糖網(wǎng)病等激光治療.ppt

糖網(wǎng)病等激光治療 內(nèi)容提要 激光治療基礎(chǔ)糖網(wǎng)病的激光治療其他眼底病的激光治療 一 激光治療基礎(chǔ) 常用激光的波長(zhǎng) 可見光紅外光193248390770810ArFKrF紫藍(lán)綠黃橙紅 紫外光 眼底常用激光器及波長(zhǎng) 氣體激光器氬激光 488 514 2氪激光 531 568 647液體激光器染料激光 577 600 630固體激光器紅寶石激光 694倍頻激光 532 YAG激光 1064 紅外 半導(dǎo)體激光 690 PDT 810 TTT 激光的作用 激光的生物學(xué)效應(yīng) 熱效應(yīng)激光 靶組織吸收 組織溫度升高 組織蛋白變性 凝固 汽化 碳化凝固 治療眼底病主要光凝等級(jí)電離效應(yīng) Qs Nd YAG 光化學(xué)效應(yīng) PDT 波長(zhǎng)與眼靶組織色素 吸收不吸收黑色素 色素膜 RPE 藍(lán) 綠 黃 紅外紅 400 600nm 血色素 血紅蛋白 脈絡(luò)膜 黃 綠 藍(lán)紅 紅外葉黃素藍(lán)綠 部分吸收 黃 紅 黃斑占70 波長(zhǎng)與光感受器的光毒性 光毒性最強(qiáng)的波長(zhǎng)441nm 藍(lán)488nm 黃斑區(qū)視細(xì)胞 錐體細(xì)胞 對(duì)藍(lán)光敏感的椎體細(xì)胞強(qiáng)藍(lán)光 永久性破壞對(duì)綠光敏感的椎體細(xì)胞強(qiáng)綠光 暫時(shí)性損傷綠 紅光毒性少 波長(zhǎng)越長(zhǎng) 散射減少散射量 與藍(lán)光比較 藍(lán)氬綠氪綠氪黃氪紅100 23 35 53 76 當(dāng)作用于RPE單位面積激光能量相同時(shí) 角膜表面所需能量紅光黃光藍(lán)光1倍2倍4倍 散射與激光波長(zhǎng) 散射與屈光媒質(zhì) 角膜 房水 晶體 玻璃體均有散射晶體年齡性改變玻璃體渾濁年齡 散射 散射的副作用 對(duì)眼內(nèi)非治療區(qū)光化學(xué)損傷增大可導(dǎo)致白內(nèi)障加重 玻璃體機(jī)化加重 激光的波長(zhǎng)與視網(wǎng)膜層次關(guān)系 波長(zhǎng)越長(zhǎng) 穿透力強(qiáng) 作用層次深藍(lán)綠黃紅紅外NfNfNf 少 Nf 少 RPERPERPERPERPE淺層脈絡(luò)膜脈絡(luò)膜脈絡(luò)膜 深 激光參數(shù) 光斑 光斑 100 500um小 邊緣銳利 用于后極部和封孔 大 破壞缺血缺氧區(qū)面積大 黃斑100um 后極200um 血管弓外500um 實(shí)際光斑大小選擇光斑裂隙燈顯微鏡的調(diào)焦視網(wǎng)膜清楚為準(zhǔn)接觸鏡的放大率 1X 1 38X 1 50X 激光的參數(shù) 時(shí)間 作用時(shí)間 0 1 0 3秒 短 視網(wǎng)膜灼燒局限 邊緣銳利 避免 0 1秒 RPE層微小爆炸 長(zhǎng) 光凝斑加深 側(cè)面擴(kuò)展 呈錐形屈光間質(zhì)不清 時(shí)間加長(zhǎng) 較加大能量更安全 激光參數(shù) 能量 能量 不同機(jī)器 不同狀態(tài) 差異大不同病變 吸收激光的差異也大從小能量開始 漸加至合適避免 小光斑 短時(shí)間 高能量 RPE層爆破 激光參數(shù) 能量 變量光斑脈沖時(shí)間 三個(gè)參數(shù)靈活應(yīng)用 輸出方式 裂隙燈 眼底用接觸鏡間接檢眼鏡眼內(nèi)光凝探針 接觸鏡1 后極鏡 三面鏡或四面鏡 接觸鏡2 全視網(wǎng)膜鏡 接觸鏡 影像為倒像 三面鏡中央鏡除外 切忌 誤傷黃斑所見范圍越大 放大倍數(shù)越小屈光間質(zhì)不清 全視網(wǎng)膜鏡優(yōu)于三面鏡全視網(wǎng)膜鏡可使實(shí)際光斑放大 注意所選光斑直徑 根據(jù)接觸鏡的放大率進(jìn)行調(diào)整后極部 黃斑區(qū) 全視網(wǎng)膜鏡 90度 PRP 全視網(wǎng)膜鏡 包繞后極三面鏡 全視網(wǎng)膜鏡 165度 周邊部 光斑反應(yīng)分級(jí) 氬TSO眼底表現(xiàn)主要適應(yīng)癥副作用氪輕I淡灰色黃斑區(qū) RPE清創(chuàng)術(shù) 幾乎無(wú)中II白斑PPDR RVO的NP區(qū)少外圍 灰暈 輕 III 輕 中 濃白斑PDR RVO 血管炎視網(wǎng)膜增灰暈1 2圈Coats SRNV殖膜封孔重IV 重 濃白中心視網(wǎng)膜 脈絡(luò)膜出血坡形白環(huán)的腫瘤裂孔有時(shí)伴出血增殖膜紅 黃光達(dá)到綠光同樣大視網(wǎng)膜反應(yīng)時(shí) 深層反應(yīng)強(qiáng)于綠光 避免過(guò)量 全視網(wǎng)膜光凝 PRP 原理 1 廣泛光凝使視網(wǎng)膜新陳代謝活力 緩解視網(wǎng)膜缺血缺氧 新生血管生長(zhǎng)因子 NV退行2 光凝后視網(wǎng)膜變薄 視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜間屏障功能 有利于脈絡(luò)膜血循環(huán)氧至視網(wǎng)膜3 后極以外視網(wǎng)膜廣泛瘢痕化 對(duì)血供的需求 有利于黃斑區(qū)血供的改善 適應(yīng)癥 PPDR 5PD PDR CRVO 缺血性 青光眼 虹膜新生血管 全視網(wǎng)膜光凝 PRP 的光凝方法 范圍 視盤上 鼻側(cè) 下各1 1 5DD以外黃斑上下血管弓以外 赤道部或黃斑顳側(cè)1 2DD以外 赤道部廣泛播散光凝分次 每次1象限 光斑200 500un 間距1個(gè)光斑 反應(yīng)II III級(jí)屈光間質(zhì)清 綠光 屈光間質(zhì)不清 紅光 黃光 廣泛視網(wǎng)膜光凝先于黃斑無(wú)血管區(qū)顳側(cè)2DD處作2 3排激光 對(duì)下方視網(wǎng)膜行廣泛視網(wǎng)膜光凝注意對(duì)新生血管行融合激光治療 上方視網(wǎng)膜廣泛視網(wǎng)膜光凝 全視網(wǎng)膜光凝 PRP 次全PRP 1 后極PRP 病變集中于中周部以后 NP較少或者無(wú)NV 光凝后界同PRP 前界在渦靜脈后緣連線 2 周邊PRP 病變?cè)谥苓?前界同PRP 后界于病變后緣 用于血管炎 Coats CRVO 預(yù)防NVG 3 加強(qiáng)PRP 加密 加大范圍 頑固病例 局部直接光凝 象限性或區(qū)域性 BRVO 血管炎 Coats 輕 某些BDRNV的光凝 1 PRP后 NV可三月左右退行 不退行加強(qiáng) 或直接光凝 2 NV在玻璃體中 不能光凝 出血 膜收縮 視網(wǎng)膜裂孔光凝 光凝在孔周圍正常視網(wǎng)膜上不用大光斑 形成視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜粘連黃斑裂孔 一般不做 單排光凝 C 形 輕反應(yīng) 黃光 小光斑 黃斑以外裂孔 2 3排光凝 中級(jí)反應(yīng) 過(guò)量形成萎縮孔 黃斑區(qū)光凝 中心無(wú)血管500um以外黃 紅 綠 不用藍(lán)光 保護(hù)乳頭黃斑束小光斑 低能量 輕反應(yīng) RPE清創(chuàng)術(shù) CME 格柵狀 C 形非CME水腫 封MA 異常血管 可達(dá)中級(jí)反應(yīng) RPE滲漏點(diǎn) 輕反應(yīng) 瞄準(zhǔn)好SRNV 一次重疊光斑 較強(qiáng)光凝 腫瘤光凝 先 包圍 后 殲滅 第一次光凝量足 瘤體表面纖維增殖光凝血管時(shí)先A后V 血管瘤 不用紅 紅外 選黃 綠 藍(lán)黑瘤 重度反應(yīng) 小結(jié) 波長(zhǎng)長(zhǎng) 散射少波長(zhǎng)長(zhǎng) 作用部位深 痛感 光毒性 藍(lán)光最強(qiáng)眼內(nèi)組織與不同波長(zhǎng)的光 光凝目的 吸收 穿過(guò) 例 血管瘤 黃 穿透出血 紅 黃斑區(qū)伴出血 紅 組織水腫 紅 黃 小結(jié) 各種波長(zhǎng)均有優(yōu)缺點(diǎn)需合理選擇靈活應(yīng)用隨時(shí)轉(zhuǎn)換同一眼底應(yīng)選不同波長(zhǎng)激光屈光間質(zhì) 血紅蛋白 部位 病變性質(zhì) 小結(jié) 激光光凝是某些眼底病有效的治療方法合理選擇激光種類 用量 減少并發(fā)癥熟練使用各種接觸性眼底鏡 避免誤傷中心凹應(yīng)在FFA照片指導(dǎo)下進(jìn)行 二 糖網(wǎng)病的激光治療適應(yīng)癥及方法 2002AAO糖網(wǎng)病分類和處理 NODR 隨訪1Y輕度NPDR MA 隨訪1Y中度NPDR MA H IRMA VB 隨訪4M重度NPDR 4 2 1 4H 2VB 1IRMA 隨訪2M PRPPDR NVE和NVD 立即PRP 糖網(wǎng)病黃斑水腫分類和處理 NOME 隨訪1YME但中心凹沒有危險(xiǎn) 隨訪2M準(zhǔn)備光凝ME中心凹累及 隨訪2M 光凝FA OCT或RTA監(jiān)測(cè) 高危PDR CSME 糖網(wǎng)病激光治療原則 視網(wǎng)膜病增殖前期 III期 視網(wǎng)膜病增殖期 IV 視網(wǎng)膜新生血管500umX1500點(diǎn)視網(wǎng)膜病增殖期 IV 視乳頭出現(xiàn)新生血管500umX3000點(diǎn)視網(wǎng)膜病增殖期 V VI 盡可能先全視網(wǎng)膜光凝 再玻璃體切割 穿過(guò)視網(wǎng)膜的神經(jīng)上皮層 主要被色素上皮吸收神經(jīng)纖維層出血吸收激光 造成神經(jīng)纖維層破壞黃斑核黃素吸收藍(lán)綠激光 引起黃斑損傷 波長(zhǎng)與作用的關(guān)系 糖網(wǎng)病的治療 糖網(wǎng)病激光治療方式 黃斑格子樣光凝全視網(wǎng)膜光凝直接融合光凝 Wide fieldC 黃斑水腫 黃斑水腫 BDR ME