膽囊息肉樣病變與早期膽囊癌的鑒別診斷

彩色超聲下膽囊息肉樣病變與早期膽囊癌的鑒別診斷何秀麗1 , 李玉宏1 , 王曉然2 ( 1. 遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲科, 遼寧錦州121001; 2. 黑龍江省電力醫(yī)院超聲科, 黑龍江哈爾濱150090) 關(guān)鍵詞: 膽囊息肉; 膽囊腫瘤; 診斷, 鑒別中圖分類號: R541. 4 文獻標(biāo)識碼: B 文章編號: 1004.583X( 2010) 09.0788.03 . . 以往膽囊息肉樣病變與早期膽囊癌在超聲下的診斷有一定困難, 尤其腫瘤性息肉在超聲圖像上與早期膽囊癌更加難以鑒別。由于彩色超聲對膽囊息肉樣病變的檢出靈敏而準(zhǔn)確, 不但提高了對膽囊增生性病變和炎性病變的認(rèn)識, 并且極大地提高了膽囊癌早期發(fā)現(xiàn)和診斷水平。本研究探討膽囊息肉樣病變與早期膽囊癌的彩色超聲圖像、血流信號及頻譜特點, 提高對膽囊息肉樣病變與早期膽囊癌的鑒別診斷?，F(xiàn)報告如下。1. 資料與方法1. 1. 病例選擇. 2006 年6 月至2009 年10 月遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院門診、住院患者165 例, 臨床表現(xiàn)有或無右上腹痛, 部分伴有黃疸。所有病例均經(jīng)臨床隨診或手術(shù)病理證實。膽囊息肉樣病變組109 例, 男59 例, 女50 例, 年齡25 71 歲, 平均( 52. 4 . 7. 6) 歲。早期膽囊癌組56 例, 男24 例, 女32 例, 年齡43 77 歲, 平均( 54. 2 . 8. 1) 歲。兩組的性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義。1. 2. 儀器與方法. 超聲儀器為LOGIQ5 型彩色多普勒超聲診斷儀。探頭頻率3. 5 MHz?；颊呓乘? 小時后行彩色超聲檢查, 囑咐患者仰臥位或左側(cè)臥位, 探頭沿右肋間隙作膽囊長軸及短軸連續(xù)掃查, 同時觀察靠近膽囊旁肝內(nèi)實質(zhì)、肝門結(jié)構(gòu)及肝內(nèi)外膽管情況。每例均檢測病灶內(nèi)的搏動性血流信號及其頻譜。彩色多普勒檢測時采樣容積為1 mm 1 mm 1 mm, 血流與聲速的夾角< 60!。檢測指標(biāo)包括: 收縮期最大流速( Vmax ) 、舒張期最低流速( Vmin) 、平均流速( Vmean) 、阻力指數(shù)( RI) 、搏動指數(shù)( PI) 。本組病例根據(jù)圖像表現(xiàn)將膽囊息肉分為3 種類型: . 膽固醇息肉; # 炎性息肉; . 腺瘤性息肉。上述息肉大小在0. 3 1. 3 cm 間。將早期膽囊癌分為3 種類型: . 結(jié)節(jié)隆起型; # 厚壁型; . 混合型。上述早期膽囊癌大小均%1. 0 cm 以上。1. 3. 統(tǒng)計學(xué)方法. 應(yīng)用PESM 3. 1版統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù), 計量資料以均數(shù). 標(biāo)準(zhǔn)差( .x . s ) 表示, 組間比較采用成組設(shè)計的t 檢驗, 計數(shù)資料比較采用. 2 檢驗, P < 0. 05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2 . 結(jié). 果2. 1. 膽囊息肉樣病變與膽囊癌的超聲特點. 膽囊息肉組中膽固醇息肉48 例, 炎性息肉52 例, 腺瘤性息肉9 例。早期膽囊癌組中結(jié)節(jié)性隆起29 例, 厚壁型17 例, 混合型10 例。在病灶大小上, 膽囊息肉樣病變中, 只4 例腺瘤性息肉直徑> 1. 0 cm( 1. 1 1. 3 cm) , 占3. 7%, 膽囊癌直徑均> 1. 0 cm, 占100%; 在病變部位上, 膽囊息肉樣病變在膽囊的體部、底部和頸部不同部位出現(xiàn), 且膽囊息肉可以出現(xiàn)在皺褶部, 而膽囊癌沒有, 膽囊癌可以有混合部位, 而膽囊息肉混合部位沒有; 在病灶形態(tài)上, 二者區(qū)別較大, 膽囊息肉有分葉狀、條狀、球狀和半球狀, 而膽囊癌有簟傘型、膽囊壁局部隆起和不規(guī)則形狀, 膽囊息肉出現(xiàn)細(xì)蒂的較多, 而膽囊癌沒有細(xì)蒂出現(xiàn)。109 膽囊息肉中, 合并結(jié)石16 例( 14. 7%) , 多發(fā)結(jié)石86 例( 78. 9%) 。56 例膽囊癌中, 基底部寬者49 例( 87. 5% ) , 合并結(jié)石44 例( 78. 6% ) , 單發(fā)結(jié)石42 例( 75. 0% ) , 見表1。2. 2. 病灶彩色多普勒血流顯像( CDFI) 及多普勒情況. 109 膽囊息肉中, 3 例( 2. 8%) 病灶內(nèi)帶少許點狀血流信號, 余均未查及血流信號。56 例膽囊癌中, 9 例( 16. 1%) 點狀血流信號檢測不到頻譜, 4 例( 7. 1% ) 膽囊腔內(nèi)多發(fā)結(jié)石影響檢測, 余43 例( 76. 8% ) 血流信號均呈樹枝狀豐富, 頻譜Vmax 、Vmin 增快, Vmean> 22. 6 cm/ s, RI 0. 71 . 0. 6, 3 例血流信號呈直線狀, 平均峰值流速< 20 cm/ s。膽囊息肉組平均RI 0. 57 . 0. 4, 膽囊癌組平均RI 0. 42 . 0. 21, PI 與膽囊息肉樣病變組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義( t = 0. 240, P > 0. 05) 。2. 3. 誤診情況. 56 例膽囊癌中, 3 例黃色肉芽腫膽囊炎誤診為膽囊癌。& 788 & .臨床薈萃( . 2010年5 月5 日第25 卷第9 期. Cl inical Focus, May 5, 2010, Vol 25, No. 9表1. 膽囊息肉樣病變與膽囊癌的超聲特點 例( %) 組別例數(shù)病變部位頸部體部底部鄒褶部混合帶蒂情況細(xì)蒂粗蒂顯示不清膽囊息肉109 14( 12. 9) 59( 54. 1) 26( 23. 9) 10( 9. 1) 0. . 67( 61. 5) 23( 21. 1) 19( 17. 4) 膽囊癌. 56 35( 62. 5) 11( 19. 6) 3( 5. 4) 0 . . 4( 7. 1) 0 . . . 42( 75. 0) 0 . . . . 2 值43. 691 18. 012 8. 736 45. 014 P 值< 0. 01 < 0. 01 < 0. 01 0. 032* 0. 012* 0. 000* < 0. 01 0. 001* 組別例數(shù)病灶形態(tài)分葉狀條狀乳頭狀球狀半球狀簟傘型不規(guī)則形狀膽囊壁局部隆起膽囊息肉109 51( 46. 8) 24( 22. 0) 14( 12. 9) 11( 10. 1) 9( 8. 3) 0 . . . 0 . . . 0 . . . 膽囊癌. 56 0 . . . 0 . . . 23( 41. 1) 0 . . . 0 . . 14( 25. 0) 7( 12. 5) 9( 16. 1) . 2 值16. 945 P 值0. 000* 0. 000* < 0. 01 0. 017* 0. 029* 0. 000* 0. 000* 0. 000* . . 注: * 確切概率法3. 討. 論膽囊息肉樣病變與膽囊癌均為膽囊隆起性病變, 均有膽囊壁增厚或隆起的軟組織病變 1 。以往對膽囊息肉樣病變與早期膽囊癌誤診原因分析中, 以膽囊結(jié)石和膽泥所致者誤診最多 2 。對這些非軟組織似腫瘤樣回聲以往利用直方圖方法加以鑒別, 但不夠精確, 也缺乏特異性 3 。目前用二維超聲診斷膽囊息肉樣病變和膽囊癌的標(biāo)準(zhǔn)和分型已逐漸趨向一致, 由此對二者疾病的診斷確診率大大提高。但早期膽囊癌, 尤其1. 0 cm 左右的膽囊癌, 仍是超聲醫(yī)生誤診率較高的疾病。隨著彩色多普勒血流顯像技術(shù)的應(yīng)用與不斷提高, 它不但可以確定病灶的供血特點, 而且可檢測出供養(yǎng)血管的血流參數(shù)及其來源, 這對于病灶的判斷和鑒別具有重要意義。本研究中腺瘤性息肉組有3 例病灶內(nèi)出現(xiàn)少許點狀血流信號, 而膽固醇息肉、炎性息肉中均無1 例出現(xiàn)血流信號。這與其形成及組織學(xué)改變有關(guān)。膽固醇息肉是膽汁中膽酸與膽固醇的比例失調(diào)造成的, 膽酸不能有效溶解膽固醇而沉積 4 , 形成單個或多個結(jié)節(jié)狀的隆起。纖維鏡下: 表面被覆立方上皮, 上皮下大量的泡沫狀組織細(xì)胞堆積, 形成息肉。膽固醇息肉的實質(zhì)細(xì)胞已不具備生長能力, 無惡變傾向 5 ; 炎性息肉是由于結(jié)石等刺激或糜爛引起的肉芽組織增生, 以間質(zhì)纖維增生為主, 伴毛細(xì)血管增生, 淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤, 目前還未見惡變報道; 腺瘤性息肉其成分為豐富的結(jié)締組織中含平滑肌束及杯狀細(xì)胞, 其表面的上皮增生并伴有腸上皮化生, 本組3 例出現(xiàn)點狀血流信號, 結(jié)合以往研究結(jié)果及文獻報道, 提示有惡變傾向。早期膽囊癌一般無特殊癥狀, 但病情發(fā)展迅速, 早期診斷確診率很低, 就診時大多為進展期。國外超聲對早期膽囊癌的診斷確診率為78. 0% 88. 0% , 國內(nèi)為42. 9% 74. 0% 6 。目前對早期膽囊癌的診斷還沒有一種有效的檢查手段, 二維超聲只能顯示病灶的形態(tài)、大小、數(shù)目、位置, 不能鑒別病灶的良惡性。Obuz 等 7 認(rèn)為血流信號的存在可有效的鑒別早期膽囊癌與膽囊息肉樣病變, 敏感度為84. 6% , 特異度為80. 0% 。本組53 膽囊癌中, 43 例病灶CDFI 出現(xiàn)樹枝狀豐富血流信號, 彩色多普勒Vmax、Vmin、Vmean 均明顯增快, RI 呈高速低阻。膽囊動脈及其分支擴張, 腫瘤內(nèi)血管增生, 是CDFI 診斷膽囊癌的病理基礎(chǔ) 8 。腫瘤內(nèi)的血流信號除了表明為腫瘤血管的特異性標(biāo)志外, 還表示了腫瘤血供的特征。早期膽囊癌多與膽囊炎, 膽囊結(jié)石等良性疾患類同 9 往往被誤診為膽囊息肉, 膽囊結(jié)石伴炎癥。李海剛等 10 認(rèn)為, 慢性膽囊炎的腸上皮化生與膽囊癌的發(fā)生有關(guān)系。膽囊結(jié)石形成過程的某些致結(jié)石因子是誘發(fā)膽囊黏膜上皮細(xì)胞癌變的關(guān)鍵或協(xié)同因子, 這些因子通過細(xì)胞內(nèi)信息傳遞, 激活癌基因或抑制癌基因, 使癌基因DNA 無控制的復(fù)制, 有利于腫瘤的形成 11 。膽囊結(jié)石病程越長, 合并膽囊癌的幾率越大。本組膽囊癌合并膽囊結(jié)石占78. 6% 。Low enfes 等 12 收集131 例膽囊癌和2 399 例尸檢的資料, 統(tǒng)計有膽囊結(jié)石人群對于無膽囊結(jié)石者發(fā)生膽囊癌的相對危險度( relaeive, RR) 美國印第安人的RR 為20. 9( 其膽囊結(jié)石人群膽囊癌的患病率為無膽囊結(jié)石者的20. 9倍) , 美國黑人的RR 為3. 8, 瑞典白種人的RR 為5. 0, 說明膽囊癌患者膽囊內(nèi)結(jié)石的伴存率非常高。綜上所述, 分析本組早期膽囊癌病例, 其彩色圖像、血流信號及多普勒具有獨自特點外, 年齡、性別、.臨床薈萃( . 2010 年5 月5 日第25 卷第9 期. Clin ical Focu s, May 5, 2010, Vol 25, No. 9 & 789 &發(fā)病因素及影響因素等均與膽囊息肉樣病變有明顯差異。參考文獻: 1 . M orera Oc.n FJ, Ball est.n Vicent e J, Rip ol l Ort s F, et al. Gallbl adder cancer in a regional h os pit al J . Cir Es p, 2009, 86 ( 4) : 219.223. 2 . C ol aneri RP, Nunes Bdos S, H erman P, et al . Melan om a of th e gallb ladder misdiagnosed as Gallbl adder cancer J . H epat obiliary Pancreat Dis In t, 2010, 9( 1) : 108. 109. 3 . J ang JY, Kim SW, Lee SE , et al. Dif ferent ial diagnost ic and s taging accu raci es of high resolu ti on ult rasonography, endoscopi c ult rasonography, and mul tidet ect or com put ed t omography f or gal lbladder polypoid l esi on s and gallbladder can cer J . Ann Surg, 2009, 250( 6) : 943.949. 4 . 石景森, 王炳煌. 膽道外科基礎(chǔ)與臨床 M . 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2003: 638. 641. 5 . 楊昆, 聶軍, 王言妮. 膽囊膽固醇息肉病理形態(tài)及免疫組化分析 J . 中國實用外科組織, 2003, 23( 2) : 113. 6 . 陳永亮, 黃志強, 周寧新, 等. 原發(fā)性膽囊癌110 例臨床分析 J . 中華腫瘤雜志, 2007, 29( 9) : 704.706. 7 . Obuz F, Alt ay C, Sagol O, et al. 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J Nat l Cancer Inst , 1985, 75 ( 1) : 77. 80. 收稿日期: 2009. 12.25 . 修回日期: 2010. 03.01 . 編輯: 許卓文卒中后認(rèn)知功能障礙與神經(jīng)元特異性烯醇化酶和高敏C反應(yīng)蛋白的相關(guān)性通信作者: 郭鵬, Email: gu op eng790128 sohu . com 張保剛, 郭. 鵬, 王相斌, 宋福聰, 馮文霞( 邯鄲市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科, 河北邯鄲056001) 關(guān)鍵詞: 腦血管意外; 認(rèn)知障礙; 磷酸內(nèi)酮酸水合酶; C 反應(yīng)蛋白質(zhì)中圖分類號: R743. 3 文獻標(biāo)識碼: B 文章編號: 1004.583X( 2010) 09.0790.03 . . 卒中后認(rèn)知功能障礙是卒中患者常見的并發(fā)癥之一, 不僅影響患者的社會適應(yīng)能力, 而且影響患者的神經(jīng)功能康復(fù), 降低患者的生活質(zhì)量, 給患者和家庭帶來極大的精神痛苦和沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此早期發(fā)現(xiàn)卒中后認(rèn)知功能障礙, 判斷影響其發(fā)生的可能因素, 具有重要的意義。神經(jīng)元特異性烯醇化酶( neuron.specif ic enolase, NSE) 可特異性地反映神經(jīng)元受損的狀況, 被認(rèn)為是反映腦組織損傷最敏感的指標(biāo), 并且可能系智能因子 1 。高敏C 反應(yīng)蛋白( hig h sensit ive C.r eact ion protein, hsCRP) 是急性炎癥反應(yīng)的一種應(yīng)激性蛋白, 是最主要、最敏感的一種炎癥標(biāo)志物, 腦梗死急性期hsCRP 水平可以反映腦組織缺血梗死后的急性炎癥反應(yīng), 國外研究表明, 炎癥標(biāo)記物不僅反映周圍性疾病, 還可能反映與癡呆有關(guān)的腦血管疾病機制 2 。而急性腦卒中患者的認(rèn)知能力與NSE 和hsCRP 的關(guān)系研究并不多見。本研究擬通過分析腦卒中患者NSE 和hsCRP 水平, 探討卒中后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的程度與NSE 和hsCRP 的相關(guān)性, 為早期預(yù)測和早期干預(yù)提供臨床依據(jù)。1 . 資料與方法1. 1. 病例選擇. 2007 年1 月至2009 年6 月我院神經(jīng)內(nèi)科治療的急性腦卒中患者200 例, 其中腦出血81 例, 腦梗死119 例。全部病例均符合1995 年中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的.各類腦血管疾病診斷要點(的診斷標(biāo)準(zhǔn) 3 , 并經(jīng)頭顱MRI 或CT 檢查證實; 發(fā)病72 小時以內(nèi); 意識清楚, 能夠配合檢查; 既往無精神病、大量飲酒或濫用藥物史、無其他病前即已存在的認(rèn)知障礙或可疑認(rèn)知障礙。根據(jù)簡易智力狀態(tài)檢查量表( mini.mental state ex aminat ion, MMSE) 和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表( NIH Str oke scale, NIHSS) 于入院當(dāng)天對兩組患者的認(rèn)知能力及神經(jīng)功能缺損進行評定。MMSE 評& 790 & .臨床薈萃( . 2010年5 月5 日第25 卷第9 期. Cl inical Focus, May 5, 2010, Vol 25, No. 9