慢病管理健康講座課件[121頁(yè)]

慢性病與健康促進(jìn)大綱 慢性病管理與健康管理重要性 何謂慢性??？慢性病盛行率 慢性病管理模式 慢性病管理(CDM) 疾病管理 個(gè)案管理 社區(qū)健康管理 疾病預(yù)防 健康促進(jìn)議題渥太華五大行動(dòng)綱領(lǐng) 健康城市、健康營(yíng)造前前衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺 我國(guó)的衛(wèi)生事業(yè)模式要轉(zhuǎn)換，要從大病晚期治療為主向預(yù)防為主轉(zhuǎn)變。 每個(gè)人都要建立起對(duì)自己的健康負(fù)責(zé)任的意識(shí)。最好不要有病，有了病早期診斷，早期阻斷，小病不要變成大病。 13億人的健康，不能光靠看病吃藥解決，加強(qiáng)預(yù)防和保護(hù)環(huán)境是根本。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的分工 CHS機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu) 疾病篩查 病例隨訪(fǎng)管理 常見(jiàn)病處理/生活方式干預(yù) 并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)/轉(zhuǎn)診前處理醫(yī)院醫(yī)院疾病確診治療方案確定疑難病診治危重患者搶救科研、教學(xué)CHS發(fā)展趨勢(shì) 慢性病管理：隨意規(guī)范化個(gè)性化(控制) 目標(biāo)：疾病診療疾病管理健康管理 照顧/參與對(duì)象：患者高危人群健康人群 成本/效益提高：個(gè)案單病種社區(qū)健康 學(xué)術(shù)：向?qū)？茖W(xué)習(xí)讓專(zhuān)科參與共同創(chuàng)新 作用：彌合裂痕，創(chuàng)造和諧健康慢性病定義 具有一種或一種以上特性的疾病或病況，如患病時(shí)間長(zhǎng)、有不可恢復(fù)的病理狀況、會(huì)遺留殘障、視病況需要不同的復(fù)健訓(xùn)練、需要長(zhǎng)期追蹤照護(hù)等，即可謂之慢性病(美國(guó)慢性病委員會(huì)；1956) 其他幾種較簡(jiǎn)短、方便、實(shí)用之慢性病定義，如病變達(dá)三個(gè)月以上者；身心之某一病變最少在六個(gè)月以上，致影響職業(yè)或身心活動(dòng)者；需要長(zhǎng)期醫(yī)療、護(hù)理、復(fù)健、或特別機(jī)構(gòu)的特別照顧之病變者等列屬慢性病范疇的通俗敘述，常反復(fù)被延用著。慢性病之濫觴 在一個(gè)世紀(jì)前，已注意到人的死因有一大部份須歸因于慢性病，如美國(guó)紐約市于1900年，包括老人、年輕人及小孩子等各年齡層中有26%死于慢性病，到了1940年，此數(shù)字已提升至70%，其間雖有因疾病或病況之歸類(lèi)知識(shí)及技術(shù)之落差，但不可否認(rèn)者為慢性病逐漸腐蝕個(gè)人之健康，終讓人提早在不理想之健康狀況下步入生命的終點(diǎn)。 美國(guó)的Edward L Bortz于半個(gè)世紀(jì)前率先將慢性疾病或病況稱(chēng)為”The chronic invalid” (Bortz, 1948)。當(dāng)時(shí)，已發(fā)現(xiàn)到人的平均壽命會(huì)因慢性病而縮短，且各種慢性病患之平均年齡分布亦有其特殊之處，如所有慢性病患者之平均年齡約為56歲，結(jié)核病患者26歲，燒燙傷患者19歲，癌癥、中風(fēng)、動(dòng)脈硬化性心臟病及老年性骨折等常見(jiàn)之老人或慢性病患者則約為75歲。全球慢性病的流行特征及現(xiàn)狀（一） 在全世界范圍內(nèi)，慢性病是除最貧窮發(fā)展中國(guó)家外其他國(guó)家的主要疾病負(fù)擔(dān)，是死亡和致殘的主要原因。 2001年，慢性病死亡占全球總死亡數(shù)5560萬(wàn)的60%，全球疾病負(fù)擔(dān)的47%。 全球慢性病總死亡的50%為心血管疾病 79%在發(fā)展中國(guó)家，大多數(shù)年齡在45-65歲之間全球慢性病的流行特征及現(xiàn)狀（二） 世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)： 2020年慢性病死亡將占全球總死亡數(shù)的75% 占疾病負(fù)擔(dān)的60% 其中：冠心病71% 腦卒中75% 發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家 糖尿病70%我國(guó)慢病的流行趨勢(shì) 每年我國(guó)約有600700萬(wàn)人死于慢性病，其中心腦血管病者約有200萬(wàn)人 慢性病死亡率已占總死亡率的80%以上 慢性病已成為消耗醫(yī)療資源的“黑洞” 有統(tǒng)計(jì)：心腦血管病每年耗資3000億人民幣（直接間接）3億成年男性吸煙吸煙1.6億成人患高血壓高血壓2億人超重和肥胖超重和肥胖城市20% 7-17歲兒童超重1.6億成人血脂異常血脂異常2,346萬(wàn)糖尿病患者， 1,715萬(wàn)空腹空腹血糖受損者血糖受損者（衛(wèi)生部、科技部、國(guó)家統(tǒng)計(jì)局）中國(guó)居民健康現(xiàn)狀慢性病的分類(lèi)（一） 按照國(guó)際疾病系統(tǒng)分類(lèi)法標(biāo)準(zhǔn)將慢性病分為：1、精神行為障礙：老年癡呆、精神分裂癥、神經(jīng)衰弱、神經(jīng)癥（焦慮、抑郁、強(qiáng)迫）2、呼吸系統(tǒng)疾?。郝灾夤苎?、肺氣腫、慢性阻塞性肺?。–OPD）3、循環(huán)系統(tǒng)疾?。焊哐獕?、冠心病、腦血管疾病、心肌梗塞、肺心病等4、消化系統(tǒng)疾?。郝晕秆?、消化性潰瘍、胰腺炎、膽石癥、膽囊炎、脂肪肝、肝硬化慢性病分類(lèi)（二）5、內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)代謝疾?。貉惓！⑻悄虿?、痛風(fēng)、肥胖、營(yíng)養(yǎng)缺乏6、肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾?。汗顷P(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松癥等7、惡性腫瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、結(jié)腸癌、子宮癌、前列腺癌、白血病等慢性病防治的目的降低慢性疾病的發(fā)生率減輕疾病的嚴(yán)重性推遲其失能的開(kāi)始延長(zhǎng)國(guó)人的壽命-Doll R. Preventive Medicine, 1985社區(qū)管理的主要慢性病 高血壓 糖尿病 冠心病 腦卒中 慢性阻塞性肺病 腫瘤慢性病防治策略 以公共衛(wèi)生觀念為主導(dǎo)，貫徹預(yù)防為主的方針 全人群干預(yù)和高危人群干預(yù)相結(jié)合 （分層管理） 以健康促進(jìn)為手段進(jìn)行綜合防治（行為干預(yù)藥物） 2005年3月20日中國(guó)CDC防治慢病專(zhuān)輯目前確定重點(diǎn)管理病種高血壓控制血壓、血脂糖尿病控制血糖、血脂 腦卒中冠心病 控制病情的繼續(xù)發(fā)展、惡化及并發(fā)癥的發(fā)生COPD腫瘤世界衛(wèi)生組織(WHO)指出8%10%60%不良生活方式成為健康的第一殺手不良生活方式成為健康的第一殺手其他因素其他因素 飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙等飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙等慢病主要病因慢病主要病因不良生活方式：多食、少動(dòng)、吸煙、酗酒不良生活方式：多食、少動(dòng)、吸煙、酗酒 精神因素、不良社會(huì)、環(huán)境因素精神因素、不良社會(huì)、環(huán)境因素一過(guò)性腦缺血腦出血腦血栓子宮癌前列腺癌冠心病乳腺癌結(jié)腸癌代謝紊代謝紊亂亂高血高血壓壓肥胖肥胖糖尿病足神經(jīng)病變感染腎功能衰竭視網(wǎng)膜病白內(nèi)障脂肪肝膽石癥糖尿病糖尿病高尿酸血癥骨質(zhì)疏松骨關(guān)節(jié)病血脂紊血脂紊亂亂動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化亞健康狀亞健康狀態(tài)態(tài)慢性病社區(qū)綜合防治的目標(biāo) 通過(guò)實(shí)施以健康促進(jìn)為主要策略的干預(yù)活動(dòng)，降低人群中慢病的危險(xiǎn)因素，控制慢病發(fā)病率和死亡率的上升趨勢(shì)。 通過(guò)高危人群和患者的早期發(fā)現(xiàn)、隨訪(fǎng)管理與規(guī)范化治療與干預(yù)，控制病情穩(wěn)定，預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生命質(zhì)量、生活質(zhì)量。 三級(jí)預(yù)防 一級(jí)預(yù)防：“防病于未然”，疾病尚未發(fā)生，對(duì)危險(xiǎn)因素實(shí)施積極干預(yù)，推遲或減少發(fā)生（健康促進(jìn)） 二級(jí)預(yù)防：“三早”，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，改善預(yù)后（疾病篩檢） 三級(jí)預(yù)防：對(duì)慢性病人規(guī)范治療、康復(fù)指導(dǎo)、控制病情、緩解癥狀，預(yù)防或延緩并發(fā)癥（疾病管理）國(guó)際慢性病管理模式 慢性病管理(chronic disease management；CDM)乃指以統(tǒng)合、完整的方法，藉由預(yù)防、早期偵測(cè)及慢性癥狀的管理，以維持獨(dú)立及健康。美國(guó)弗吉尼亞州(Virginia)與美國(guó)其他州一樣，早在1990年代即針對(duì)美國(guó)低收入醫(yī)療保險(xiǎn)(medicaid)之被保險(xiǎn)人，提供慢性病管理服務(wù)。 弗吉尼亞州健康照護(hù)結(jié)果伙伴關(guān)系(Virginia health outcomes partnership；VHOP)計(jì)劃，是第一個(gè)由弗吉尼亞州醫(yī)療照護(hù)部門(mén)所發(fā)展的慢性病管理計(jì)劃(Rossiter et al., 2000)。自1993年開(kāi)始，著重在治療氣喘病人之第一線(xiàn)醫(yī)師的教育上，至1999年，此計(jì)劃修改并延伸為周全性及廣泛性的疾病管理計(jì)劃。 弗吉尼亞州的疾病癥狀管理(Virginia disease state management；Virginia DSM)計(jì)劃，乃評(píng)估五種慢性病，包括：糖尿病、高血壓充血性心衰竭、憂(yōu)郁癥、胃食道逆流消化道潰瘍，及氣喘慢性阻塞性肺疾病(Department of Medical Assistance Services of Virginia, 2005)。 疾病癥狀管理(DSM)計(jì)劃，乃由醫(yī)師、藥師之健康照護(hù)提供者，藉由慢性病之監(jiān)測(cè)與評(píng)估，介入被保險(xiǎn)人之疾病自我管理(Zhang, Wan, Rossiter,國(guó)際慢性病管理模式（續(xù)） 世界衛(wèi)生組織(WHO)于2005年提出慢性病的創(chuàng)新照護(hù)模式(innovative care for chronic conditions framework；ICCC)；此照護(hù)模式包括三個(gè)層次：微觀層次（病人及其家屬）、中間層次（衛(wèi)生照護(hù)機(jī)構(gòu)及小區(qū)），與宏觀層次（政策及財(cái)務(wù)資源籌措）。 此架構(gòu)以病人、衛(wèi)生照護(hù)團(tuán)隊(duì)及小區(qū)三位一體之伙伴關(guān)系為中心，受到衛(wèi)生照護(hù)組織、小區(qū)及正向的政策環(huán)境之影響，當(dāng)各個(gè)組成有最佳的結(jié)合、有效的慢性病照護(hù)時(shí)，即可得到最好的正向照護(hù)結(jié)果。慢性病管理(Chronic disease management (CDM) Wagner E.H. 于1993年開(kāi)始發(fā)展有效照護(hù)慢性疾病的模式，于1999年提出 Chronic Care Model （以下簡(jiǎn)稱(chēng)CCM模式）(Wagner et al, 此模式以系統(tǒng)改變?yōu)榍疤幔瑥?qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)照護(hù)及醫(yī)病協(xié)商 (collaborative decision making)，此模式亦可應(yīng)用于初級(jí)預(yù)防和健康行為改變(Glasgow et al, 2001) ，但須更加延伸強(qiáng)調(diào)小區(qū)資源與政策。慢性病管理之前提對(duì)的事情對(duì)的病人對(duì)的時(shí)間慢性病管理模型慢性病照護(hù)六個(gè)要素 CCM模式歸納有效的慢性病照護(hù)必須包括以下六大要素社區(qū)資源與政策健康照護(hù)組織病人自我健康管理支持系統(tǒng)健康服務(wù)輸送系統(tǒng)設(shè)計(jì)決策支援臨床信息系統(tǒng)機(jī)動(dòng)的社區(qū)資源 透過(guò)慢性病照護(hù)網(wǎng)的運(yùn)作整合公部門(mén)、醫(yī)療供給者和社區(qū)資源，并協(xié)調(diào)相關(guān)政策計(jì)劃的投入病人加入有效的社區(qū)計(jì)畫(huà)中建立伙伴關(guān)系補(bǔ)強(qiáng)不足之服務(wù)及避免重復(fù)工作倡導(dǎo)改善病人照護(hù)質(zhì)量的政策健康照護(hù)系統(tǒng)-照護(hù)組織 鼓勵(lì)系統(tǒng)性改變的轉(zhuǎn)型策略，從上而下全員參與，提供質(zhì)量管理與改善的參與誘因，建立協(xié)同照護(hù)的共識(shí)對(duì)照護(hù)組織中的所有層級(jí)改善提倡有效的策略開(kāi)放且有系統(tǒng)的面對(duì)錯(cuò)誤及質(zhì)量的問(wèn)題，改善照護(hù)結(jié)果 基于照護(hù)質(zhì)量提供誘因在組織內(nèi)及組織間建立良好的協(xié)調(diào)管道病人自我健康管理支持系統(tǒng) 強(qiáng)調(diào)病人為中心，并整合足夠資源以提供病人自我管理所需的健康知識(shí)、信心以及解決問(wèn)題的技能病患在健康管理扮演中心角色自我健康管理支持戰(zhàn)略評(píng)估、目標(biāo)設(shè)定、行動(dòng)計(jì)畫(huà)、問(wèn)題解決及追蹤支持自我管理的社區(qū)資源健康服務(wù)輸送系統(tǒng)設(shè)計(jì) 以慢性病照護(hù)的3R：登記（registration）、追蹤（recall）和年度檢查（review），為基本照護(hù)服務(wù)要求。規(guī)劃照護(hù)團(tuán)隊(duì)的組成與運(yùn)作及照護(hù)管理的權(quán)責(zé)以達(dá)成有效的疾病管理定義角色及分配任務(wù)采用臨床個(gè)案管理的方法改善情況較復(fù)雜的病人之療效與證據(jù)醫(yī)學(xué)互動(dòng)因地制宜決策支援 訂定證據(jù)基礎(chǔ)的臨床指引，提供有效的繼續(xù)教育，鼓勵(lì)專(zhuān)科醫(yī)師與一般科醫(yī)師的協(xié)同合作日常導(dǎo)入證據(jù)醫(yī)學(xué)與病患分享臨床指引與信息提供專(zhuān)業(yè)教育整合專(zhuān)科與基層醫(yī)師臨床信息系統(tǒng) 確保病人信息的登錄、分享、提醒、回饋、評(píng)量等功能對(duì)臨床醫(yī)療人員及病患時(shí)間提醒系統(tǒng)鎖定亞群體進(jìn)行主動(dòng)式治療使個(gè)別照護(hù)計(jì)畫(huà)更流暢分享資訊評(píng)估成果此六大要素是促成系統(tǒng)改變的關(guān)鍵。Wagner 所謂的系統(tǒng)改變，其目標(biāo)是以基層醫(yī)療為基礎(chǔ)，分級(jí)醫(yī)療慢性病照護(hù)管理計(jì)畫(huà)全面性系統(tǒng)改變特定目標(biāo)個(gè)案管理應(yīng)用慢性病管理模式-臺(tái)灣慢性病共同照護(hù)網(wǎng) 包含的慢性病糖尿病高血壓慢性腎臟疾病、代謝癥候群實(shí)例：地區(qū)衛(wèi)生中心之糖尿病共同照護(hù)網(wǎng) 目的：利用病患分級(jí)的服務(wù)，找出應(yīng)積極介入的高危險(xiǎn)群，此高危險(xiǎn)群除代表糖尿病控制的情形外，也要能反映造成健康后果（主要是心血管疾病和糖尿病各慢性并發(fā)癥）的危險(xiǎn)性。另外，分級(jí)也需考慮不同的分級(jí)下病人數(shù)的分布，以作為資源耗用程度的估算，進(jìn)而提高人力運(yùn)用效率及服務(wù)效果。實(shí)例：地區(qū)衛(wèi)生中心之糖尿病共同照護(hù)網(wǎng)（續(xù)） 資料分析方式 利用糖尿病共同照護(hù)系統(tǒng)或人工方法，擷取最近次AIC、腰圍、血壓、TG、HDL等檢查值，將病人做分級(jí) 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 以A1C之最近一次檢查值為主要參考指標(biāo)，并納入代謝癥候群指標(biāo)之最近一次檢查值為輔，作為分級(jí)照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)模式 如下： 分級(jí) 指標(biāo)A級(jí)B1級(jí)B2級(jí)C1級(jí)C2級(jí)D級(jí)A1C值99797977代謝癥候群1.腰圍:男性 90 cm女性 80 cm2.血壓: SBP130mmHgDBP 85 mmHg3.TG150mg/dl4.HDL: 男40 mg/dl女50 mg/dl2項(xiàng)2項(xiàng)2項(xiàng)2項(xiàng)2項(xiàng)2項(xiàng)糖尿病病患分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)模式糖尿病病患分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)模式照護(hù)目標(biāo) 1.服藥順從性2.處方適切性3.規(guī)律運(yùn)動(dòng)4.改善飲食行為5.定期血糖監(jiān)測(cè)1.服藥順從性2.規(guī)律運(yùn)動(dòng)3.良好飲食行為4.定期血糖監(jiān)測(cè)5.鼓勵(lì)維持健康行為執(zhí)行策略說(shuō)明 1.A級(jí)及B1級(jí)個(gè)案每周監(jiān)測(cè)飯前及飯后血糖至少3次2.C1級(jí)、C2級(jí)及D級(jí)個(gè)案每周監(jiān)測(cè)飯前及飯后血糖至少1次3.各級(jí)應(yīng)控制總醣類(lèi)攝取份量4.A級(jí)、B2級(jí)及C2級(jí)個(gè)案請(qǐng)?zhí)貏e注意加強(qiáng)代謝癥候群指標(biāo)之相關(guān)衛(wèi)教照護(hù)策略項(xiàng)目?jī)?nèi)部個(gè)案討論會(huì) 專(zhuān)科咨詢(xún)（specialist consultation）A1C值高者優(yōu)先 家訪(fǎng)（home visit） 營(yíng)養(yǎng)小團(tuán)衛(wèi)或加強(qiáng)個(gè)別營(yíng)養(yǎng)衛(wèi)教 縮短復(fù)診衛(wèi)教時(shí)間 病友支持團(tuán)體檢驗(yàn)檢查值 項(xiàng)目條件 時(shí)程 腰圍、血壓值、A1C值TG、HDL1.采計(jì)各時(shí)程內(nèi)最近一次之檢驗(yàn)(查)值 2.任一指標(biāo)數(shù)值不完整即視為該個(gè)案分級(jí)結(jié)果為遺漏或失落介入前2011/07/012011/12/312011/01/012011/12/31介入后2012/07/012012/09/30 2011/10/012012/09/30 如101年檢驗(yàn)值有異常者須再進(jìn)行追蹤檢驗(yàn)并登錄其追蹤后數(shù)值 分級(jí) 指標(biāo)A級(jí)B1級(jí)B2級(jí)C1級(jí)C2級(jí)D級(jí)介入后評(píng)價(jià) 檢視分析所有接受照護(hù)病患之A1C值及代謝指標(biāo)等值，并與介入前之?dāng)?shù)據(jù)做相關(guān)比較，并紀(jì)錄于清冊(cè)內(nèi) 檢視各照護(hù)內(nèi)容之完成率，包括：病歷審查及專(zhuān)科咨詢(xún)、家訪(fǎng)等之比率 病患分級(jí)變化之比率 病患失落率照護(hù)策略名詞解釋內(nèi)部個(gè)案討論會(huì)： 團(tuán)隊(duì)成員評(píng)估重點(diǎn)，包括個(gè)案之（1）基本數(shù)據(jù)、檢驗(yàn)檢查數(shù)據(jù)（2）護(hù)理評(píng)估（3）營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（4）用藥及處置適切性等問(wèn)題，并針對(duì)討論后需求采取不同的介入策略，并紀(jì)錄討論內(nèi)容。專(zhuān)科咨詢(xún)（Specialist consultation）： （繕寫(xiě)格式請(qǐng)參閱糖尿病專(zhuān)科醫(yī)師咨詢(xún)個(gè)案咨詢(xún)紀(jì)錄表） A級(jí)及B1級(jí)或B2級(jí)（優(yōu)先選擇A級(jí)之個(gè)案）之分級(jí)病患，由新陳代謝專(zhuān)科醫(yī)師評(píng)估該處方之適切性。家訪(fǎng)（Home visit）： 主要針對(duì)服藥順從性不佳、家庭支持系統(tǒng)不全或獨(dú)居之病患，視需要時(shí)進(jìn)行家訪(fǎng)。營(yíng)養(yǎng)小團(tuán)衛(wèi)或增加個(gè)別營(yíng)養(yǎng)衛(wèi)教： 可由營(yíng)養(yǎng)師辦理營(yíng)養(yǎng)小團(tuán)衛(wèi)，由營(yíng)養(yǎng)師決定小團(tuán)衛(wèi)之辦理次數(shù)，若無(wú)法辦理或無(wú)法參加營(yíng)養(yǎng)小團(tuán)衛(wèi)之病患，則視需要增加個(gè)別營(yíng)養(yǎng)衛(wèi)教?？s短復(fù)診衛(wèi)教時(shí)間： 針對(duì)D級(jí)個(gè)案，由于血糖控制良好建議護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)衛(wèi)教總時(shí)間以不超過(guò)10分鐘為宜。護(hù)理衛(wèi)教內(nèi)容著重于有無(wú)低血糖及其處置、以病患問(wèn)題為導(dǎo)向詢(xún)問(wèn)相關(guān)問(wèn)題。病友支持團(tuán)體： 鼓勵(lì)各級(jí)個(gè)案參加病友支持團(tuán)體現(xiàn)身說(shuō)法，適時(shí)給予言語(yǔ)上的鼓勵(lì)，并于團(tuán)體中表?yè)P(yáng)其優(yōu)良之自我管理成效，以帶動(dòng)團(tuán)體成員血糖良好控制。糖尿病支持團(tuán)體-糖尿病病友會(huì)三種類(lèi)型 醫(yī)院型的病友團(tuán)體 是由醫(yī)院的糖尿病友中心，或者是社服部門(mén)成立，主要功能是在醫(yī)師、護(hù)理人員、其他衛(wèi)教相關(guān)人員的協(xié)助下成立病友團(tuán)體，樹(shù)立共同的學(xué)習(xí)目標(biāo)與團(tuán)體遠(yuǎn)景，由病友互相推選組織領(lǐng)導(dǎo)，確立組織章程及團(tuán)體規(guī)范，之后開(kāi)始進(jìn)行團(tuán)體活動(dòng) 小區(qū)型的病友團(tuán)體 是在地化照顧長(zhǎng)期慢性疾病的觀念落實(shí)，一般是由衛(wèi)生所協(xié)助輔導(dǎo)或擔(dān)任發(fā)起人而成立的團(tuán)體；它因小區(qū)住民高度的生活連結(jié)，而展現(xiàn)強(qiáng)烈的親近性與共通性，不論是生活態(tài)度、疾病態(tài)度、學(xué)習(xí)意愿等，都能保有地方特色，有時(shí)更能展現(xiàn)地方活力 機(jī)構(gòu)型的病友團(tuán)體 由一些立案、跨院性、跨小區(qū)性的單位成立的病友團(tuán)體，或是一些小區(qū)民眾從分享個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而在心理支持及相關(guān)知能的交換下，看到團(tuán)體的影響力而逐漸走向組織化，成立的立案組織，這類(lèi)的病友團(tuán)體有著清楚的使命及任務(wù)糖尿病支持團(tuán)體-糖尿病病友會(huì)（續(xù)）目標(biāo) 糖尿病友團(tuán)體的主要目標(biāo)是控制好血糖、減少并發(fā)癥、過(guò)健康快樂(lè)的生活。糖尿病友團(tuán)體不是糖尿病的團(tuán)體衛(wèi)教，也不同于一般的聯(lián)誼社團(tuán)。糖尿病友團(tuán)體強(qiáng)調(diào)藉由團(tuán)體成員間互助支持的力量，達(dá)到飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、血糖監(jiān)測(cè)等自我管理行為的實(shí)踐糖尿病友團(tuán)體功能 心理支持 糖尿病之歷程與感受 糖尿病者之人生觀 集體認(rèn)同 生活型態(tài)與健康目標(biāo) 自我責(zé)任與終身學(xué)習(xí)糖尿病支持團(tuán)體-糖尿病病友會(huì)（續(xù)） 知能學(xué)習(xí) 明確可行、立即行動(dòng) 自我實(shí)現(xiàn)、友誼支持 行為實(shí)踐血糖控制 健康行為與健康狀態(tài)之改善 具體的永續(xù)維持機(jī)制 相關(guān)權(quán)益的爭(zhēng)取 參與糖尿病相關(guān)政策的修訂 爭(zhēng)取糖尿病相關(guān)的福利為達(dá)上述功能，專(zhuān)業(yè)人員與病友應(yīng)共同發(fā)展簡(jiǎn)易、可行，且能激勵(lì)病友自我照顧行為的相關(guān)機(jī)制及工具糖尿病支持團(tuán)體-糖尿病病友會(huì)（續(xù)）糖尿病友團(tuán)體共識(shí) 體認(rèn)：糖尿病只能控制不能根治 這是非常重要，因?yàn)闊o(wú)法根治，所以不必費(fèi)心求解藥，應(yīng)該把重心放在如何控制。 體認(rèn)：不控制的話(huà)，會(huì)引起很?chē)?yán)重的并發(fā)癥 體認(rèn)跟認(rèn)知是不一樣的；認(rèn)知是我知道，那是別人發(fā)生的，不會(huì)發(fā)生在我身上。而體認(rèn)是要讓人有感覺(jué)，有互動(dòng)，且需要用些方法。因此對(duì)于并發(fā)癥的體認(rèn)跟書(shū)上或是醫(yī)師說(shuō)的并發(fā)癥是不一樣的感受；醫(yī)生講的并發(fā)癥是醫(yī)學(xué)的知識(shí)，但是在團(tuán)體里體認(rèn)的不是醫(yī)學(xué)上的知識(shí)，是要讓病友感受到并發(fā)癥真的是很?chē)?yán)重，很不方便。 團(tuán)體成員都要了解而且能說(shuō)出：糖尿病的并發(fā)癥真的是很?chē)?yán)重！，真正的體認(rèn)、感覺(jué)、覺(jué)悟，才會(huì)有用。有許多團(tuán)體設(shè)計(jì)過(guò)相關(guān)體認(rèn)的活動(dòng)，如：請(qǐng)有并發(fā)癥的患者或家屬現(xiàn)身說(shuō)法、角色扮演、體驗(yàn)失明或是截肢坐輪椅的感覺(jué)、參觀洗腎中心或是中風(fēng)復(fù)健中心、等，讓病友有感覺(jué)，接著要討論分享，由心中說(shuō)出：這個(gè)并發(fā)癥真的是很?chē)?yán)重，我應(yīng)該要有所行動(dòng)才對(duì)。 體認(rèn)：我的健康我負(fù)責(zé) 因?yàn)橛畜w認(rèn)，所以會(huì)產(chǎn)生真正控制糖尿病的自我照顧行為。體認(rèn)并發(fā)癥的嚴(yán)重性，感覺(jué)事態(tài)嚴(yán)重，感覺(jué)如果不做，這個(gè)并發(fā)癥就會(huì)發(fā)生在我身上。因此，我的健康我負(fù)責(zé)是很重要的。當(dāng)然這三個(gè)層次的體驗(yàn)，隨時(shí)還要加強(qiáng)，體認(rèn)是要持續(xù)的。糖尿病支持團(tuán)體-糖尿病病友會(huì)（續(xù)） 團(tuán)體領(lǐng)導(dǎo)者需要具有下列特質(zhì) 樂(lè)于助人。 愿以身作則，力行糖尿病健康生活。 具領(lǐng)導(dǎo)能力、關(guān)心病友福祉。 能與糖尿病醫(yī)療團(tuán)隊(duì)維系良好的互動(dòng)關(guān)系。 會(huì)長(zhǎng)及干部的角色及團(tuán)體運(yùn)作 會(huì)長(zhǎng)及干部要經(jīng)常跟專(zhuān)業(yè)輔導(dǎo)員保持聯(lián)系，討論所面臨的困難與問(wèn)題。會(huì)長(zhǎng)及干部的角色，主要是鼓勵(lì)及發(fā)展病友間之互助，以促成自我管理行為之實(shí)現(xiàn)，達(dá)到血糖控制及并發(fā)癥預(yù)防的目標(biāo)糖尿病支持團(tuán)體-糖尿病病友會(huì)（續(xù)）會(huì)長(zhǎng)及干部的角色及團(tuán)體運(yùn)作流程 建立病友相關(guān)資料，并將病友適當(dāng)分組。 相關(guān)資料，如：年齡、教育程度、職業(yè)、病史、居住地點(diǎn)、家屬參與度，且能呈現(xiàn)互助之機(jī)制。 分組要怎么分才適當(dāng)？實(shí)際操作時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)這一組的人都不講話(huà)，那一組的人三、四個(gè)在講，有的組年紀(jì)都蠻大的，有的組都很年輕，這一組都是剛得糖尿病，那一組都得很久了，這些都可以列入特性在分組時(shí)多考慮一下。分組后，每一組都要選出一位組長(zhǎng)，組長(zhǎng)是大家自己選的，以后要輪流也可以。首先，組長(zhǎng)、會(huì)長(zhǎng)要建立糖尿病病友的相關(guān)數(shù)據(jù)，年齡、教育程度、職業(yè)、病史、居住地點(diǎn)等資料，還有就醫(yī)的地點(diǎn)，家屬里面有沒(méi)有人參與。我們歡迎家屬來(lái)參加，基本資料上最好再加注一欄，家屬能不能來(lái)參加，假如時(shí)間可以時(shí)，盡量鼓勵(lì)家屬參加。 分成數(shù)個(gè)小組，以10人左右為宜，應(yīng)設(shè)組長(zhǎng)或干部。 假如一個(gè)團(tuán)體里沒(méi)有組長(zhǎng)，只有會(huì)長(zhǎng)，光靠會(huì)長(zhǎng)會(huì)很累，他會(huì)做幾個(gè)月后，說(shuō)我不要做了。但是有組長(zhǎng)之后，會(huì)長(zhǎng)跟組長(zhǎng)都充分發(fā)揮功能后，大家做起來(lái)就會(huì)比較順利。為什么要去設(shè)組長(zhǎng)分小組呢？因?yàn)樾〗M可以進(jìn)行討論，可以討論彼此有什么樣的問(wèn)題。若是人數(shù)太多，會(huì)說(shuō)的一直說(shuō)，聽(tīng)的一直聽(tīng)；因此，真正的交流，大概是一個(gè)小組十個(gè)人。如果團(tuán)體比較小的話(huà)，67個(gè)也可以。糖尿病支持團(tuán)體-糖尿病病友會(huì)（續(xù)） 與專(zhuān)業(yè)人員合作，依下列運(yùn)作流程帶領(lǐng)干部（組員）互動(dòng)，會(huì)長(zhǎng)及干部并應(yīng)率先實(shí)行自我管理行為 依自我管理行為，如：并發(fā)癥之體認(rèn)、服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖自我監(jiān)測(cè)等單項(xiàng)或多項(xiàng)合并運(yùn)作糖尿病支持團(tuán)體-糖尿病病友會(huì)（續(xù)） 引導(dǎo)全體病友參與之活動(dòng)，達(dá)到下列功能設(shè)定活動(dòng)后之病友行為目標(biāo)，目標(biāo)應(yīng)明確、具體說(shuō)出回去后要做什么？會(huì)中各小組需討論提出互相督促行為實(shí)行之具體策略，如：行為之簡(jiǎn)易紀(jì)錄、糖尿病護(hù)照的使用、家屬協(xié)助事項(xiàng)等。團(tuán)體可以訂出這段時(shí)間要一起努力的具體策略，如：該如何達(dá)到運(yùn)動(dòng)、飲食、用藥、血糖監(jiān)測(cè)等方向目標(biāo)。如果是訂運(yùn)動(dòng)，團(tuán)體成員就要一起來(lái)討論，要如何訂一個(gè)很清楚的目標(biāo)，怎么去執(zhí)行，怎么去記錄，最后跟誰(shuí)報(bào)告，如跟組長(zhǎng)報(bào)告，且所訂的目標(biāo)是很具體明確可以達(dá)成的 定期連系干部，關(guān)懷及檢討病友行為進(jìn)展情況及血糖控制狀況，針對(duì)不健康行為及控制不佳之病友，謀求適當(dāng)策略協(xié)助。病友于組內(nèi)定期聚會(huì)時(shí)，依自我紀(jì)錄陳述自我管理實(shí)作狀況，分享成功及失敗之經(jīng)驗(yàn)。組長(zhǎng)就病友之紀(jì)錄及分享，帶領(lǐng)檢討實(shí)行的結(jié)果及問(wèn)題。藉由討論提出幫助不成功病友之策略，以備忘錄提醒，并分工指派病友督促協(xié)助，于下次聚會(huì)提出分享及檢討。糖尿病支持團(tuán)體-糖尿病病友會(huì)（續(xù)） 與專(zhuān)業(yè)人員共同發(fā)展簡(jiǎn)易、可行且能激勵(lì)病友行為的相關(guān)機(jī)制及工具。 自我管理行為之指針及記錄，可參考如下：規(guī)律運(yùn)動(dòng)：每周運(yùn)動(dòng)天數(shù)、運(yùn)動(dòng)方式、地點(diǎn)、運(yùn)動(dòng)多久、運(yùn)動(dòng)時(shí)間（勿空腹運(yùn)動(dòng)）。適當(dāng)飲食：每周幾天吃半斤蔬菜、正確主食量（營(yíng)養(yǎng)師之建議）、正餐外不吃含糖食物。血糖自我監(jiān)測(cè)：每周測(cè)血糖之頻率（專(zhuān)業(yè)人員之建議）自我檢視血糖紀(jì)錄，且能加以判斷，并督促自我照顧行為將監(jiān)測(cè)之血糖紀(jì)錄于就診時(shí)，提供醫(yī)護(hù)人員參考。糖尿病支持團(tuán)體-糖尿病病友會(huì)（續(xù)）何謂團(tuán)體輔導(dǎo)員 為協(xié)助團(tuán)體順暢的運(yùn)作，團(tuán)體需要有一位專(zhuān)業(yè)人員來(lái)協(xié)助，我們稱(chēng)這位專(zhuān)業(yè)人員為團(tuán)體輔導(dǎo)員；輔導(dǎo)員一方面協(xié)助病友團(tuán)體能正常的運(yùn)作以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，一方面也擔(dān)任溝通協(xié)調(diào)的角色，是輔導(dǎo)機(jī)構(gòu)與團(tuán)體間的溝通橋梁。輔導(dǎo)員是團(tuán)體的靈魂人物，通常由糖尿病團(tuán)體輔導(dǎo)單位的工作人員擔(dān)任，輔導(dǎo)員要熟悉小區(qū)的資源，且具備良好的溝通協(xié)調(diào)能力與輔導(dǎo)技巧，當(dāng)然更重要的要有高度熱誠(chéng)與愛(ài)心糖尿病友團(tuán)體輔導(dǎo)員職責(zé) 收集及分析團(tuán)體成員的特性 有效的分組及促進(jìn)團(tuán)體改善血糖自我管理的行為 支持及協(xié)助糖尿病友團(tuán)體會(huì)長(zhǎng)及干部群 協(xié)助糖尿病友團(tuán)體與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)良好互動(dòng) 參與干部會(huì)議協(xié)助解決團(tuán)體面臨問(wèn)題 給予各項(xiàng)活動(dòng)的后援協(xié)助及最新醫(yī)療信息 掌握?qǐng)F(tuán)體運(yùn)作方向不致偏差慢性病管理工具疾病管理個(gè)案管理個(gè)案管理 個(gè)案管理的定義是專(zhuān)門(mén)人員替一個(gè)或一群案主協(xié)調(diào)整合一切幫助性活動(dòng)的一種程序，強(qiáng)調(diào)服務(wù)協(xié)調(diào)(包含機(jī)構(gòu)間合作) 而個(gè)案管理的內(nèi)涵是以統(tǒng)整、有效能與有效率的方式提供案主所需要之服務(wù)的一種工作方法或過(guò)程，并要達(dá)到服務(wù)之連續(xù)性、促進(jìn)服務(wù)之可近性及責(zé)信和增進(jìn)服務(wù)輸送之效率三個(gè)目的。個(gè)案管理（續(xù)） 個(gè)案管理的運(yùn)作流程包括下列步驟認(rèn)定與找出潛在病患病患診斷與評(píng)估病患服務(wù)與供給安排將病患的需要與服務(wù)作連結(jié)評(píng)估服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的不足和病患改善程度以早期療愈為例首先，評(píng)估案主需要(認(rèn)定與找出潛在案主):當(dāng)家長(zhǎng)或是主要照顧者、親友、醫(yī)師等發(fā)現(xiàn)孩子是發(fā)展上有遲緩現(xiàn)象時(shí)，透過(guò)通報(bào)轉(zhuǎn)介中心的服務(wù)，除了讓各縣市對(duì)早期療育有需求的服務(wù)量做統(tǒng)計(jì)，并讓家長(zhǎng)有機(jī)會(huì)及時(shí)了解需要接觸或?qū)で髤f(xié)助的單位，以提供及時(shí)性、合適性、完整性的服務(wù)之外，并將個(gè)案轉(zhuǎn)介至適當(dāng)?shù)姆?wù)單位，使其能夠盡快的得到包括醫(yī)療、教育訓(xùn)練等等的協(xié)助，以便能夠盡早趕上發(fā)展里程碑，或是拉近遲緩的距離。接下來(lái)，審定案主資格(案主診斷與評(píng)估):無(wú)論是確定孩子是否有發(fā)展遲緩的現(xiàn)象或是想了解孩子的發(fā)展是否已達(dá)到一般兒童發(fā)展的水平，都需要仰賴(lài)評(píng)估工作的進(jìn)行，透過(guò)評(píng)估工作除了可以了解孩子的發(fā)展現(xiàn)況之外，亦可了解未來(lái)療育訓(xùn)練的方向與重點(diǎn)。因此為求周延，評(píng)估工作的進(jìn)行應(yīng)該運(yùn)用專(zhuān)業(yè)合作的方式，依據(jù)個(gè)別孩子的需要與能力加以安排并進(jìn)行。接著，進(jìn)行早期療育服務(wù)的供給與安排:目的是加強(qiáng)發(fā)展能力和改善發(fā)展現(xiàn)況，療育服務(wù)的提供基本上包括了三大部份：醫(yī)療復(fù)健的提供、教育服務(wù)的提供和家庭服務(wù)提供。再來(lái)是安排服務(wù)的輸送(將案主的需要與服務(wù)作連結(jié))、提供服務(wù)(服務(wù)的執(zhí)行與協(xié)調(diào)):在早期療育的核心階段所提供的服務(wù)是療育服務(wù)，各專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的執(zhí)行效能在此展現(xiàn)，此階段將影響后續(xù)遲緩兒的發(fā)展與命運(yùn)，然此階段重視專(zhuān)業(yè)的合作，但在教育服務(wù)上仍偏向醫(yī)療，受教育師資培育結(jié)構(gòu)的影響導(dǎo)致幼兒特殊教育人才的不足，另外，對(duì)于父母的親職教育以及家庭性的支持服務(wù)，包含經(jīng)濟(jì)和物質(zhì)的協(xié)助，以應(yīng)加以強(qiáng)調(diào)，形成醫(yī)療、教育、家庭、社會(huì)的完整早療安全體系。最后是監(jiān)督福利服務(wù)輸送和達(dá)成服務(wù)目標(biāo)與結(jié)案(評(píng)估服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的不足和案主改善程度):追蹤與結(jié)案的最后工作，看似輕松卻也不可忽視，透過(guò)個(gè)案管理中心與療育服務(wù)提供單位及通報(bào)轉(zhuǎn)介中心維持常態(tài)性的連系，增強(qiáng)家庭面對(duì)發(fā)展遲緩兒童成長(zhǎng)上所面臨的各項(xiàng)問(wèn)題的解決能力。并定期追蹤療育服務(wù)提供情形及家庭使用資源情形，同時(shí)了解發(fā)展遲緩兒童與其家庭需求的改變，若需求已經(jīng)改變則需要重新修正個(gè)別化家庭服務(wù)計(jì)劃，并依據(jù)修正計(jì)劃持續(xù)提供給家庭必要之協(xié)助。服務(wù)至上小學(xué)后，并進(jìn)行結(jié)案后的追蹤工作。這個(gè)階段往往是整體早療服務(wù)中最被忽視的部分，由于并非問(wèn)題解決的中心，但處理不當(dāng)也易造成后續(xù)家庭悲劇的產(chǎn)生、社會(huì)成本的花費(fèi)和之前早療資源的浪費(fèi)。個(gè)案的問(wèn)題往往并非隨結(jié)案而結(jié)束，也許正是問(wèn)題的開(kāi)始，如何協(xié)助早療的個(gè)案以及其家庭提供機(jī)構(gòu)、社會(huì)性的支持服務(wù)，協(xié)助其繼續(xù)成長(zhǎng)與心靈支持，使其在具備自立能力后，發(fā)揮讓愛(ài)傳出去的精神，以期幫助更多個(gè)人與家庭將是早療服務(wù)的最終精神。疾病管理 對(duì)許多人來(lái)說(shuō)，疾病管理仍是一個(gè)很新的概念，但在外國(guó)卻是推出已久的新醫(yī)療方式，而且成效不俗。針對(duì)無(wú)法根治的慢性病，講求長(zhǎng)期控制和如何維持生活質(zhì)素，并非單醫(yī)生一人就能成事，需要病人和整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)互相配合，也就是疾病管理的概念健康管理對(duì)于疾病防治的對(duì)策初段預(yù)防是藉由促進(jìn)健康和特殊保護(hù)來(lái)預(yù)防疾病發(fā)生次段預(yù)防則是經(jīng)由疾病篩檢，早期診斷出無(wú)癥狀的個(gè)案，并給予適當(dāng)?shù)闹委煛Ｈ晤A(yù)防包括疾病管理、限制殘障及復(fù)健第一段第二段第三段- 衛(wèi)生教育- 注重營(yíng)養(yǎng)- 注意個(gè)性發(fā)展- 提供合適的工作娛樂(lè)和休閑環(huán)境- 婚姻座談和性教育- 優(yōu)生保健- 定期體檢定期體檢實(shí)施預(yù)防注射培養(yǎng)個(gè)人衛(wèi)生改善環(huán)境衛(wèi)生避免職業(yè)危害避免職業(yè)危害預(yù)防事故傷害預(yù)防事故傷害攝取特殊營(yíng)養(yǎng)消除致癌物質(zhì)預(yù)防過(guò)敏來(lái)源找尋病例篩選検定篩選検定特殊體檢目的:治療和預(yù)防疾病惡化避免疾病的蔓延避免并發(fā)和積發(fā)癥縮短殘障期間1.適當(dāng)治療以阻止疾病的惡化,避免進(jìn)一步的并發(fā)和續(xù)發(fā)疾病2.提供限制殘障和避免死亡的設(shè)備1.心理,生理和職能的復(fù)健2.提供適宜的復(fù)健醫(yī)院,設(shè)備和就業(yè)機(jī)會(huì) 3.醫(yī)院職能治療 4. 療養(yǎng)院的長(zhǎng)期照護(hù) 促進(jìn)健康特殊保護(hù)早期診斷和適當(dāng)治療限制殘障復(fù)健三段五級(jí)健康促進(jìn)健康促進(jìn) 社區(qū)健康營(yíng)造 健康城市 高齡友善城市 心理健康城市社區(qū)健康營(yíng)造 目的 名眾需對(duì)自己的健康負(fù)部分責(zé)任，在其中扮演一定角色 作法 由社區(qū)衛(wèi)生中心主導(dǎo)，引導(dǎo)民眾發(fā)掘社區(qū)健康問(wèn)題，尋找背后成因，自行擬定有效策略改善之 成效 表現(xiàn)在健康行為之呈現(xiàn)社區(qū)健康營(yíng)造（續(xù)） 疾病 肥胖防治 慢性病防治 健康飲食 規(guī)律運(yùn)動(dòng) 社區(qū)特有疾病社區(qū)健康營(yíng)造（續(xù)） 議題 基本健康行為（日常生活中有益于健康的基本行為，如合理營(yíng)養(yǎng)、平衡膳食、適當(dāng)鍛煉、積極的休息與適度睡眠等） 預(yù)警行為（預(yù)防事故發(fā)生核事故發(fā)生后的正確處置，包括自救和他救） 保健行為（正確合理的利用衛(wèi)生保健服務(wù)，如定期體格檢查、預(yù)防接種、發(fā)病后及時(shí)就診或咨詢(xún)、遵從醫(yī)囑、配合治療、積極康復(fù)鍛煉等） 避開(kāi)環(huán)境危害（包括生活、工作的自然環(huán)境和心理社會(huì)環(huán)境中對(duì)健康有害的各種因素） 戒除不良嗜好（指日常生活中對(duì)健康有害的個(gè)人偏好，如吸煙、酗酒、濫用藥物等） 積極的內(nèi)在健康行為調(diào)適（保持情緒愉快、人際關(guān)系和諧、人格統(tǒng)一、有自知力、適應(yīng)環(huán)境、重視健康投資等）渥太華五大行動(dòng)綱領(lǐng)健康促進(jìn)有效策略之?dāng)M訂：Company Logo68Company Logo 五大行動(dòng)綱領(lǐng)建立健康公共政策創(chuàng)造支持性環(huán)境改善個(gè)人技巧改變服務(wù)方向強(qiáng)化小區(qū)行動(dòng)力69Company Logo建立公共規(guī)范，規(guī)范民眾行為藉由立法之過(guò)程，強(qiáng)化健康行為部落頭臉人物公開(kāi)支持藉個(gè)人自我承諾，強(qiáng)化執(zhí)行動(dòng)激成立推動(dòng)委員會(huì)，藉委員運(yùn)作，強(qiáng)化推動(dòng)正當(dāng)性建立健康公共政策70建立健康公共政策實(shí)例-部落意外事故防治 藉由制定部落居家安全人人有責(zé)安全生活公約 ，產(chǎn)生約束效果。 須訂定實(shí)施步驟 請(qǐng)鄉(xiāng)內(nèi)頭臉人物代言，產(chǎn)生 示范作用。 Company Logo71Company Logo創(chuàng)造支持性環(huán)境全面性考慮(須評(píng)估在地資源)72創(chuàng)造支持性環(huán)境實(shí)例-意外事故防治 透過(guò)競(jìng)賽、表?yè)P(yáng)機(jī)制，強(qiáng)化執(zhí)行動(dòng)力。 藉由賽夏族傳統(tǒng)竹屋的安全，強(qiáng)化現(xiàn)代建筑，達(dá)到部落居家安全 。 營(yíng)造無(wú)事故居家安全環(huán)境檢測(cè)，建立安全居住環(huán)境 。 藉由賽夏族圖騰-雷女閃電標(biāo)幟制作老人輔具。 藉由傳統(tǒng)競(jìng)技，找回部落居家安全技能。 Company Logo73Company Logo改善個(gè)人技巧個(gè)人認(rèn)知實(shí)務(wù)技巧技能技能74改善個(gè)人技巧實(shí)例-部落意外事故防治 藉由融入賽夏族文化編成舞蹈，訓(xùn)練老人肌力。 營(yíng)造無(wú)事故居家安全環(huán)境 ，培養(yǎng)簡(jiǎn)單易懂之自我檢測(cè)技巧Company Logo75Company Logo強(qiáng)化小區(qū)行動(dòng)力小區(qū)組織可利用資源小區(qū)公部門(mén)小區(qū)公部門(mén)76強(qiáng)化小區(qū)行動(dòng)力實(shí)例-部落意外事故防治 藉由共識(shí)營(yíng)，自我設(shè)定目標(biāo)，參與改善策略。 透過(guò)部落現(xiàn)有資源提供部落居家安全人人有責(zé)居家安全咨詢(xún)服務(wù)。 成立部落居家安全人人有責(zé)好友會(huì)。 Company Logo77Company Logo改變服務(wù)方向現(xiàn)在未來(lái)過(guò)去三段五階，醫(yī)療為主健康預(yù)防與促進(jìn)營(yíng)造氛圍，形成風(fēng)氣78改變服務(wù)方向?qū)嵗?部落意外事故防治 應(yīng)用部落現(xiàn)有資源，強(qiáng)化倡導(dǎo)，形成部落居家安全風(fēng)氣 。 成立部落安全日。Company Logo79健康城市Company Logo80建構(gòu)健康城市的理由Company Logo81建構(gòu)健康城市的理由Company Logo82影響健康的主要因素83醫(yī)療技術(shù)與設(shè)備醫(yī)療技術(shù)與設(shè)備10%生活型態(tài)生活型態(tài)50%遺傳生物因素遺傳生物因素20%環(huán)境因素環(huán)境因素20%84何謂健康城市 依據(jù)Hancock及Duhl (1986) 對(duì)健康城市的定義：是一個(gè)具有持續(xù)創(chuàng)新和改善城市中的物理和社會(huì)環(huán)境，同時(shí)能強(qiáng)化及擴(kuò)展小區(qū)資源，讓小區(qū)民眾彼此互動(dòng)、相互支持，實(shí)行所有的生活功能，進(jìn)而發(fā)揮彼此最大潛能的城市。85何謂健康城市(續(xù)) 健康城市是一種過(guò)程，而不是一種結(jié)果。也就是說(shuō)，健康城市是指居民具有一定的共識(shí)，去改善與健康有關(guān)的環(huán)境，而非單指居民的健康達(dá)到某一特定水平。86推動(dòng)健康城市的理由根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)指出，預(yù)計(jì)到 2025年，全世界將有61%的人口住在城市里。然而高度的城市發(fā)展，將面臨許多社會(huì)、衛(wèi)生及生態(tài)問(wèn)題。而控制這些因素的責(zé)任和能力也超越了衛(wèi)生部門(mén)的負(fù)擔(dān)。因此，要有效解決城市居民的健康問(wèn)題，有必要整合各部門(mén)的力量。這些部門(mén)不僅包括衛(wèi)生部門(mén)和政府其他行政部門(mén)，還包括非政府組織、私營(yíng)企業(yè)和小區(qū)本身。87理想的健康城市應(yīng)具備的功能 干凈、安全、高質(zhì)量的生活環(huán)境 穩(wěn)定且持續(xù)發(fā)展的生態(tài)系統(tǒng) 強(qiáng)而有力且互相支持的小區(qū) 對(duì)影響生活和福利決策具高度參與的小區(qū) 能滿(mǎn)足居民的基本需求 市民能藉多元管道獲得不同的經(jīng)驗(yàn)與資源88理想的健康城市應(yīng)具備的功能(續(xù)) 多元化且具活力及創(chuàng)新的都市經(jīng)濟(jì)活動(dòng) 能保留歷史古跡并尊重當(dāng)?shù)匚幕?有城市遠(yuǎn)景，是一個(gè)有特色的城市 提供市民具質(zhì)量的衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù) 市民有良好的健康狀況89健康城市指標(biāo) 世界衛(wèi)生組織所規(guī)劃之32個(gè)健康城市指標(biāo)包括：健康指標(biāo)3項(xiàng)健康服務(wù)指標(biāo)7項(xiàng)環(huán)境指標(biāo)14項(xiàng)社經(jīng)指標(biāo)8項(xiàng)90健康指標(biāo)健康指標(biāo)健康服務(wù)指標(biāo)健康服務(wù)指標(biāo)環(huán)境指標(biāo)環(huán)境指標(biāo)社經(jīng)指標(biāo)社經(jīng)指標(biāo)A1總死亡率B1現(xiàn)行衛(wèi)生教育計(jì)劃數(shù)量C1空氣質(zhì)量C9運(yùn)動(dòng)休閑設(shè)施D1居民居住在不合居住標(biāo)準(zhǔn)的比例A2死因統(tǒng)計(jì)B2兒童完成預(yù)防接種的百分比（已接受所有強(qiáng)制接種的疫苗）C2水質(zhì)C10人行空間（徒步區(qū)）D2游民的人數(shù)A3低出生體重B3每位基層的健康照護(hù)者所服務(wù)的居民數(shù)C3污水處理率C11腳踏車(chē)道分布D3失業(yè)率B4每位護(hù)理人員服務(wù)居民數(shù)C4家庭廢棄物收集質(zhì)量C12大眾運(yùn)輸D4收入低于平均所得之比例B5健康保險(xiǎn)的人口百分比C5家庭廢棄物處理質(zhì)量C13大眾運(yùn)輸服務(wù)范圍D5托兒所的比例B6基層健康照護(hù)提供非官方語(yǔ)言服務(wù)之便利性C6綠覆率C14生存空間D6小于20歲、20至34歲大于35歲之各年齡層母親生育活產(chǎn)數(shù)的百分比B7市議會(huì)每年檢視健康相關(guān)問(wèn)題的數(shù)量C7綠地之可及性D7母親生育年齡百分比C8閑置之工業(yè)用地D8殘障者受雇之比例91發(fā)展健康城市的三個(gè)階段 為協(xié)助各國(guó)發(fā)展健康城市計(jì)劃，WHO于1997年研擬了一份發(fā)展健康城市計(jì)劃的20個(gè)步驟(Twenty steps for Developing a Health Cities project )將健康城市的發(fā)展過(guò)程分成三個(gè)時(shí)期，即開(kāi)始期、組織期、行動(dòng)期。92開(kāi)始期建立支持團(tuán)隊(duì)了解健康城市概念了解城市概況尋求經(jīng)費(fèi)決定組織架構(gòu)準(zhǔn)備計(jì)劃書(shū)獲得議會(huì)承諾成立推動(dòng)委員會(huì)分析計(jì)劃的處境確定計(jì)劃任務(wù)設(shè)立計(jì)劃辦公室建立計(jì)劃執(zhí)行策略建立計(jì)劃的能力建立具體的評(píng)估機(jī)制組織期增加健康自覺(jué)倡導(dǎo)策略性計(jì)劃活化跨部門(mén)活動(dòng)增進(jìn)小區(qū)參與促進(jìn)革新確保健康的公共政策行動(dòng)期發(fā)展健康城市的20個(gè)步驟93健康城市推動(dòng)經(jīng)驗(yàn)以苗栗縣為例94政治承諾建立支持團(tuán)隊(duì)了解城市概況成立推動(dòng)委員會(huì)決定具體構(gòu)面建立指標(biāo)發(fā)展小區(qū)參與提出申請(qǐng)健康城市檔案建立小區(qū)參與機(jī)制工作小組會(huì)議跨部門(mén)合作推動(dòng)步驟95健康城市檔案WHO對(duì)于健康城市檔案需要包含的內(nèi)容要素：健康文化組健康文化組環(huán)境產(chǎn)業(yè)組環(huán)境產(chǎn)業(yè)組社會(huì)福利組社會(huì)福利組一、人口二、健康狀態(tài)生命統(tǒng)計(jì)罹病率的統(tǒng)計(jì)三、生活型態(tài)抽煙喝酒藥物濫用運(yùn)動(dòng)飲食四、社經(jīng)狀況教育職業(yè)收入犯罪與暴力文化參與一、居住游民人數(shù)住宅的特色居住密度二、物理環(huán)境空氣質(zhì)量水質(zhì)水源與污水處理噪音污染輻射公共空間一、物理與社會(huì)的基礎(chǔ)建設(shè)二、公共衛(wèi)生政策與服務(wù)疾病預(yù)防的政策與服務(wù)教育政策與服務(wù)環(huán)境保護(hù)政策與服務(wù)96政治承諾建立支持團(tuán)隊(duì)了解城市概況成立推動(dòng)委員會(huì)決定具體構(gòu)面建立指標(biāo)發(fā)展小區(qū)參與提出申請(qǐng)健康城市檔案建立小區(qū)參與機(jī)制工作小組會(huì)議跨部門(mén)合作推動(dòng)步驟97成立推動(dòng)委員會(huì)以下為常見(jiàn)的幾種委員會(huì)模式：自主，有獨(dú)立董事會(huì)的非營(yíng)利組織。這樣的組織在政治立場(chǎng)上較為中立，而且跟社會(huì)團(tuán)體緊密連結(jié)，有助民眾參與。為于市府部門(mén)內(nèi)，與重要管理部門(mén)連結(jié)。組織與議會(huì)有高度的聯(lián)系，可以活絡(luò)政府內(nèi)部的跨部門(mén)活動(dòng)。 位于市府的衛(wèi)生部門(mén)之中。這樣的架構(gòu)有助于健康照護(hù)的改革，但是他們通常只看到健康照護(hù)體系中的問(wèn)題，這會(huì)造成與其他非健康照護(hù)組織協(xié)調(diào)上的困難。98苗栗縣健康城市推動(dòng)委員會(huì)主任委員：縣長(zhǎng)副主任委員：副縣長(zhǎng)主任秘書(shū)委員：43-45人健康文化組社會(huì)福利組環(huán)境與產(chǎn)業(yè)發(fā)展組衛(wèi)生局(主政)教育局消防局文化局社會(huì)局(主政)民政局警察局原住民行政局工商發(fā)展局(主政)工務(wù)局、地政局農(nóng)業(yè)局、環(huán)保局建設(shè)局、勞工局專(zhuān)家學(xué)者專(zhuān)家學(xué)者專(zhuān)家學(xué)者小區(qū)團(tuán)體小區(qū)團(tuán)體小區(qū)團(tuán)體99政治承諾建立支持團(tuán)隊(duì)了解城市概況成立推動(dòng)委員會(huì)決定具體構(gòu)面建立指標(biāo)發(fā)展小區(qū)參與提出申請(qǐng)健康城市檔案建立小區(qū)參與機(jī)制工作小組會(huì)議跨部門(mén)合作推動(dòng)步驟100苗栗縣健康城市推動(dòng)策略主軸環(huán)境與產(chǎn)業(yè)發(fā)展健康文化社會(huì)福利101政治承諾建立支持團(tuán)隊(duì)了解城市概況成立推動(dòng)委員會(huì)決定具體構(gòu)面建立指標(biāo)發(fā)展小區(qū)參與提出申請(qǐng)健康城市檔案建立小區(qū)參與機(jī)制工作小組會(huì)議跨部門(mén)合作推動(dòng)步驟102103政治承諾建立支持團(tuán)隊(duì)了解城市概況成立推動(dòng)委員會(huì)決定具體構(gòu)面建立指標(biāo)發(fā)展小區(qū)參與提出申請(qǐng)健康城市檔案建立小區(qū)參與機(jī)制工作小組會(huì)議跨部門(mén)合作推動(dòng)步驟高齡友善城市Company Logo104臺(tái)灣人口分布推估扶養(yǎng)比趨勢(shì)高齡友善城市 Q:么是高齡友善城市(Age-friendly city)? 一個(gè)兼容且無(wú)障礙，能增進(jìn)活躍化的市環(huán)境 兼容:尊重,平等,對(duì)齡,性別,文化無(wú)歧視 市環(huán)境:各種城鄉(xiāng)規(guī)劃與發(fā)展的軟硬件建設(shè),如:建筑,交通,住居,就業(yè),小區(qū)活動(dòng),健康照護(hù), 活躍化和建康化Company Logo107高齡城市之八大面向Company Logo108臺(tái)灣推動(dòng)高齡友善城市情形Company Logo109臺(tái)灣推動(dòng)高齡友善城市之模式Company Logo110111愿景以高齡友善城市計(jì)劃透過(guò)政策、服務(wù)、配置和設(shè)施來(lái)支持與促進(jìn)活躍老化(Active-Aging)。藉由高齡友善城市指標(biāo)之全國(guó)性指標(biāo)，評(píng)估城市在各項(xiàng)指標(biāo)的符合情形，并提出有效改善政策方案與建議。營(yíng)造城市成為高齡友善的城市，能包容老年人，使他們可以無(wú)障礙地行動(dòng)并增進(jìn)他們積極老化能力的都市。推動(dòng)流程113八大面向 無(wú)障礙與安全的公共空間 交通運(yùn)輸 住宅 社會(huì)參與 敬老與社會(huì)融入 工作與志愿服務(wù) 通訊與信息 小區(qū)及健康服務(wù)114一、無(wú)障礙與安全的公共空間 干凈的環(huán)境、綠色空間的重要性、休憩環(huán)境、友善和健康的步道空間、人行安全空間、安全的環(huán)境、行走與自行車(chē)步道、友善的建筑空間、適量的公共廁所等對(duì)高齡者的行動(dòng)力、獨(dú)立性與生活質(zhì)量有決定性的影響。115二、交通運(yùn)輸 大眾運(yùn)輸?shù)谋憷?、費(fèi)用可負(fù)擔(dān)性、服務(wù)信息、車(chē)次頻率、博愛(ài)座、駕駛狀況、服務(wù)站點(diǎn)等層面，決定了高齡者參與活動(dòng)的意愿。116三、住宅 舒適的住宅環(huán)境與小區(qū)和社會(huì)服務(wù)必然有連結(jié)關(guān)系，也會(huì)對(duì)高齡者的獨(dú)居生活和生活質(zhì)量產(chǎn)生直接的影響。117四、社會(huì)參與 多參與休閑、社會(huì)、小區(qū)、文化與心靈活動(dòng)，甚至是與家庭之間的互動(dòng)，都能讓高齡者保持活躍的狀態(tài)。118五、敬老與社會(huì)融入 讓高齡者感受到社會(huì)的尊重、認(rèn)可及包容，而跨代的家庭交流互動(dòng)更是維持高齡者社會(huì)價(jià)值的一種表現(xiàn)。119六、工作與志愿服務(wù) 讓高齡者依照自己的專(zhuān)長(zhǎng)與興趣來(lái)決定做什么，以獲得更多尊重，包含志工參與機(jī)會(huì)、就業(yè)機(jī)會(huì)和公眾參與。120七、溝通與信息流通 保障高齡者持續(xù)接觸新的人事物，獲得實(shí)時(shí)且實(shí)用以維持生活與個(gè)人需求，讓高齡者可以容易得到適當(dāng)而豐富信息，包含信息提供、口頭溝通、簡(jiǎn)易的語(yǔ)言、自動(dòng)化溝通和計(jì)算機(jī)與網(wǎng)絡(luò)。121八、小區(qū)及健康服務(wù) 提供足夠、適切且質(zhì)量良好的健康照護(hù)服務(wù)、志工支持、緊急計(jì)劃和看護(hù)給予高齡者、高齡照護(hù)者與服務(wù)提供商。