《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》各種表格.docx

國家根本公共衛(wèi)生效勞標準（X202x年版）202x年6月接診記錄表姓名：編號-就診者的主觀資料:就診者的客觀資料:評估:處置方案:醫(yī)生簽字：接診日期：年月日附件6填寫說明1. 本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生效勞時使用，應以能夠如實反映居民接受效勞的全過程為目的、依據(jù)居民接受效勞的具體情況填寫。2. 就診者的主觀資料：包含主訴、咨詢問題和衛(wèi)生效勞要求等。3. 就診者的客觀資料：包含查體、實驗室檢查、影像檢查等結(jié)果。4. 評估：依據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評估。5. 處置方案：指在評估根底上制定的處置方案，包含診斷方案、醫(yī)治方案、病人指導方案等。會診記錄表姓名:會診原因：編號-會診意見:會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu):醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)名稱會診醫(yī)生簽字責任醫(yī)生：會診日期：年月日附件7填寫說明1. 本表供居民接受會診效勞時使用。2. 會診原因：責任醫(yī)生填寫患者需會診的主要情況。3. 會珍意見：責任醫(yī)生填寫會診醫(yī)生的主要處置、指導意見。4. 會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)：填寫會診醫(yī)生所在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)名稱并簽署會診醫(yī)生姓名。來自同一醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的會診醫(yī)生可以只填寫一次機構(gòu)名稱，然后在同一行依次簽署姓名。雙向轉(zhuǎn)診單存根患者姓名性別年齡檔案編號家庭住址聯(lián)系于年月日因病情需要，轉(zhuǎn)入單位科室接診醫(yī)生。轉(zhuǎn)診醫(yī)生簽字）：年月日雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單（機構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者性別年齡因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請予以接診。初步印象：主要現(xiàn)病史轉(zhuǎn)出原因）：主要既往史：醫(yī)治經(jīng)過：轉(zhuǎn)診醫(yī)生簽字）：聯(lián)系：機構(gòu)名稱）年月日填寫說明1. 本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。2. 初步印象：轉(zhuǎn)珍醫(yī)生依據(jù)患者病情做出的初步推斷。3. 主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時存在的主要臨床問題。4. 主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5. 醫(yī)治經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。雙向轉(zhuǎn)診單存根患者姓名性別年齡病案號家庭住址聯(lián)系于年月日因病情需要，轉(zhuǎn)回單位接診醫(yī)生。轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：年月日雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)）單（機構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請予以接診。診斷結(jié)果住院病案號主要檢查結(jié)果：醫(yī)治經(jīng)過、下一步醫(yī)治方案及康復建議：轉(zhuǎn)診醫(yī)生簽字）：聯(lián)系：機構(gòu)名稱）年月B填表說明1. 本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。2. 主要檢查結(jié)果：填寫患者接受檢查的主要結(jié)果。3. 醫(yī)治經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。4. 康復建議：填寫經(jīng)治醫(yī)生對患者轉(zhuǎn)出后需要進一步醫(yī)治及康復提出的指導建議。國家根本公共衛(wèi)生效勞工程居民健康檔案信息卡（正面）反面）姓名性別出生日期年月日你的證件號健康檔案編號-參保類型：1. 城鎮(zhèn)或省直職工根本醫(yī)療保險口2. 居民根本醫(yī)療保險口3. 貧困救助口卡號：口口口口口口口口口口ABO血型AOB口0QABRH血型Rh陰性IZIRh陽性口不詳患病情況：口無口高血壓口糖尿病口腦卒中口冠心病口哮喘職業(yè)病其他疾病過敏史：家庭住址家庭或個人緊急情況聯(lián)系人聯(lián)系人建檔機構(gòu)名稱聯(lián)系家庭醫(yī)生團隊家庭責任）醫(yī)生：聯(lián)系社區(qū)責任）護士：聯(lián)系公共衛(wèi)生人員：聯(lián)系其他說明：附件9填表說明1.居民健康檔案信息卡為正反兩面，依據(jù)居民信息如實填寫，應與健康檔案對應工程的填寫內(nèi)容一致。2. 患病情況：填寫患者所思疾病情況。嚴峻精神障礙、肺結(jié)核、艾滋病分別用數(shù)字1、2、3表示，填寫在其他疾病欄，不需要具體寫明疾病名稱。3. 過敏史：過敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì)（如花粉、酒精、油漆等）過敏，請寫明過敏物質(zhì)名稱。附件國家根本公共衛(wèi)生效勞工程健康教育活動記錄表活動時間：活動地點：活動形式：活動主題：組織者：主講人姓名主講人單位職稱接受健康教育人員類別：接受健康教育人數(shù)：健康教育資料發(fā)放種類及數(shù)量：活動內(nèi)容：活動總結(jié)評價：存檔材料請附后口書面材料圖片材料印刷材料影音材料簽到表其他材料填表人簽字）：負責人（簽字）：填表時間：年月日附件1國家根本公共衛(wèi)生效勞工程第1次產(chǎn)前檢查效勞記錄表姓名：編號-填表日期年月日孕周周孕婦年齡丈夫姓名丈夫年齡丈夫孕次產(chǎn)次陰道分娩次剖宮產(chǎn)次末次月經(jīng)年月曰或不詳預產(chǎn)期年月日既往史1無2心臟病3腎臟疾病4肝臟疾病5高血壓6貧血7糖尿病8其他/口家族史1無2遺傳性疾病史3精神疾病史4其他個人史1無特別2吸煙3飲酒4服用藥物5接觸有毒有害物質(zhì)6接觸放射發(fā)7其他/口婦科手術(shù)史1無2有孕產(chǎn)史1自然流產(chǎn)2人工流產(chǎn)3死胎4死產(chǎn)5新生兒死亡6出生缺陷兒_身高cm體重Kg體質(zhì)指(BMI)kg/m*血壓/mmHg聽診心臟：1未見異常2異常肺部：1未見異常2異常婦科檢查外陰：1未見異常2異常陰道：1未見異常2異常宮頸：1未見異常2異常子宮：1未見異常2異常附件：1未見異常2異常輔助檢查血常規(guī)血紅蛋白值g/L白細胞計數(shù)值/L血小板計數(shù)值/L其他尿常規(guī)尿蛋白尿糖尿酣體尿潛血其他血型ABORh*血糖*mmol/L肝功能血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氮酶_U/L白蛋白g/L總膽紅素nmol/L結(jié)合膽紅素umol/L腎功能血清肌酢nmol/L血尿素mmo1/L陰道分泌物*1未見異常2滴蟲3假絲酵母菌4其他一陰道清潔度：1I度211度3III度4IV度口乙型肝炎五項乙型肝炎外表抗原乙型肝炎外表抗體*乙型肝炎e抗原*乙型肝炎e抗體*乙型肝炎核心抗體*梅毒血清學試驗*1陰性2陽性H1V抗體檢測*1陰性2陽性B超*其他*總體評估1未見異常2異常保健指導1生活方法2心理3營養(yǎng)4預防致畸因素和疾病對胚胎的不良影響5產(chǎn)前飾查宣傳告知6其他/建冊情況1本次隨訪同時建冊2已在其他機構(gòu)建冊轉(zhuǎn)診無2有原因：機構(gòu)及科室：聯(lián)系人;聯(lián)系方法：_結(jié)果1到位2未到位口下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名居民/家屬簽名國家根本公共衛(wèi)生效勞工程第25次產(chǎn)前隨訪效勞記錄表姓名：編號-項目第2次第3次第4次*第5次*隨訪督促)日期隨訪督促)方法1門診2家庭31門診2家庭31門診2家庭31門診2家庭3孕周產(chǎn)前檢查機構(gòu)名稱主訴體重(kg)產(chǎn)科檢查宮底高度(cm)腹圍(cm)胎位胎1、率血壓mmHg)/血紅蛋白(g/L)尿蛋白其他輔助檢查*免費血清學產(chǎn)前簿查1.是2.否口分類1未見異常口2異常1未見異?？?異常1未見異?？?異常1未見異常口2異常指導5其他7其他2.營養(yǎng)8其他8其他轉(zhuǎn)診1無2有口原因：機構(gòu)及科室：1無2有口原因:機構(gòu)及科室：1無2有口原因：機構(gòu)及科室：1無2有口原因：機構(gòu)及科室：聯(lián)系人：聯(lián)系方法：結(jié)果：1到位2未到位口聯(lián)系人：聯(lián)系方法：結(jié)果：1到位2未到位口聯(lián)系人：聯(lián)系方法：緒杲:1到位2未到位口聯(lián)系人：聯(lián)系方法：結(jié)果：1到位2未到位口下次隨訪(督促)日期隨訪督促)醫(yī)生簽名居民簽名國家根本公共衛(wèi)生效勞工程產(chǎn)后訪視記錄表姓名：編號-隨訪日期年月日分娩日期年月日出院日期年月曰體溫(°C)一般健康情況一般心理狀況血壓mmHg)乳房1未見異常2異常惡露1未見異常2異常子宮1未見異常2異常傷口1未見異常2異常其他分類1未見異常2異常指導1個人衛(wèi)生2心理3營養(yǎng)4母乳喂養(yǎng)5新生兒護理與喂養(yǎng)6其他/轉(zhuǎn)診1無2有口原因：機構(gòu)及科室：聯(lián)系人：聯(lián)系方法：結(jié)果：1到位2未到位口下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名居民/家屬簽名附件3填表說明本表為產(chǎn)婦出院后一周內(nèi)由醫(yī)務人員到產(chǎn)婦家中進行產(chǎn)后檢查時填寫。1. 一般健康狀況：對產(chǎn)婦一般情況進行檢查，具體描述并填寫。2. 一般心理狀況：評估產(chǎn)婦是否有產(chǎn)后抑郁的病癥。3. 血壓：測量產(chǎn)婦血壓，填寫具體數(shù)值。4. 乳房、惡露、子宮、傷口：對產(chǎn)婦進行檢查，假設有異常，具體描述。5. 分類：依據(jù)此次隨訪情況，對產(chǎn)婦進行分類，假設為其他異常，具體寫明情況。6. 指導：可以多項選擇，未列出的其他指導請具體填寫。7. 轉(zhuǎn)診：假設有需轉(zhuǎn)診的情況，開具轉(zhuǎn)診單，記錄轉(zhuǎn)診原因、建議的轉(zhuǎn)診機構(gòu)和科室，并2周內(nèi)追蹤隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。簽約效勞的產(chǎn)婦要記錄聯(lián)系的轉(zhuǎn)診醫(yī)生和聯(lián)系方法。8. 隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽名?！?).居民/家屬簽名：隨訪結(jié)束由居民本人或家屬簽字確認。國家根本公共衛(wèi)生效勞工程居民健康檔案封面編號口口口口國家根本公共衛(wèi)生效勞工程居民健康檔案姓名：現(xiàn)住址：戶籍地址：聯(lián)系：鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道）名稱：村居）委會名稱：建檔單位：建檔人:責任醫(yī)生：建檔日期：年月日附件4國家根本公共衛(wèi)生效勞工程產(chǎn)后42天健康檢查記錄表姓名：編號-隨訪（督促）日期年月日分娩日期年月曰出院日期年月曰一般健康情況一般心理狀況血壓(mmHg)乳房1未見異常2異常惡霹1未見異常2異常子宮1未見異常2異常傷口1未見異常2異常其他產(chǎn)后檢查名稱分類1已恢復2未恢復指導1心理保健2性保健與避孕3嬰兒喂養(yǎng)4產(chǎn)婦營養(yǎng)5其他/處理1結(jié)案口2復查3轉(zhuǎn)診：原因：機構(gòu)及科室：聯(lián)系人及聯(lián)系方法：結(jié)果：1到位2未到位口隨訪督促）醫(yī)生簽名附件4填表說明一般健康狀況：對產(chǎn)婦一般情況進行檢查，具體描述并填寫。1. 一般心理狀況：評估是否有產(chǎn)后抑郁的病癥。2. 血壓：如有必要，測量產(chǎn)婦血壓，填寫具體數(shù)值。3. 乳房、惡露、子宮、傷口：對產(chǎn)婦進行檢查，假設有異常，具體描述。4. 分類：依據(jù)此次隨訪情況，對產(chǎn)婦進行分類，假設為未恢復，具體寫明情況，在處理和指導欄，寫明建議復查或轉(zhuǎn)診。5. 指導：可以多項選擇，未列出的其他指導請具體填寫。6. 處理：假設產(chǎn)婦已恢復正常，則結(jié)案。假設有需轉(zhuǎn)診的情況，開具轉(zhuǎn)診單，記錄轉(zhuǎn)診原因、建議的轉(zhuǎn)診機構(gòu)和科室，并追蹤隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。簽約效勞的產(chǎn)婦要記錄聯(lián)系的轉(zhuǎn)診醫(yī)生和聯(lián)系方法。7. 隨訪醫(yī)生簽名：檢查完畢，核查無誤后檢查醫(yī)生簽名。8. 假設失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；假設死亡，寫明死亡日期和死亡原因。國家根本公共衛(wèi)生效勞工程新生兒家庭訪視記錄表姓名：編號-性別1男2女9未說明的性別0未知的性別口出生日期你的證件家庭住址父親姓名職業(yè)聯(lián)系你的證件號母親姓名職業(yè)聯(lián)系你的證件號出生孕周周母親妊娠期患病情況1無2粳尿病3妊娠期高血壓4其他助產(chǎn)機構(gòu)名稱：出生情況1順產(chǎn)2胎頭吸引3產(chǎn)鉗4剖宮5雙多胎6臀位7其他新生兒窒息1無2有n略刑2）右n（Apgar評分：Imin5min不詳）新生兒聽力篩查1通過2未通過3未偷查4不詳口新生兒疾病篩查：1未進行2檢查均陰性3甲低4苯丙酮尿癥5先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥6葡糖糖-6-磷酸脫氫酶缺少癥7其他遺傳代謝口/口新生兒出生體重kg目前體重kg出生身長cm喂養(yǎng)方法1純母乳2混合3人工口吃奶量nd/次吃奶次數(shù)次/日嘔吐1無2有口大便1糊狀2稀3其他口大便次數(shù)次/日體溫°C心率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘面色1紅潤2黃染3其他黃疸部位1無2面部3軀干4四肢5手足/前鹵cmXcm1正常2膨隆3凹陷4其他眼睛1未見異常2異?？谒闹顒佣?未見異常2異?？诙庥^1未見異常2異?？陬i部包塊1無2有口鼻1未見異常2異常口皮膚1未見異常2濕疹3糜爛4其他口口腔1未見異常2異?？诟亻T1未見異常2異?？谛姆温犜\1未見異常2異?？谛夭?未見異常2異常口腹部觸診1未見異常2異常口脊柱1未見異常2異?？谕馍称?未見異常2異?？谀殠?未脫2脫落3臍部有滲出4其他指導1喂養(yǎng)指導2發(fā)育指導3防病指導4預防損害指導5口腔保健指導6其他/轉(zhuǎn)診1無2有口原因轉(zhuǎn)診機構(gòu)：轉(zhuǎn)診科室：聯(lián)系人:聯(lián)系：結(jié)果：1到位2未到位口本次訪視日期年月日隨訪醫(yī)生簽名家長簽名下次隨訪日期年月日下次隨訪地點附件2國家根本公共衛(wèi)生效勞工程1-8月齡兒童健康檢查記錄表姓名：編號-月齡滿月3月齡6月齡8月齡隨訪日期體重(kg)上中下上中下上中下二中下身長(cm)上中下上中下上中下上中下頭圍(cm)體格檢查面色1紅潤2黃染3其他1紅潤2黃染3其他1紅潤2其他1紅潤2其他皮膚1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常前鹵1閉合2未閉cmXcm1閉合2未閉cmXcm1閉合2未閉cmXcm1閉合2未閉cmXcm頸部包塊1有2無1有2無1有2無眼瞪1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常耳1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常聽力1通過2未通過口腔1未見異常2異常1未見異常2異常出牙數(shù)(顆)出牙數(shù)(顆)胸部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常臍部1未脫2脫落3臍部有滲出4其他1未見異常2異常四肢1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異?？梢韶敛〔“Y1無2夜驚3多汗4煩躁1無2夜悼3多汗4煩廉1無2夜驚3多汗4煩躁可疑佝僂病體征1無2顱骨軟化1無2肋串珠3肋軟骨溝4鳥胸5手足鐲6顱骨軟化7方顱1無2肋串珠3肋軟骨溝4雞胸5手足鐲6顱骨軟化7方顱肛門/外生殖器1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常血紅蛋白值g/Lg/L戶外活動小時/日小時/日小時/日小時/日服用維生素DIU/HIU/HIU/HIU/0發(fā)育評估1對很大聲音沒有反響2退引時不發(fā)音或不微笑3不注視人臉，不追祝移動人或物品4俯臥時不會抬頭1發(fā)音少，不會笑出聲2不會伸手抓物3緊握拳松不開4不能扶坐1聽到聲音無應答2不會區(qū)分生人和煎人3雙手間不會傳遞玩具4不會獨坐兩次隨訪問患病情況次次次炎瀉傷他無肺腹外其12345次次次炎瀉傷他無肺腹外其12345次次次炎瀉傷他無肺腹外其12345次次次炎瀉傷他無肺腹外其12345指導養(yǎng)育防害健喂發(fā)預損保學長病防腔他科生疾預口其123456養(yǎng)有防害健喂發(fā)預損保學長病防腔他科生疾預口其123456養(yǎng)育防害健喂發(fā)預損保學長病防腔他科生疾預口其123456養(yǎng)育防害健喂發(fā)預損保學長病防腔他科生疾預口其123456轉(zhuǎn)診1無2有原因：機構(gòu)及科室：聯(lián)系人：聯(lián)系方法：1到位2不到位1無2有原因：機構(gòu)及科室：聯(lián)系人：聯(lián)系方法：1到位2不到位1無2有原因：機構(gòu)及科室：聯(lián)系人：聯(lián)系方法：1到位2不到位1無2有原因：機構(gòu)及科室：聯(lián)系人：聯(lián)系方法：1到位2不到位下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名家長簽名國家根本公共衛(wèi)生效勞工程12-30月齡兒童健康檢查記錄表姓名：編號口口一口口口口口月（年）齡12月齡18月齡24月齡30月齡隨訪日期體重/kg上中下上中下上中下上中下身長（高）/cm_上中下上中下_上中下上中下體格檢查面色1紅潤2其他1紅潤2其他1紅潤2其他1紅潤2其他皮膚1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常前鹵1閉合2未閉cmXcm1閉合2未閉cmXcm1閉合2未閉cmXcm眼睛1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常耳外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常聽力1通過2未通過1通過2未通過出牙/糖齒數(shù)（顆）/胸部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異?！课匆姰惓?異常1未見異常2異常四肢1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常步態(tài)1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異?？梢韶E病體征1無2肋串珠3肋軟骨溝4雞胸5手足鐲6 “0”型腿7 “X”型腿1無2肋串珠3肋軟骨溝4鳥胸5手足鐲6 “0”型腿7 “X”型腿1無2肋串珠3肋軟骨溝4鳥胸5手足鐲6 “0"型腿7 “X”型腿血紅蛋白值g/Lg/L戶外活動小時/日小時/日小時/日小時/日股用維生素DIU/H1U/01U/B發(fā)育評估1呼喚名字無反響2不會模,'再見或“歡送"動作3不會用拇食指對捏小物品4不會扶物站立1不會有意識叫“爸爸或“媽媽"2不會按要求指入或物3與人無目光交流4不會獨走1不會說3個物品的名稱2不會按吩咐做簡單事情3不會用勺吃飯4不會扶欄上樓/臺階1不會說2-3個字的短語2興趣單一、刻板3不會示意大小便4不會跑兩次隨訪間患病情況1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他指導養(yǎng)育防害健喂發(fā)預損保學長病防腔他科生疾預口其123456養(yǎng)育防害健喂發(fā)預損保學長病防腔他科生疾預口其123456食育防害健膳發(fā)預損保理長病防腔他合生疾預口其123456食育防害健膳發(fā)預損保理長病防腔他合生疾預口其123456轉(zhuǎn)診1無2有原因：機構(gòu)及科室：聯(lián)系人：聯(lián)系方法：L無2有原因：機構(gòu)及科室：聯(lián)系人：聯(lián)系方法：1無2有原因：機構(gòu)及科室：聯(lián)系人：聯(lián)系方法：1無2有原因：機構(gòu)及科室：聯(lián)系人：聯(lián)系方法：1到位2不到位1到位2不到位1到位2不到位1到位2不到位下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名家長簽名國家根本公共衛(wèi)生效勞工程36歲兒童健康檢查記錄表姓名:編號-月齡隨訪督促）日期所在幼兒園所在幼兒園名稱查體機構(gòu)1本機構(gòu)2幼兒園3其他醫(yī)療機構(gòu)：1本機構(gòu)2幼兒園3其他醫(yī)療機構(gòu)：聯(lián)系健康治理聯(lián)系人1本機構(gòu)2幼兒園3其他醫(yī)療機構(gòu)：體重/kg上中下上中下上中下身高/cm上中下上中下上中下1本機構(gòu)2幼兒園3其他醫(yī)療機構(gòu)：上中下上中下體重/身高體重/身高上中下上中下上中下體格發(fā)育評價1正常2低體重3消瘦4發(fā)育緩慢5超重1正常2低體重3消瘦4發(fā)育緩慢5超重1正常2低體重3消瘦4發(fā)育緩慢5超重上中下1正常2低體重3消瘦4發(fā)育緩慢5超重視力視力聽力1通過2未過牙數(shù)（顆）/福齒數(shù)胸部腹部血紅蛋白值*其他發(fā)育評估兩次隨訪間患病情況1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常.g/L.g/L.g/L.g/L“拿棍當馬騎”等假想游戲1無2肺炎.3腹瀉,4外傷5其他1無2肺炎3腹瀉4外傷5其他1無2肺炎3腹瀉4外傷5其他1無2肺炎3腹瀉4外傷5其他指導指導1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預防4預防損害5口腔保健6其他1無2有-原因：機構(gòu)及科言1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預防4預防損害5口腔保健6其他1無2有原因：機構(gòu)及福71合理膳食2生長發(fā)育3疾病預防4預防損害5口腔保緩6其他1無2有原因：機構(gòu)及福71合理膳食2生長發(fā)育3疾病預防4預防損害5口腔保健6其他1無2有原因：機構(gòu)及科室:轉(zhuǎn)診聯(lián)系人：聯(lián)系方法：結(jié)果：1到位2不到位聯(lián)系人：聯(lián)系方法：結(jié)果：1到位2不到位聯(lián)系人：聯(lián)系方法：結(jié)果：1到位2不到位聯(lián)系人：聯(lián)系方法：結(jié)果：1到位2不到位下次隨訪日期下次隨訪日期隨訪（督促）醫(yī)生簽名家長簽名姓名:附件6姓名：男童生長發(fā)育監(jiān)測圖編號：口女童生長發(fā)育監(jiān)測圖編號：口-國家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序表疫苗種類年（月）黔名稱縮寫出生時1月2月3月4月5月6月8月9月18月2歲3歲4歲5歲6歲乙肝疫苗IlepB123卡介苗BCG1脊灰滅活疫常IPV1脊灰減毒活疫苗OPV123百白破疫苗DTaP1234白破疫苗DT1麻一風疫苗MR1麻腮風疫苗MMR12乙腦減毒活疫苗或乙腦滅活疫苗1JE-L12JE-I1,234A群流腦多精疫苗MPSV-A12A群C群流腦多糖疫苗MPSV-AC12甲肝減毒活疫苗或甲肝滅活疫苗'HepA-L1HepA-I12國家根本公共衛(wèi)生效勞工程老年人生活自理能力評估表姓名：編號-評估日期年月日評估事項、內(nèi)容與評程度等級推斷評分分可自理輕度依賴中度依賴不能自理進餐：使用餐具將飯獨立完成需要協(xié)助，如完全需要援菜送入口、咀嚼、吞切碎、攪拌食助咽等活動物等評分0035梳洗：梳頭、洗臉、獨立完成能獨立地洗在協(xié)助下和適完全需要援刷牙、剃須、洗澡等頭、梳頭、洗當?shù)臅r間內(nèi)，助活動臉、刷牙、剃能完成局部梳須等；洗澡需要協(xié)助洗活動評分0137穿衣：穿衣褲、襪子、獨立完成需要協(xié)助，在完全需要援鞋子等活動適當?shù)臅r間內(nèi)完成局部穿衣助評分0035如廁：小便、大便等不需協(xié)助，可間或失禁，但經(jīng)常失禁，在完全失禁，活動及自控自控根本上能如很多提不和協(xié)完全需要援廁或使用便助下尚能如廁助具或使用便具評分01510活動：站立、室內(nèi)行獨立完成全部借助較小的借助較大的外臥床不起，走、上下樓梯、戶外活動外力或輔助力才能完成站活動完全需活動裝置能完成立、行走，不要援助站立、行走、上下樓梯等能上下樓梯評分01510總得分：評價醫(yī)生簽名：該表為自評表，依據(jù)表中5個方面進行評估，將各方面推斷評分匯總后，03分者為可自理；48分者為輕度依賴；918分者為中度依賴；Z19分者為不能自理。國家根本公共衛(wèi)生效勞工程高血壓患者隨訪效勞記錄表姓名：編號-隨訪日期年月日年月日年月日年月日隨訪方法1門診2家庭31門診2家庭31門診2家庭31門診2家庭3癥狀12制頭暈3惡心嘔吐4眼花耳鳴5呼吸困準6心摩胸悶7鼻燃出血不止8四牘麻9下肢水腫/a/a其他：其他：其他：其他：體征血壓(mmHg)體重（kg）/做檄岫）/心率次/分鐘）其他生活方式指導日吸煙量支）/日飲酒量兩）/運動次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次攝鹽情況（成淡）輕/中/重/輕/中/重輕/中/重/輕/中/重輕/中/重/輕/中/重輕/中/重/輕/中/重心理調(diào)整1良好2般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口遵醫(yī)行為1良好2般3差口1良好2般3差口1良好2般3差口1良好2般3差口輔助檢查*前用藥情況藥物名稱1用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次藥物名稱2用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次藥物名稱3用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次|每次服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服菊口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口藥物不良反響1無2有1無2有1無2有1無2有此次隨訪分類1操作中意2操作不中意3不良反響4并發(fā)癥1操作中意2操作不中意3不皈向4并媛1操作中意2操作不中意3不良反響4并發(fā)癥1操作中意2操作不中意3不良反響4并發(fā)癥下一步治理措旅】常規(guī)隨訪2第1次操作不中意2周隨訪3兩次操作不中意轉(zhuǎn)診隨訪4緊急轉(zhuǎn)診口1常規(guī)隨訪2第1次操作不中意2周隨訪3兩次操作不中意轉(zhuǎn)診隨訪4緊急轉(zhuǎn)診口1常規(guī)隨訪2第1次操作不中意2周隨訪3兩次操作不中意轉(zhuǎn)診隨訪4緊急轉(zhuǎn)診口1常規(guī)隨訪2第1次操作不中意2周質(zhì)訪3兩次操作不中意轉(zhuǎn)診隨訪4緊急轉(zhuǎn)診口用藥調(diào)整意見藥物名稱1用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次藥物名稱2用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次藥物名稱3用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次轉(zhuǎn)診原因機構(gòu)及科別聯(lián)系人及結(jié)果1到位2不到位口1到位2不到位口1到位2不到位口1到位2不到位口下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名居民簽名備注附件國家根本公共衛(wèi)生效勞工程2型糖尿病患者隨訪效勞記錄表姓名：編號-隨訪日期年月日年月日年月日年月日隨訪方法1門診2家庭31門診2家庭31門診2家庭31門診2家庭3癥狀1淅癥2多飲3多食4多尿5視力融6感染7手蜥木8下肢浮腫9體重明顯下降/口其他其他其他其他體征血壓(mmHg)體重（kg）/體質(zhì)指數(shù)（kg/m1）/足背動脈搏動1觸及正?？?減弱（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）3消逝（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）1觸及正常2減弱（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）3消逝（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）1觸及正?？?減弱（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）3消逝（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）1觸及正?？?減弱（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）3消逝（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）其他生活方日吸煙量/支/支/支/支日飲酒量/兩/兩/兩/兩運動次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次才/圄分鐘/*汝/倡會鉞/泱法/圄令鐘/*/圄分鐘/法式主食克/天）/指導心理調(diào)整1良好2一般3差口1良好2般3差口1良好2-般3差1良好2般3差口遵醫(yī)行為1自好2投3差1徵好2-般3差1成好2-般3多1食好2般3差輔助檢查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他檢查*槽化血紅蛋白%檢查日期：月日糖化血紅蛋白%檢查日期：月日斯化血紅蛋白%檢查日期：月日穗化血紅蛋白%檢查日期：月日目前用藥情況藥物名稱1用法用量每日每次每日每次每日每次每日每次藥物名稱2用法用量每日每次每日每次每H每次每H每次藥物名稱3用法用量每日每次每日每次每日每次每日每次胰島素種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律21'可斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口藥物不良反響1無2有口1無2有口1無2有口1無2有口低血糖反響1無2間或3再口1無2間或3再1無2間或3再口1無2間或3再口此次隨訪分類1操作中意2操作不中意3不尾反響4并發(fā)癥1操作中意2操作不中意3不良反響4并發(fā)癥1操作中意2操作不中意3不良反響4并發(fā)癥1操作中意2操作不中意3不良反響4并發(fā)癥下一步治理措施1常規(guī)隧訪2第1次操作不中意2周隨訪3兩次操作不中意轉(zhuǎn)診隨訪4緊急轉(zhuǎn)診1常規(guī)瞳訪2第1次操作不中意2周隨訪3兩次操作不中意轉(zhuǎn)診隨訪4緊急轉(zhuǎn)診1常規(guī)賢訪2第1次操作不中意2周隨訪3兩次操作不中意轉(zhuǎn)診1履訪4緊急轉(zhuǎn)診1常規(guī)魘訪2第1次操作不中意2周隨訪3兩次操作不中意轉(zhuǎn)診隧訪4緊急轉(zhuǎn)診調(diào)整用藥意見藥物名稱1用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次藥物名稱2用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次藥物名稱3用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次胰島素種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：轉(zhuǎn)診原因機構(gòu)及科別聯(lián)系人及結(jié)果1到位2不到位口1到位2不到位口1到位2不到位口1到位2不到位口下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名居民簽名備注國家根本公共衛(wèi)生效勞工程個人根本信息表姓名：編號-性別1男2女9未說明的性別0未知的性別口出生日期你的證件號工作單位本人聯(lián)系人姓名聯(lián)系人常住類型1戶籍2非戶籍口民族01漢族99少數(shù)民族血型1A型2B型30型4AB型/RH陰性：1否2是3不詳口/口文化程度1研究生2大學本科3大學?？坪蛯？茖W校4中等專業(yè)學校5技工學校6高中7初中8小學9文盲或半文盲口職業(yè)0國家機關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人1專業(yè)技術(shù)人員2辦事人員和有關(guān)人員3商業(yè)、效勞業(yè)人員4農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員5生產(chǎn)、運輸設備操作人員及有關(guān)人員6軍人7不便分類的其他從業(yè)人員8無職業(yè)口婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況口醫(yī)療費用支付方法1城鎮(zhèn)或省直職工根本醫(yī)療保險醫(yī)?？ㄌ?2居民根本醫(yī)療保險醫(yī)保卡號:3貧困救助卡號：4商業(yè)醫(yī)療保險5全公費6全自費7其他/口藥物過敏史1無2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他/暴露史1無2化學品3毒物4射線口/口/口既往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性堵塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8嚴峻精神障礙9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病13其他確診時間_年_月/確診時間年_月/確診時間年_月確診時間_年月/確診時間年月/確診時間年月手術(shù)無2有：名稱時間/名稱時間外傷無2有：名稱時間/名稱時間輸血無2有：原因時間/原因時間家族史父親/母親/兄弟姐妹/子女1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢，8嚴峻精神障礙9結(jié)核病10肝炎11先生堵塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中天畸形12其他遺傳病史無2有：疾病名稱殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾/家庭情況戶主姓名你的證件號家庭人口數(shù)家庭結(jié)構(gòu)居住情況*1.與成年子女同住2.與子孫三代（四代）同住3.夫妻二人同住4.獨居5.方案生育特別家庭口生活環(huán)境*廚房排風設施1無2油；1向機3換氣扇4煙囪口燃料類型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他口飲水1自來水2經(jīng)凈化過濾的水3井水4河湖水5塘水6其他口廁所1衛(wèi)生廁所2格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡易棚廁口禽畜欄1無2單設3室內(nèi)4室外口高血壓高危人群干預調(diào)查與隨訪記錄表姓名：編號-家庭膳食1過去3個月內(nèi)，常住在家中一起吃飯的人數(shù)？1包含沒有戶籍但在您家居住的人，如親戚、保姆等）：其中一起吃飯的低于6歲的兒童有幾人？2過去的3個月，您家平均一個月吃克鹽？3過去的3個月，您家平均一個月吃克醬油？個人膳食：請回憶在過去3個月里，使用以下食物的次數(shù)和平均每次使用量可依據(jù)當?shù)厍闆r酌情增加）食物名稱是否吃（1是，2否）進食次數(shù)次/天次/周次/月平均每次食用量（克）咸蛋個咸魚蝦皮蝦米方便面豆腐乳咸菜辣椒醬蝦醬甜面醬豆瓣醬隨訪日期年月日年月日隨訪方法1門診2家庭31門診2家庭3體征血壓(mmHg)生活方式指導日吸煙量（支）/日飲酒量（兩）/運動次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次攝鹽情況咸淡）輕/中/重/輕/中/重輕/中/重/輕/中/重食鹽攝入量克/天）心理調(diào)整1良好2般3差口1良好2般3差口下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名附件1國家根本公共衛(wèi)生效勞工程嚴峻精神障礙患者個人信息補充表姓名：編號-監(jiān)護人姓名與患者關(guān)系監(jiān)護人住址監(jiān)護人轄區(qū)村居）委會聯(lián)系人、戶別1城鎮(zhèn)2農(nóng)村口就業(yè)情況1在崗工人2在崗治理者3農(nóng)民4下崗或無業(yè)5在校學生6退休7專業(yè)技術(shù)人員8其他9不詳口知情同意1同意參加治理0不同意參加治理口簽字：簽字時間年月0初次發(fā)病時間年月日既往主要病癥1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6快樂話多7傷人毀物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他既往關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除口既往醫(yī)治情況門診1未治2間斷門診醫(yī)治3連續(xù)門診醫(yī)治口首次抗精神病藥醫(yī)治時間年月日住院曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神專科次目前診斷情況診斷確診醫(yī)院確診日期最近一次醫(yī)治效果1臨床痊愈2好轉(zhuǎn)3無變化4加重口危險行為1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4其他危害行為_次5自傷次6自殺未遂次口/7無經(jīng)濟狀況1貧困，在當?shù)刎毨Ь€標準以下2非貧困口專科醫(yī)生的意見（如果有請記錄）填表日期年月日醫(yī)生簽名患者家屬）簽名附件2國家根本公共衛(wèi)生效勞工程嚴峻精神障礙患者隨訪效勞記錄表姓名：編號隨訪日期年月一一日本次隨訪形式1門診2家庭訪視3假設失訪，原因1外出打工2遷居他處3走失4連續(xù)3次未到訪5其他口如死亡，日期和原因死亡日期年月日死亡原因1軀體疾病傳染病和寄生蟲病腫瘤心臟病腦血管病呼吸系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病其他疾病不詳口2自殺3他殺4意外5精神疾病相關(guān)并發(fā)癥6其他口危險性評估0（0級）級）2（2級）3（3級）4（4級）5（5級）口目前病癥1幻覺2交流困準3猜景4喜怒無常5行為怪異6快樂話多7傷人毀物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他/自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失口睡眠情況1良好2般3較差口飲食情況1良好2般3較差口社會功能情況個人生活料理1良好2般3較差口家務勞動1良好2般3較差口生產(chǎn)勞動及工作1良好2般3較差9此項不適用口學習能力1良好2般3較差口社會人際交往1良好2般3較差口危險行為1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4其他危害行為次5自傷_次6自殺未遂次7無口兩次隨訪期間關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除口兩次隨訪期間住院情況0從未住院1目前正在住院2既住院，現(xiàn)未住院末次出院時間年月a實驗室檢查1無2有目前用藥情況藥物1:用法：每日（月）次每次劑量mg藥物2：用法：每日（月）次每次劑量mg藥物3：用法：每日（月）次每次劑量mg用藥依從性1按醫(yī)囑規(guī)律服藥2間斷服藥3不服藥4醫(yī)囑勿需服藥口藥物不良反響1無2有9此項不適應口醫(yī)治效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無變化4加重9此項不適應口康復措施1生活勞動能力2職業(yè)訓練3學習能力4社會交往5其他/口本次隨訪分類1不穩(wěn)定2根本穩(wěn)定3穩(wěn)定口通知聯(lián)席部門1是2否口X門/社區(qū)綜治中心受理人姓名：轉(zhuǎn)診是否需要轉(zhuǎn)診1否2是轉(zhuǎn)診原因：轉(zhuǎn)診是否成功：1否2是轉(zhuǎn)診成功轉(zhuǎn)診機構(gòu)：轉(zhuǎn)診科室：聯(lián)系人：聯(lián)系：未住院或轉(zhuǎn)診未成功聯(lián)系精神?？漆t(yī)師：1.否2是精神?？漆t(yī)師姓名：:處置結(jié)果：調(diào)整用藥情況藥物1：用法：每日（月）次每次劑量mg藥物2：用法：每日（月）次每次劑量mg藥物3：用法：每日（月）次每次劑量mg下次隨訪日期年月曰隨訪醫(yī)生簽名患者家屬）簽名附件1國家根本公共衛(wèi)生效勞工程肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表姓名：編號口口口-口口口口附件2隨訪時間色月5'隨訪方法1門診2家庭口患者類型1初治2復治口痰菌情況1陽性2陰性3未查痰口耐藥情況1耐藥2非耐藥3未檢測口病癥及體征：0沒有病癥1咳嗽咳痰2低熱盜汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5惡心納差6頭痛失眠7視物模糊8皮膚瘙癢、皮疹9耳鳴、聽力下降其他：用藥化療方案用法1每日2間歇口藥品劑型1固定劑量復合制劑口2散裝藥口3板式組合藥口4注射劑口事導人員選擇1醫(yī)生2家屬3自服藥4其他口家庭居住環(huán)境評估單獨的居室1有2無口通風情況1良好2一般3差口生活方法評估吸煙/支/天飲酒/兩/天健健康教育及培訓取藥地點、時間地點：時間：年月日服藥記錄卡的填寫1掌握2未掌握口服藥方法及藥品存放1掌握2未掌握口肺結(jié)核醫(yī)醫(yī)治程1掌握2未掌握不規(guī)律服藥危害1掌握2未掌握口服藥后不良反響及處理1掌握2未掌握口醫(yī)治期間復診查痰1掌握2未掌握口外出期間如何堅持服藥1掌握2未掌握口生活習慣及本卷須知1掌握2未掌握口緊密接觸者檢查1掌握2未掌握口下次隨訪時間年月日評估醫(yī)生簽名患者家屬）簽名國家根本公共衛(wèi)生效勞工程肺結(jié)核患者隨訪效勞記錄表姓名：編號-隨訪時間年月日年月日年月日年月日醫(yī)治月序第月第月第月第月附件1督導人員1醫(yī)生2家屬3自服藥4其他1醫(yī)生2家屬3自服藥4其他1醫(yī)生2家屬3自服藥4其他1醫(yī)生2家屬3自服藥4其他隨訪方法1門診2家庭31門診2家庭31門診2家庭31門診2家庭3病癥及體征：0沒有病癥1咳嗽咳痰2低熱盜汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5惡心納差6關(guān)節(jié)疼痛7頭痛失眠8視物模糊9皮膚瘙癢、皮疹10耳鳴、聽力下降/其他：其他：其他：其他：活法導生方指吸煙/支/天/支/天支/天/支/天飲酒/兩/天/兩/天/兩/天/兩/天用藥化療方案用法1每日2間歇口1每日2間歇口1每日2間歇口1每日2間歇口藥品劑型1固定劑量復合制劑口2散裝藥口3板式組合口4注射劑口1固定劑量復合制劑口2散裝藥口3板式組合口4注射劑口1固定劑量復合制劑口2散裝藥口3板式組合口4注射劑口1固定劑量復合制劑口2散裝藥口3板式組合口4注射劑口漏服藥次數(shù)次次次次藥物不良反響1無口2有1無口2有1無口2有1無口2有并發(fā)癥或合并癥1無口2有1無口2有1無口2有1無口2有轉(zhuǎn)診原因機構(gòu)及科別2周內(nèi)隨訪，隨訪結(jié)果處理意見下次隨