臨床見習(xí)課程：臨床思維 腎功能不全

腎功能不全腎功能不全Renal FailureRenal Failure從魚到哲學(xué)家Homer William Smith（1895-1962，inulin） 某位工程師想利用機(jī)體的每根骨骼、每個(gè)腺體、每塊肌肉和每條神經(jīng)的功能來調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，于是他設(shè)計(jì)了一個(gè)方案將機(jī)體內(nèi)所有物質(zhì)統(tǒng)統(tǒng)拋出，在其落地過程中回收一部分有用的，每天如此重復(fù)次，當(dāng)未被回收的物質(zhì)最終落地時(shí)，被保留下來的只有那些機(jī)體真正需要的東西。請問這位設(shè)計(jì)如此復(fù)雜而有創(chuàng)造性方案的工程師是誰呢？腎功能不全分類急性腎損傷慢性腎衰竭慢加急（A on C）你所知道的ARFATNAKIOthers學(xué)習(xí)目標(biāo)危害性及危險(xiǎn)因素如何識別？如何預(yù)防？如何盡快逆轉(zhuǎn)？DefinitionAcute renal failure (ARF) is a syndrome characterized by a rapid (hours to weeks) decline in glomerular filtration rate (GFR) and retention of nitrogenous waste products such as blood urea nitrogen (BUN).急性腎衰竭的定義（尚無共識） 急性腎衰竭(ARF)是指數(shù)小時(shí)至數(shù)周內(nèi)發(fā)生的腎小球?yàn)V過率（Glomerular Filtration Rate, GFR)的急劇下降，下降幅度達(dá)基礎(chǔ)值的50以上也有作者認(rèn)為急速下降是指連續(xù)數(shù)日內(nèi)Scr每日升高0.5mg/dl，BUN每日升高10mg/dl。肌酐、尿素氮等氮質(zhì)代謝產(chǎn)物潴溜，從而產(chǎn)生一系列臨床癥狀，常發(fā)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的。AKI/ARF定義多樣，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道有幾十種 2011年，腎臟病全球預(yù)后改善組織（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）基于大量的研究數(shù)據(jù)，制定了AKI臨床實(shí)踐指南，對AKI的定義和分期作了部分補(bǔ)充。 定義：48 h內(nèi)血肌酐升高絕對值26.5 moll (0.3 mgdl)；或肌酐較前升高50(增加至1.5倍)，且明確或經(jīng)推斷其發(fā)生在之前7天之內(nèi)；或持續(xù)6h尿量0.5 mlKgh。 8 急性腎損傷（Acute Kidney Injury，AKI）1期期 增加增加26.5mol/L； 或增至基線值的或增至基線值的1.51.9倍倍 0.5 ml/(kgh)，612 h2期期 增至基線值的增至基線值的2.02.9倍倍 12 h3期期 增至基線值的增至基線值的3.0倍以上；倍以上； 或絕對值或絕對值354mol/L； 或開始腎臟替代治療（或開始腎臟替代治療（CRRT）；）； 或或18歲的患者，歲的患者，eGFR下降至下降至 35ml/(min1.73m2) 24 h 或無尿，或無尿，12 h92011年KDIGO關(guān)于AKI的分級診斷標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于腎功能的評估 血肌酐、血尿素氮 放射性核素腎圖 菊粉清除實(shí)驗(yàn) C-G公式、MDRD公式 Cystatin-C、Kim-1 根據(jù)根據(jù)24小時(shí)尿量分型小時(shí)尿量分型急性腎衰竭時(shí)，可無尿、少尿、多尿，也可并無少尿無尿： 每日尿量少于100ml少尿： 每日尿量少于400ml非少尿型多尿性： 每日尿量大于3000ml少數(shù)情況下ARF可以是無癥狀的，只是在常規(guī)檢查時(shí)而得以證實(shí)。約半數(shù)的患者表現(xiàn)為少尿，每日尿量在400ml以下。也有相當(dāng)多的患者在發(fā)生ARF時(shí)有電解質(zhì)及酸堿平衡的障礙，但有正常的尿量排出。ARF的病因及患病人群決定了臨床表現(xiàn)的輕重。的病因及患病人群決定了臨床表現(xiàn)的輕重。ARF的流行病學(xué)的流行病學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生ARF的發(fā)病率逐漸下降二次大戰(zhàn)期間：1/10，死亡率90朝鮮戰(zhàn)爭期間：1/200，死亡率60越南戰(zhàn)爭期間：1/1867，死亡率5060ARF的流行病學(xué)的流行病學(xué) 社區(qū)正常人群（社區(qū)獲得性ARF） 發(fā)病率200 pmp/y，0.9%，病死率15% 醫(yī)院獲得性ARF 普通病房 發(fā)病率5-7 ICU 發(fā)病率30 總病死率19-29% 病死率隨疾病嚴(yán)重程度增加而增加（10%-100%）病因和分類病因和分類 70%腎前性腎前性 （功能性）（功能性） 廣義廣義ARF 10%腎實(shí)質(zhì)性腎實(shí)質(zhì)性 （器質(zhì)性）（器質(zhì)性） 20%腎后性腎后性 （梗阻性）（梗阻性） 腎小球性腎小球性 腎實(shí)質(zhì)性腎實(shí)質(zhì)性 腎小管性腎小管性 （ ATN） 腎間質(zhì)性腎間質(zhì)性 腎血管性腎血管性 病因分類腎前性ARF （Prerenal azotemia, Prerenal ARF） 急性輕-中度腎臟灌注不足無腎實(shí)質(zhì)組織損傷嚴(yán)重和持續(xù)的腎臟低灌注將導(dǎo)致ATN腎前性急性腎功能衰竭腎前性急性腎功能衰竭(Prerenal acute renal failure)有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量腎血管收縮腎血管收縮腎血流灌注急劇腎血流灌注急劇GFR腎前性腎前性AKI(功能性腎衰功能性腎衰)腎前性腎前性ARF病因病因 “真性”血管內(nèi)容量丟失 出血、燒傷、脫水 胃腸道體液丟失 腎臟體液丟失（利尿） 第三間隙和過度出汗 “有效”血容量丟失 各類心臟病導(dǎo)致心輸出量下降 急性肝衰、肝硬化、肝腎綜合征 膿毒血癥、藥物、自主神經(jīng)功能 紊亂導(dǎo)致系統(tǒng)性血管緊張性下降 腎動(dòng)脈疾病 腎動(dòng)脈狹窄 腎小血管狹窄（高血壓性小動(dòng)脈腎硬化癥） 腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變 入球小動(dòng)脈收縮（COX-2抑制劑、 NSAID、 CNI、高鈣血癥） 出球小動(dòng)脈擴(kuò)張（ACEI、ARB）腎小管重吸收鈉、水腎小管重吸收鈉、水尿液濃縮尿液濃縮避免血管內(nèi)容量下降避免血管內(nèi)容量下降腎后性腎后性ARF病因病因（Postrenal azotemia, Postrenal ARF） 見于從腎盂到尿道的尿路急性完全/部分性梗阻，梗阻性腎病 輸尿管梗阻 結(jié)石、血塊、腫瘤、醫(yī)源性 膀胱頸部梗阻 前列腺肥大、神經(jīng)源性膀胱 尿道梗阻 尿道狹窄腎小球損傷腎小球損傷腎間質(zhì)疾患腎間質(zhì)疾患GFR腎性腎性AKI(器質(zhì)性腎衰器質(zhì)性腎衰)腎性急性腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭(Intrarenal acute renal failure)腎小管壞死腎小管壞死 腎實(shí)質(zhì)損害腎實(shí)質(zhì)損害腎實(shí)質(zhì)性腎實(shí)質(zhì)性ARF病因病因 intrarenal azotemia, intrinsic renal ARF 腎血管 腎動(dòng)脈和腎靜脈（血栓、膽固醇栓塞） 小動(dòng)脈（血管炎、惡性高血壓）腎小球 急性增生性腎炎（免疫復(fù)合物和寡免疫復(fù)合物血管炎、抗GBM腎炎） 血栓性微血管病變（ TTP、HUS ） 單克隆免疫球蛋白沉積?。ǖ矸蹣幼儭⑤p/重鏈沉積病、纖維性腎小球腎炎）顯微鏡下多血管炎 DIC、TTP、HUS腎小管（腎小管（80%80%） 急性腎小管壞死（缺血、腎毒性） 色素腎?。ㄑt蛋白、肌紅蛋白） 晶體沉積（藥物、尿酸） 滲透性腎?。ǜ事洞?、右旋糖酐、羥乙基淀粉、造影劑等） 管型腎?。ǘ喟l(fā)性骨髓瘤）腎間質(zhì) 過敏性間質(zhì)性腎炎（抗生素、NSAID） 感染性（急性腎盂腎炎） 系統(tǒng)性疾?。ńY(jié)節(jié)病、SLE、干燥綜合征） 惡性間質(zhì)浸潤（淋巴瘤、白血?。?特發(fā)性間質(zhì)性腎炎ATN的發(fā)病機(jī)理的發(fā)病機(jī)理血流動(dòng)力學(xué)改變作用腎小管功能不全的作用腎小管細(xì)胞對損傷的代謝反應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)改變作用血流動(dòng)力學(xué)改變作用 腎缺血后腎血流降低到正常40-50 外層髓質(zhì)缺血損傷（近端腎小管直部和髓絆厚升支） 血管活性物質(zhì)比例失調(diào) ET（收縮血管）-增加 NO（擴(kuò)張血管）-減少 缺血-再灌注 產(chǎn)生活化氧簇(ROS) 白細(xì)胞引起損傷 血管內(nèi)皮細(xì)胞的亞致死損傷腎小管功能不全的作用腎小管功能不全的作用阻塞學(xué)說(intratubular obstruction)腎小管上皮細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷后，變性壞死的細(xì)胞脫落形成管形，阻塞腎小管管腔內(nèi)壓力明顯升高反漏學(xué)說(back-leakage)腎小球形態(tài)基本正常，小管上皮破壞，腎小球?yàn)V液通過斷裂的腎小管基底膜反漏入腎間質(zhì)，造成腎間質(zhì)水腫腎小管上皮細(xì)胞損傷的代謝反應(yīng)腎小管上皮細(xì)胞損傷的代謝反應(yīng)缺血缺氧導(dǎo)致ATP水平降低，使ATP依賴的轉(zhuǎn)運(yùn)泵受抑制跨膜離子梯度及細(xì)胞極化喪失酶系統(tǒng)激活（如磷脂酶和蛋白酶）細(xì)胞骨架破壞細(xì)胞腫脹細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加細(xì)胞內(nèi)酸中毒發(fā)生發(fā)生ARF/AKI的危險(xiǎn)因素有哪些？的危險(xiǎn)因素有哪些？病理病理主要病理學(xué)表現(xiàn)：斑片樣或灶性腎小管上皮細(xì)胞丟失產(chǎn)生裂隙或裂孔使TBM裸露近端小管刷狀緣變薄腎小管壞死可不顯著或不存在缺血性損傷主要受損部位為近端小管直部，但也可在遠(yuǎn)端小管，髓質(zhì)亨利氏袢厚壁升段；腎毒性損傷兩部分損傷常同時(shí)存在。在遠(yuǎn)端小管可見管型，由蛋白變性的TH蛋白、細(xì)胞或細(xì)胞碎片形成。有細(xì)胞再生的證據(jù)，往往再生與新的壞死并存。病理急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)缺血性缺血性ARFARF的臨床分期的臨床分期開始期（幾小時(shí)到幾天）腎血流灌注減少維持期（10-14天）從發(fā)生不可逆性ARF開始，到尿量開始增加；少尿型平均1016天、非少尿型平均68天出現(xiàn)尿毒癥表現(xiàn)恢復(fù)期始於腎小球?yàn)V過功能的改善，可出現(xiàn)多尿期。體力於半年內(nèi)恢復(fù)，腎功能數(shù)月內(nèi)恢復(fù)。維持期維持期ARFARF主要臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)全身并發(fā)癥水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水負(fù)荷過多代謝性酸中毒高鉀血癥低鈉血癥低鈣、高磷血癥全身并發(fā)癥全身并發(fā)癥消化系統(tǒng)納差、惡心、嘔吐、腹瀉消化道出血呼吸系統(tǒng)（尿毒癥肺）咳嗽胸痛呼吸困難循環(huán)系統(tǒng)高血壓心力衰竭肺水腫血液系統(tǒng)貧血出血傾向神經(jīng)系統(tǒng)（尿毒癥腦?。┰陝?dòng)譫妄抽搐昏迷感染水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水負(fù)荷過多浮腫高血壓肺水腫充血性心力衰竭腦水腫代謝性酸中毒酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積表現(xiàn)為F惡心F嘔吐F疲乏F嗜睡F呼吸深大高鉀血癥惡心、嘔吐四肢麻木煩躁胸悶心律失常FT波高尖、QRS波增寬、P-R間期延長F房室傳導(dǎo)阻滯F室顫、心跳驟停低鈉血癥水負(fù)荷過多導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥惡心、嘔吐丟失過多腦水腫低鈣血癥由于酸中毒的原因，游離鈣不低糾正酸中毒后，可發(fā)生低鈣性抽搐高磷血癥腎臟對磷排泄減少非少尿型ARF非少尿型ARF的發(fā)生率70年以前2%、目前5971.2%發(fā)生率升高的原因提高了對本病的認(rèn)識氨基糖甙及其他抗菌素所致ARF比例升高早期使用速尿、多巴胺等擴(kuò)血管藥急救水平提高，及時(shí)糾正低血容量，腎缺血時(shí)間縮短。實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查（生化）實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查（生化）ARF：進(jìn)行性BUN及Scr升高，BUN/Scr20:1見于腎前性及梗阻性ARF及消化道出血；ARF時(shí)，Scr升高一般在1-2mg/dl/d,而在橫紋肌溶解可高達(dá)5mg/dl/d實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查（尿常規(guī)）實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查（尿常規(guī)）腎前性血管炎GNATNAIN腎后性比重高正常/高正常/高等滲等滲等滲血尿-+-蛋白尿-+-管型-或透明管型紅細(xì)胞管型紅細(xì)胞管型顆粒管型，腎小管上皮細(xì)胞白細(xì)胞管型，嗜酸細(xì)胞-或白細(xì)胞/紅細(xì)胞尿電解質(zhì)的檢測尿電解質(zhì)的檢測 尿Na 腎衰指數(shù)RFI= 100 尿/血Cr 尿/血Na 濾過鈉排泄分?jǐn)?shù) FENa= 100 尿/血Cr 尿Bun*血Cr 尿素排泄分?jǐn)?shù)FEUrea= 100 血BUN*尿Cr實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查（尿電解質(zhì)）實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查（尿電解質(zhì)）腎前性ATN尿鈉（mEq/L)20尿滲透壓（mOsm/kg)500400腎衰指數(shù)（%）2鈉過濾排泄分?jǐn)?shù)（%）2尿素排泄分?jǐn)?shù)（%）50影像學(xué)檢查彩色多普勒超聲區(qū)分急慢性腎衰竭除外腎后性梗阻除外腎血管閉塞必要時(shí)可以做CT，或IVP腎血管造影是大血管閉塞診斷的金標(biāo)準(zhǔn)溶栓前溶栓前溶栓溶栓30小時(shí)后小時(shí)后腎活檢腎活檢對診斷有疑問的腎實(shí)質(zhì)性ARF者是必要手段20-25%ATN的診斷依賴于腎活檢腎活檢后40%患者改變了原來的診斷腎小球疾病， 小血管炎，間質(zhì)性腎炎腎活檢的適應(yīng)癥基本排除了腎前性或腎后性腎衰竭臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查提示為非缺血性及腎毒性腎實(shí)質(zhì)性腎衰ATN患者3-4周仍無腎功能恢復(fù)跡象者患者一般情況允許行腎活檢ARF的診斷與鑒別診斷的診斷與鑒別診斷 首先明確是ARF還是CRF 診斷ARF后，明確是腎前性、腎后性還是腎實(shí)質(zhì)性AFR 如是腎性ARF，要定位是腎小球性、腎小管性、腎間質(zhì)性還是腎血管性 病因診斷結(jié)合：病史、臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)異常、對藥物的治療反應(yīng)及預(yù)后 疑難病例及早腎活檢血肌酐升高慢性腎臟病病史有CRF或A on C 無ARF不知道腎臟大小小CRF大ARF多囊腎淀粉樣變正常指甲肌酐高CRFARF不高不確定參考Hb、Ca、P等正常ARF不確定急診腎活檢？ARF雙側(cè)尿路梗阻或前列腺肥大盆腔臟器腫瘤或手術(shù)史突發(fā)完全無尿或間歇性無尿B超或影像學(xué)證實(shí)有有腎后性腎后性AFR無導(dǎo)致腎缺血的明確病因 直立性低血壓或尿量減少尿診斷指數(shù)符合腎前性改變BUN/Scr增高不成比例補(bǔ)液或利尿試驗(yàn)后尿量增加有有腎前性腎前性ARF無腎性腎性ARF試驗(yàn)性利尿試驗(yàn)性利尿 甘露醇：20%甘露醇250ml快速靜脈滴入，若尿量達(dá)30 ml/h，則多為腎前性ARF 速尿：一次性靜脈注射大劑量速尿（可達(dá)1克，一般不超過1克）后，尿量達(dá)30 ml/h者多為腎前性ARF 補(bǔ)液試驗(yàn) 5GS 200 ml 速尿 40-100 mg急性腎衰竭的腎活檢指征急性腎衰竭的腎活檢指征nARF原因不明或 36周腎功能不恢復(fù)n臨床懷疑重癥腎小球疾病導(dǎo)致ARFn臨床表現(xiàn)符合ATN，但少尿期2周n懷疑過敏性AIN，臨床證據(jù)不充分n在慢性腎臟病基礎(chǔ)上腎功能突然惡化n臨床上無法用單一疾病解釋ARF原因急性腎衰竭的治療一般治療維持容量平衡維持電解質(zhì)平衡維持酸堿平衡保持足夠的營養(yǎng)合并癥的治療尿毒癥的治療替代治療一般治療的原則去除任何可引起腎功能惡化的因素糾正可逆因素努力維持一定尿量小劑量多巴胺擴(kuò)張腎血管靜脈使用大劑量速尿鈣通道阻滯劑預(yù)防及治療感染每日監(jiān)測生化指標(biāo)量入為出入水量=基礎(chǔ)補(bǔ)液量+顯性失液量基礎(chǔ)補(bǔ)液量=不顯性失液量(800ml)-內(nèi)生水(300ml)維持水平衡維持電解質(zhì)平衡限制水果、果仁、巧克力懾入，禁用含鉀的藥物糾正低鈣血癥；治療高磷高鉀的治療高鉀的治療方法方法 機(jī)制機(jī)制 發(fā)生作用發(fā)生作用持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間限制因素限制因素10葡萄酸鈣葡萄酸鈣 直接對抗直接對抗立即立即 短暫短暫Ca負(fù)荷負(fù)荷NaHCO3重新分布重新分布數(shù)分鐘數(shù)分鐘 數(shù)小時(shí)數(shù)小時(shí)鹽堿負(fù)荷鹽堿負(fù)荷高滲糖高滲糖-胰島素胰島素 重新分布重新分布數(shù)分鐘數(shù)分鐘 數(shù)小時(shí)數(shù)小時(shí)低血糖容量低血糖容量透析療法透析療法 排出排出 數(shù)小時(shí)數(shù)小時(shí) 數(shù)小時(shí)數(shù)小時(shí)維持酸堿平衡補(bǔ)充堿性藥物-NaHCO3根據(jù)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果使用注意鈉負(fù)荷維持足夠的營養(yǎng)供給高熱卡3550千卡/kg/d低蛋白0.60.8g/kg/d（非透析）透析時(shí)11.2g/kg/d高碳水化合物，每日不少於100克GS補(bǔ)充EAAARF透析的絕對指征透析的絕對指征患者出現(xiàn)尿毒癥腦病患者出現(xiàn)尿毒癥性心包炎無尿超過24小時(shí)、少尿超過48小時(shí)BUN80mg/dl；或Scr6mg/dlK+6.5mMol/L嚴(yán)重代謝性酸中毒，HCO312mMol/L體液過多，明顯水腫；有心衰及肺水腫前兆高分解性ATN*也有人認(rèn)為高分解性ATN及無尿24小時(shí)為絕對指征ARF透析的相對指征透析的相對指征 在急性腎功能衰竭的領(lǐng)域，有許多未知數(shù)重點(diǎn)是預(yù)防其發(fā)生慢性腎臟疾病與急性腎臟損傷兩者互為危險(xiǎn)因素，并且兩者都是心血管疾病的危險(xiǎn)因素 總結(jié)與展望 謝謝 謝！謝！