秦皇島市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)指南.ppt

秦皇島市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)指南 一 關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)我市出臺了哪些政策 秦皇島市人民政府關(guān)于印發(fā) 秦皇島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案 的通知 秦政 2007 207號 秦皇島市勞動和社會保障局 關(guān)于印發(fā)秦皇島市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等六個管理辦法的通知 秦勞社辦 2007 94號 一 關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)我市出臺了哪些政策 續(xù) 關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中幾個具體問題的通知 秦勞社辦 2008 109號 秦皇島市勞動和社會保障局 秦皇島市衛(wèi)生局 關(guān)于印發(fā)的通知 秦勞社辦 2007 95號 二 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍是什么 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付參保居民住院 四種門診大病 惡性腫瘤 白血病 重癥尿毒癥 器官移植 醫(yī)療費(fèi)用和門診醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用 三 參保居民就醫(yī)結(jié)算應(yīng)執(zhí)行哪些政策規(guī)定 參保居民到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī) 在執(zhí)行 實(shí)施方案 及其配套文件的基礎(chǔ)上還應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行河北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 藥品目錄 診療項(xiàng)目范圍 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn) 三 參保居民就醫(yī)結(jié)算應(yīng)執(zhí)行哪些政策規(guī)定 續(xù) 關(guān)于對參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)患病人員安裝人工器官及體內(nèi)置放材料實(shí)行按標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的通知 關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床合理使用的管理辦法 試行 秦皇島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理暫行辦法 等規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用 四 城鎮(zhèn)居民市區(qū)就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有哪些 秦皇島市軍工醫(yī)院秦皇島市耀華醫(yī)院中國人民解放軍第281醫(yī)院海軍秦皇島醫(yī)院秦皇島市工人醫(yī)院中鐵山橋集團(tuán)醫(yī)院秦皇島市第一醫(yī)院二分院秦皇島市精神衛(wèi)生中心黑龍江省第三醫(yī)院秦皇島分院秦皇島市骨科醫(yī)院秦皇島市中西醫(yī)骨科醫(yī)院 秦皇島市第一醫(yī)院秦皇島市中醫(yī)院秦皇島市第二醫(yī)院秦皇島市第三醫(yī)院秦皇島市腫瘤醫(yī)院秦皇島市海港醫(yī)院秦皇島市婦幼保健醫(yī)院秦皇島港務(wù)集團(tuán)有限公司港口醫(yī)院秦皇島市開發(fā)區(qū)醫(yī)院秦皇島市北戴河醫(yī)院秦皇島市山海關(guān)人民醫(yī)院 五 異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有哪些 北京 北京同仁醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院中日友好醫(yī)院北京阜外醫(yī)院北京天壇醫(yī)院北京積水潭醫(yī)院北京宣武醫(yī)院北京安貞醫(yī)院武警總醫(yī)院中國人民解放軍總醫(yī)院 301 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院天津 天津腫瘤醫(yī)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院 六 參保居民如何就醫(yī)結(jié)算 1 與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)前 參保居民發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用 須持有效材料到市醫(yī)保中心辦理結(jié)算 六 參保居民如何就醫(yī)結(jié)算 續(xù) 2 與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)后 參保居民因病需要就醫(yī)時(shí) 須持本人醫(yī)?？ㄔ谑袆趧雍蜕鐣Ｕ喜块T公布的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃卡結(jié)算 七 與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)前 住院醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷 住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用 須持以下原始材料 所有材料須加蓋醫(yī)院印章 到市醫(yī)保中心結(jié)算 醫(yī)療保險(xiǎn)卡 戶口簿或身份證 住院收費(fèi)收據(jù) 明細(xì)清單 診斷證明 七 與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)前 住院醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷 續(xù) 住院病歷復(fù)印件 內(nèi)容包括住院病案首頁 入院記錄 出院小結(jié) 臨時(shí)醫(yī)囑 長期醫(yī)囑 以上的大型檢查報(bào)告單 手術(shù)記錄 體內(nèi)置入材料登記表 細(xì)菌培養(yǎng) 藥敏的檢驗(yàn)結(jié)果單 血常規(guī) 尿常規(guī) 肝功能 腎功能等異常檢驗(yàn)結(jié)果單 八 與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)前 四種門診大病醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷 四種門診大病醫(yī)療費(fèi)用 須持以下原始材料 所有材料須加蓋醫(yī)院印章 到市醫(yī)保中心結(jié)算 醫(yī)療保險(xiǎn)卡 戶口簿或身份證 門診大病醫(yī)療證 及復(fù)印件 門診收費(fèi)收據(jù) 門診費(fèi)用清單 診斷證明書 血液透析記錄單或癌癥放化療記錄單 八 與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)前 四種門診大病醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷 續(xù) 首次診斷住院病歷復(fù)印件 內(nèi)容包括住院病案首頁 入院記錄 出院小結(jié) 臨時(shí)醫(yī)囑 長期醫(yī)囑 以上的大型檢查報(bào)告單 手術(shù)記錄 體內(nèi)置入材料登記表 細(xì)菌培養(yǎng) 藥敏的檢驗(yàn)結(jié)果單 血常規(guī) 尿常規(guī) 肝功能 腎功能等異常檢驗(yàn)結(jié)果單 九 住院和四種門診大病醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)是多少 參保居民每次住院需先負(fù)擔(dān)一定額度的醫(yī)療費(fèi) 即起付標(biāo)準(zhǔn) 市內(nèi)住院起付標(biāo)準(zhǔn) 一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 含定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu) 300元 二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元 三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元 九 住院和四種門診大病醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)是多少 續(xù) 異地住院起付標(biāo)準(zhǔn) 1000元 四種門診大病起付標(biāo)準(zhǔn) 持 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病醫(yī)療證 門診治療的每人每年600元 十 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額是多少 基本醫(yī)療保險(xiǎn)每人每年最高支付限額為3萬元 大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)每人每年最高支付限額為7萬元 全年累計(jì)最高支付限額10萬元 十一 參保居民住院和四種門診大病醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付比例是多少 1 市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用的支付比例為 起付標(biāo)準(zhǔn)以上至10000元以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用 醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50 個人自付50 10000元以上至20000元以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用 醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60 個人自付40 20000元以上的醫(yī)療費(fèi)用 醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付70 個人自付30 十一 參保居民住院和四種門診大病醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付比例是多少 續(xù) 2 異地住院醫(yī)療費(fèi)用的支付比例為 起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50 個人自付50 3 起付標(biāo)準(zhǔn)以上四種門診大病醫(yī)療費(fèi)用的支付比例為 連續(xù)繳費(fèi)不足5年的 醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50 個人自付50 連續(xù)繳費(fèi)5年以上的 醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60 個人自付40 十二 參保居民住院和四種門診大病醫(yī)療費(fèi)用大額保險(xiǎn)的支付比例是多少 十三 連續(xù)繳費(fèi)是否提高醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 繳費(fèi)年限與醫(yī)療保險(xiǎn)待遇掛鉤 參保居民連續(xù)繳費(fèi)每滿5年 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例提高3 累計(jì)最高不超過9 十四 參保居民如何辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù) 參保居民因病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院時(shí) 須由就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦簽章 經(jīng)市醫(yī)保中心審批后方可轉(zhuǎn)院 十五 參?；颊咿k理轉(zhuǎn)院須提供什么手續(xù) 參?；颊咿k理轉(zhuǎn)院須攜帶 1 秦皇島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表2 病情診斷證明書3 醫(yī)療保險(xiǎn)卡4 轉(zhuǎn)出醫(yī)院結(jié)算發(fā)票必須當(dāng)日辦理轉(zhuǎn)院方可有效 十六 什么是四種門診大病 如何辦理 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病醫(yī)療證 四種門診大病是指參保居民患以下疾病 惡性腫瘤 白血病 重癥尿毒癥 器官移植 限腎移植 參保居民患四種門診大病 需要門診治療的 持本人醫(yī)療保險(xiǎn)卡 二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近期診斷證明 住院病歷復(fù)印件及相關(guān)檢驗(yàn) 化驗(yàn)報(bào)告 報(bào)市勞動保障行政部門組織專家鑒定審批后 領(lǐng)取 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病醫(yī)療證 十七 四種門診大病患者何時(shí)享受門診報(bào)銷待遇 按照我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策要求領(lǐng)取 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病醫(yī)療證 以后發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用可以納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍 十八 參?；颊咦≡浩陂g使用抗菌素什么情況下需要審批 1 參保居民住院期間使用抗菌素藥物單支 瓶價(jià)格在50元以上 2 外科預(yù)防用抗菌素藥物 每天抗菌素用量超過100元 審批使用藥品要有專家會診 臨床藥師意見 科主任簽字 報(bào)市醫(yī)保中心城鎮(zhèn)居民結(jié)算科審批后方可使用 十九 住院患者出院后是否可以帶藥 參保居民出院原則上不予帶藥 如必須帶藥品 應(yīng)是與病情有關(guān)的繼續(xù)治療藥品 并不得超出本次出院診斷范圍 急性病帶藥量一般控制在7日內(nèi) 領(lǐng)取 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病醫(yī)療證 的參保居民 出院帶藥品必須是治療所患大病的專用藥品 不超過15天劑量 嚴(yán)禁帶注射劑及與病情無關(guān)的藥品 二十 長期 1年以上 在異地居住人員的醫(yī)療費(fèi)用能否報(bào)銷 參保居民長期 1年以上 在異地居住的 必須辦理異地就醫(yī)結(jié)算審批手續(xù) 填寫 長期異地居住人員就醫(yī)結(jié)算審批表 可以選擇兩家異地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī) 否則發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?每年12月份憑 審批表 醫(yī)保卡 異地住院收費(fèi)收據(jù) 明細(xì)清單 診斷證明書和住院病歷復(fù)印件 所有材料須加蓋醫(yī)院印章 到市醫(yī)保中心辦理結(jié)算 二十一 參?；颊咭驋齑沧≡喊l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用是否可以報(bào)銷 不可以 二十二 門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助是怎樣規(guī)定的 參保居民于定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂年度門診醫(yī)療服務(wù)協(xié)議 市醫(yī)保中心根據(jù)定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的人數(shù) 按照每人每年定額包干50元的標(biāo)準(zhǔn)將門診醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用撥付給定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu) 參保居民就診時(shí)免收掛號費(fèi)和診療費(fèi) 減收5 治療費(fèi) 10 檢查費(fèi) 50 床位費(fèi) 二十二 門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助是怎樣規(guī)定的 續(xù) 并可以享受到免費(fèi)的醫(yī)療咨詢 常規(guī)檢查 血常規(guī) 尿常規(guī) 便常規(guī) 血糖測定 尿糖測定 測量血壓 協(xié)議年度內(nèi)沒有在定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保居民 可進(jìn)行一次免費(fèi)的常規(guī)健康體檢 心肺聽診 肝腎功能 普通B超 普通透視 為參保居民建立健康檔案 二十三 哪些醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付 1 在國外或港 澳 臺地區(qū)治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用 2 各種整容 美容 健美項(xiàng)目 矯形以及生理缺陷的手術(shù) 檢查治療 器具費(fèi) 如 口吃 鼾癥 兔唇 近視 斜視矯正 義眼 義齒 義肢 助聽器等康復(fù)性器具 二十三 哪些醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付 續(xù)一 3 因打架斗毆 酗酒 吸毒 違法犯罪所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用 4 因意外傷害 交通事故 醫(yī)療事故 自殺 故意自傷 自殘所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用 5 各種器官或組織移植的器官或組織源 二十三 哪些醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付 續(xù)二 6 氣功療法 音樂療法 保健性的營養(yǎng)療法 磁療等 7 屬于工傷保險(xiǎn) 含職業(yè)病 或生育保險(xiǎn)支付范圍的 如 理療 康復(fù)訓(xùn)練治療等 8 按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情況