醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會(三乙資料)

如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會四、出院相關(guān)制度，病人出院如何辦理？1、出院計劃：主診醫(yī)生和責任護士制定出院計劃，必要時讓家屬參與。2、出院指征：每一個主要的病種均有出院指征。3、批準同意：患者出院、轉(zhuǎn)當?shù)蒯t(yī)院或轉(zhuǎn)家庭病房繼續(xù)治療，需經(jīng)主治及以上醫(yī)師批準同意。4、準備充分：出院醫(yī)囑原則上由經(jīng)治醫(yī)生在頭一天或當天上午開出。并為患者準備好以下材料：門診病歷和出院記錄；為要求證明的患者提供診斷證明、休息證明。5、出院審核：護士接到出院醫(yī)囑(出院許可證)后，做好復(fù)核記錄、簽名，輸入出院標志，并交代出院帶藥的使用方法及注意事項，指導(dǎo)患者或家屬帶出院許可證及預(yù)交款收據(jù)前往住院處辦理相關(guān)手續(xù)。6、辦理結(jié)帳：根據(jù)需要提供住院費用匯總明細清單并提供預(yù)約時間辦理。7、出院指導(dǎo)：經(jīng)治醫(yī)師與責任護士提供適合患者病情的出院健康指導(dǎo)，如飲食、休息等，經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)病人疾病的復(fù)診時間，通過病區(qū)的醫(yī)生工作站，幫助患者預(yù)約好復(fù)診時間和專家，并向患者及家屬交代。8、自動出院：病情不宜出院而患方要求自動出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，說服無效應(yīng)報請科主任批準，由患方簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)。拒絕簽名時，病程錄中寫明情況，請在場的第三方證人簽名并留下聯(lián)系方式。五、出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理制度及具體措施出院宣教：由經(jīng)治醫(yī)生和責任護士進行。醫(yī)師、護士根據(jù)病情為出院病人給予必要的服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項等宣教。出院病人隨訪：出院病人隨訪由醫(yī)院綜合管理服務(wù)中心負責完成，對每位出院病人進行電話回訪。隨訪時間 ：一般患者隨訪兩次，分別在出院后7天、1個月。慢性疾病患者或重癥患者隨訪3次，分別在出院后7天、1個月、3個月。隨訪內(nèi)容：追蹤患者疾病恢復(fù)情況，并給予適當?shù)谋＝≈笇?dǎo)；如遇需患者主管醫(yī)生解答的問題時，聯(lián)系患者的主管醫(yī)生，由主管醫(yī)生完成出院回訪。出院病人的復(fù)診預(yù)約工作：經(jīng)管醫(yī)生通過醫(yī)生工作站，幫助患者預(yù)約好復(fù)診時間和專家；綜合管理服務(wù)中心按照出院醫(yī)囑用電話、短信提醒患者準時到相應(yīng)的門診復(fù)診，并為患者預(yù)約好復(fù)診時間。六、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程、患者轉(zhuǎn)接登記制度1、轉(zhuǎn)科需經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診同意，經(jīng)主治醫(yī)師批準后由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑、寫好轉(zhuǎn)出記錄。2、重危病人轉(zhuǎn)科、關(guān)鍵科室之間轉(zhuǎn)科(急診、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室、病房之間轉(zhuǎn)科)時必須有醫(yī)務(wù)人員陪送，必須使用“腕帶”作為識別標示，同時必須有完善的病情與資料交接及登記。3、轉(zhuǎn)科病人要有完整的轉(zhuǎn)科記錄及接科記錄，轉(zhuǎn)院病人有完整的出院記錄(需記錄轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科理由、目的、注意事項及轉(zhuǎn)運途中可能風險等)。4、急危重癥患者的轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院必須初步處理，病情相對穩(wěn)定后。經(jīng)三方同意(轉(zhuǎn)出科室，轉(zhuǎn)入科室/醫(yī)院，患方同意)，必要時簽知情同意書。如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!由醫(yī)務(wù)人員陪護至轉(zhuǎn)入科室或醫(yī)院，床邊交接患者的病情及相關(guān)資料，做好記錄并簽名。七、患者身份確認1、住院患者的唯一標識是住院號。我院門診輸液室、病區(qū)檢驗、住院病人使用條形碼管理。2、患者信息包括醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡或身份證號碼。3、在執(zhí)行下列操作時，至少同時使用二種患者識別的方法，不得僅以床號作為識別的依據(jù)。問患者：“你叫什么名字？幾歲或幾床？或看腕帶”。有創(chuàng)診療前。標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時。在轉(zhuǎn)接患者時。八、鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動1醫(yī)務(wù)人員主動與患者及家屬建立合作伙伴關(guān)系。教育患者在就診時應(yīng)提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。2針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識的教育，協(xié)助患者對診療方案的理解和選擇。3主動邀請患者及家屬參與治療計劃的制定、實施和醫(yī)療決策過程，患者在接受檢查、手術(shù)（或有創(chuàng)操作）前和藥物治療時，主動監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員是否核對了包括姓名、身份、手術(shù)部位等信息。4在實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應(yīng)親自與患者溝通，作為最后確認的手段。5向患者或家屬公開我院接待投訴的主管部門，投訴的方式和途徑。醫(yī)療投訴：醫(yī)療安全辦 （行政一樓，電話65736545）；行風投訴：綜合管理服務(wù)中心（行政三樓，電話65001234）；日常接待投訴：門診大廳觸摸屏（文明缺陷管理系統(tǒng)），門診大廳服務(wù)臺（電話65736531），住院大廳進出院辦（電話65736682），24小時總值班電話：13780070039。九、維護患者權(quán)益，患者權(quán)益包括1、人格尊嚴和尊重，享有平等醫(yī)療權(quán)2、知情同意權(quán)和選擇權(quán)3、隱私權(quán)4、醫(yī)療決策參與權(quán)5、申訴權(quán)十、保護患者隱私 1、患者的病情及健康資料，屬于個人隱私?；颊咦≡褐旧嫌涗浟嘶颊叩募彝プ≈?、身份證號、配偶、疾病狀況等等，都是患者的私密信息。性病、非婚生子、肝病等信息也屬于患者個人隱私，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員都對患者負有保密義務(wù)。2、侵權(quán)責任法規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當承擔侵權(quán)責任”。3、醫(yī)護人員不得隨意泄露患者的疾病信息，不得隨意拍攝其病變照片。4、做好患者床頭卡信息的管理，做好患者檢測報告單的管理等。5、不在公開場所討論病情或進行談話。6、治療操作時，拉上窗簾，不過度暴露身體。信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫對病人隱私的保護措施（調(diào)閱患者信息權(quán)限）：門診病人：限門診醫(yī)務(wù)人員用門診就診卡調(diào)閱該病人門診診治信息；如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!住院病人：限本科室醫(yī)務(wù)人員調(diào)閱該科住院病人診治信息。十一、尊重患者民族風俗習慣與宗教信仰 尊重和保護患者的語言文字、宗教信仰和民族習俗，尊重少數(shù)民族患者許多不同的宗教禁忌，尊重和保障少數(shù)民族患者按照自己意愿從事宗教和民俗活動的自由，要主動詢問患者的宗教信仰和風俗習慣、忌諱，并設(shè)法幫助少數(shù)民族患者安排好檢查、治療及生活細節(jié)?；刈?、基督教、佛教患者的特殊飲食習慣是什么？答：回族不吃豬肉；基督教飯前禱告；佛教素食。十二、醫(yī)保相關(guān)規(guī)定1、醫(yī)護人員必須核對參保人身份，杜絕冒名頂替，合理診治，診療過程在病歷上詳細記載。2、限用藥品應(yīng)嚴格控制在適用范圍內(nèi)使用，自費、貴重藥品及耗材要告知并有書面知情同意書。3、門急診一次處方量規(guī)定：急性病一般不超過3日量，慢性病一般不超過7日量，癌癥、結(jié)核病、糖尿病、精神分裂癥、病毒性肝炎、高血壓病、冠心病不超過1個月量。每次門診治療原則上以一種疾病為主，最高不超三種疾病和5種藥品。出院帶藥參照上述要求執(zhí)行。4、特殊病種包括：惡性腫瘤抗腫瘤放療、化療 慢性腎功能衰竭的透析治療 器官移植后的抗排異治療 臟器（心、肺、肝、腦、腎）功能衰竭癥 高血壓病三期（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者）糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）再生障礙性貧血 血友病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 精神分裂癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙專科治療。目前特殊病種門診發(fā)生的費用先由患者自費支付后，去醫(yī)保中心報銷；待特殊病種網(wǎng)絡(luò)接口聯(lián)通后，可在門診直接刷卡結(jié)算。5、嚴格掌握住院標準，嚴禁掛名或掛床住院。因技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時為參保人員辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院手續(xù)。6、以下原因產(chǎn)生的費用基本醫(yī)療保險不予報銷：參保人員違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘、吸毒、交通事故、醫(yī)療事故和其他人責任致傷等；出國、出境期間；工傷、生育醫(yī)療。臨床用血知識及相關(guān)制度五十六、如何進行臨床輸血申請經(jīng)治醫(yī)師填寫臨床輸血申請單，主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣送交輸血科備血。臨床輸血一次用血、備血量2000ml以上者，由經(jīng)管醫(yī)師填寫輸血會診單，上級醫(yī)師核準，經(jīng)輸血科會診同意，科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)科批準。輸血會診單于病歷中保存。急診用血事后補辦手續(xù)。五十七、輸血前須履行的程序？輸血前必須簽署輸血治療同意書。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院醫(yī)務(wù)科備案，并記入病歷。五十八、貯存式自身輸血分別由哪些科室或?qū)I(yè)人員實施？術(shù)前自身貯血由輸血科(血庫)負責采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負責輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護。五十九、血液輸注過程中有哪些注意事項？1、取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。2、輸用前將血袋內(nèi)的成份輕輕混勻，避免劇烈震蕩。如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!3、血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。4、連續(xù)輸注不同供血者的血液，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。六十、出現(xiàn)輸血反應(yīng)時應(yīng)采取哪些措施？1、立即減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。2、值班醫(yī)師及時檢查、治療和搶救，口頭報告輸血科值班人員，并查找原因，做好記錄。填寫患者輸血反應(yīng)回報單，送輸血科保存。六十一、成分輸血的定義是什么？成分輸血有哪些優(yōu)點？將獻血者血液的不同成分應(yīng)用科學方法分開，依據(jù)患者病情的實際需要，分別輸注有關(guān)血液成分，稱為成分輸血。成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運輸?shù)葍?yōu)點。醫(yī)療（核心）制度及相關(guān)流程六十二、首診負責制首診醫(yī)師必須接診，進行仔細檢查及必要的處理，如安排會診、轉(zhuǎn)診和組織搶救；并做好各項紀錄，不得推諉或拖延。無親屬陪同的重危病人，先搶救后辦收費手續(xù)。六十三、三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師每日查房2次，主治醫(yī)師每日至少1次，新入院病人48小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師查房，主任(副主任)醫(yī)師每周至少1次。六十四、疑難、危重病例討論制度1、對療效不確切和診治困難的病例、對診斷不明和預(yù)后不良的疑難危重病人自動出院病例，應(yīng)組織討論。2、討論由科主任或正(副)主任醫(yī)師主持，根據(jù)病例情況邀請相關(guān)科室人員參加。3、討論結(jié)果在病歷上必須規(guī)范地記錄，其內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員名單、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、簡要病情、討論目的、具體討論意見及主持人小結(jié)意見和記錄者的簽名。另外，科室必須將每次討論記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上。六十五、術(shù)前討論制度1、對四類手術(shù)、70歲以上三類手術(shù)、重大、疑難及新開展的手術(shù)，須進行術(shù)前討論。2、術(shù)前討論由科主任或正(副)主任醫(yī)師主持，討論時手術(shù)者必須參加，并在手術(shù)前一天完成。3、討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的意外、并發(fā)癥及防范措施等。經(jīng)治醫(yī)師在病歷上應(yīng)記錄討論日期、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見和記錄者的簽名。另外，科室必須將每次討論記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上。六十六、死亡病例討論制度1、死亡記錄即刻完成，若因搶救原因不能完成的，在死亡后6小時內(nèi)據(jù)實補記。2、死亡后一周內(nèi)科室要完成死亡病例討論，討論必須由科主任組織全體同志參加，對病情、搶救經(jīng)過以及死亡的原因進行認真分析，從中發(fā)現(xiàn)和總結(jié)問題，吸取經(jīng)驗教訓。3、討論結(jié)果在病歷上必須規(guī)范地記錄，其內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員名單、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、簡要病情、死亡原因分析、具體討論意見及主持人小結(jié)意見和記錄者的簽名。另外，科室必須將每次討論記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上。如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!六十七、危重病人搶救制度1、各科（包括醫(yī)技科室、門診治療室）應(yīng)配備搶救設(shè)備、搶救藥品，并處于完好待用狀態(tài)。2、各科醫(yī)務(wù)人員掌握危重病人搶救預(yù)案。3、重?；颊叩膿尵裙ぷ?，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)科、護理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。4、安排人員及時向病員家屬講明病情及預(yù)后，并及時辦理各種簽字手續(xù)。5、搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。搶救記錄應(yīng)書寫記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。搶救記錄內(nèi)容與開具的搶救醫(yī)囑相一致。六十八、交接班制度1、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和注意事項記入值班交接班記錄本，并做好與值班醫(yī)師的交班工作，危重病人床邊交接。2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好術(shù)前交接。3、每日晨，值班醫(yī)師向全科室醫(yī)師報告以下情況：危重病人情況；前一天手術(shù)病人情況；前一天入院病人情況；值班期間主要醫(yī)療工作：手術(shù)、搶救、會診、危急值處理等情況，并記入值班交接班記錄本。值班醫(yī)師須向經(jīng)治醫(yī)師床邊交清危重病員情況及尚待處理的工作。六十九、會診制度主治及以上醫(yī)師負責會診。急會診必須在10分鐘內(nèi)到達，普通會診48小時內(nèi)完成并做好記錄。外出會診必須到醫(yī)務(wù)科備案，并將下級醫(yī)院的會診單帶回到醫(yī)務(wù)處。外請會診必須將會診醫(yī)師的執(zhí)業(yè)證書和資格證書復(fù)印件送醫(yī)務(wù)科備案。七十、病歷書寫規(guī)范與管理制度1、病歷按規(guī)定的內(nèi)容書寫，并有相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽名，實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，需經(jīng)過本院注冊執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。2、上級醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員病歷的責任。修改時，應(yīng)當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原紀錄清楚、可辨。3、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。病歷書寫要求：（1）不能缺、漏、錯項（頁）知情同意書、討論、時間、診斷，不能完全拷貝（拷貝錯誤重扣），修（補）正規(guī)范。（2）首次病程規(guī)范：病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃）必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與簽名。（3）按時完成：入院記錄24h，首次病程錄8h，主治查房48h，搶救記錄即時或6h內(nèi)補記，普通會診48h，急會診10分鐘，術(shù)后首次病程錄術(shù)后即時完成，手術(shù)記錄術(shù)后24h內(nèi)，主刀術(shù)前、術(shù)后48h內(nèi)查房，出院（死亡）記錄24小時內(nèi)完成，死亡討論1周內(nèi)。（4）簽字問題：誰查房誰親自審核簽字（不能代簽）；討論誰主持誰審核簽字；手術(shù)、麻醉、高危診療操作知情選擇同意要術(shù)者、一助簽字；手術(shù)記錄要術(shù)者書寫，特殊情況一助書寫的，術(shù)者簽名；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的均要執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字(否則無效)。如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!（5）等級評審強調(diào)要求：手術(shù)計劃或方案中應(yīng)明確是否需要分次完成手術(shù)；對患者提出意見應(yīng)予確認，并記錄于病歷中；轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前告知理由、注意事項及存在風險；出院醫(yī)囑要有：康復(fù)或健康指導(dǎo)；隨訪時間、預(yù)約。（6）容易遺漏的方面：病程記錄中要記錄會診意見執(zhí)行情況； 病危重請示上級記錄； 特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案；非患者本人簽署的醫(yī)療文書， 要有患者簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為能力時 應(yīng)當由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系； 出院前應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄； 手術(shù)安全核查記錄 、手術(shù)風險評估表不能缺少。（7）為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。七十一、醫(yī)囑制度和執(zhí)行流程1、醫(yī)囑下達要規(guī)范：醫(yī)囑的開始和終止，必須具體到時分，有執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。如需更改或撤消時應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。2、醫(yī)囑執(zhí)行要查對審核?？陬^醫(yī)囑相關(guān)管理制度1、口頭醫(yī)囑的適用情況：緊急搶救急危重患者時適用。2、劇毒、麻醉等藥物不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑。3、口頭醫(yī)囑下達及執(zhí)行流程：下達口頭醫(yī)囑時，醫(yī)師應(yīng)清晰地說出藥物名稱、劑量、用藥途徑，護士復(fù)述，得到醫(yī)師確認無誤后使用并記錄，并留藥品安瓿以備核查。搶救結(jié)束后應(yīng)及時補記已執(zhí)行的口頭醫(yī)囑的。七十二、圍術(shù)期管理制度1、術(shù)前管理：術(shù)前查房、術(shù)前討論、術(shù)前準備(包括輸血前常規(guī))、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)審批、主刀醫(yī)師親自與病人或家屬術(shù)前談話、麻醉會診及準備、病人身份標識與核對等。2、術(shù)中管理：手術(shù)安全核查、執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)、術(shù)式改變時術(shù)中談話、麻醉監(jiān)護與管理、器械敷料清點核對、術(shù)中切除的病理標本處理。3、術(shù)后管理：病人復(fù)蘇與轉(zhuǎn)送管理、手術(shù)記錄、術(shù)后醫(yī)囑、術(shù)后監(jiān)護護理等。七十三、手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。手術(shù)安全核查工作流程：1、麻醉開始前(手術(shù)醫(yī)師主持，三方記錄、簽字)：巡回護士：核對患者身份，有無過敏史？什么手術(shù)？部位？設(shè)備、器械準備情況。手術(shù)醫(yī)師：影像學資料；診斷；手術(shù)方式；知情同意；皮膚、手術(shù)野完整；手術(shù)標記；備血；感染性疾病；有無植入物。麻醉醫(yī)師：今天做某某麻醉；靜脈通路完成否；麻醉設(shè)備安全檢查完成否。2、手術(shù)開始前(手術(shù)醫(yī)師主持，麻醉醫(yī)師記錄、簽字)麻醉醫(yī)師：核對患者身份；在某某麻醉下行某某手術(shù)，手術(shù)部位；確認風險預(yù)警，術(shù)中注意事項。手術(shù)醫(yī)師：展示手術(shù)標記，估計手術(shù)時間，失血量，術(shù)中注意事項，比如失血量和生命體征。如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!器械護士：手術(shù)物品準備情況(物品滅菌合格，設(shè)備器械正常，術(shù)中藥品)。3、離開手術(shù)室前(手術(shù)醫(yī)師主持，三方記錄、簽字)手術(shù)護士：巡回護士負責物品清點；完成手術(shù)清點記錄；核對患者身份；核對病理標本；檢查皮膚完整性；通知麻醉恢復(fù)室/病區(qū)。手術(shù)醫(yī)師：患者某某今日行某某手術(shù)；放置了某引流管；確認病理標本。麻醉醫(yī)師：靜脈通路、氣管插管情況；建議送麻醉恢復(fù)室/病房。七十四、手術(shù)風險評估制度工作流程第一步：麻醉開始前 主刀或一助手術(shù)醫(yī)師：對手術(shù)切口清潔程度的評估并簽名。麻醉醫(yī)師：對麻醉分級的評估并簽名。第二步：離開手術(shù)室前 手術(shù)護士：填寫手術(shù)時間、實施手術(shù)名稱并簽名。七十五、手術(shù)部位標記1、進手術(shù)室前，對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)(手指、腳趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手術(shù)時，手術(shù)醫(yī)生(主刀或一助)負責患者手術(shù)部位的標記，標記采用畫圈。2、不需要進行手術(shù)部位標記適用于下列情況單器官手術(shù)，如剖腹產(chǎn)，心臟手術(shù)等。事前沒有明確部位的手術(shù)或操作，如心導(dǎo)管手術(shù)。牙齒的侵入性操作，但需在病歷上記錄或相關(guān)的放射資料做好記號。七十六、手術(shù)審批及分級管理制度1、毀損性手術(shù)、疑難危病人手術(shù)以及新開展的手術(shù)，科室應(yīng)先進行手術(shù)前討論，填寫重大、疑難手術(shù)審批單，由科主任簽署意見，報醫(yī)務(wù)科和分管副院長審批。2、分級管理制度：醫(yī)院對各級醫(yī)師開展不同級別的手術(shù)進行限定，并對其專業(yè)能力進行審核、評估后授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。七十七、手術(shù)方案制定和術(shù)前準備如何進行術(shù)前準備工作？1、對手術(shù)患者進行術(shù)前評估，內(nèi)容包括病史、體格檢查、影像與實驗室資料等。2、對病情較重，預(yù)計手術(shù)風險分級>2級或手術(shù)難度較大手術(shù)術(shù)前必須進行術(shù)前討論。3、根據(jù)病情評估結(jié)果與術(shù)前討論制定手術(shù)方案。4、手術(shù)方案記錄在病歷中，內(nèi)容包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的問題與對策等。5、手術(shù)方案應(yīng)明確是否分次完成手術(shù)并記錄在病歷中。6、根據(jù)手術(shù)方案進行手術(shù)前準備。7、由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)前對手術(shù)部位進行標記。七十八、診療知情同意制度診療知情同意包含哪些內(nèi)容？（詳細見醫(yī)院“關(guān)于須簽知情同意的診療項目規(guī)定”）1、72小時談話制度：非手術(shù)病人入院72小時內(nèi)完成，轉(zhuǎn)科病人轉(zhuǎn)入72小時內(nèi)完成，手術(shù)病人入院或轉(zhuǎn)入5天以后手術(shù)也要72小時談話。2、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話制度。3、特殊檢查、治療知情同意制度：例如各種內(nèi)窺鏡檢查、各種有創(chuàng)檢查、輸血、血制品、化療、放療、200元耗材等。4、履行告知義務(wù)必須由患者的經(jīng)治醫(yī)師或進行相關(guān)診療施術(shù)者負責，必要時由上級醫(yī)師負責，并在病歷中記錄。如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!5、在履行手術(shù)、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術(shù)者或第一助手負責履行書面知情同意手續(xù)，大中型手術(shù)或全麻等高危麻醉應(yīng)有主治醫(yī)師及以上人員負責。6、侵權(quán)責任法規(guī)定：“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責批準，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施”。七十九、如何進行知情同意談話知情同意流程一般是先根據(jù)患方的要求確定知情同意的對象，再將病情、預(yù)后、治療的風險、診治方案的選擇、手術(shù)的并發(fā)癥、注意事項等內(nèi)容以通俗易懂的話語告知患方，使其完全理解后作出對診療的決定并簽名。單獨進行談話以保護患者隱私權(quán)。八十、危急值報告制度接獲危急值報告如何處理？1、立即電話通知病區(qū)醫(yī)護人員“危急值”結(jié)果，并要求接聽者復(fù)述結(jié)果，雙方做好記錄(包括病人姓名、住院號、床號、危急值、報告人、報告時間、對方接聽人等)。醫(yī)技科室(心電圖、放射科)發(fā)現(xiàn)危急值時，病人暫留醫(yī)技科室，必要時應(yīng)急處理，同時立即通知相關(guān)科室派人到現(xiàn)場處理并將病人安全接回。2、醫(yī)護人員接獲“危急值”結(jié)果后，立即向經(jīng)治醫(yī)生報告。必要時報告上級醫(yī)生或科主任，并結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施。3、醫(yī)護人員接獲放射、心電圖報告的危急值，除上述處理外，還需將派人將病人安全接回病房。4、經(jīng)治醫(yī)師需6小時內(nèi)在病程錄中記錄“危急值”報告結(jié)果和診治措施。接收人負責跟蹤落實并做好相應(yīng)記錄。5、如果臨床對該“危急值”有疑問或懷疑標本采集有問題，應(yīng)立即與檢驗科聯(lián)系或重新采集標本復(fù)查。醫(yī)院檢驗科有無和臨床進行溝通和反饋？檢驗科內(nèi)審組質(zhì)量管理小組每個季度到病區(qū)和臨床醫(yī)生、護士溝通，征求意見。八十一、醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的主動報告制度1、不良事件與隱患的定義：不良事件：是指任何因診療活動而非患者疾病本身造成或可能造成患者發(fā)生損害的事件。隱患缺陷：是指因診療活動中所存在的不穩(wěn)定且有可能影響患者安全的事件，即有可能成為醫(yī)療糾紛的事件，由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。2、不良事件報告范圍：凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在醫(yī)院外轉(zhuǎn)運病人時發(fā)生的不良事件均屬主動報告的范圍。3、不良事件的分級：I級事件（重大事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能傷失。II級事件（不良后果事件）：因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害，經(jīng)積極處理未產(chǎn)生嚴重后果。III級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給病人機體與功能任何損害，或有輕微后果而不需處理可完全康復(fù)。如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!IV級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。4、不良事件發(fā)生后的處置：采取補救措施，減少或防范不良后果的發(fā)生，立即報告上級醫(yī)師和科主任全力搶救。5、不良事件報告：重大不良事件(包括非計劃再次手術(shù)、嚴重手術(shù)并發(fā)癥)立即電話報告主管責任科室(醫(yī)務(wù)科、護理部等)及分管領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院在6小時內(nèi)報告縣衛(wèi)生局。事件發(fā)生人或目擊人在12小時內(nèi)填寫不良事件報告表上報。一般不良事件，事件發(fā)生人或目擊人在48小時內(nèi)填寫不良事件報告表上報。非計劃性再次手術(shù)、手術(shù)并發(fā)癥24小時內(nèi)填寫非計劃性再次手術(shù)報告表上報。4、不良事件的持續(xù)改進：醫(yī)務(wù)科、護理部等職能處室每月匯總、分析不良事件報告，提出并落實整改措施。組織全院醫(yī)護人員集中學習，促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。2010年5月、9月醫(yī)院進行了二次培訓學習。鼓勵主動、非處罰性報告不良事件是為了分析原因，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，避免類似事件再次發(fā)生。醫(yī)院鼓勵不良事件報告，年底會依據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)給報告人獎勵。八十二、醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制 如何確保醫(yī)療安全？1、提高業(yè)務(wù)水平，加強“三基”等培訓。2、依法執(zhí)業(yè)，遵照規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范及技術(shù)規(guī)范。3、嚴格技術(shù)準入：嚴格執(zhí)行手術(shù)和高風險有創(chuàng)操作準入制度，不開展未經(jīng)審核批準的醫(yī)療技術(shù)。4、認真執(zhí)行手術(shù)安全核查、手術(shù)風險評估，為手術(shù)患者制定適宜的手術(shù)方案，定期對醫(yī)療技術(shù)進行安全性、有效性和合理應(yīng)用情況的評估，并提出持續(xù)改進措施。5、認真執(zhí)行首診負責制度、疑難病例、術(shù)前討論制度等醫(yī)療核心制度。嚴格執(zhí)行查對制度。6、合理使用藥物，熟悉藥物的適應(yīng)癥和禁忌癥，注意藥物配伍禁忌和毒副作用。合理使用抗生素。嚴格執(zhí)行“三查七對”制度。7、嚴格按照病歷書寫基本規(guī)范的要求進行書寫，嚴禁偽造、銷毀病歷。8、充分的醫(yī)患溝通，獲得患者的知情同意：對于風險大的病種、治療、手術(shù)要反復(fù)向患者及家屬解釋可能出現(xiàn)的問題，做到相互理解并履行簽字手續(xù)。9、積極報告醫(yī)療安全(不良)事件，定期分析總結(jié)，持續(xù)改進。10、重點病人、重點科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)加強管理。11、制定預(yù)案，并進行演練。醫(yī)療風險防范和控制管理方法1、每月進行院長大查房，定期對各科醫(yī)療安全進行檢查；2、主動報告醫(yī)療安全不良事件與隱患缺陷；3、手術(shù)不良事件、非計劃二次手術(shù)24小時內(nèi)上報醫(yī)務(wù)科；4、重大疑難手術(shù)術(shù)前必須進行討論和行政談話。5、醫(yī)療安全實行責任追究制度。八十三、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案的主要內(nèi)容(醫(yī)療糾紛的現(xiàn)場處理)：1、立即消除致害因素。如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!2、迅速采取補救措施。3、立即如實報告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。首先立即報告上級醫(yī)師和科主任，重大事件報告醫(yī)務(wù)科、總值班、分管領(lǐng)導(dǎo)，6小時內(nèi)報告縣衛(wèi)生局。4、組織會診協(xié)同搶救。5、迅速收集并妥善保管有關(guān)原始證據(jù)。6、加強溝通，及時反饋。7、全面檢查、總結(jié)教訓。如果碰到投訴患者，當班醫(yī)師首先要耐心跟患者或家屬進行溝通，對于能夠當場協(xié)調(diào)處理的，應(yīng)當盡量當場協(xié)調(diào)解決；必要時科主任、護士長協(xié)調(diào)解決。對于無法當場協(xié)調(diào)解決的，科室主任、護士長應(yīng)當主動引導(dǎo)投訴人到相應(yīng)的職能科室。發(fā)生醫(yī)療糾紛的當事科室必須在24小時內(nèi)組織討論，書面材料上報醫(yī)務(wù)科。發(fā)生重大醫(yī)療投訴事件，科室主任必須立即向醫(yī)務(wù)科、分管副院長報告，醫(yī)院必須在6小時內(nèi)上報縣衛(wèi)生局。2010年醫(yī)院組織二次(6月、10月)全院性法律法規(guī)和醫(yī)療安全培訓。 八十四、有適宜的診療組織結(jié)構(gòu)你在科室診療組中的職責？1、診療組織結(jié)構(gòu)：設(shè)置診療小組，設(shè)診療小組組長1名，成員包括1名主治醫(yī)師，1-3名住院醫(yī)師組成。2、診療小組組長即主診醫(yī)師，一般由副主任醫(yī)師以上人員承擔，負責本醫(yī)療組的全面事務(wù)。3、診療小組中主治醫(yī)師一般由主治醫(yī)師及以上人員組成，是主診醫(yī)師的主要助手。4、診療小組中住院醫(yī)師負責觀察病人、匯報病情、病歷記錄等具體事宜?？浦魅魏涂剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組：每月對各個診療小組的工作進行考核，結(jié)果與該組的績效考核掛鉤，并做好相關(guān)記錄。九十、門診工作制度、職責（門診核心制度請參閱“醫(yī)療核心制度”）1、門診醫(yī)生崗位責任制（三級醫(yī)院門診出診醫(yī)師必須具備主治醫(yī)師及以上職稱）身份核對：a.“您叫什么名字？”；b.病歷本首頁信息與病人本人相符；需要輔助檢查和檢驗，應(yīng)告知病人；體檢完畢應(yīng)洗手；合理檢查、合理用藥、合理治療；按門診病歷書寫標準完成病歷記錄；交待檢查和治療的注意事項，并記錄在病歷中；主動指導(dǎo)患者進入下一診療環(huán)節(jié)。需住院的病人，應(yīng)告知辦入院方式、需要的費用、住院天數(shù)、可能的治療方案和效果等；疑難病例應(yīng)請求會診；傳染病應(yīng)及時報卡；首診慢病報卡。2、門急診病歷書寫規(guī)范注意病歷封面內(nèi)容完整；病歷記錄基本內(nèi)容：病史、體格檢查、診斷及處理意見等；書寫應(yīng)客觀、真實、準確、及時、完整；復(fù)診病人重點記錄上次就診后返回的重要報告單結(jié)果、病情變化、藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀；以下情況需要簽知情同意：輸血、放化療、大劑量激素治療、使用超過200元的醫(yī)用材料、進行有創(chuàng)操作等。如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!3、門診會診制度 門診疑難病例及就診三次以上未確診病例會診制度：首先請本專業(yè)的上級醫(yī)師或科主任會診，需要他科會診時，應(yīng)在處理意見處注明請相應(yīng)科會診，由分診護士引導(dǎo)患者到相應(yīng)科室。必要時提交門診辦公室，組織相關(guān)科室聯(lián)合會診。4、專家門診停復(fù)診制度專家門診管理制度和專家門診準入機制、專家門診退出機制專家要按時出診，因故停診者，必須于出診前三天（正常工作日）下午3：00前到門診辦辦理書面停診手續(xù)；如有特殊情況需要臨時停診，應(yīng)由科室安排相同專業(yè)、相同或更高職稱的專家代為出診。以下情況可暫停專家門診資格：a. 無故停診連續(xù)三次以上或一個月不能應(yīng)診；b.誤診、漏診導(dǎo)致嚴重的醫(yī)療差錯； c. 全年累計總扣分達30分，或其他違反職業(yè)道德的行為。暫停資格期滿后，當事人提出恢復(fù)資格申請，由本院學術(shù)委員會和倫理委員會討論后批準。5、醫(yī)療證明管理制度  疾病診斷證明：掛號®看病®醫(yī)生開具證明®門診蓋章處蓋章。其它證明書：單位介紹信®醫(yī)務(wù)科®到指定的科室掛號®醫(yī)生開具證明書®到醫(yī)務(wù)科蓋章。醫(yī)技、特檢科室查對制度九十一、藥房（含中、西藥房）查對要求1、調(diào)劑處方時查對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。2、發(fā)藥時查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。九十二、輸血科查對要求 1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。2、使用條形碼進行核對。3、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果。4、血袋包裝核查內(nèi)容：血站的名稱及其許可證號、獻血者的姓名（或條形碼）和血型、血液品種、采血日期及時間、有效期及時間、血袋編號（或條形碼）、儲存條件。九十三、檢驗科查對要求1、采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量、標本質(zhì)量。3、檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符以及標本的質(zhì)量。4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。5、發(fā)報告時，查對科別、病房。如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!九十四、病理科查對要求1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報告時，查對單位。九十五、醫(yī)學影像科（含CT、MRI、放射治療、超聲、核醫(yī)學等部門）查對要求1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、檢查時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3、使用造影劑時因查對患者是否對造影劑過敏。4、發(fā)報告時，查對科別、病房。九十六、理療科及針灸室查對要求1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。九十七、供應(yīng)室查對要求1、準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。九十八、特殊檢查室查對要求1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報告時，查對科別、病房。五、臨床實驗室“危急值”報告制度 1、由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科科長、護理部主任、各檢查科主任負責，會同相關(guān)科室主任、護士長共同確定本院危急值項目、危急值以及危值報告流程。醫(yī)務(wù)科、護理部及各臨床科室支持、配合檢查科落實該制度。檢查科主任負責，同檢查科醫(yī)療安全管理小組、質(zhì)量管理小組定期檢查、督促及監(jiān)控。各檢查科室組長負責具體危急值報告督查及監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正和報告。各檢查科室各崗位必須熟練掌握科內(nèi)制定的危急值管理制度、報告流程、危急值項目和危急值，并按要求報告、記錄。出現(xiàn)檢查危急值后，按“臨床檢查科室危急值報告管理規(guī)范”規(guī)定的步驟處理。加強危急值臨床應(yīng)用的質(zhì)量保證，質(zhì)量保證措施按“臨床檢查科室危急值報告管理規(guī)范”規(guī)定嚴格執(zhí)行。臨床檢查科室加強服務(wù)臨床的意識，及時與臨床和護理部進行聯(lián)系溝通。檢查科室、臨床人員熟練掌握各類檢驗項目的危急值，檢查科室人員為臨床提供全面、細致的危急值數(shù)據(jù)的咨詢服務(wù)。加強檢查標本質(zhì)量控制，嚴格按照標本質(zhì)量控制 ，檢查科室、護理人員及時向患者告知檢查前準備、標本采集注意事項。如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!危急值報告流程檢查系統(tǒng)紅色報警 檢查人員發(fā)現(xiàn)危急值糾正標本采集運送方法重新調(diào)試儀器更換試劑排除干擾嚴格質(zhì)量控制檢查標本是否合乎檢測要求儀器設(shè)備是否正常運行檢測試劑是否有效有無電磁干擾室內(nèi)質(zhì)量是否在控否按復(fù)查核對后結(jié)果報告復(fù)查是否符合是電話通知臨床并在檢查危急值登記本上記錄 接電話護士隨手記錄相關(guān)內(nèi)容 立即向抽血護士核查 無疑問后重新留取標本復(fù)查否報告主管或值班醫(yī)生，并向檢驗中心反饋記錄報告醫(yī)生姓名和時間 復(fù)查結(jié)果反饋臨床醫(yī)生分析病情符合與否報告上級醫(yī)師，并及時治療處理治療后及時復(fù)查，并在病情記錄中詳細記錄如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!本院常用危急值化驗常規(guī)項目項目名稱低值（）高值（）單位成人空腹血糖2.2020.0mmol/L新生兒血糖1.7mmol/L血鉀2.506.00mmol/L血鈉120160mmol/L血鈣1.503.50mmol/L血紅蛋白量5g/L白細胞計數(shù)（血液病、放療患者）0.535.0109/L白細胞計數(shù)（其他患者）2.035.0109/L血小板計數(shù)（血液病、放療患者）15109/L血小板（其他患者）40PT20SINR（口服抗凝藥）3.0APTT120S纖維蛋白原1.0g血氣分析：PH7.207.60如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!PCO270mmHgPO250mmHg （注：可編輯下載，若有不當之處，請指正，謝謝!）