膽囊息肉外科處理思考

2020 3 10 膽囊息肉樣病變外科處理的思考 麗水市中心醫(yī)院肝膽胰外科 2020年3月10日 2020 3 10 背景 隨著健康體檢的普及 膽囊息肉樣病變的檢查率越來越高 出于預防癌變或者避免漏診膽囊癌的目的 目前主流的做法是大于1cm的膽囊息肉行膽囊切除術 事實上 手術后的病理表明 切除膽囊息肉大部分是膽固醇息肉 盡管目前膽囊切除術病死率非常低 但是仍有一定并發(fā)癥 有些并發(fā)癥如膽道損傷甚至非常嚴重 因此部分膽囊息肉隨訪觀察的風險要遠遠小于手術的風險 目前膽囊息肉手術指征仍值得進一步探討 2020 3 10 定義和分類 定義 膽囊息肉樣病變 polypoidlesionofgallbladder PLG 是膽囊壁向膽囊腔內(nèi)突出或隆起的局限性息肉樣病變的總稱 以良性多見 形狀多樣 有球形或半球形 帶蒂或基底較寬 2020 3 10 膽固醇息肉 膽囊膽固醇性息肉常為多發(fā)性 而且體積較小 2020 3 10 腺瘤性息肉 腺瘤性膽囊息肉常為單發(fā) 位于膽囊頸及體部 少量位于底部 息肉直徑均較大 表面較光滑 多有蒂 較寬 有一定的血供 2020 3 10 無癥狀PLG的手術指征 1 直徑超過1cm單個病變 2 年齡超過50歲 3 連續(xù)B超檢查發(fā)現(xiàn)增大 4 腺瘤樣息肉或基地寬大 5 合并膽囊結(jié)石或膽囊壁增厚 外科學 人民衛(wèi)生出版社 第六版 1 膽囊息肉直徑超過1cm 2 單發(fā)病灶且基地部寬大 3 息肉逐漸增大 4 合并膽囊結(jié)石和膽囊壁增厚 特別是病人年齡超過50歲 外科學 人民衛(wèi)生出版社 第八版 2020 3 10 PLG的手術指征 PLG的手術適應癥 1 病灶直徑 10mm 2 年齡 50歲 3 粗蒂性或單發(fā)病灶 4 短期內(nèi)病灶增大趨勢明顯 5 位于膽囊頸部 6 合并膽囊結(jié)石 對于 2 3 4 種情況 病灶直徑可能 10mm者 應當密切隨診觀察直徑8mm以上息肉病灶的變化 第 5 6 種情況 常常引起不適癥狀 手術對PLG大小的要求可以低一些 李非等 膽囊息肉的規(guī)范化診斷和治療中國實用外科雜志 2015 35 9 2020 3 10 PLG的手術指征 PolypoidLesionsoftheGallbladder DiseaseSpectrumwithPathologicCorrelation RadioGraphics2015 35 387 399 美國加拿大等多個醫(yī)學中心病理科 放射科醫(yī)師綜合病例分析后的推薦診療流程 2020 3 10 雖然膽囊息肉整體癌變率不是很高 但是一旦漏處理 癌變后對個體而言都是災難性的后果 因此醫(yī)生們一直不敢怠慢 處理指征都相對積極 效果如何呢 2020 3 10 治療現(xiàn)狀 錢能等人報道符合手術指征的748例膽囊息肉中 非腫瘤性息肉約88 1 其中膽固醇息肉占77 7 膽囊腺瘤為9 36 膽囊癌為1 7 錢能等 膽囊息肉樣病變748例分析 中華肝膽外科雜志 2014 20 9 2020 3 10 治療現(xiàn)狀 馮賢松等報道 符合手術指征 息肉直徑 1cm 的膽囊息肉樣病變膽固醇息肉占大多數(shù) 這一比例為80 9 90 3 膽囊腺瘤為2 3 4 1 膽囊癌為0 0 7 因此 即使嚴格執(zhí)行息肉直徑大于1cm的手術標準 大部分切除的膽囊息肉仍是沒有惡變傾向的膽固醇息肉 沒癥狀的情況下完全可以隨訪觀察 馮賢松等 膽囊息肉樣病變281例臨床分析腹部外科 2004 17 6 2020 3 10 治療現(xiàn)狀 最近英國一篇系統(tǒng)性回顧分析報道5482例B超證實膽囊息肉病人 直徑大于10mm作為手術指征 行膽囊切除治療427人 其中 惡變的息肉 有7 3 真性息肉 有7 7 兩者相加共有64例病人 約85 病人是 非真性息肉 或未發(fā)現(xiàn)息肉 他們認為應該建立基于風險評估 密切隨訪監(jiān)測和MDT討論的制度 MohamedElmasry Theriskofmalignancyinultrasounddetectedgallbladderpolyps Asystematicreview InternationalJournalofSurgery33 2016 28 35 2020 3 10 治療現(xiàn)狀 MohamedElmasry Theriskofmalignancyinultrasounddetectedgallbladderpolyps Asystematicreview InternationalJournalofSurgery33 2016 28 35 2020 3 10 治療現(xiàn)狀 國內(nèi)的大規(guī)模調(diào)查表明 膽囊癌源自腺瘤癌變比例是1 5 58 3922 遠遠低于膽囊結(jié)石合并膽囊癌49 7 1951 3922 膽囊結(jié)石患者發(fā)生膽囊癌的風險是無膽囊結(jié)石患者的13 7倍 膽囊腺瘤雖然可以癌變 但是不常見 鄒聲泉等 全國膽囊癌臨床流行學調(diào)查報告 中國實用外科雜志 2000 20 1 2020 3 10 秦凈等2005發(fā)表的 上海市膽囊癌診治現(xiàn)狀分析 提示膽囊癌發(fā)病率為1 15 10萬 遠低于前十的常見惡性腫瘤 膽囊癌本身發(fā)病率不算高 2020 3 10 治療現(xiàn)狀 1990 1992年膽囊癌死亡率為0 51 10萬 2004 2005年膽囊癌死亡率是1 26 10萬 死亡率增長了147 54 超聲的普及和健康體檢的廣泛開展導致大量無癥狀的膽囊息肉被發(fā)現(xiàn) 被切除 理論上 膽囊癌的死亡率亦應隨之降低 但事實并非如此 這說明 用切掉膽囊的方法預防膽囊癌并不可行 因為我們切掉的絕大多數(shù)膽囊息肉本身并無惡變潛能 是無的放矢之舉 李關林等 中國2004 2005年膽囊及膽道惡性腫瘤死亡流行情況 中國腫瘤 2009 2020 3 10 治療現(xiàn)狀 有報道膽囊切除術后出血 膽漏 切口感染 腸梗阻 腹腔感染等負面效應發(fā)生率約16 61 這些負面效應的發(fā)生迫使患者輾轉(zhuǎn)于醫(yī)院與家之間 有些還要進行2次甚至3次手術 給患者的身心 生活 工作 家庭等方方面面帶來無法挽回的損失和不盡的痛苦 擴大化的外科治療膽囊息肉給患者帶來的負面效應遠甚于息肉本身惡變給患者帶來的負面效應 膽囊息肉外科治療需慎之又慎 屈維剛等 膽囊息肉外科治療的負面效應探討 武警后勤學院學報 醫(yī)學版 2013 2020 3 10 治療現(xiàn)狀 1 膽管損傷 膽瘺 出血 感染等并發(fā)癥2 消化不良 腹瀉等不適和膽囊切除術后綜合癥3 高額的醫(yī)療支出和加重病人負擔 1 膽囊癌的預防2 緩解已有的或可能出現(xiàn)的膽囊息肉不適癥狀 正面效應 負面效應 2020 3 10 膽囊息肉的手術指征是否應該更加個體化和精準化 2020 3 10 治療探討 手術應該主要針對有惡變傾向的腺瘤樣息肉病人 雖然術前無法明確診斷膽囊息肉就是腺瘤樣息肉 但是他和其他息肉還是有一定區(qū)別 在以下情況下更可能為腺瘤樣息肉 1 單發(fā)病灶 2 有血運 3 基底部較寬或無蒂 4 低回聲或等回聲 2020 3 10 治療探討 鄭孺 膽囊息肉297例臨床分析 肝膽胰外科雜志 2013 2020 3 10 治療探討 錢能等 膽囊息肉樣病變748例分析 中華肝膽外科雜志 2014 20 9 2020 3 10 治療探討 Contrast enhancedultrasoundmaydistinguishgallbladderadenomafromcholesterolpolyps aprospectivecase controlstudy AbdomImaging 2015 40 2355 2363 2020 3 10 治療探討 Contrast enhancedultrasoundmaydistinguishgallbladderadenomafromcholesterolpolyps aprospectivecase controlstudy AbdomImaging 2015 40 2355 2363 2020 3 10 治療探討 目前國內(nèi)外均有文獻研究表明 息肉直徑大于10mm 年齡大于50歲 合并膽囊結(jié)石等均是膽囊息肉惡變的高危因素 但如果是膽固醇性息肉 在這種條件下 是否也容易惡變 該種情況下的病人手術指征是否等同于年齡大于50歲的膽囊多發(fā)結(jié)石病人的手術指征 2020 3 10 膽囊息肉直徑超過1cm 單發(fā)病灶且基地部寬大 息肉逐漸增大 合并膽囊結(jié)石和膽囊壁增厚 特別是病人年齡超過50歲 單純年齡大于50歲和單純合并膽囊結(jié)石并未列入手術指征 治療探討 外科學 人民衛(wèi)生出版社 第八版 2020 3 10 膽固醇性息肉和炎性息肉 由于不會惡變 即使大于1cm 沒有臨床癥狀時也該無需處理 因此外科手術需干預的主要是腺瘤樣膽囊息肉 由于大于1cm膽囊腺瘤樣息肉癌變率尚且不是很高 1cm內(nèi)的膽囊息肉暫時不考慮外科處理結(jié)合靜止性膽囊結(jié)石處理指征 需外科干預的無癥狀膽囊息肉 息肉直徑大于10mm 腺瘤樣息肉 治療探討 2020 3 10 因此我們是否可以推測能將無癥狀膽囊息肉的手術指征可如此步縮小到 a b 五條中符合任意一條以上 a 膽囊息肉直徑 10mm b 1 單發(fā)病灶 2 有血運 3 基底部較寬或無蒂 4 低回聲或等回聲 5隨訪逐漸增大 當然 這仍然需要大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)進一步驗證 治療探討 2020 3 10 腺瘤性息肉小于10mm也有惡變幾率 因此密切的隨訪還是必須的 特別是單發(fā) 類似腺瘤性息肉的病人 治療探討 DifferentialDiagnosisofPolypoidLesionsoftheGallbladderUsingContrast EnhancedSonography JUltrasoundMed2015 34 1061 1069 2020 3 10 小結(jié) 希波克拉底曾說過 不要對患者做得太多 這一忠告今天依然有現(xiàn)實意義 膽囊癌雖然預后差 但是發(fā)病率極低 而膽囊息肉發(fā)病率非常高 為預防息肉癌變或為防止漏診膽囊癌而不加區(qū)別地對所有直徑大于10mm的息肉進行膽囊切除術 并不符合患者的利益 2020 3 10 小結(jié) 我們對膽囊癌的早期干預是以大量的膽固醇息肉患者切除膽囊或保膽手術為代價的 這種做法的主要獲益者是極少數(shù)意外膽囊癌患者 而膽固醇息肉患者則需要承擔失去有功能的膽囊 手術創(chuàng)傷 可能出現(xiàn)并發(fā)癥的風險 外加額外的心理負擔與經(jīng)濟負擔 2020 3 10 小結(jié) 因此 我們應該對這種低概率事件作出合理的決策 從嚴掌握膽囊息肉的手術指征 僅對高危人群做出個體化的選擇 對絕大部分膽囊息肉患者而言 應該放棄心理上的負擔 和膽囊息肉和平共處 定期超聲隨訪 這樣可使大部分患者避免過度醫(yī)療 產(chǎn)生獲益上的最大化 2020 3 10 謝謝關注請?zhí)釋氋F意見