《康復護理》 常見疾病的康復護理(顱腦損傷)

第五章常見疾病的康復護理 第二節(jié)顱腦損傷 概述 顱腦損傷 headinjury HI 是創(chuàng)傷中發(fā)病率僅次于四肢的常見損傷 但其死亡率居各類創(chuàng)傷首位 顱腦損傷后 患者可出現(xiàn)意識障礙 神經系統(tǒng)陽性體征及顱內壓增高的癥狀及體征 也有部分患者表現(xiàn)較輕 意識障礙歷時較短 神經系統(tǒng)無陽性體征 二 主要功能障礙及評估 一 腦損傷嚴重程度的評估采用Glasgow昏迷評分標準 Glasgowcomascale GCS 判斷急性損傷期意識情況 總分15分 8分以下為昏迷 3 5分為特重型損傷 6 8分為嚴重損傷 9 12分為中度損傷 13 15分為輕度損傷 二 運動功能評估由于顱腦損傷后常發(fā)生廣泛和多發(fā)性損傷 可出現(xiàn)癱瘓 共濟失調 震顫等 其中癱瘓可累及所有肢體 初期多為軟癱 后期多為痙攣 評估方法與腦卒中相同 三 腦神經功能評估評估患者嗅神經 視神經 面神經 聽神經等功能是否出現(xiàn)障礙 檢查有無偏盲或全盲 有無眼球活動障礙 面神經癱瘓或聽力障礙等 四 言語功能評估失語和構音障礙的評估方法與腦卒中相同 顱腦損傷另有一種常見的言語障礙 即言語錯亂 其特點為時間 空間 人物定向障礙十分明顯 不配合檢查 且不能意識到自己的回答是否正確 五 認知功能評估認知屬于大腦皮質的高級活動范疇 它包括感覺 知覺 注意 記憶 理解和智能 顱腦損傷患者常見的認知障礙有記憶障礙和知覺障礙 記憶障礙包括近記憶障礙和遠記憶障礙 近記憶障礙可采用物品辨認 撤除 回憶法評估 遠記憶障礙可采用Wechsler記憶評價試驗 知覺障礙可采用Rivermead知覺評價表評估 六 情緒行為評估顱腦損傷患者常見焦慮 抑郁 情緒不穩(wěn)定 攻擊性 神經過敏 呆傻等情緒障礙 亦可有沖動 幼稚 喪失自知力 類妄想狂 強迫觀念等行為障礙 可做相關的評估 三 康復護理措施 一 生理功能的康復1 維持營養(yǎng) 保持水 電解質平衡2 改善腦組織代謝 促進神經細胞功能恢復3 保持各關節(jié)功能位置 預防關節(jié)攣縮和足下垂 二 運動功能障礙的康復與腦卒中所致的運動障礙康復訓練方法相似 詳見腦卒中章節(jié) 三 言語障礙訓練言語障礙訓練應盡可能及早開始 方法詳見腦卒中章節(jié) 四 認知功能障礙訓練1 記憶力訓練 1 PQRST法 2 編故事法2 注意力訓練 1 猜測游戲 2 刪除游戲 3 時間感訓練 3 感知力訓練4 解決問題能力的訓練 1 指出報紙中的信息 2 排列數(shù)字 3 物品分類 康復教育及健康指導 一 全面康復護理 二 社區(qū)家庭康復護理 三 健康教育總的指導原則 第十三節(jié)冠心病的康復 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 coronaryatheroscleroticheartdisease 指冠狀動脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞 或 和 因冠狀動脈功能性改變 痙攣 導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病 一 概述 冠心病好發(fā)于40歲以上 男性多于女性 腦力勞動者較多 目前我國年發(fā)病率為120 10萬人口 年平均死亡率男性為90 1 10萬 女性為53 9 10萬 二 主要功能障礙及評估 一 主要功能障礙冠心病患者的主要功能障礙是心臟功能障礙 繼發(fā)性障礙包括 1 心血管功能障礙2 呼吸功能障礙 3 全身運動耐力減退4 代謝功能障礙5 行為障礙 二 評估1 健康狀態(tài)評估 1 評估患者的一般情況 包括姓名 性別 年齡 體重 職業(yè) 工作環(huán)境 家庭情況等 2 是否有冠心病 心血管疾病及糖尿病家族史 是否有高血壓 高血脂病史 3 是否吸煙 包括吸煙的量及持續(xù)的時間 4 評估心絞痛 心肌梗死的情況 如心絞痛的誘因 部位 性質 強度 持續(xù)時間 緩解方式 近期服用的藥物 5 評估以前治療心絞痛的藥物的療效和副作用 6 運動狀況 2 心電運動試驗心電運動試驗 ECGexercisetesting 是指通過逐步增加運動負荷 以心電圖為主要檢測手段 并通過試驗前 中 后心電和癥狀以及體征的反應來判斷心肺功能的試驗方式 3 超聲心動圖運動試驗檢查一般采用臥位踏車的方式 以保持在運動時超聲探頭可以穩(wěn)定地固定在胸壁 減少檢測干擾 較少采用坐位踏車或活動平板方式 4 行為類型評估Friedman和Rosenman 1974 提出行為類型 其特征是 1 A類型 工作主動 有進取心和雄心 有強烈的時間緊迫感 同一時間總是想做兩件以上的事 但是往往缺乏耐心 易激惹 情緒易波動 2 B類型 平易近人 耐心 充分利用業(yè)余時間放松自己 不受時間驅使 無過度的競爭性 三 康復護理措施 一 臨床分期 期 指急性心肌梗死或急性冠脈綜合征住院期康復 期 指患者出院開始 至病情穩(wěn)定性完全建立為止 時間5 6周 期 指病情處于較長期穩(wěn)定狀態(tài) 包括陳舊性心肌梗死 穩(wěn)定性心絞痛及隱性冠心病 康復程序一般為2 3個月 自我鍛煉應該持續(xù)終生 有人將終生維持的鍛練列為第 期 二 適應證 期 患者生命體征穩(wěn)定 無明顯心絞痛 安靜心率 110次 min 無心力衰竭 嚴重心律失常和心源性休克 血壓基本正常 體溫正常 期 與I期相似 患者病情穩(wěn)定 運動能力達到3代謝當量 METs 以上 家庭活動時無顯著癥狀和體征 期 臨床病情穩(wěn)定者 三 禁忌證凡是康復訓練過程中可誘發(fā)臨床病情惡化的情況都列為禁忌證 包括原發(fā)病臨床病情不穩(wěn)定或合并新臨床病癥 四 康復護理措施 期康復 主要是通過適當活動 減少或消除絕對臥床休息所帶來的不利影響 逐步恢復一般日常生活活動能力 包括上 下肢被動 主動運動 坐椅子 床邊 室內步行 床上或床邊個人衛(wèi)生活動 輕度家務勞動 娛樂活動等 運動能力達到 期康復為2 3METs 期康復為4 6METs 1 活動活動一般從床上的肢體活動開始 先活動遠端肢體的小關節(jié) 避免舉重 攀高 挖掘等劇烈活動 避免各種比賽以及競技性活動 避免長時間活動 2 呼吸訓練腹式呼吸的要點是在吸氣時腹部隆起 讓膈肌盡量下降 呼氣時腹部收縮 把肺的氣體盡量排出3 坐位訓練開始時可將床頭抬高 把枕頭或被子放在背后 讓患者逐步過渡到無依托獨立坐 4 步行訓練步行訓練從床邊站立開始 先克服直立性低血壓 在站立無問題之后 開始床邊步行 1 5 2 0METs 避免高強度運動 例如患者自己手舉鹽水瓶上廁所 此類活動的心臟負荷增加很大 常是誘發(fā)意外的原因 5 大便患者大便務必保持通暢 在床邊放置簡易的坐便器 讓患者坐位大便 其心臟負荷和能量消耗均小于臥床大便 3 6METs 也比較容易排便 禁忌蹲位大便或在大便時過分用力 如果出現(xiàn)便秘 應該使用通便劑 6 上下樓可以緩慢上下樓 可以自己洗澡 但要避免過熱 過冷的環(huán)境和洗澡水 可以做一些家務勞動及外出購物 但要循序漸進 逐步提高 活動強度為40 50 HRmax 7 娛樂可以進行有輕微體力活動的娛樂 可以室內外散步 醫(yī)療體操 如降壓舒心操 太極拳等 氣功 以靜功為主 園藝活動 8 康復方案調整與監(jiān)護如果患者在訓練過程中沒有不良反應 運動或活動時心率增加 10次 min 次日訓練可以進入下一階段 運動中心率增加在20次 min左右 則需要繼續(xù)同一級別的運動 心率增加超過20次 min 或出現(xiàn)任何不良反應 則應該退回到前一階段運動 甚至暫時停止運動訓練 9 一般患者主張3 5天出院 但要確?；颊呖蛇B續(xù)步行200m無癥狀和無心電圖異常 出院后每周需要門診隨訪一次 期康復 鞏固 期康復成果 控制危險因素 改善或提高體力活動能力和心血管功能 恢復發(fā)病前的生活和工作 1 基本原則 1 個體化 因人而異地制定康復方案 2 循序漸進 遵循學習適應和訓練適應機制 3 持之以恒 訓練效應是量變到質變的過程 訓練效果的維持同樣需要長期鍛煉 4 興趣性 興趣可以提高患者參與并堅持康復治療的主動性和順應性 5 全面性 冠心病患者往往合并有其他臟器疾病和功能障礙 同時患者也常有心理障礙和工作 娛樂 家庭 社會等諸方面的問題 因此冠心病的康復絕不僅僅是心血管系統(tǒng)的問題 對患者要從整體看待 進行全面康復 2 康復 1 有氧運動 通常為低 中等強度且持續(xù)較長的耐力運動 運動形式常為肢體大肌群參與且具有節(jié)律性 反復重復性質的運動 如步行 登山 游泳 騎車 中國傳統(tǒng)形式的拳操等 2 運動方式 分為間斷性和連續(xù)性運動 間斷性運動其優(yōu)點是可以獲得較強的運動刺激 同時時間較短 不至于引起不可逆的病理性改變 主要缺點是需要不斷調節(jié)運動強度 操作比較麻煩 連續(xù)性運動主要優(yōu)點是簡便 患者相對比較容易適應 3 運動量 合理的每周總運動量為700卡 2000卡 相當于步行10 32公里 運動量2000卡 周則不增加訓練效應 運動總量無明顯性別差異 運動量的基本要素為 強度 時間和頻率 1 運動強度 可用最大心率 HRmax 心率儲備 最大吸氧量 VO2max METs等方式表達 靶強度與最大強度的差值是訓練的安全系數(shù) 靶強度一般為40 85 V02max或METs 或60 80 HR儲備 或70 85 HRmax 靶強度越高 產生心臟中心訓練效應的可能性就越大 2 運動時間 靶強度運動一般持續(xù)10 60分鐘 在額定運動總量的前提下 訓練時間與強度成反比 3 訓練頻率 國際上采用每周3 5天的頻率 合適運動量的主要標志 運動時稍出汗 輕度呼吸加快但不影響對話 早晨起床時感覺舒適 無持續(xù)的疲勞感和其他不適感 4 訓練實施 每次訓練都必須包括準備活動 訓練活動和結束活動 1 準備活動 主要目的是預熱 warm up 運動強度較小 運動方式包括牽伸運動及大肌群活動 要確保全身主要關節(jié)和肌肉都有所活動 一般采用醫(yī)療體操 太極拳等 也可附加小強度步行 2 訓練活動 指達到靶訓練強度的活動 中低強度訓練的主要機制是外周適應作用 高強度訓練的機制是中心訓練效應 3 結束活動 主要目的是冷卻 cold down 即讓高度興奮的心血管應激逐步降低 適應運動停止后血流動力學改變 4 充分的準備與結束活動是防止訓練意外的重要環(huán)節(jié) 訓練心血管意外75 均發(fā)生在這兩個時期 對預防運動損傷也有積極的作用 5 性功能障礙及康復 期康復應該將恢復性生活作為目標 除非患者沒有需求 判斷患者是否可以進行性生活的簡易試驗有 1 上二層樓試驗 同時作心電監(jiān)測 通常性生活心臟射血量約比安靜時高50 這和快速上二層樓的心血管反應相似 2 觀察患者能否完成5 6METs的活動 因為采用放松體位的性生活最高能耗約4 5METs 日常生活中看精彩球賽時的心率可能會超過性生活 四 康復教育1 向患者及家屬介紹心臟結構 功能 冠狀動脈病變 藥物治療的作用及運動的重要性 避免競技性運動 運動中如發(fā)現(xiàn)心絞痛或其他癥狀 應停止運動及時就醫(yī) 2 向患者及家屬介紹冠心病的危險因素 生活行為與冠心病的影響關系 3 估測每天熱量攝入 給予低脂 易消化飲食 合理安排營養(yǎng) 避免攝入酸 辣 刺激性食物 勿食或少食脂肪 膽固醇含量高的食物 戒煙酒 多吃水果蔬菜 避免飽餐 防止短時間心臟負荷過重 定時監(jiān)測空腹血脂水平如膽固醇 三酰甘油 低密度和高密度脂蛋白 以及近期降脂藥物治療情況 測定體重指數(shù) 防治高血壓 糖尿病 高脂血癥和肥胖 第十四節(jié)糖尿病的康復護理 糖尿病 diabetesmellitus 是由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂 糖尿病的分型 1型糖尿病2型糖尿病特異型糖尿病妊娠糖尿病 2型糖尿病患病率及死亡率 WHO1997年報告 全世界約有1 35億糖尿病患者預測到2025年將上升到3億糖尿病死亡率為5 5 據調查1980年我國糖尿病患病率為0 67 1996年上升至3 21 糖尿病的慢性并發(fā)癥 合法失明患者 9 與糖尿病有關約35 新發(fā)生的終末期腎病是有糖尿病引起約有50 的糖尿病患者死于冠心病糖尿病患者腦卒中的危險比非糖尿病高2 5倍2型糖尿病中神經病變患病率比非糖尿病高5倍在非創(chuàng)傷性截肢中 糖尿病患者占50 以上 糖尿病的病因和發(fā)病機制 1型糖尿病 遺傳與環(huán)境因素相互作用 引發(fā)特異性自身免疫反應 選擇性破壞胰島B細胞 2型糖尿病發(fā)病 由于胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足 或者胰島素分泌不足為主伴或不伴胰島素抵抗的糖尿病其發(fā)病由遺傳和環(huán)境因素共同引起 糖尿病的診斷標準 癥狀 多尿 多飲 多食和體重減輕隨機血糖 11 1mmol L 200mg dl 或FPG 空腹血糖 7 0mmol L 126mg dl 或OGTT 口服葡萄糖耐量試驗 中2HPG 2小時血糖 11 1mmol L 200mg dl 癥狀不典型者 需另一天再次證實 糖化血紅蛋白A1 GHbA1 反映取血前4 12周血糖的總水平為糖尿病控制的重要監(jiān)測指標之一 糖尿病慢性并發(fā)癥的評估 糖尿病的眼部并發(fā)癥糖尿病腎病糖尿病性多發(fā)性神經病變 糖尿病的控制目標 康復護理措施 飲食療法控制總熱量休息狀態(tài)下 25 30kcal d kg體重輕體力勞動 30 35kcal d kg體重中度體力勞動 35 40kcal d kg體重重體力勞動 40kcal d kg體重 飲食療法 三大營養(yǎng)的適當比例和攝入量 碳水化合物 占55 65 蛋白質 占總熱量的10 20 脂肪 占總熱量的20 25 飲食護理 維生素與微量元素的適當補給高纖維素飲食 運動療法 作用機制運動對胰島素抵抗的作用運動對胰島素受體和受體后水平的作用其他作用 運動處方 運動方式 因人而宜適用于糖尿病患者的訓練是低至中等強度的有氧運動 也稱耐力運動 aerobicexerciseorenduranceexercise 通常采用有較多肌群參加的持續(xù)性的周期性運動如步行 慢跑 登樓 游泳 劃船 有氧體操 球類等活動 運動處方 運動強度 遵循個體化的差異靶心率作為評定運動強度大小的指標最大耗氧量 VO2max 的40 左右開始逐漸進入中等強度運動 VO2max的50 60 BMI30或中 重度肥胖者中等或更強 VO2max60 80 的運動 運動處方 運動的頻率根據個體的耐受能力一般以每次20 30分鐘為佳每天一次或每周運動3 4次 運動療法 適應證輕度和中度的2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病病人為最佳適應證1型糖尿病患者只有在病情穩(wěn)定 血糖控制良好時 方能進行適當?shù)倪\動 運動療法 禁忌證急性并發(fā)癥如酮癥酮癥酸中毒及高滲狀態(tài)空腹血糖 15 0mmol L或有嚴重的低血糖傾向感染心力衰竭或心律失常嚴重糖尿病腎病嚴重糖尿病視網膜病變嚴重糖尿病足新近發(fā)生的血栓 運動療法 運動注意事項對患者進行全面的檢查熱身活動和放松運動適當減少口服降糖藥或胰島素的劑量胰島素的注射部位應避開運動肌群 以免加快該部位的胰島素吸收 誘發(fā)低血糖運動訓練的時間應選擇在餐后1 2小時運動中適當補充糖水或甜飲料 糖尿病足的康復護理 糖尿病足的高危因素有潰瘍或截肢史伴保護性感覺受損的周圍神經病變非神經病變的足部生物力學的改變包括足部壓力增加的證據和骨骼變形周圍血管病變 足背動脈搏動減弱或消失 嚴重的趾甲病變和足畸形振動感覺受損跟腱反射缺如不適當?shù)男m和缺乏教育 糖尿病足的康復護理 減輕足部的壓力使用治療性鞋襪 柔軟舒適鞋內避免有粗糙的接線和縫口鞋尖有足夠的空間讓足趾活動開放型運動鞋或特制的矯正鞋足前部損傷時 半鞋 half shoes 足跟開放鞋 heel sandals 糖尿病足的康復護理 減輕足部的壓力全接觸式支具或特殊的支具靴把足裝入固定型全接觸模型 該模型不能移動 可以減輕潰瘍部分壓力拐杖和輪椅的應用 糖尿病足的康復護理 運動治療足部保護性感覺喪失的患者推薦的運動游泳 騎自行車 劃船 坐式運動及手臂的鍛煉禁忌長時間行走 跑步和爬樓梯患者可作患肢伸直抬高運動 踝關節(jié)的伸屈活動 足趾的背伸跖屈活動 糖尿病足的康復護理 局部治療用銳器清創(chuàng)和用酶或化學清創(chuàng)敷料包扎局部用藥和皮膚移植等足深部感染時 需住院治療 包括應用廣譜抗生素 切開排膿甚至施行截肢術 康復教育 糖尿病是一種累及全身需要終身治療的疾病糖尿病病人及其家屬必須接受康復教育進行自我管理配合醫(yī)護人員才能得到良好的治療效果 康復教育 教育目的使患者了解糖尿病基本知識認清慢性并發(fā)癥的危害積極應用基本的飲食控制和運動治療正確應用降糖藥物血糖控制良好延緩和減輕糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展 康復教育 糖尿病足的高危患者的教育每天檢查足和洗腳洗后要擦干 特別是腳趾間洗腳水溫度應 37 避免赤足行走或赤足穿鞋不應該用化學物質或膏藥來除去角化組織或胼胝 康復教育 糖尿病足的高?；颊叩慕逃?每天檢查鞋的里面和換襪子如果視力不佳 不要自己修剪趾甲要平直地修指甲對干燥的皮膚 應用護膚軟膏 但避免用在腳趾之間定期讓醫(yī)務人員檢查足一旦出現(xiàn)水皰 割破或疼痛 立即求治 第十五節(jié)骨質疏松癥的康復護理 骨質疏松癥 osteoporosis OP 是一種以骨量減少和骨強度降低為特征 導致骨骼脆性增加和使患者骨折危險性增高的全身性骨代謝疾病 骨質疏松癥的分類 根據發(fā)病機制 原發(fā)性OP 絕經后骨質疏松癥 I型 老年性骨質疏松癥 II型 特發(fā)性骨質疏松癥繼發(fā)性OP OP主要功能障礙 功能障礙1 疼痛最常見的癥狀腰背酸痛或周身疼痛負荷增加時疼痛加重或活動受限嚴重時翻身 起坐及行走有困難 OP主要功能障礙 2 脊柱變形身高縮短和駝背椎體壓縮性骨折會導致胸廓畸形腹部受壓 影響心肺功能 OP主要功能障礙 3 骨折 脆性骨折 指輕度外傷或日?；顒雍蟀l(fā)生的骨折 常見部位為肋骨 腰椎 髖部 橈 尺骨遠端和肱骨的近端 脊柱壓縮性骨折 多見于絕經后骨質疏松患者 髖部骨折 以老年性骨質疏松癥患者多見 OP的評估 骨強度 骨礦密度 骨質量用于評估骨質疏松的指標是 生了脆性骨折 骨密度低下 骨密度測定 骨礦密度 BMD 簡稱骨密度 反映大約70 的骨強度 診斷骨質疏松 預測骨質疏松性骨折風險 監(jiān)測自然病程 評價藥物干預療效 WHO診斷骨質疏松的標準 雙能X線吸收法 正常 骨密度值低于同性別 同種族健康成人骨峰值不足1個標準差骨量低下 降低1 2 5個標準差之間骨質疏松 降低程度等于和大于2 5個標準差嚴重骨質疏松 骨密度降低程度符合骨質疏松診斷標準同時伴有一處或多處骨折 T score T值 表示 正常 T值 1 0骨量減少 2 5 T值 1 0骨質疏松 T值 2 5為常用的測量部位是腰椎1 4和股骨頸 其他方法 定量超聲測定法 QUS QUS經濟 方便 適用于篩查X線攝片法骨量下降30 才在X線攝片中顯現(xiàn)早期診斷的意義不大 實驗室檢查 血 尿常規(guī)肝 腎功能血糖 鈣 磷堿性磷酸酶 性激素 25 OH D甲狀旁腺激素 骨轉換指標 骨形成指標 血清堿性磷酸酶 ALP 骨鈣素 OC 骨源性堿性磷酸酶 BALP I型前膠原C端肽 PICP N端肽 骨轉換指標 骨吸收指標 空腹2小時尿鈣 肌酐比值血漿抗酒石酸酸性磷酸酶 TPACP I型膠原C端肽 S CTX 尿吡啶啉 Pyr 脫氧吡啶啉 d Pyr 尿I型膠原C端肽 U CTX N端肽 U NTX 康復護理措施 強調三級預防一級預防 合理的飲食 適當?shù)捏w育鍛煉 養(yǎng)成健康的生活方式 高危人群的重點隨訪二級預防 如對絕經后的婦女 應及早的采取對策 積極防治與骨質疏松有關的疾病三級預防 對骨質疏松癥的患者 防摔倒對骨折者及時進行處理 康復護理措施 對癥處理緩解骨痛止痛藥理療矯正脊柱畸形矯形器具背帶等矯正脊柱后凸 側凸 康復護理措施 降低骨折發(fā)生率預防跌倒骨折者牽引 固定 復位或手術治療盡量避免臥床 多活動 及時給予被動活動減少制動或廢用所致的骨質疏松 康復護理的目標 防止骨折減少并發(fā)癥降低病死率提高生存質量 康復護理的措施 飲食調理飲食均衡多食蛋白質含鈣豐富的食物蔬菜和水果充足維生素D低鹽 少吃腌制食物 減少鈣質流失 正確的姿勢 臥位 硬床墊和較低的枕頭 使背部肌肉保持挺直站立 肩膀要向后伸展 挺直腰部并收腹坐位 雙足觸地 挺腰收頸 椅高及膝 安全措施 注意家居安全家里有充足的光線 干燥的地面 無障礙物 地毯要固定穿防滑鞋站立不穩(wěn)的患者 應配置合適的步行器 運動護理 運動療法防治骨質疏松的機制促進鈣的吸收減少骨的丟失通過增加維生素D而促進鈣的吸收促進性激素分泌 使骨的蛋白合成 骨基質總量增加 促進骨的生長發(fā)育增加骨皮質血流量和促進骨形成通過提高肌力改善骨密度 運動護理 增加肌力和耐力的方法握力鍛煉或上肢外展等長收縮下肢后伸等長運動軀干伸肌等長運動訓練 運動護理 有氧運動慢跑和步行為主要方法每日慢跑或步行2000 5000防治下肢及脊柱的骨質疏松 繼發(fā)骨折的康復護理 脊柱壓縮性骨折全髖關節(jié)置換術后的康復護理 脊柱壓縮性骨折 床上維持和強化肌力訓練主要進行腰背肌 臀肌 腹肌的等長運動訓練 3 4周后逐漸進行坐位 站立位的上述肌肉肌力和耐力訓練應堅持早期和以軀干肌等長訓練為主的原則注意 禁止屈曲運動以免引起椎體壓縮性骨折臥位坐起時應保持軀干在伸直位經側臥位坐起 或戴腰圍后坐起 全髖關節(jié)置換術后的康復護理 臥位屈伸踝關節(jié)和收縮股四頭肌以活血消腫防治肌肉 關節(jié)僵硬術后1周在幫助下翻身 托臀 膝 患肢與身體同時轉 兩腿間墊上夾枕 可以在床上坐起至髖關節(jié)屈曲小于45度坐位練習時 防上身向術側傾斜臥 坐 立轉移訓練 應坐高椅 膝關節(jié)低于髖關節(jié) 不要交叉兩腿及踝部 不要向前彎身大于90度 坐時身向后靠 腿向前伸 全髖關節(jié)置換術后的康復護理 2周內不要彎身撿東西 不要轉身向后取東西對骨水泥固定者術后1周進行上 下階梯練習 上梯時應健腿先上 患腿后上 拐杖隨后或同時 下梯時 拐杖先下 患腿隨后 健腿最后 以減少患髖的負重和屈曲 全髖關節(jié)置換術后的康復護理 用多孔表面骨長入型假體至少術后6周才能練習步行骨水泥型假體可在術后第3 7天開始術肢由不負重 少負重 部分負重 完全負重進行漸進負重練習 全髖關節(jié)置換術后康復護理 避免跑 跳等劇烈活動避免低座起立 蹺二郎腿或兩腿交叉避免側身彎腰或過度向前屈曲床頭柜應放在術側經常使患肢處于輕度外展或中立位避免術側髖關節(jié)伸直 內收 內旋位避免摔倒 康復護理的措施 1理療低頻及中頻電療法電磁波及磁療法 按摩療法無熱劑量的超短波脈沖超短波脈沖短波療法無熱劑量微波 分米波療法 康復教育 了解骨質疏松癥的危險因素不可控制的因素 老齡女性絕經母系家族史等 健康的生活方式 注意合理營養(yǎng)積極減少或消除造成骨質疏松癥的危險因素堅持體育鍛煉 預防骨折發(fā)生 抗骨質疏松的藥物治療采取防止跌倒的各種措施運動不要過量 以免發(fā)生骨折 可以控制的因素 低體重性激素低下吸煙過渡飲酒 咖啡 碳酸飲料體力活動缺乏 鈣 VitD缺乏光照少影響骨代謝疾病影響骨代謝藥物 康復護理的措施 理療促進骨折愈合類的物理療法溫熱療法光療法超聲波療法離子導入療法及磁療法 第十六節(jié)癌癥的康復 癌癥 cancer 是目前嚴重危害人類生命和生存質量的難治性疾病 其特點是致殘率高 病死率高 目前主要采用綜合的治療方法 癌癥康復 cancerrehabilitation 是指調動醫(yī) 患兩個方面的積極性 并采取綜合的治療方法 調整患者心理狀態(tài) 改善生理功能 提高生存率 延長生存期 改善生活質量 促進癌癥患者最大限度的功能恢復 一 概述 癌癥患者的康復 必須重視各種方法的綜合運用和康復護理 使患者最大限度地回歸社會 二 主要功能障礙及評估 一 主要功能障礙1 疼痛疼痛是癌癥患者最常見的癥狀 也是嚴重影響患者生活質量的主要因素 癌癥疼痛 cancerpain 的原因包括 1 癌癥侵潤所致的疼痛 占癌癥疼痛的80 2 抗癌治療所致的疼痛 手術 放療及化療等抗癌治療 可損傷神經等組織導致患者出現(xiàn)疼痛 手術后切口瘢痕的疼痛 3 與癌癥病變相關的疼痛 患者長期臥床造成的壓瘡 便秘 肌肉痙攣等都可能引起疼痛 4 癌癥患者因合并癥及并發(fā)癥而引起的疼痛 如患者合并骨關節(jié)炎 痛風 糖尿病周圍神經病變等引起的疼痛 2 軀體功能障礙 1 癌癥本身可引起功能障礙1 原發(fā)性損傷 如骨關節(jié)腫瘤破壞骨關節(jié)致肢體活動功能障礙 2 繼發(fā)性損傷 如癌癥對體質的消耗引起營養(yǎng)不良 貧血 長期臥床缺乏活動引起肌力減退 肌肉萎縮 關節(jié)纖維性攣縮 下肢靜脈血栓形成等 2 癌癥治療所致的功能障礙1 手術損傷 如喉癌全喉切除術后喪失發(fā)聲 言語交流能力 乳癌根治術后肩關節(jié)活動障礙與上肢淋巴性水腫 肺癌肺葉切除術后肺呼吸功能降低 2 放療損傷 如骨髓造血功能抑制 鼻咽癌放療后腮腺唾液分泌減少 顳頜關節(jié)活動功能障礙 3 化療損傷 如骨髓造血功能抑制 多發(fā)性神經病變 3 心理障礙癌癥患者從疑診時開始 到確診后 治療前后都可能出現(xiàn)震驚 恐懼 否認 淡漠 抑郁 焦慮等心理問題 二 評估疼痛評估的原則 1 相信患者的主訴 應鼓勵患者詳細地講述疼痛的感受及與疼痛相關的病史 仔細傾聽患者關于疼痛的主訴并進行評估 2 全面評估疼痛 包括了解癌癥及疼痛病史 性質 程度及對生活質量的影響 體檢 相關的檢查及鎮(zhèn)痛的治療史 3 動態(tài)評估疼痛 評估疼痛的發(fā)作 治療效果及轉歸 評估方法 1 癌痛評定標準 1 視覺模擬法 VAS劃線法 紙或尺上劃10cm長的直線 按mm劃格 直線左端表示無痛 右端表示劇痛 讓患者在線上最能反應自己疼痛程度之處劃一交叉線 評估者根據患者劃 的位置來估計患者疼痛的程度 2 數(shù)字分級法 NRS 該法在國際上較為通用 方法是用0 10代表不同程度的疼痛 0為無痛 10為劇痛 讓患者自己在標有0 10的標記直線上圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字 3 根據患者應用鎮(zhèn)痛藥的情況將癌癥疼痛分為五級 級別應用鎮(zhèn)痛藥情況級別應用鎮(zhèn)痛藥情況 0級不痛3級需口服與 或 肌肉注射麻醉劑l級需非麻醉性鎮(zhèn)痛藥4級需靜脈注射麻醉劑2級需口服麻醉劑 2 軀體功能評估癌癥所引起的軀體功能障礙是根據癌癥侵犯的部位不同而影響其不同部位的功能 例如骨肉瘤導致骨關節(jié)破壞和疼痛 使患者的行走或肢體活動顯著受限 脊髓腫瘤導致下肢癱瘓 癌癥所導致的繼發(fā)性功能障礙 如癌癥對體質的消耗引起營養(yǎng)不良 貧血 長期臥床缺乏活動引起肌 力減退 肌肉萎縮 關節(jié)纖維性攣縮 下肢靜脈血栓形成等 癌癥治療所致的功能障礙 如手術損傷 放療損傷 化療損傷等 癌癥患者軀體功能評估的原則和方法與各器官損傷時一般功能評估相同 如肌力 肌張力 關節(jié)活動度 平衡反應 協(xié)調能力 站立和步行能力 步態(tài) 等 3 心理社會評估評估患者對患病的反應 采取的態(tài)度和認識程度 以及家庭和社會支持系統(tǒng)情況 癌癥康復護理的內容 癌癥確診后及治療后的一般護理及康復階段的各種功能恢復的護理 化療的毒副反應護理及放療的皮膚保護護理 各種癌癥的飲食護理及器官殘損后的康復護理等 一 心理康復心理康復的核心是使患者正確認識自己的疾病 理解疾病本身及治療過程可能出現(xiàn)的各種不良反應 樹立戰(zhàn)勝疾病的信心 逐步適應疾病之后及治療后的個人生活以及社會活動方面所出現(xiàn)的各種改變 二 癌癥的物理治療 三 癌癥恢復期的康復癌癥經治療得到控制進入恢復期后 需進行恢復性康復治療 restorativerehabilitation 1 堅持定期復查病情 進行必要的治療 鞏固和提高療效 2 癌癥治療后殘留功能障礙者需繼續(xù)進行功能評定和康復治療 使功能障礙與殘疾降低至最低程度或完全恢復 提高生活自理能力 勞動能力和生活質量 3 進行小強度 短時間 多次重復的耐力運動和健身操 太極拳等 活動的強度和時間循序漸增 以增強體質 4 合理的均衡營養(yǎng) 改善全身情況 5 癌癥痊愈 全身情況良好 處于就業(yè)年齡 有一定勞動技能者可恢復原來工作或經職前培訓改換其他工作 回歸社會 四 晚期癌癥的康復晚期癌癥患者的痛癥未得到控制 病情繼續(xù)進展惡化 需得到支持性康復 supportive rehabilitation 和姑息性康復 palliativerehabilitation 1 進行適當?shù)陌┌Y治療 2 加強支持性治療 3 長期臥床者需加強康復護理 防止壓瘡發(fā)生 4 防止肌肉萎縮 關節(jié)攣縮 下肢靜脈血栓形成 肺炎等合并癥的發(fā)生 5 控制癌癥疼痛 提高患者生存質量 6 心理治療 使患者得到安慰 關懷和支持 直至臨終 五 癌癥治療后功能障礙的康復1 乳腺癌術后上肢水腫的康復及護理乳腺癌根治術后尤其是結合腋窩淋巴結放療后最容易引起淋巴水腫 加之長時間肢體下垂 過度承重等影響靜脈和淋巴回流造成淋巴性水腫 預防乳腺癌術后淋巴水腫是乳腺癌康復護理的重要內容 1 保持功能位 可減輕腫脹感 2 被動運動 術后1 2天即進行小幅度的肩關節(jié)被動運動 3 主動運動 術后第1天即可進行術側上肢的等長收縮和手指 腕的主動運動 逐步增加前臂和肘的主動運動 切口引流條撤除后逐步練習術側上肢的日常生活活動 術后2周切口拆線后可逐漸增加活動范圍 每日3次 需堅持0 5 1年 4 保護患肢 避免在患側測量血壓 注射及抽血 避免割傷 抓傷 灼傷及蚊蟲叮咬 避免使用刺激性強的清潔劑 以免引起患肢循環(huán)受損及感染 5 康復教育1 定期體格檢查 發(fā)現(xiàn)乳房腫塊及時診治 2 建立高維生素 高纖維素 低脂肪的飲食結構 3 術后盡早進行患側上肢恢復鍛煉 預防上肢水腫的發(fā)生 4 保護患側上肢免受損傷 2 喉癌根治術后的康復及護理喉癌根治術需全喉切除 作氣管造口 由頸部造口呼吸 術后上呼吸道的通氣途徑改變 可引起患者術后失聲 失去言語交流能力 根治性頸清掃術中可能切斷胸鎖乳突肌和副神經 支配斜方肌 術后出現(xiàn)肩下垂 肩活動功能障礙 所以需進行康復護理 1 氣管造口康復護理 1 康復環(huán)境保持環(huán)境整齊清潔 空氣清新濕潤 無煙塵 使用氣管插管時定時清除插管內的分泌物 保持管內清潔通暢 拔除插管后 造口前方覆蓋雙層清潔濕紗布 保護造口 2 避免刺激性食物患者忌煙酒 不吃辛辣食物 2 言語功能康復護理1 非言語交流術后初期可以用文字 圖畫 肢體語言等 2 食管言語喉切除患者最常用的言語康復是食管言語 一般經4 6個月專門訓練即可掌握 3 電子喉 使膈部氣體通過發(fā)聲裝置而發(fā)聲 再經構音器官加工成言語 4 喉再造術 近年有研究以患者自身的軟骨 肌肉等進行喉再造術 重建發(fā)聲 呼吸 吞咽功能 3 肩活動功能訓練1 局部低中頻電療 按摩 主動運動 抗阻運動 2 必要時用吊帶牽拉或進行矯形手術 4 形體康復 術后患者可穿低領衣服適當掩蓋頸前造口 肩下垂者可穿墊肩衣服 5 康復教育1 避免說話過多 產生疲勞 可采用其他的交流方式 使喉得到休息 2 勞逸結合 避免刺激性食物 禁煙酒 3 禁止游泳 防止窒息 4 預防感冒等呼吸道疾病的發(fā)生 5 合理飲食 進食稠糊狀食品 防止誤咽 多吃新鮮水果蔬菜 預防便秘 3 肺癌術后肺功能的康復及護理肺癌 lungcancer 是原發(fā)性支氣管肺癌的簡稱 總的治療原則是以手術為主 采用術前或術后放射治療 化療 免疫治療和中醫(yī)中藥的綜合治療 咳嗽技巧訓練和呼吸訓練是肺癌術后康復護理的重要任務 其訓練的目的是有利于肺擴張 改善通氣功能 并有助于胸腔引流 1 術后體位 肺葉切除術后 患者取術側側臥位 以免限制健側肺呼吸 全肺切除術后兩周內只可平臥位 以免縱隔過度移位引起休克 頭與軀干抬高30 45 以免腹腔臟器上頂妨礙橫膈活動 壓迫肺下部 每小時翻身一次 并采取有利于呼吸道分泌物排出的體位 進行胸背拍叩振動 促進分泌物排出 2 咳嗽技巧訓練 患者術后一蘇醒就應該鼓勵其咳嗽 指導患者深吸氣 然后短暫的屏氣使氣體在肺內得到最大的分布 關閉聲門 進一步增強氣道中的壓力 當肺泡內壓明顯增加時 突然將聲門打開 這樣高速的氣流可使分泌物移動并排出 3 呼吸訓練1 深呼吸 囑患者麻醉清醒后 每隔2h左右深呼吸15次 直到48 72h胸腔引流管拔除為止 2 腹式呼吸 讓患者仰臥 兩手分別放于胸 腹部 膝關節(jié)屈曲 深吸氣時 盡可能使腹部膨起 放于腹部的手隨著腹部的膨起而抬高 被確認為吸氣有效 然后將空氣慢慢地吐出 放于腹部的手向內上方壓 幫助膈肌上移 使用腹肌咳嗽 雙手合攏放于上腹部 幫助用力 3 輔助呼吸活動 隨患者呼氣動作 用手壓迫胸廓 使吸氣時胸廓擴張 增加吸氣量和氣流速度 并促進氣管內分泌物移動 從而促進殘存肺的擴張 4 下肢與全身運動1 術后臥床期間經常伸屈下肢 作腿部運動 防止下肢靜脈血栓形成 2 盡早下地活動 做呼吸操與全身體操 并進行步行 登梯等活動 以加大肺通氣量 3 術后因兩側肺容量不等而造成脊柱側彎畸形時應進行呼吸練習和矯正體操 5 康復教育1 戒煙 入院后即嚴禁吸煙 因尼古丁可導致末梢支氣管痙攣 使呼吸道分泌物增加 加重咳嗽 易合并肺部感染 2 練習緩慢均勻的腹式呼吸 可減輕傷口疼痛 加深呼吸運動 3 指出鍛煉的重要性 每日進行可耐性鍛煉 經常去樹林 草坪 公園或青山綠水的地方呼吸新鮮空氣