病理生理學：第十八章 腎功能不全

第十八章第十八章 腎功能不全腎功能不全(Renal insufficiency)患者，男，患者，男，6868歲，因浮腫、無尿入院。歲，因浮腫、無尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素和復方新諾入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素和復方新諾明而出現(xiàn)浮腫，尿量進行性減少。明而出現(xiàn)浮腫，尿量進行性減少。查體：眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫。查體：眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫。化驗：尿蛋白（化驗：尿蛋白（+），尿鈉），尿鈉 64 mmol/L64 mmol/L，血肌酐，血肌酐 809 809 ummol/Lummol/L，血尿素氮，血尿素氮 16.2 mmol/L16.2 mmol/L。Clinical ExampleClinical Example2. 2. 患者少尿、無尿是如何發(fā)生的？患者少尿、無尿是如何發(fā)生的？1.1. 患者少尿、無尿的原因是什么？患者少尿、無尿的原因是什么？QuestionsQuestions3. 3. 少尿、無尿對機體有什么影響？少尿、無尿對機體有什么影響？Inferior vena cavaAdrenal glandKidneyAortaUreter Bladder Urethra 腎臟生理功能腎臟生理功能 泌泌尿尿 內(nèi)內(nèi)分分泌泌功功能能 分泌內(nèi)分泌激素分泌內(nèi)分泌激素 滅活內(nèi)分泌激素滅活內(nèi)分泌激素 調(diào)節(jié)正常功能代謝調(diào)節(jié)正常功能代謝 胃泌素胃泌素甲狀旁腺素甲狀旁腺素胰島素胰島素促紅細胞生成素促紅細胞生成素 1,25-1,25-二羥二羥VDVD3 3 前列腺素前列腺素 腎素腎素正常生理功能正常生理功能保持內(nèi)環(huán)境恒定保持內(nèi)環(huán)境恒定 排泄排泄 調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) 葡萄糖葡萄糖氨基酸氨基酸蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)碳酸氫鈉碳酸氫鈉水水電解質(zhì)電解質(zhì) Na+ Cl- H2O H+ K+ NH4+腎小管功能腎小管功能NaClNaCl重吸收、分泌排泄重吸收、分泌排泄尿的濃縮和稀釋尿的濃縮和稀釋排酸保堿排酸保堿 180L/d1-1.5L/d概概 念念 腎功能不全腎功能不全（renal insufficiency)各種原因導致腎功能嚴重障礙各種原因導致腎功能嚴重障礙, ,造成造成: :v 代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄積代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄積v 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂v 腎臟內(nèi)分泌功能障礙腎臟內(nèi)分泌功能障礙腎功能衰竭與腎功能不全腎功能衰竭與腎功能不全腎功能不全腎功能不全肝昏迷完全代償階段完全代償階段 失代償階段失代償階段 腎功能衰竭腎功能衰竭Contents腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)1急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭2慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭3尿毒癥尿毒癥41腎小球腎小球功能障礙功能障礙2腎小管腎小管功能障礙功能障礙3腎臟內(nèi)分泌腎臟內(nèi)分泌功能障礙功能障礙腎小球濾過功能障礙腎小球濾過功能障礙腎血流量減少腎血流量減少 如休克、心衰如休克、心衰腎小球有效濾過壓降低腎小球有效濾過壓降低 腎小球腎小球capcap血壓血壓 - (- (血漿膠壓血漿膠壓+ +腎小球囊內(nèi)壓腎小球囊內(nèi)壓 ) )腎小球濾過膜改變腎小球濾過膜改變 面積減少面積減少 通透性改變通透性改變 ( (機械屏障；電荷屏障機械屏障；電荷屏障) )GFR近曲小管功能障礙近曲小管功能障礙( (重吸收重吸收) ) 腎性糖尿、氨基酸尿、腎小管性酸中毒等腎性糖尿、氨基酸尿、腎小管性酸中毒等髓袢功能障礙（原尿濃縮）髓袢功能障礙（原尿濃縮） 多尿、低滲尿、等滲尿等多尿、低滲尿、等滲尿等遠曲小管和集合管功能障礙（分泌）遠曲小管和集合管功能障礙（分泌） 鈉、鉀代謝和酸堿平衡紊亂，腎性尿崩癥等鈉、鉀代謝和酸堿平衡紊亂，腎性尿崩癥等腎小管功能障礙腎小管功能障礙renin 腎性高血壓腎性高血壓kinin 腎性高血壓腎性高血壓PGE2,PGI2 腎性高血壓腎性高血壓EPO 腎性貧血腎性貧血1,25-(OH)2 VitD3 腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良 PTH 腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良 腎臟內(nèi)分泌功能障礙腎臟內(nèi)分泌功能障礙( (一一) ) 泌泌 尿尿 功功 能能 排出代謝終產(chǎn)物排出代謝終產(chǎn)物 調(diào)節(jié)水平衡調(diào)節(jié)水平衡 調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡 調(diào)節(jié)酸、堿平衡調(diào)節(jié)酸、堿平衡( (二二) ) 內(nèi)內(nèi) 分分 泌泌 功功 能能 腎素、前列腺素、腎素、前列腺素、EPOEPO、1,25-(OH)1,25-(OH)2 2VDVD3 3 等等少尿、少尿、氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥水中毒水中毒高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒高血壓、貧血、骨質(zhì)疏松等高血壓、貧血、骨質(zhì)疏松等急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭 滅活胃泌素、甲狀旁腺素滅活胃泌素、甲狀旁腺素(Acute renal failure，ARF) 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭雙腎泌尿功能雙腎泌尿功能短期短期內(nèi)急劇下降內(nèi)急劇下降內(nèi)環(huán)境嚴重紊亂內(nèi)環(huán)境嚴重紊亂水、電解質(zhì)、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂ARF概念：概念：各種原因各種原因代謝廢物蓄積代謝廢物蓄積GFR患者，男，患者，男，6868歲，因浮腫、無尿入院。歲，因浮腫、無尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素和復方新諾入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素和復方新諾明而出現(xiàn)浮腫，尿量進行性減少。明而出現(xiàn)浮腫，尿量進行性減少。查體：眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫。查體：眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫?；灒耗虻鞍祝ɑ灒耗虻鞍祝?），尿鈉），尿鈉64 mmol/L64 mmol/L，血肌酐，血肌酐809 809 ummol/Lummol/L，血尿素氮，血尿素氮16.2 mmol/L16.2 mmol/L。Clinical Example2. 2. 患者少尿、無尿是如何發(fā)生的？患者少尿、無尿是如何發(fā)生的？1.1. 患者少尿、無尿的原因是什么？患者少尿、無尿的原因是什么？Questions3. 3. 少尿、無尿對機體有什么影響？少尿、無尿對機體有什么影響？急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭腎前因素腎前因素（Prerenal Causes)Prerenal Causes)腎前性急性腎功能衰竭腎前性急性腎功能衰竭(Prerenal ARF)(Prerenal ARF)腎性因素腎性因素（Intrarenal Causes)Intrarenal Causes)腎性急性腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭(Intrarenal ARF)(Intrarenal ARF)腎后因素腎后因素（Postrenal Causes)Postrenal Causes)腎后性急性腎功能衰竭腎后性急性腎功能衰竭(Postrenal ARF)(Postrenal ARF)一、一、ARFARF的病因與分類的病因與分類 腎前性腎前性 腎腎 性性 腎后性腎后性 休克早期，由于有效循環(huán)血量減少和休克早期，由于有效循環(huán)血量減少和腎血管強烈收縮，導致腎臟血液灌注量和腎血管強烈收縮，導致腎臟血液灌注量和GFR急劇減少，而腎臟本身無器質(zhì)性病變，急劇減少，而腎臟本身無器質(zhì)性病變，故又稱功能性故又稱功能性ARF.（一）（一） 腎前性腎前性ARFARF 概概 念念腎前性腎前性ARFARF 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量腎血管收縮腎血管收縮 腎血流灌注急劇腎血流灌注急劇腎小球濾過率（腎小球濾過率（GFR）腎前性急性腎功能衰竭腎前性急性腎功能衰竭(功能性功能性腎衰腎衰)心衰、休克等心衰、休克等有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量腎血流量腎血流量低血容量低血容量( (失血、失液、燒傷等失血、失液、燒傷等) )心功能衰竭心功能衰竭( (心梗等）心梗等）GFRGFR尿量減少尿量減少腎血管收縮腎血管收縮交感交感- -腎上腺髓質(zhì)腎上腺髓質(zhì)腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素心源性休克心源性休克低血容量性休克低血容量性休克（一）腎前性（一）腎前性ARFARF 由腎實質(zhì)由腎實質(zhì)（腎小管、腎小球、腎間質(zhì)，（腎小管、腎小球、腎間質(zhì)，腎血管）腎血管）器質(zhì)性病變所引起的器質(zhì)性病變所引起的 ARF.（二）（二） 腎性腎性ARFARF 概概 念念腎小球損傷腎小球損傷腎間質(zhì)、腎間質(zhì)、血管疾患血管疾患 GFR腎性急性腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性器質(zhì)性腎衰腎衰)（二）腎性（二）腎性ARFARF 腎小管壞死腎小管壞死 腎實質(zhì)損害腎實質(zhì)損害1.急性腎小管壞死（急性腎小管壞死（ATNATN） 腎臟缺血和再灌注損傷腎臟缺血和再灌注損傷 功能性腎衰功能性腎衰 器質(zhì)性腎衰器質(zhì)性腎衰腎中毒腎中毒外源性毒物外源性毒物內(nèi)源性毒物內(nèi)源性毒物重金屬、抗生素、重金屬、抗生素、 腫腫瘤化療藥物、免疫抑制瘤化療藥物、免疫抑制劑、造影劑、有機化合劑、造影劑、有機化合物、生物毒素等物、生物毒素等肌紅蛋白肌紅蛋白血紅蛋白血紅蛋白尿酸尿酸大鼠腎缺血大鼠腎缺血1h1h可見少可見少量細胞凋亡量細胞凋亡大鼠正常腎大鼠正常腎大鼠腎缺血大鼠腎缺血1h1h再灌注再灌注1h1h可見大量細胞凋亡可見大量細胞凋亡原發(fā)性：如急性腎小球腎炎原發(fā)性：如急性腎小球腎炎繼發(fā)性：如狼瘡性腎炎繼發(fā)性：如狼瘡性腎炎2. 腎小球疾患：腎小球疾患：腎間質(zhì)疾患：腎間質(zhì)疾患：如腎盂腎炎如腎盂腎炎腎血管疾患：腎血管疾患：如腎動脈栓塞、結節(jié)性多動脈如腎動脈栓塞、結節(jié)性多動脈炎炎 由于下泌尿道（從腎盂到尿道口）堵塞由于下泌尿道（從腎盂到尿道口）堵塞所引起的所引起的 ARF.（三）腎后性（三）腎后性ARFARF 概概 念念尿路結石、前列腺肥大、癌、盆腔腫瘤等尿路結石、前列腺肥大、癌、盆腔腫瘤等從腎盂到尿道口的尿路急性梗阻從腎盂到尿道口的尿路急性梗阻腎盂積水、腎間質(zhì)壓力腎盂積水、腎間質(zhì)壓力 、腎小球囊內(nèi)壓、腎小球囊內(nèi)壓GFR腎后性腎后性ARFARF 嚴重腎盂積水嚴重腎盂積水正正常常腎腎剖剖面面腎血管及血流腎血管及血流動力學異常動力學異常腎小球濾過腎小球濾過系數(shù)降低系數(shù)降低腎小管損傷腎小管損傷 關關 鍵鍵 是是 GFR GFR 二、二、ARFARF的發(fā)病機制的發(fā)病機制 GFRGFR2.腎血管收縮腎血管收縮3.內(nèi)皮細胞腫脹內(nèi)皮細胞腫脹4.腎血管內(nèi)凝血腎血管內(nèi)凝血1.腎灌注壓腎灌注壓 ( (一一) )腎血管及血流動力學異常腎血管及血流動力學異常 腎灌注壓降低腎灌注壓降低 腎血流自身調(diào)節(jié)腎血流自身調(diào)節(jié)GFR不變BP 80160 mmHgGFR降低降低BP80 mmHg腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎血管舒張或收縮腎血管舒張或收縮腎血管收縮腎血管收縮腎小球有效濾過壓腎小球有效濾過壓皮質(zhì)腎單位入球皮質(zhì)腎單位入球小動脈小動脈收縮收縮血兒茶酚胺血兒茶酚胺血管緊張素血管緊張素GFR腎內(nèi)收縮舒張因腎內(nèi)收縮舒張因子失衡子失衡ETNOETNO、PGEPGE2 2、PGIPGI2 2 交感交感- -腎上腺髓質(zhì)腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)系統(tǒng)(+)(+)腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素系統(tǒng)系統(tǒng)(+)(+)腎小球血液灌注量進一步減少腎小球血液灌注量進一步減少腎血管收縮，腎血流減少腎血管收縮，腎血流減少 機制機制兒茶酚胺（兒茶酚胺（catecholamine, CAcatecholamine, CA）增多）增多腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)（血管緊張素系統(tǒng)（RASRAS）激活）激活前列腺素前列腺素（prostaglandins, PGsprostaglandins, PGs）腎激肽釋放酶腎激肽釋放酶激肽系統(tǒng)作用激肽系統(tǒng)作用 內(nèi)皮素與一氧化氮（內(nèi)皮素與一氧化氮（NONO）的產(chǎn)生失衡）的產(chǎn)生失衡 正常正常內(nèi)皮細胞腫脹內(nèi)皮細胞腫脹血流減少血流減少內(nèi)皮細胞受損內(nèi)皮細胞受損血小板聚集血小板聚集腎血管及血流腎血管及血流動力學異常動力學異常腎小球濾過腎小球濾過系數(shù)降低系數(shù)降低腎小管損傷腎小管損傷 關關 鍵鍵 是是 GFR GFR 二、二、ARFARF的發(fā)病機制的發(fā)病機制 Urine flow Denuded tubular membrane Injured tubular cells Obstruction from debris and necrotic cells腎小管阻塞腎小管阻塞腎缺血、腎中毒腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死急性腎小管壞死脫落細胞及碎片脫落細胞及碎片原尿排出受阻原尿排出受阻少尿少尿溶血、擠壓綜合征溶血、擠壓綜合征Hb、Mb管腔內(nèi)壓升高管腔內(nèi)壓升高GFR腎小管阻塞腎小管阻塞藥物結晶等藥物結晶等管腔沉積管腔沉積原尿反流至原尿反流至腎間質(zhì)腎間質(zhì)少尿少尿間質(zhì)水腫間質(zhì)水腫壓迫腎小管壓迫腎小管囊內(nèi)壓囊內(nèi)壓GFR GFR 壓迫管周壓迫管周Cap腎小管血供腎小管血供加重腎小管缺血壞死加重腎小管缺血壞死 （原尿回漏原尿回漏）腎小管上皮細胞壞死腎小管上皮細胞壞死基底膜斷裂基底膜斷裂腎缺血腎缺血腎毒物腎毒物腎血管及血流腎血管及血流動力學異常動力學異常腎小球濾過腎小球濾過系數(shù)降低系數(shù)降低腎小管損傷腎小管損傷 關關 鍵鍵 是是 GFR GFR 二、二、ARFARF的發(fā)病機制的發(fā)病機制 GFR=Kf*EFP (Kf取決于濾過膜面積和通透性取決于濾過膜面積和通透性) 在在ARFARF初期初期和功能性腎衰，和功能性腎衰，腎血管收縮腎血管收縮、腎血腎血流減少流減少起重要作用，但在起重要作用，但在ARFARF的的持續(xù)期持續(xù)期，腎小管阻塞腎小管阻塞和和尿液反流尿液反流入入腎間質(zhì)就發(fā)揮了重要作用。因此，不同腎間質(zhì)就發(fā)揮了重要作用。因此，不同病因及腎衰的不同時期其發(fā)病的主導環(huán)節(jié)不盡相同。病因及腎衰的不同時期其發(fā)病的主導環(huán)節(jié)不盡相同。ARFARF的發(fā)病機制小結的發(fā)病機制小結ABC少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期D恢復期恢復期三、三、ARFARF的臨床過程與功能代謝變化的臨床過程與功能代謝變化 v 少尿型少尿型v 非少尿型非少尿型少尿少尿（400ml/d）或無尿或無尿（1.020700250尿鈉尿鈉mmol/Lmmol/L40尿尿/ /血肌酐比血肌酐比40:13000ml/d腎血流量和腎小球濾過率逐漸恢復腎血流量和腎小球濾過率逐漸恢復但腎小管的重吸收功能仍低下但腎小管的重吸收功能仍低下可出現(xiàn)可出現(xiàn)脫水、低鈉、低鉀脫水、低鈉、低鉀等等（一）少尿型（一）少尿型ARF少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢復期恢復期（尿量（尿量400ml/d, 腎小管腎小管上皮細胞開始修復上皮細胞開始修復） 多尿機制：多尿機制：腎血流量和腎小球濾過功能逐漸恢復腎血流量和腎小球濾過功能逐漸恢復新生腎小管上皮細胞功能尚不成熟，鈉水重吸收低下新生腎小管上皮細胞功能尚不成熟，鈉水重吸收低下間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除滲透性利尿（尿素等）滲透性利尿（尿素等）腎小管上皮修復，腎功能基本恢復腎小管上皮修復，腎功能基本恢復機體內(nèi)環(huán)境基本恢復穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境基本恢復穩(wěn)定腎功能完全恢復需要腎功能完全恢復需要3-12個月個月（一）少尿型（一）少尿型ARF少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢復期恢復期（數(shù)天（數(shù)天-1-2周）周）（1-2周）周）不表現(xiàn)出少尿或無尿不表現(xiàn)出少尿或無尿病理損害輕，但有病理損害輕，但有尿濃縮障礙尿濃縮障礙，尿比重低、尿鈉低、氮質(zhì)血癥，尿比重低、尿鈉低、氮質(zhì)血癥少尿型和非少尿型少尿型和非少尿型ARF可相互轉化可相互轉化v 少尿型少尿型ARF(ARF(約占約占80%)80%)v 非少尿型非少尿型ARFARF（約占（約占20%20%）四、四、ARFARF的防治的防治 ( (一一) ) 治療原發(fā)病治療原發(fā)病( (二二) ) 對癥治療對癥治療 嚴格控制入液量嚴格控制入液量 處理高鉀血癥處理高鉀血癥 糾正代謝性酸中毒糾正代謝性酸中毒 控制氮質(zhì)血癥控制氮質(zhì)血癥 透析療法透析療法( (三三) ) 抗感染和營養(yǎng)支持抗感染和營養(yǎng)支持( (四四) ) 針對發(fā)生機制用藥針對發(fā)生機制用藥慢性腎臟病患者占世慢性腎臟病患者占世界人口的十分一，即界人口的十分一，即超過超過5億人億人 。目前，我國每年目前，我國每年死于死于慢性腎衰者約占全國慢性腎衰者約占全國總人口的萬分之一?？側丝诘娜f分之一。 慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭(Chronic renal failure，CRF)CRF概念：概念： 各種慢性腎臟疾病使腎單位發(fā)生進行性各種慢性腎臟疾病使腎單位發(fā)生進行性破壞，造成破壞，造成: v 代謝廢物潴留代謝廢物潴留v 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂v 腎內(nèi)分泌功能障礙腎內(nèi)分泌功能障礙慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭（chronic renal failure,CRF) 防治原則防治原則 概概 念念機體功能代謝變化機體功能代謝變化 發(fā)病機制發(fā)病機制 病因病因 發(fā)展過程發(fā)展過程 腎小球腎小球 腎小管腎小管 腎間質(zhì)腎間質(zhì) 腎血管腎血管 一、一、CRFCRF的病因的病因 尿路尿路 慢性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、SLE ,SLE ,糖尿病糖尿病腎病腎病、高血壓高血壓性腎小動脈硬化性腎小動脈硬化慢性腎盂腎炎、多囊腎、腎結核慢性腎盂腎炎、多囊腎、腎結核,結節(jié)性動脈周圍炎結節(jié)性動脈周圍炎 腫瘤、尿路結石、前列腺肥大腫瘤、尿路結石、前列腺肥大引起慢性腎功能不全的疾病統(tǒng)計表引起慢性腎功能不全的疾病統(tǒng)計表 20 25 30 50 75 100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的內(nèi)生肌酐清除率占正常值的% %臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)腎功能不全腎功能不全腎功能衰竭腎功能衰竭尿毒癥尿毒癥無癥狀期無癥狀期腎儲備功能降低腎儲備功能降低二、二、CRFCRF的發(fā)展進程的發(fā)展進程 分分 期期 主要臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)腎儲備功能腎儲備功能降低期降低期3030無無無，但腎臟儲備功能減低無，但腎臟儲備功能減低失失 代代 償償 期期腎功能不全期腎功能不全期25253030輕度輕度多尿、夜尿，輕度貧血多尿、夜尿，輕度貧血腎功能衰竭期腎功能衰竭期20202525明顯明顯 夜尿，嚴重貧血，水電酸堿夜尿，嚴重貧血，水電酸堿紊亂，伴部分尿毒癥癥狀紊亂，伴部分尿毒癥癥狀尿毒癥期尿毒癥期2020嚴重嚴重 嚴重內(nèi)環(huán)境紊亂，全身中毒嚴重內(nèi)環(huán)境紊亂，全身中毒癥狀，伴多器官功能障礙癥狀，伴多器官功能障礙內(nèi)生肌酐清除內(nèi)生肌酐清除率（率（ml/minml/min）氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥代償期代償期三、三、CRFCRF的發(fā)病機制的發(fā)病機制 v 健存腎單位學說健存腎單位學說v 矯枉失衡學說矯枉失衡學說v 腎小球過度濾過學說腎小球過度濾過學說病病 因因腎單位不斷破壞腎單位不斷破壞健存腎單位日益健存腎單位日益腎功能代償不全腎功能代償不全腎功能衰竭腎功能衰竭Number of Intact NephronsGFR腎小球過度濾過學說腎小球過度濾過學說腎小球纖維化和硬化腎小球纖維化和硬化 健存腎單位長期健存腎單位長期代償性肥大和功能增強代償性肥大和功能增強繼發(fā)性腎單位破壞繼發(fā)性腎單位破壞 過度濾過過度濾過過度灌注過度灌注失失 衡衡矯矯 枉枉GFR排磷排磷血磷血磷低鈣血癥低鈣血癥PTH分泌分泌重吸收磷重吸收磷尿磷尿磷血磷正常血磷正常溶骨溶骨骨質(zhì)脫鈣骨質(zhì)脫鈣骨骨磷磷釋釋放放慢性腎功能不全（）慢性腎功能不全（）尿的變化尿的變化水電紊亂水電紊亂酸堿失衡酸堿失衡腎性高血壓腎性高血壓腎性貧血腎性貧血出血傾向出血傾向腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良四、四、CRFCRF的功能代謝變化的功能代謝變化氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥問題：問題：l1.1.少尿型急性腎功能不全：少尿少尿型急性腎功能不全：少尿多尿多尿恢復，恢復， 而慢性腎功能不全則：夜尿、多尿而慢性腎功能不全則：夜尿、多尿少尿，少尿， 為什么？為什么？l2.2.急慢性腎功能不全水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的急慢性腎功能不全水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的 異同點異同點l3.3.腎性高血壓的發(fā)生機制？腎性高血壓的發(fā)生機制？l4.4.腎性骨營養(yǎng)不良的發(fā)生機制？腎性骨營養(yǎng)不良的發(fā)生機制？l5.5.出血傾向、腎性貧血的機制？出血傾向、腎性貧血的機制？（一）尿的變化（一）尿的變化夜尿夜尿多尿多尿少尿、無尿少尿、無尿l 尿尿 量量 改改 變變l 尿尿 比比 重重 和和 滲滲 透透 壓壓l 尿尿 液液 成成 分分蛋白尿蛋白尿 血尿血尿 管型尿管型尿慢性腎衰慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞多數(shù)腎單位被破壞髓襻功能受損髓襻功能受損尿液濃縮障礙尿液濃縮障礙健存腎單位血流健存腎單位血流原尿溶質(zhì)原尿溶質(zhì)滲透性利尿滲透性利尿原尿流速原尿流速重吸收重吸收多尿多尿成人尿量成人尿量2000 ml/d2000 ml/dl 尿尿 比比 重重 和和 滲滲 透透 壓壓早期早期尿濃縮功能障礙尿濃縮功能障礙稀釋功能正常稀釋功能正常低滲尿低滲尿低比重尿低比重尿尿濃縮、稀釋功能尿濃縮、稀釋功能均喪失均喪失等滲尿等滲尿晚期晚期（二）氮質(zhì)血癥（二）氮質(zhì)血癥1.1.水代謝失調(diào)：水潴留、脫水水代謝失調(diào)：水潴留、脫水2.2.鈉代謝障礙：低鈉血癥、高鈉血癥鈉代謝障礙：低鈉血癥、高鈉血癥2.2.鉀代謝紊亂：低鉀血癥、高鉀血癥鉀代謝紊亂：低鉀血癥、高鉀血癥3.3.鎂代謝紊亂；高鎂血癥鎂代謝紊亂；高鎂血癥4.4.鈣磷代謝紊亂：高血磷、低血鈣鈣磷代謝紊亂：高血磷、低血鈣 5.5.代謝性酸中毒代謝性酸中毒（三）水、電、酸堿平衡紊亂（三）水、電、酸堿平衡紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂 水代謝失調(diào)水代謝失調(diào)濃縮和稀釋功能障礙濃縮和稀釋功能障礙水代謝調(diào)節(jié)能力降低水代謝調(diào)節(jié)能力降低進水不足致進水不足致脫水脫水進水過量致進水過量致水潴留水潴留 鈉代謝障礙鈉代謝障礙內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂腎保鈉功能腎保鈉功能+ +低鹽（禁鹽）低鹽（禁鹽）低鈉低鈉v健存腎單位尿流速加快健存腎單位尿流速加快, ,鈉重吸收鈉重吸收v滲透性利尿使鈉重吸收滲透性利尿使鈉重吸收v甲基胍蓄積，抑制鈉重吸收甲基胍蓄積，抑制鈉重吸收v心房利尿肽抑制腎小管對鈉吸收心房利尿肽抑制腎小管對鈉吸收CRFCRF晚期或某些伴高血壓的晚期或某些伴高血壓的CRFCRF病人病人+ +攝入過多攝入過多高鈉高鈉v攝入不足攝入不足 v嘔吐腹瀉失鉀嘔吐腹瀉失鉀 v長期排鉀利尿劑：速尿長期排鉀利尿劑：速尿 低鉀血癥低鉀血癥Hypokalemiav尿少而攝入多尿少而攝入多 v代謝性酸中毒代謝性酸中毒v組織分解代謝增強組織分解代謝增強v長期保鉀利尿劑：螺內(nèi)脂長期保鉀利尿劑：螺內(nèi)脂v溶血溶血 高鉀血癥高鉀血癥Hyperkalemia鉀代謝紊亂鉀代謝紊亂 失失 衡衡矯矯 枉枉GFR排磷排磷血磷血磷低鈣血癥低鈣血癥PTH分泌分泌重吸收磷重吸收磷尿磷尿磷血磷正常血磷正常溶骨溶骨骨質(zhì)脫鈣骨質(zhì)脫鈣骨骨磷磷釋釋放放v高高血磷血磷(hyperphosphateima)(hyperphosphateima)v低低血鈣血鈣(hypocalcemia)(hypocalcemia)鈣磷代謝紊亂鈣磷代謝紊亂 血磷升高血磷升高 1 1，25-(OH)25-(OH)2 2-D-D3 3生成減少生成減少 血磷升高，腸道內(nèi)磷酸鈣防礙鈣吸收血磷升高，腸道內(nèi)磷酸鈣防礙鈣吸收毒性物質(zhì)損傷腸粘膜毒性物質(zhì)損傷腸粘膜代謝性酸中毒代謝性酸中毒晚期晚期: GFR極低，固定酸排出極低，固定酸排出早期早期: 腎小管泌腎小管泌NH3、H+障礙障礙，重吸收重吸收HCO3-與內(nèi)分泌相關的功能代謝變化與內(nèi)分泌相關的功能代謝變化腎性高血壓腎性高血壓腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良腎性貧血腎性貧血出血傾向出血傾向腎性高血壓腎性高血壓腎臟疾病腎臟疾病高血壓高血壓GFRGFR血容量血容量心輸出量心輸出量鈉水排出鈉水排出腎血流量腎血流量腎素分泌腎素分泌血管緊張素血管緊張素外周阻力外周阻力腎實質(zhì)破壞腎實質(zhì)破壞PGIPGI2 2、PGEPGE2 2 是指是指CRFCRF時，由于時，由于鈣磷代謝障礙鈣磷代謝障礙，繼發(fā)，繼發(fā)性性甲狀旁腺功能亢進甲狀旁腺功能亢進，VitDVitD3 3活化障礙活化障礙和和酸酸中毒中毒引起的骨病，包括幼兒的腎性佝僂??；引起的骨病，包括幼兒的腎性佝僂?。怀扇斯擒浕?、纖維性骨炎，骨質(zhì)疏松和骨成人骨軟化、纖維性骨炎，骨質(zhì)疏松和骨硬化，轉移性鈣化等。硬化，轉移性鈣化等。腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良時的腎性骨營養(yǎng)不良時的骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松（病理性骨折）（病理性骨折）腎性骨營養(yǎng)不良時腎性骨營養(yǎng)不良時指關節(jié)的鈣結節(jié)形成指關節(jié)的鈣結節(jié)形成腎性骨營養(yǎng)不良時肺組織鈣化腎性骨營養(yǎng)不良時肺組織鈣化腎性骨營養(yǎng)不良時動脈鈣化腎性骨營養(yǎng)不良時動脈鈣化腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良CRFCRFGFRGFR排磷排磷血磷血磷低鈣血癥低鈣血癥PTHPTH分泌分泌溶骨溶骨腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3 腸道吸收鈣腸道吸收鈣骨質(zhì)鈣化障礙骨質(zhì)鈣化障礙代謝性代謝性酸中毒酸中毒促骨鹽溶解促骨鹽溶解出出 血血 傾傾 向向血小板質(zhì)的變化而非數(shù)量減少引起血小板質(zhì)的變化而非數(shù)量減少引起發(fā)發(fā) 生生 率：率：17%-20%17%-20% PFPF3 3 的的 釋釋 放放 血血 小小 板板 粘粘 附附 性性 機機 制：毒性物質(zhì)抑制了血小板的功能制：毒性物質(zhì)抑制了血小板的功能腎腎 性性 貧貧 血血機機 制制：造血造血 ：EPO EPO 毒性物質(zhì)抑制骨髓造血毒性物質(zhì)抑制骨髓造血 腎毒物影響腸道對鐵的吸收、利用腎毒物影響腸道對鐵的吸收、利用溶血溶血：毒性物質(zhì)加速：毒性物質(zhì)加速RBCRBC破壞破壞出血出血：血小板功能抑制：血小板功能抑制發(fā)發(fā) 生生 率：率： 97%97%( (一一) ) 泌泌 尿尿 功功 能能 排出代謝終產(chǎn)物排出代謝終產(chǎn)物 調(diào)節(jié)水平衡調(diào)節(jié)水平衡 調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡 調(diào)節(jié)酸、堿平衡調(diào)節(jié)酸、堿平衡( (二二) ) 內(nèi)內(nèi) 分分 泌泌 功功 能能 腎素、前列腺素、腎素、前列腺素、EPOEPO、1,25-(OH)1,25-(OH)2 2VDVD3 3 等等少尿、少尿、氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥水中毒水中毒高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒高血壓、貧血、骨質(zhì)疏松等高血壓、貧血、骨質(zhì)疏松等急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭 滅活胃泌素、甲狀旁腺素滅活胃泌素、甲狀旁腺素尿毒癥尿毒癥 為急、慢性腎功能衰竭的終末期為急、慢性腎功能衰竭的終末期內(nèi)環(huán)境嚴重紊亂內(nèi)環(huán)境嚴重紊亂腎內(nèi)分泌功能失調(diào)腎內(nèi)分泌功能失調(diào)自體中毒癥狀自體中毒癥狀治療原發(fā)病治療原發(fā)病對癥處理對癥處理透析（腹膜透析、血液透析）透析（腹膜透析、血液透析）腎移植腎移植( (目前治療尿毒癥最有效的方法目前治療尿毒癥最有效的方法) )CRFCRF和尿毒癥的防治和尿毒癥的防治 掌握掌握ARF（腎前性、腎性（腎前性、腎性 ）、）、CRF 、腎性骨營養(yǎng)不良等概念、腎性骨營養(yǎng)不良等概念掌握掌握ARF的發(fā)病機制的發(fā)病機制(難點難點)少尿期的機體變化少尿期的機體變化 熟悉熟悉CRF的病因、的病因、發(fā)展過程、發(fā)展過程、對機體的影響對機體的影響本章要求本章要求