的重視，有一個特殊的這種情況就是下第二磨牙“C”型根管的術(shù)后影像，常會有這樣的表現(xiàn)。這種研究國外并沒有做的很到位，因為他們很少遇到這種牙齒，到是黃種人的下7常見這種影像，國內(nèi)還是武漢研究的比較多。以后的內(nèi)容會有相關(guān)的討論。 圖c表明的內(nèi)容在這種示意圖上比較好懂，但臨床工作中，有醫(yī)生容易以為是自己側(cè)穿了，或者其他的什么情況，當(dāng)然根尖片拍的好壞也很有關(guān)系。 3、牙根在頰舌向較寬。髓腔的大小與牙根外形相協(xié)調(diào)。 像我們常見的下切牙、上第一前磨牙、上第一磨牙的近頰根、下第一磨牙的近中根，都是典型的頰舌向?qū)挼那闆r，他們的髓腔也可能是個扁根或者雙根管，這些地方尤其要引起我們的重視。 4、像上面介紹的一樣1個牙根內(nèi)可以有1個以上的根管。典型的例子也是下頜磨牙的近中根，上頜第一磨牙的近中頰根和下切牙，這往往和牙根外形相關(guān)。 5. 根管最狹窄處距根尖0.5lmm，是清理、成形和充填根管的末端，但隨著年齡的增長這個距離會增大，需要引起我們的注意。結(jié)合下面的6，可以有一個圖來表示，這個圖看的時候需要靜下心來，要不半天反應(yīng)不過來。 6. 在考慮根管預(yù)備和充填的位置時，應(yīng)將牙本骨質(zhì)界至根尖孔的距離以及根尖孔至根尖端的距離兩個因素同時考慮進(jìn)去，以避免超出造成根尖周組織的損傷。 看上圖，我們rct時恰填的位置應(yīng)該是（4）牙本質(zhì)骨質(zhì)界，隨著年齡的增長，這個位置距離X線片上根尖位置越來越大，這也就是為什么現(xiàn)在并無法定出一個根充恰填的X片上的標(biāo)準(zhǔn)，站在不同的位置，視角是不一樣的。讀到這想起了乳牙齲壞的好發(fā)牙位在牙體牙髓病學(xué)和兒童牙病學(xué)完全的不同，也是一樣的原因視角。 7.不同種族、不同地域人牙根及根管形態(tài)有些方面會有比較大的差異。另外Weine對根管結(jié)構(gòu)的分類，我覺得很是不錯，確實很簡明實用。 型 從根管口至根尖為1個根管（圖a）。 型 2個獨立的根管自根管口發(fā)出，在根尖上方合并成1個根管（圖b）。 型 2個獨立的根管分別開口于2個分開的根尖孔（圖c）。 型 1個根管自根管口發(fā)出，在根尖上方分成2個獨立的根管并開口于2個根尖孔（圖d）。 其他人還有一些補(bǔ)充，其實很少見，吳有農(nóng)和岳保利的分類很全面，但過于復(fù)雜，臨床應(yīng)用不太方便，到是做一些研究的時候很好用。 二、恒牙根管解剖 （一）、上頜前牙 上頜前牙髓腔較大，髓室和根管之間沒有明顯界限，多為單根管。上頜前牙牙根常在根尖1/3段發(fā)生彎曲，在根管預(yù)備中要注意此類問題，尤其是頰舌向的彎曲在X線片上往往無法反映出來，應(yīng)該引起我們的注意。 1、 正常情況下所有前牙的髓腔入口總在舌側(cè)，最初的入鉆部位在舌面正中標(biāo)記“”處（下圖）。通常的錯誤是開髓部位太靠齦端。 對于這個位置大家都應(yīng)該沒有問題，關(guān)鍵是一些手法和后面的開髓孔形態(tài)。 2、 最初入鉆時是以高速錐形的裂鉆或金剛砂鉆針在冷卻條件下，與舌面成直角操作（下圖），只需穿透牙釉質(zhì)層，不用加力，讓鉆自行切割就可以。 這個很經(jīng)典，我們的教科書上也是這樣說的，但我覺得這個地方值得商榷，當(dāng)時設(shè)計這個做法的時候，是我們的老前輩，至于何時我沒有考究，但當(dāng)時絕對是沒有現(xiàn)在這么高級的高速手機(jī)，或者應(yīng)該說當(dāng)時還是原始的臺鉆開髓（其實臺鉆對于很對年輕的醫(yī)生都是很陌生的），對于這種慢鉆開髓，當(dāng)年在學(xué)校實驗室經(jīng)歷過的人應(yīng)該都知道，那是很慢的事情了（一個完好的牙齒開髓大概要1個小時左右），那當(dāng)時最主要的事情就是快點開髓，就決定了必須磨最小距離的牙釉質(zhì)，只有垂直于牙面才能達(dá)到這個要求?，F(xiàn)在的高速手機(jī)不要說開髓，就是在短時間把牙冠掃完也沒有問題。所以以前的那個垂直于牙面磨釉質(zhì)層的理由已經(jīng)不存在了，并且磨釉質(zhì)層和牙本質(zhì)層的區(qū)別并不明顯。我個人主張最初入鉆時在上圖相同的位置入鉆，但一開始就可以和牙長軸接*行。這有什么好處呢？當(dāng)繼發(fā)和修復(fù)性牙本質(zhì)大量增生，牙髓明顯退縮時，這樣入鉆可以減少對髓腔壁的破壞。對初學(xué)者也可以減少唇側(cè)側(cè)穿的發(fā)生。 3、穿透牙釉質(zhì)層后要注意向切端便利形的預(yù)備，此時保持鉆針尖端在洞型的中央將鉆針長軸向切端傾斜，基本保持鉆針與牙體長軸平行（圖），剛進(jìn)入髓腔時尤其注意不要加力，否則容易導(dǎo)致鉆針卡在狹窄的髓腔里。事實上并不主張在此階段穿通髓腔，此時應(yīng)當(dāng)注意預(yù)備開髓洞口的外形，條件允許的話最好選用金剛砂鉆針 這個不加力真的很重要，不要以為加了力會提高你的工作效率，有很多醫(yī)生就是因為開髓時加力，結(jié)果導(dǎo)致鉆針卡在髓腔里面導(dǎo)致鉆針斷裂，這中情況多見于髓腔寬大的時候，同樣我們可以得知在乳牙開髓時也容易出現(xiàn)這種情況。 4、初步預(yù)備完以后的洞型的外形線是成漏斗狀，釉質(zhì)有向切端的短斜面，得以方便后面球鉆的操作，這個向切端的短斜面是前牙開髓洞型上的一個重要便利形，后面會反復(fù)提到這點。 這個初步預(yù)備的開髓洞型并非最后的形態(tài)，應(yīng)該比最終的形態(tài)小一些，為后面的修正留下余地。當(dāng)忽視這點時，就有可能最后把開髓形狀弄得很大?，F(xiàn)實中根管治療器械的選擇1 好久以來都徘徊在各種根管治療系統(tǒng)里面，真不知道哪種好一些。其實國外也一直有學(xué)者認(rèn)為，沒有哪種系統(tǒng)可以很好的獨立完成治療，就國內(nèi)的情況更要結(jié)合一些標(biāo)準(zhǔn)的手用器械。因為技術(shù)我比較認(rèn)可的是crowndown和stepback的根尖三分之一部分。 對于器械因為有多個因素需要考慮，我認(rèn)為對于國內(nèi)大部分口腔醫(yī)生來說，比較合理的配置是： 1、裂鉆 2、金剛砂鉆針 3、慢球轉(zhuǎn) 4、GG鉆 5、手用的protaper 6、VDW的C銼 7、mani的HFILE 8、登士柏的15 012D K-FILE 、 9、登士柏的2030 012C 的KFLEXOFILE 、 10、DG16的根管探針 11、04錐度的牙膠尖 12、Cortisomol或者AH-PLUS 13、自配的EDTA和氯亞明 1、關(guān)于高速裂鉆和金剛砂鉆針： 一直有人在我的耳邊說為什么開髓不用高速的球鉆，其實也用，當(dāng)遇到孩子或者臉部比較豐滿的患者時，我還是會選擇一下球鉆的，包括那種金剛砂的球鉆，主要出于安全的考慮，確實當(dāng)一切因素遇到安全時都會讓步于安全。一般情況下我是會選擇金剛砂鉆針的，只是最近發(fā)現(xiàn)mani的金剛砂全部變成假貨了，根本不耐用，其他品牌領(lǐng)導(dǎo)又嫌貴，就又選了裂鉆，這兩種鉆針的好處：冠部預(yù)備比較整齊；尤其是金剛砂在修整薄壁時比較安全。有人會提到一些特制的開髓車針，確實都很好，但價錢也好，能配備是最好的。 有人已經(jīng)開始笑了，覺得講根管器械，嘮叨開髓的鉆針干什么，其實前面我已經(jīng)提到了crowndown技術(shù)，那開髓和髓腔的修整我認(rèn)為是這個技術(shù)最偉大的地方，以致于最早讀到crowndown時自己完全暈掉了不是覺得好，是根本沒看懂。 這個時候你如果用球鉆開髓，那開髓洞壁往往是和狗啃的一樣，如果你要是提到用球鉆可以開一個小眼，那你一定值大錢了，因為你是古董級的人物，你屬于干尸的年代。 crowndown技術(shù)要求冠部髓腔預(yù)備完成后器械可以直線進(jìn)入根管，高速球鉆這時簡直是搗亂。尤其我一直采用的是“平面開髓”見下圖：圖 平面開髓1圖 平面開髓2 關(guān)于“平面開髓”：注意到開髓的時候不是一個“點”，而是一個平面，這個平面略小于髓腔，在髓腔的正上方，在開髓的時候是一層一層深入的，這種方法的好處：1、隨時可以觀察到露髓點，2、即使是增齡性變化很大的牙齒，也不會損傷到髓室底。缺點是：需要對髓腔形態(tài)爛熟于心中，要不然有時會過多破壞牙體，說到這個其實不是問題，要想做一個合格的牙體牙髓大夫，這是必要條件。那么你想想，球鉆能弄好“平面開髓”嗎？ 1、關(guān)于高速裂鉆和金剛砂鉆針： 一直有人在我的耳邊說為什么開髓不用高速的球鉆，其實也用，當(dāng)遇到孩子或者臉部比較豐滿的患者時，我還是會選擇一下球鉆的，包括那種金剛砂的球鉆，主要出于安全的考慮，確實當(dāng)一切因素遇到安全時都會讓步于安全。一般情況下我是會選擇金剛砂鉆針的，只是最近發(fā)現(xiàn)mani的金剛砂全部變成假貨了，根本不耐用，其他品牌領(lǐng)導(dǎo)又嫌貴，就又選了裂鉆，這兩種鉆針的好處：冠部預(yù)備比較整齊；尤其是金剛砂在修整薄壁時比較安全。有人會提到一些特制的開髓車針，確實都很好，但價錢也好，能配備是最好的。 有人已經(jīng)開始笑了，覺得講根管器械，嘮叨開髓的鉆針干什么，其實前面我已經(jīng)提到了crowndown技術(shù)，那開髓和髓腔的修整我認(rèn)為是這個技術(shù)最偉大的地方，以致于最早讀到crowndown時自己完全暈掉了不是覺得好，是根本沒看懂。 這個時候你如果用球鉆開髓，那開髓洞壁往往是和狗啃的一樣，如果你要是提到用球鉆可以開一個小眼，那你一定值大錢了，因為你是古董級的人物，你屬于干尸的年代。 crowndown技術(shù)要求冠部髓腔預(yù)備完成后器械可以直線進(jìn)入根管，高速球鉆這時簡直是搗亂。尤其我一直采用的是“平面開髓”見下圖:圖 平面開髓1圖 平面開髓2 關(guān)于“平面開髓”：注意到開髓的時候不是一個“點”，而是一個平面，這個平面略小于髓腔，在髓腔的正上方，在開髓的時候是一層一層深入的，這種方法的好處：1、隨時可以觀察到露髓點，2、即使是增齡性變化很大的牙齒，也不會損傷到髓室底。缺點是：需要對髓腔形態(tài)爛熟于心中，要不然有時會過多破壞牙體，說到這個其實不是問題，要想做一個合格的牙體牙髓大夫，這是必要條件。那么你想想，球鉆能弄好“平面開髓”嗎？ 要是可以配上較正宗的金剛砂鉆針是最好了，說到揭頂，我還是用裂鉆或金剛砂鉆針，要是不自信的話可以用安全車針安全鉆針（safeended bur）：刃部末端光滑，沒有切削作用，可以用來揭髓頂和修整開髓孔，優(yōu)點是不會破壞髓室底。有裂鉆和金剛砂鉆針兩種類型，常見下面兩種：EZDO Z:為長裂鉆，刃部為錐形，長9mm，可以處理任何類型的髓腔。工作時擺動較小。用于預(yù)備髓腔壁成為漏斗形，有利于器械找到，進(jìn)入根管口，并且不會損傷到髓室底，見下圖圖 安全裂鉆 EZDO Z Diamendo：是錐形金剛砂鉆針，頂端為圓鈍球形，無切削作用，可以有效防止髓腔壁穿孔，預(yù)備的髓腔壁剖面更完整圖 安全金剛砂鉆 Diamendo 其實這些產(chǎn)品設(shè)計非?？茖W(xué)，要是現(xiàn)在的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)來說，確實更適合對安全沒有把握的初學(xué)者，不過在這還是對這些牙髓器械表示敬意。 現(xiàn)實中根管治療器械的選擇2 關(guān)于慢球轉(zhuǎn)、DG16根管探針圖 球鉆工作頭 高速球鉆不到萬不得已真是不想用，但是慢球轉(zhuǎn)我是不到萬不得已是都要用的。、慢球轉(zhuǎn)在髓腔修整時作用誰也替代不了， 1、當(dāng)你對髓室根管解剖相當(dāng)了解的時候，你可以很輕松的用慢球轉(zhuǎn)把根管口修整出來。 2、去除髓室底的鈣化沉積，修整出原始的髓室底的形狀， 3、很多時候根管鈣化大部分是在根管口的地方，只要正確的用慢球轉(zhuǎn)就可以解除這個困擾。 4、有時可以去除部分牙本質(zhì)領(lǐng)（見下圖），但我認(rèn)為這個地方還是用金剛砂鉆針比較好，要是有安車針就更好了，因為不小心的話有牛人一定會給你修整出“啤酒桶樣”的破壞。圖 牙本質(zhì)領(lǐng)圖 金剛砂鉆針修整牙本質(zhì)領(lǐng)圖 a.根管口的形態(tài)修整的較好；b.根管口漏斗形態(tài)被破壞了，會影響到后續(xù)的操作圖 髓室側(cè)壁被掏成“啤酒桶樣”凹陷 修整髓室底的時候還是大號的慢球轉(zhuǎn)好用，類似與去腐的時候，基本上不用耽心會對髓室底有過多的破壞。處理根管口的時候是小號的慢球轉(zhuǎn)好用一些，有時鈣化的比較深，就需要用長柄慢球鉆（long neck round bur，LN）：柄部細(xì)長，尖端為球鉆，比普通慢球鉆柄部長并且細(xì)，可以提供良好的視野和控制，常結(jié)合根管顯微鏡和彎手機(jī)使用。有26mm、28mm、 34mm等規(guī)格，可以深入到髓室底，在鈣化的根管口處鉆磨。常用來尋找變異和重度鈣化的根管口（見下圖）。圖 長柄慢球鉆（long neck round bur，LN） 關(guān)于長柄的慢球轉(zhuǎn)還真是出了不少笑話，登士柏一直在推薦這個產(chǎn)品，但一直沒有注冊證，就不可能賣，只會以支持科研和教學(xué)的方式贈送一些，原來也不清楚這些原因，每次申請的時候就標(biāo)上“長柄慢球鉆”，然后買回來的一定是修復(fù)科直手機(jī)上的很長的那個球鉆，這個笑話已經(jīng)出了很多次了，有時也怕經(jīng)銷商為難，因為登士柏這個怪物不退不換，溝通真的很重要。 平常我三個地方覺得最費(fèi)時間，1、髓腔的修整 2、根管口的修整 3、工作長度的測量 說到根管口的修整和尋找，那慢球轉(zhuǎn)一定要結(jié)合DG16，根管探針（endodontic explorer）根管探針與普通探針不同，根管探針的工作端細(xì)而尖銳，硬度較高，主要用于探查根管口，尤其是根管口鈣化的情況下。常用的型號是DG16,其他型號的根管探針不太常用，國內(nèi)以豪孚迪（HuFriedy）的根管探針為代表。圖 根管探針 不一定每次都要用到根管探針，但一定要備上，有時就根管口那一部分鈣化，要是沒有它，要費(fèi)不少銼。 現(xiàn)實中根管治療器械的選擇3 關(guān)于GG鉆、VDW的C銼、手用protaper中的SX、HFILE 從一開始我選擇的器械就沒有照理想中的來，畢竟文章的題目決定了器械的選擇是面對大多數(shù)牙醫(yī)有可能實現(xiàn)，從而讓實際的工作盡量規(guī)范。laosu應(yīng)該是一個比較唯美的牙醫(yī)了，就這我覺得他也沒敢一色的上系統(tǒng)，畢竟每天還是被現(xiàn)實的陽光照著，但我知道有一色都是新東西的主，這是以后的議題了。 髓腔及髓室底預(yù)備好了、根管口也確定了以后，應(yīng)該就進(jìn)入第三個難點了，這里面我認(rèn)為涉及到的物件主要有GG鉆、VDW的C銼、手用protaper中的SX、HFILE，當(dāng)然還有一些其他的好東西，要是機(jī)用的我就不做介紹了，手用的我會提一下。 這步我認(rèn)為操作的原則是先通暢根管，也就是先看看根管通暢與否，所要用到的器械應(yīng)該是VDW的C銼，10的VDW的C銼也是屬于小號銼的一種，但我認(rèn)為是所有小號銼里面最好用的一種，coolpeas昨天還告訴我，現(xiàn)在已經(jīng)離不開VDW的C銼了。C銼登士柏也有這個產(chǎn)品，但確實沒覺得比VDW的C銼好用，查了一下，其實VDW也是登士柏的，*的奇怪，既生瑜,何生亮。其他類型的小號銼就更別提了，有時覺得是在糟蹋銀子。但是登士柏新出了一個Profinder用于細(xì)小根管的探查和疏通，等他的證吧，希望用起來和說得一樣好。圖 VDW的C銼 各根管口的位置確定以后，選用小號K銼(08#，10#，15)自根管口向根管內(nèi)插入，以探明根管的分布、走向和根管內(nèi)阻塞物的情況。一般選用10的銼，尤其是VDW出品的先鋒銼又稱“C”銼（10的應(yīng)該是紫色的，而且還是25mm的順手一些。），在銼柄部尾端印有“C”（見上圖），這種銼的特點如下： 既比較細(xì)，又有一定的剛性，可以很好把在根管內(nèi)的受力反饋到術(shù)者的手上。 獨特的工藝和真空下熔煉的鋼材使尖部強(qiáng)度高，后部柔韌性好。 銼尖鈍化可維持根管的原有結(jié)構(gòu)。 適合根管探察和疏通，特別適合對彎曲的鈣化根管的治療。 使用時應(yīng)常規(guī)在距銼針尖端23mm處預(yù)彎，在向根管深處探入過程中，應(yīng)采用捻的手法：將銼放在示指和拇指之間以900l800輕微往返旋轉(zhuǎn)進(jìn)入，不要向根尖方向施壓（見下圖）。讓銼順著自身的路徑進(jìn)入，當(dāng)感覺銼很緊時，取出銼進(jìn)行清理圖 捻的手法 預(yù)彎的器械尖端在不斷地往返轉(zhuǎn)動進(jìn)入過程中可以繞過或避開根管壁上的不規(guī)則鈣化物（見下圖）及臺階（見下圖），順利地到達(dá)根尖部，建立起根管的通路，為根管預(yù)備做好準(zhǔn)備圖 器械尖端在根管壁上的反應(yīng) a、直的器械尖端遇到根管鈣化物時無法避開 b、預(yù)彎的器械尖端遇到根管鈣化物時 c、預(yù)彎的器械尖端遇到根管鈣化物時通過不斷地往返轉(zhuǎn)動進(jìn)入過程中可以避開圖 尖端預(yù)彎以后繞過臺階 在根管通暢銼使用前，應(yīng)先確定根管探針（例如DG16）可以有卡點，如果探針無法探入，則通暢銼也無法進(jìn)入，并且對銼的損耗比較大。應(yīng)該用LN鉆對根管冠方進(jìn)行磨除修整。 在建立根管通路的操作期間，可伴隨使用EDTA凝膠或溶液，還要以大量的沖洗液沖洗、充盈髓腔，沖洗液推薦用次氯酸鈉溶液（有橡皮障的條件下）。 有些系統(tǒng)并不要求一開始就完全通暢，但我還是習(xí)慣這樣做，初步用完15K銼后（這個15銼我還是覺得登士柏的012D系列好用，mani的太硬，并且紋路的松結(jié)不靈敏，斷起來有時沒先兆，部分人就是喜歡這種硬梆梆的東西），就可以用手用protaper中的SX來打開根管的上端了，SX這個玩意確實好用，他的好處是打開的錐度比較連續(xù)，根管中心線不偏移，切削的效率也較高。但同時也有著鎳鈦的特點，斷之前決不會告訴你什么的圖 SX 由于這個原因，還有成本控制的問題，我會結(jié)合著用GG鉆和小號的Hfile，GG鉆其實在根管治療中已經(jīng)應(yīng)用很久了，但奇怪的是就像螺旋根管充填器一樣很多口內(nèi)醫(yī)生多少年都不知道，下面看一下GG鉆圖 GG鉆 G鉆的桿細(xì)長、光滑且無錐度，刃部短是一個擴(kuò)張的頭，頂端設(shè)計為安全鈍頭，可防止形成臺階和根管側(cè)穿。G鉆編號為l6#，直徑為0.51.5mm，長度為32mm和28mm兩種，前者一般用于前牙，后者一般用于后牙，安裝于慢速機(jī)頭上使用。在G鉆桿的上部有一薄弱點，器械折斷時便于取出。 G鉆用于根管口敞開并可深入到根管中上段，以使后繼器械及沖洗液較易進(jìn)入根管。使用擴(kuò)孔鉆時，應(yīng)小心將鉆尖端插人根管口內(nèi)，沿根管口的外緣和側(cè)壁小心提拉。忌用暴力，否則不但易發(fā)生器械折斷，也會形成臺階和側(cè)穿。進(jìn)入的深度只限于根管的直部，而不能進(jìn)入彎曲部。提出時，器械應(yīng)處于旋轉(zhuǎn)狀態(tài)以防卡住折斷。當(dāng)使用大號時可能使根管壁過薄，尤其是磨牙近中根的根分歧處。鉆速要求在600800rpm。 GG鉆還是一個比較好的東西，不管是以前的“逐步后退法”，還是后來的“改良的逐步后退法”，就是現(xiàn)在提倡的“CROWN-DOWN”也少不了GG鉆，雖然現(xiàn)在有不少新的根管口打開的器械，例如SX、OS、K3（0.08、0.10、0.12這三種錐度只有25銼,又稱開口針），但比較經(jīng)濟(jì)實用的還是GG鉆，尤其它極少折斷于根管內(nèi)，當(dāng)然正確的使用也很重要，尤其是“通道”的建立。 G型擴(kuò)孔鉆預(yù)備：應(yīng)用GG鉆預(yù)備根管冠2/3可獲得良好的根管冠部通道。GG鉆進(jìn)人根管前，一定要用10#或l5#根管銼探查和通暢根管，如果GG鉆1#進(jìn)入根管有困難時，應(yīng)初步預(yù)備根管，再使用GG鉆進(jìn)入。一般來說，GGl#進(jìn)入根管l617mm；GG2#，GG3#后退23mm；GG4#進(jìn)入根管口下23mm；GG5#，GG6#僅作根管口以上部分預(yù)備，便于髓腔與根管口形成直線通道。GG鉆勿進(jìn)入根管的深部，避免過度去除牙本質(zhì)，造成根管壁的薄弱，形成穿孔或瓶頸樣預(yù)備（見下圖）圖 根管帶狀側(cè)穿(stripping，lateral wall perforation）圖 根管的瓶頸樣預(yù)備（右圖） HFILE也是一個效率很高的東西，但優(yōu)點和缺點同樣突出，優(yōu)點是切削效率很高，正常手法幾乎不斷。缺點是由于它是車床車出來的，不像K銼是扭轉(zhuǎn)出來的，所以沒有螺紋的松接，使用的時候千萬不能旋轉(zhuǎn)，由于使用手法的特殊，它只適合用于較直的根管，尤其對腐質(zhì)較多的根管那可真是好用，有些粗大的但壞了很久的根管只有用它了。但彎曲的根管使用的話，容易造成根管中心線的偏移，一側(cè)根管壁太薄，甚至出現(xiàn)上面根管的帶狀側(cè)穿，另外還容易導(dǎo)致修復(fù)后的根折。用是可以用，建議彎曲的根管使用HFILE時不要超過20。