科學(xué)合理利用血液資源

科學(xué)合理利用血液資源2008Georges Andreu法國國家血液中心巴黎，法國法國輸血相關(guān)機構(gòu)介紹1 1952年 第一部輸血相關(guān)法律制定-無償獻(xiàn)血者的服務(wù)-用血者和捐血者的匿名管理-無償獻(xiàn)血-輸血相關(guān)機構(gòu)非盈利性運作 150個 血液供應(yīng)機構(gòu)（BTC）-7個單采血漿站-5個大型血液中心-100個醫(yī)院輸血科法國輸血相關(guān)機構(gòu)介紹2 1993年 第二部輸血相關(guān)法律制定-倫理問題 自愿捐血，獻(xiàn)血者和用血者匿名管理，無報酬和非盈利-BTC 和單采血漿站分開管理-法國血液管理機構(gòu)（AFS）負(fù)責(zé)規(guī)章制度的制定和監(jiān)督實施 1994-血液預(yù)警系統(tǒng)建立-國家血液管理機構(gòu)（ INTS）：標(biāo)準(zhǔn)制定，培訓(xùn)和相 關(guān)科研法國輸血相關(guān)機構(gòu)介紹3 1998年 第 三部輸血相關(guān)法律制定-法國藥物管理局負(fù)責(zé)監(jiān)督和管理輸血相關(guān) 機構(gòu)-EFS是法國唯一的供血和服務(wù)機構(gòu)EFS組織遍布17個地區(qū)BTC（其中包括3個駐外機構(gòu)）G. Andreu China 2008 10 27-295 EFS (國家輸血服務(wù)機構(gòu))法國主要大城市三個駐外機構(gòu)EFS管理范圍 輸血相關(guān)藥物 細(xì)胞工程 骨髓移植供者的招募 生物藥物 R&D 國際交流與合作EFS 主要相關(guān)數(shù)據(jù)8,500 工作人員67 % 輸血相關(guān)藥物10 % 實驗室工作23 % 管理工作范圍 :兩千七百萬血液制品為2,000 家醫(yī)院提供服務(wù)600,000 L血漿制品總收入 : 700 M 法國紅細(xì)胞濃縮液的使用情況 1986 - 20070500 0001 000 0001 500 0002 000 0002 500 0003 000 0003 500 0004 000 000198619941995199619971998199920002001200220032004200520062007Concentrs de plaquettes199 098199 301191 568183 676191 206201 253196 947198 675195 745199 888209 045221 516231 833241 445050 000100 000150 000200 000250 0001994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007法國血小板的使用情況 1994 - 2007 冰凍血漿使用情況1994 - 2007245 719229 388235 813242 001242 451252 348258 782256 954260 254265 332270 777287 142292 112309 888050 000100 000150 000200 000250 000300 000350 0001994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007James Blundell (1790-1877) gravitator : 描述第一部輸血設(shè)備 Blundells 部分節(jié)選(1829) 需要從靜脈輸血的情況是很少見的 ; 有時，我們會遇到一些病例，病人必須進(jìn)行手術(shù)才能存活； 我們更多遇到的需要輸血臨床病例是丟失血液或體液的病人，雖然這種情況不會致命，但是需要輸血來阻止病人身體健康狀況的惡化；James Blundells 臨床經(jīng)驗在ABO血型發(fā)現(xiàn)之前70年，已經(jīng)出現(xiàn)人-人的輸血1818 到 1829 輸血病例數(shù) : 10 成功 : 5 4 產(chǎn)后出血 1 腿截肢術(shù)后大出血 失敗 : 5 3 產(chǎn)后出血 1 產(chǎn)后出血并發(fā)感染 I 產(chǎn)后出血并發(fā)腫瘤血液制品的安全性和療效的評估危險因素免疫因素疾病傳播使用不當(dāng)其它供者的選擇XX 檢測血型X 疾病標(biāo)記物 X 過程采集 X 供血者安全添加劑X 血漿的儲存除白XX 儲存的條件輻照X 去除病原體XX 臨床合理應(yīng)用輸血申請X X 臨床使用X X 監(jiān)測XXXX評估XXXX供者的選擇選擇的第一步 : 自愿獻(xiàn)血者, 供血者和受血者匿名, 無償選擇的要求 : 鑒別每一項個人危險因素 鑒別可能的危險因素方法： 簡單的問卷工作難點 : 潛在的危險因素引用比較滯后 危險因素 : 太嚴(yán)格 (捐血變得十分困難) 太寬松 (出現(xiàn)預(yù)防不利的情況) 選擇條件要被捐血者理解并且接收， 無歧視檢測 檢測要求 : 檢測每一個危險因素 方法可行優(yōu)點 高度選擇性，并且不阻礙血液供應(yīng)難點 : 潛在的危險因素引入檢測比較滯后 檢測的有效期是一年 檢測可能出現(xiàn)假陽性，排除一些陰性的獻(xiàn)血者 檢測結(jié)果通知獻(xiàn)血者 : 無相應(yīng)的治療措施提供 檢測結(jié)果的不準(zhǔn)確性(孵育時間) 輸血危險因素的評估 1992 2006法國1992-2005, 輸血傳播病毒明顯下降:4.5 HIV, 15 HBV30 HCV 這是正確獻(xiàn)血者篩這是正確獻(xiàn)血者篩選機制實施的結(jié)果選機制實施的結(jié)果2004- 2006HBV : 1/1 106HIV : 1/2.35 106HCV: 1/7.7 106血液制品的安全性和療效的評估危險因素免疫因素疾病傳播使用不當(dāng)其它供者的選擇XX 檢測血型X 疾病標(biāo)記物 X 過程采集 X 供血者安全添加劑X 血漿的儲存除白XX 儲存的條件輻照X 去除病原體XX 臨床合理應(yīng)用輸血申請X X 臨床使用X X 監(jiān)測XXXX評估XXXXAPC 和RPC單采血小板 (APC) 從單個獻(xiàn)血者采集血小板 2 to 8 1011個血小板 / APC手工血小板 (RPC) 從多個獻(xiàn)血者采集血小板 0.6 to 0.9 x 1011 / 個獻(xiàn)血者 治療劑量 (成人) = 4-6個獻(xiàn)血者 采集分離過程 : PRP vs BCG. Andreu China 2008 10 27-2920血液成分安全和/或有效性的測量目標(biāo)風(fēng)險免疫反應(yīng)疾病傳播不當(dāng)使用/無效其他獻(xiàn)血者選擇XX檢測血液組分X疾病標(biāo)志X處理收集X獻(xiàn)血者的安全性添加溶液X血漿短缺去白細(xì)胞XX儲存損傷輻照X去除病原體XX良好的臨床應(yīng)用處方XX臨床使用XX監(jiān)督XXXX評估XXXXG. Andreu China 2008 10 27-2921去白細(xì)胞:防止或降低了： HLA免疫反應(yīng) 非溶血性發(fā)熱反應(yīng)(儲存時細(xì)胞因子釋放) 細(xì)菌污染 免疫調(diào)節(jié) 白細(xì)胞內(nèi)病毒傳播 紅細(xì)胞及血小板的儲存損傷 輸血相關(guān)移植物抗宿主病 (SHOT)在越來越多的國家中被采用G. Andreu China 2008 10 27-2922歐洲理事會的31個國家采用的去白細(xì)胞法 (2004)G. Andreu China 2008 10 27-2923血液成分安全和/或有效性的測量目標(biāo)風(fēng)險免疫反應(yīng)疾病傳播不當(dāng)使用/無效其他獻(xiàn)血者選擇XX檢測血液組分X疾病標(biāo)志X處理收集X獻(xiàn)血者的安全性添加溶液X血漿短缺去白細(xì)胞XX儲存損傷輻照X去除病原體XX良好的臨床應(yīng)用處方XX臨床使用XX監(jiān)督XXXX評估XXXXG. Andreu China 2008 10 27-2924病原體滅活真的是件很重要的事么？拜托，你能不能正經(jīng)點？G. Andreu China 2008 10 27-2925檢測 vs 滅活 優(yōu)點弱點檢測看上去符合邏輯靜期變異目標(biāo)明確假陽性滅活效力范圍大（病毒、細(xì)菌、寄生蟲）可能無法滅活多有病原（朊病毒）預(yù)防新出現(xiàn)病原血液成分的功能改變在靜期活化避免CMV檢測費用預(yù)防移植物抗宿主病G. Andreu China 2008 10 27-2926確認(rèn)輸血傳播物與能夠檢測輸血傳確認(rèn)輸血傳播物與能夠檢測輸血傳播物之間的時間差播物之間的時間差傳播物確認(rèn)能夠檢測時間差瘧疾19101970/200560/95HBV1940197030HCV1975199015HIV198219853WNV200220031vCJD2003G. Andreu China 2008 10 27-2927West NileYellow feverDengueAvian influenzaLassaMeningitisJapanese encephalitisEbola/MarburgRift valleyPolioNipahSARSCrimean-Congo HFVenez. Eq. encephalitisVHFHantaMonkeypoxEnterovirus新興病毒1996-2003 (WHO)G. Andreu China 2008 10 27-29282008年去除血液成分病原體的技術(shù)發(fā)展血液成分目標(biāo)病原體技術(shù)狀況血漿病毒、細(xì)菌及寄生蟲核黃素UVCE認(rèn)證/IV期核黃素光照臨床前期亞甲藍(lán)CE認(rèn)證/IV期SD注冊藥物/IV期血小板病毒、細(xì)菌及寄生蟲核黃素UVCE認(rèn)證/IV期核黃素UVCE認(rèn)證/III期UV-CI期紅細(xì)胞病毒、細(xì)菌及寄生蟲S303III期核黃素光照臨床前期朊病毒特殊配體CE認(rèn)證/III期?臨床前期洗脫臨床前期特殊配體CE認(rèn)證/I期血液成分經(jīng)法國批準(zhǔn)G. Andreu China 2008 10 27-2929去除病原體：實施哪種方案？ 除非在危及時刻，否則理論上不實施。 當(dāng)批準(zhǔn)后，在指定處引入新的處理過程 在指定期內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性擴展認(rèn)為成功 需進(jìn)行并列實施，以進(jìn)行長期監(jiān)測 血液檢測 匹配獻(xiàn)血者/受血者倉庫G. Andreu China 2008 10 27-2930法國的FFP: 2007 2008評估2007來源血液中心單采全血批準(zhǔn)血漿X12/17SD血漿X1(Bordeaux)亞甲藍(lán)血漿Amotosalen血漿2008（第4季度）來源血液中心單采全血批準(zhǔn)血漿無SD血漿X1（Bordeaux）亞甲藍(lán)血漿XX8Besancon,lille,lyon,nancy,Paris, Rennes, Rouen, ToulouseAmotosalen血漿XX1(Strasbourg)G. Andreu China 2008 10 27-2931 法國關(guān)于INTERCEPT血小板和血漿的臨床經(jīng)驗 Pilot 中中心心流行病學(xué)流行病學(xué):切昆貢亞熱 登革熱登革熱 + T. Cruzi 輸入輸入.自自2006年年9月開始月開始100為為Intercept血小板血小板100% Intercept 血小板，血小板，開始時間開始時間 : 2006年年5月月(Runion)2007年年 其他其他)G. Andreu China 2008 10 27-2932去除病原體：血液安全的下一步措施 沒有國家可以逃得過新興病原體的入侵 病原體去除技術(shù)已經(jīng)可供使用，并且可以被用于血漿（SD、亞甲藍(lán)、Intercept） 病原體去除技術(shù)已經(jīng)逐漸在血小板中應(yīng)用（Intercept、Mirasol, Theraflex UVC ） 應(yīng)用于紅細(xì)胞的技術(shù)也正在發(fā)展中。 近期關(guān)于在la Runion切昆貢亞熱流行，以及在Carribean的登革熱已經(jīng)證實，病原體去除是安全的。G. Andreu China 2008 10 27-2933血液成分安全和/或有效性的測量目標(biāo)風(fēng)險免疫反應(yīng)疾病傳播不當(dāng)使用/無效其他獻(xiàn)血者選擇XX檢測血液組分X疾病標(biāo)志X處理收集X獻(xiàn)血者的安全性添加溶液X血漿短缺去白細(xì)胞XX儲存損傷輻照X去除病原體XX良好的臨床應(yīng)用處方XX臨床使用XX監(jiān)督XXXX評估XXXXG. Andreu China 2008 10 27-2934血液成分適應(yīng)證的臨床指南 可能是區(qū)域性、地區(qū)性或國家性的。 越來越多的國家具有指南 制定指南是一項復(fù)雜而漫長的過程 需要定期更新 是舉足輕重的工具： 稱為通用的臨床參考 輸血小組與臨床醫(yī)生溝通對話的橋梁。 為臨床操作的審核提供評估尺度 遵循指南 醫(yī)院之間/小組之間的對比（規(guī)范）G. Andreu China 2008 10 27-2935急性出血(急診), 麻醉, 重癥監(jiān)護(hù)急性貧血 一般情況 手術(shù) 糾正低容量血癥后仍休克盡管糾正了低容量血癥，但是由于Hb下降不耐受導(dǎo)致的癥狀持續(xù)7 g.dL-1 (無既往史)8-9 g.dL-1 (心血管疾病史)10 g.dL-1 急性冠狀動脈狹窄 心力衰竭 Hb500 mL 手術(shù)后臨床情況臨床情況RCC 適應(yīng)證輸血條件G. Andreu China 2008 10 27-2936慢性貧血一般情況年老者孕婦 與低Hb相關(guān)的癥狀 : 虛弱, 應(yīng)激性, 心悸,呼吸困難, 頭痛及眩暈 并且無法進(jìn)行病因治療，和/或無法立即起效 10 g.dL-1 : 很少 (嚴(yán)重心肺疾病)8 to 10 g.dL-1 : 心肺疾病和不耐受癥狀6 to 8 g.dL-1 : 對于必需進(jìn)行體力活動，但活動收到限制的患者 心血管疾病史 6 g.dL-1 : 除耐受良好外(Biermer, 某些自身免疫病, 慢性腎衰)，常常需要輸血界值較高(8 g.dL-1)9 g.dL-1 臨床情況臨床情況RCC適應(yīng)證輸血條件G. Andreu China 2008 10 27-2937單次出血 成人 : 惡性急性血液病 惡性慢性血液病 兒童 : 貧血相關(guān)癥狀，還包括 化療引起的增生不良 到達(dá)最低點的時間 期望的恢復(fù)時間 8 g.dL-1, 如果認(rèn)為短期內(nèi)不會出現(xiàn)貧血的自發(fā)糾正 9-10 g.dL-1 , 包括 耗氧量增加(感染, 支氣管痙攣, 引起心功能儲備降低的肺部及心臟并發(fā)癥） (心肌缺血、心房顫動) 持續(xù)的貧血癥狀 8 g.dL-1 臨床情況RCC 適應(yīng)證輸血條件G. Andreu China 2008 10 27-2938骨髓增生不良、獲得性溶血性貧血 先天性及獲得性骨髓增生不良 獲得性溶血性貧血 與低Hb相關(guān)的癥狀 : 虛弱, 應(yīng)激性, 心悸,呼吸困難, 頭痛及眩暈6 to 8 g.dL-1, 依據(jù)臨床耐受性臨床情況RCC 適應(yīng)證輸血條件地中海貧血與鐮狀細(xì)胞疾病 嬰兒/1000例出生 患有血紅蛋白病a 地中海貧血的患病率a地中海貧血的生物病理生理學(xué)基因型基因型表型表型Hb Barts( x 4)造血功能造血功能aa/aaaa/aa正常正常aa/a -aa/a -無癥狀的攜帶者正常aaaa/- -/- - (10% Asia)ora a-/-/a a- -(7% Africa)a地中海貧血的特征2-10%在出生時中度的小細(xì)胞性貧血a a-/- -/- -HbH( x4)20-40% 出生5-40% 成人嚴(yán)重的溶血- -/- -胎兒水腫100%致死性-地中海貧血-地中海貧血重型地中海貧血不治療： 死亡 200 mL RC/Kg/y，脾切除（年齡5 ）臨床情況RCC 適應(yīng)癥觸發(fā)輸血聯(lián)合治療從2-3歲起鐵螯合作用 參考：去鐵草酰胺 Desferal 40mg/kg/天 皮下 （在極少數(shù)病例中靜脈注射） Deferasirox ：Exjade 10 到 30 mg/Kg/d 口服 其他治療 葉酸 維生素 D 鈣 感染的處理： 疫苗接種 早期AB治療感染在地中海貧血和血色素沉著癥中肝臟鐵濃度（在地中海貧血和血色素沉著癥中肝臟鐵濃度（LIC）與預(yù)后的相互關(guān)系）與預(yù)后的相互關(guān)系肝臟鐵，肝臟鐵，mg/g 肝，濕重肝，濕重肝臟鐵，肝臟鐵， mg/g 肝，干重肝，干重Olivieri NF et al, Blood 1997 :739 1510505040302010001020304050年齡，年年齡，年重型地中海貧血：輸血而沒有重型地中海貧血：輸血而沒有螯合作用螯合作用純合子血色素沉著癥純合子血色素沉著癥對于心臟疾病和早期死亡的界限對于心臟疾病和早期死亡的界限雜合子雜合子正常并發(fā)癥的風(fēng)險增加螯合的患者中最佳水平鐮狀細(xì)胞疾病單純單純RCC輸血：輸血： 高溶血， 細(xì)小病毒B19 感染， 急性炎癥綜合征期間暫時性紅細(xì)胞生成減少， 脾隔離癥偶然的紅細(xì)胞交換：偶然的紅細(xì)胞交換： 血管閉塞并發(fā)癥：急性胸綜合征、中風(fēng)、陰莖異常勃起、脾隔離癥為手術(shù)作準(zhǔn)備 感染性休克， 難治性的疼痛長期紅細(xì)胞交換：長期紅細(xì)胞交換：中風(fēng)后嚴(yán)重內(nèi)臟損傷（肺、腎、心臟）6 到到 8 g.dL-1 9 到到 10 g.dL-1 在妊娠期間，在5到9個月之間，為了保持 Hb在10到11 g.dL-1之間 在紅細(xì)胞交換情況下，有兩個目的 ：保持Hb 8 g.dL-1 降低HbS 總Hb的30-40% 。RCC適應(yīng)癥觸發(fā)輸血在新生兒中輸血 胎兒 新生兒 早產(chǎn)兒 在新生兒中交換輸血同種異體免疫 細(xì)小病毒B19感染大量胎兒-母體出血對貧血不耐受的癥狀同新生兒HDN其他適應(yīng)癥：DIC 7 g.dL-1 （ 6 個月）10 g.dL-1 （接近分娩）12-13 g.dL-1， 如果發(fā)生嚴(yán)重呼吸窘迫的話12 g.dL-1 （出生時） 10 g.dL-1 （最初2周）7 g.dL-1 且網(wǎng)織紅細(xì)胞 10 kg + 干涉預(yù)期出血但沒有禁忌癥整形外科手術(shù)： 10 Hb 1000 mL早產(chǎn)的：預(yù)防貧血，如果出生時體重 1 000 g 或出生 時 7 到25 20% 到70%CCI和輸血后恢復(fù)血小板輸注監(jiān)測-1對血小板輸注的不應(yīng)性 在法國可操作定義如下： 血小板的不良再循環(huán)，如通過下面測量得： 輸血后恢復(fù) (PTR) 20% 或校正的計數(shù)增量 (CCI) 7 在連續(xù)兩次輸血中， 假如第二次輸血至少： 劑量適合患者（.5到11011 plt / 10 Kg ） ， 是ABO相容的， 輸血前貯藏 1.1011 / 10 kg)。 出血相關(guān)的急癥： 隨著時間推移反復(fù)輸注大量的( 1.1011 / 10 kg)，直到出血控制。我們現(xiàn)在能給良好輸血規(guī)范下定義了么？來自歐洲年度調(diào)查委員會的信息在一些國家RCC使用減少30354045505560657075200220032004FinlandeHollandeIslandeRoyaume-UniSlovnieEurope (5 pays)而在其他國家增加30354045505560657075200220032004AllemagneAutricheBelgiqueDanemarkFranceGrceHongrieIrlandeItalieLuxembourgNorvgeSudeSuisseEurope (13 pays)但是在歐洲國家有因子2的差別（從32到69RCC/1000h）！30,035,040,045,050,055,060,065,070,0200220032 004AllemagneAutricheBelgiqueDanemarkEspagneFinlandeFranceGrceHollandeHongrieIrlandeIslandeItalieLuxembourgNorvgeRoyaume-UniSlovnieSudeSuisseEurope (19 pays) 輸血和年齡 （調(diào)查transfusion a given day,2006）輸血受者工作組4,841,111,121,171,552,455,589,9018,9124,5736,065,3205101520253035400-12mois1-9 ans10-19ans20-29ans30-39ans40-49ans50-59ans60-69ans70-79ans80-89ans 90 ansTotalPatients transfuss / 100000 habitantsG. Andreu China 2008 10 27-2967血液成分安全和/或有效性的測量目標(biāo)風(fēng)險免疫反應(yīng)疾病傳播不當(dāng)使用/無效其他獻(xiàn)血者選擇XX檢測血液組分X疾病標(biāo)志X處理收集X獻(xiàn)血者的安全性添加溶液X血漿短缺去白細(xì)胞XX儲存損傷輻照X去除病原體XX良好的臨床應(yīng)用處方XX臨床使用XX監(jiān)督XXXX評估XXXX血液監(jiān)測涵蓋什么？在數(shù)量正在增長的國家通過血液監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)來分析不良反應(yīng)和事件加上描述以及供者傳染病學(xué)。覆蓋了整個輸血鏈，并可分類如下（歐洲導(dǎo)則）：輸血過程：血液成分的描述事件（嚴(yán)重的）受者：反應(yīng)（嚴(yán)重的相對于全部）供者： 傳染病學(xué)反應(yīng)（嚴(yán)重的相對于全部）導(dǎo)則 2002/98/EC 定義1. 嚴(yán)重不良反應(yīng)：在供者供者或在患者患者和血液或血液成分的采集采集或輸血輸血相關(guān)的意外的致死性、危及生命、致殘、使人喪失能力、或?qū)е禄蜓娱L住院或發(fā)病的反應(yīng)；2. 嚴(yán)重不良事件：任何與血液和血液成分的采集、試驗、加工、儲存和分配相關(guān)的對患者可能導(dǎo)致可能導(dǎo)致死亡或危及生命、致殘或使人喪失能力的情況或?qū)е禄蜓娱L住院或病態(tài)的不利事件不利事件orall ?all ?ordering ?Donorcollectionblood componenttestingprocessingorderingprocessing the ordertransfusionmonitoringHospital blood banksevere yessevere yes血液監(jiān)控是對不一致性管理的一種手段血液監(jiān)控是對不一致性管理的一種手段地點地點流程流程patient血站血站醫(yī)院blood establishmentyyyy不良不良 反應(yīng)反應(yīng)transfusion monitoring yespost donation info不良不良 事件事件yyy警告：不良事件可導(dǎo)致不良反應(yīng)！不恰當(dāng)?shù)腂C輸血后的死亡 SHOT 2006：1. 在12個月大的嬰兒血小板過量1. 在80歲大的患者RCC過量France 2004：1. ABO不相容性1. 紅細(xì)胞不相容性（抗FY1+JK1）不良事件和反應(yīng)的發(fā)生率英國2006年 法國 03-05年 不良事件（不恰當(dāng)BC） 1 / 7500 BC1 / 18210 BC不良反應(yīng)1 / 22000 BC1 / 450 BC很多因素使得對照無效：通知嚴(yán)重反應(yīng)與所有的嚴(yán)重情況相比血液監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的政策：法國僅以不良反應(yīng)為目標(biāo)直到2002年英國自1996年以來以不恰當(dāng)BC為目標(biāo)沒有以不恰當(dāng)處方也沒有以無/在輸血為目標(biāo)1. 血液成分的安全供應(yīng)： 正確的單位 給對的患者 在正確的時間 在正確的情況下2. 恰當(dāng)?shù)奶幏?依從指南+正當(dāng)?shù)呐R床狀況3. 有基準(zhǔn)地利用 在可接受范圍內(nèi)什么是最優(yōu)輸血方案？Brian McLelland, 2008最佳血液使用的評估工具成人成人x不正確的不正確的 BCx不正確的不正確的 BCxx不正確的不正確的BCXX血液監(jiān)測安全使用血液成分安全使用血液成分:恰當(dāng)?shù)奶幏角‘?dāng)?shù)奶幏接谢鶞?zhǔn)地利用有基準(zhǔn)地利用在正確的情況下在正確的情況下依從指南依從指南+正當(dāng)?shù)呐R床狀況正當(dāng)?shù)呐R床狀況血液監(jiān)測評估差或未評估血液監(jiān)測評估差或未評估 至今為止未評估至今為止未評估 血液監(jiān)測評估差血液監(jiān)測評估差 在可接受的范圍內(nèi)在可接受的范圍內(nèi)正確的單位正確的單位給正確的病人給正確的病人在正確的時間在正確的時間我們是在尋找適當(dāng)?shù)牟涣挤磻?yīng)和事件么？與麻醉相關(guān)的死亡2003年在國家水平實行的調(diào)查方法： 死亡證明書 分析每個病例 超出范圍 如果是麻醉相關(guān)的，調(diào)查原因麻醉期間導(dǎo)致死亡的機制麻醉期間導(dǎo)致死亡的機制完全或部分與麻醉相關(guān)聯(lián)的死亡完全或部分與麻醉相關(guān)聯(lián)的死亡mtaboliqueemboliepulmonairecimentchoccardiogniqueanmiehypoxierythmeinfarctusobstructifcentralevoiesariennespoumons obstructifaccsimpossibleVASbronchetrachemdicament.infectioninhalationcardiaque neurologiquehypovolmievraiesepsisallergiesympath.hmorragiehypovolmierelativeAGALRvasculairerespiratoirerythme貧血貧血心源性休克心源性休克心臟性心臟性梗死梗死出血出血血管性血管性真正的血容量過真正的血容量過低低Lienhart et al 2006 100 例死亡例死亡/年與糾正血液年與糾正血液丟失失敗相關(guān)丟失失敗相關(guān)在France Anesthesiology上的麻醉相關(guān)死亡率的調(diào)查。2006 ;105(6):1087-97. 在/無輸血的實用病例（來自2006年發(fā)表的實際系列） 在一名75歲有急性狹窄性冠狀動脈病樣病史的患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 在手術(shù)結(jié)束時Hb = 9.8 g.dL-1 第二天開了血細(xì)胞計數(shù) 第二天造成采集了血液樣本 到中午就可取得血細(xì)胞計數(shù)結(jié)果（未見） 下午結(jié)束時看到患者，因嚴(yán)重的心源性休克導(dǎo)致死亡 （早晨的結(jié)果Hb=6.2 g.dL-1 ）擴大血液監(jiān)測的范圍擴大血液監(jiān)測的范圍 偏離偏離Lienhart 2005 準(zhǔn)則準(zhǔn)則 偏偏 離離尋找安全而有效的血液成分：一個永恒的需要被喚醒的挑戰(zhàn)