三級安全管理制度 職業(yè)危害申報表(不用打印-用申報回執(zhí)替代).docx

XX市作業(yè)場所職業(yè)危害申報表申報單位（蓋章）有限公司申報日期蘇州市安全生產監(jiān)督管理局制填表說明1. 【法定代表人】不具備法人資格的企業(yè)、個體經濟組織等用人單位，填寫單位負責人。2. 職工總數50人以上的企業(yè)，必須填寫【職業(yè)衛(wèi)生管理機構】和【職業(yè)衛(wèi)生負責人】。3. 【行業(yè)分類】按國民經濟行業(yè)分類和代碼（GB/T4754 2002）填報。4. 【填報類別】是指第一次申報還是變更申報。如是變更申報，需要填寫【變更原因】。5. 【變更原因】填寫代碼。代碼申報變更原因1采用的技術發(fā)生變更導致職業(yè)病危害因素發(fā)生改變2采用的工藝發(fā)生變更導致職業(yè)病危害因素發(fā)生改變3采用的原料、輔料等材料發(fā)生變更導致職業(yè)病危害因素發(fā)生改變4改建、擴建、技術改造、技術引進項目5用人單位名稱改變6法定代表人改變7年度申報數據改變8其它原因（此欄請具體說明）6. 【在崗職工人數】、【在崗女工人數】等需要填寫數字的欄目，數據統(tǒng)計范圍為上一年度。7. 【主要原輔材料】主要指化學性毒物。8. 【副產品】包含廢氣、廢液、廢渣等廢品。9. 【職業(yè)病危害因素名稱】按照職業(yè)病危害因素分類目錄確定。10. 【職業(yè)病危害因素來源】是指產生或存在職業(yè)病危害因素的工序或裝置名稱。11. 【設備狀態(tài)】是指產生或存在職業(yè)病危害因素的設備的密閉情況，分為全密閉、半封閉、 敞開式。12. 【操作方式】指存在或產生職業(yè)病危害因素的設備或工序的自動化、機械化程度等情況, 分為自動化、機械化、手工操作。13. 【濃（強）度】填寫近1年內的最新檢測結果。14. 【接觸職業(yè)病危害因素人員管理情況匯總表】填寫近1年內接觸職業(yè)病危害因素的勞動 者參加職業(yè)衛(wèi)生培訓和職業(yè)健康體檢的情況。一、申報單位基本情況單位名稱易泰博商業(yè)設備（中國）有 限公司建廠時間單位注冊地址郵政編碼作業(yè)場所地址郵政編碼法定代表人聯(lián)系電話注冊類型行業(yè)分類建材主管單位企業(yè)年度產值（萬元）資產總額 （萬元）是否有專門的職 業(yè)衛(wèi)生管理機構職業(yè)衛(wèi)生管理機構負責人聯(lián)系電話職業(yè)衛(wèi)生管理人數填報類別變更原因在崗職工總人數其中：女工農民工參加職業(yè)危害 培訓總人數接觸職業(yè)危害總人數其中：女工農民工職業(yè)病累計人數新增人數疑似人數體檢總人數：崗前崗中離崗申報人聯(lián)系電話填表日期二、申報單位生產基本情況主要原、輔材料主要中間品主要產品、副產品名稱年用量單位名稱年產量單位名稱年產量單位三、申報單位存在職業(yè)病危害的作業(yè)場所序號作業(yè)場所1234四、作業(yè)場所職業(yè)病危害因素匯總表職業(yè)病危告因素檢測機構序號職業(yè)病危害因素名稱作業(yè)場所危害未源設備 狀態(tài)操作方式是否 隔離接觸職業(yè)病危害人數濃（強） 度工程防護設施個體防護拜品總人數女工教農民工人數有（名稱）無有（名稱無12五、接觸職業(yè)病危害因素人員管理情況匯總表培訓機構體檢機構序 號職業(yè)病危害 因素名稱接般職業(yè)病危害人數職業(yè)衛(wèi)生 培訓人數上年度體檢人數體檢發(fā)現職業(yè) 病患者人數調葛崗位人數總人數女工農民工崗前崗中離崗123456789六、申報企業(yè)相關情況表機構組織代碼年銷售收入利稅總額IS018000 通過現場效果 評價已做職業(yè)衛(wèi)生管理機構負責A E-MAIL聯(lián)系地址是否是否年度職業(yè)危害治理投入情況序號項目計劃費用實際費用投入完成時間1職業(yè)危害培訓2作業(yè)場所職業(yè)危害因素檢測及評價3職工職業(yè)健康體檢4勞動防護用品購置5工藝改進6防護設施、設備改進7工傷保險8其他投入費用合計年度職業(yè)危害防治措施改進情況停用、無毒替代 有毒、低毒替代 高毒原有毒物品名稱現有毒物品名稱實施前接毒人數實施后接毒人數無毒作業(yè)與有 毒作業(yè)分開、高毒作業(yè)場所與 低毒作業(yè)場所 隔離作業(yè)場所名稱有毒物品名稱實施前接毒人數實施后接毒人數改造、改善作業(yè) 現場條件（通排 風、自動化、封 閉設備）作業(yè)場所名稱有毒物品名稱實施前接毒人數實施后接毒人數職業(yè)危害項目發(fā)包管理情況發(fā)包項目名稱有毒物品名稱承包單位是否具備 相應資質是否具備安 全生產條件七、年度職業(yè)危害管理情況匯總表作業(yè)場所名林職業(yè)危罟因素名稱作業(yè)場所人數作業(yè)場所接毒人數職業(yè)危罟點數職業(yè)危害檢測點數箕中：檢測達標點數年初年末年初年末年初年末上年本年上年本年