單發(fā)性膽囊息肉

單發(fā)性膽囊息肉聲明本詞條涉及醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)專業(yè)知識，認證工作正在進行中，當前內(nèi)容僅供參考。誠邀更多本領(lǐng)域?qū)＜規(guī)椭覀児餐晟圃~條，為網(wǎng)民提供更多權(quán)威可信的知識。（現(xiàn)在加入）膽囊息肉：是指各種膽囊粘膜良性隆起的簡稱。膽囊息肉是一種多發(fā)病，分為單發(fā)性膽囊息肉和多發(fā)性膽囊息肉兩種，得了此病，一般需要手術(shù)治療。對于單發(fā)性膽囊息肉來說，如果息肉較小，手術(shù)切除后可能僅為膽固醇結(jié)晶。 但假如確診為多發(fā)性膽囊息肉，或體積較大的息肉，一般應考慮手術(shù)切除膽囊。否則，假如息肉惡變，成為膽囊癌，其預后極差，多數(shù) 病人在發(fā)病數(shù)月內(nèi)死亡。目錄1發(fā)病原因2發(fā)病機制1. 2.1非腫瘤性PLG2. 2.2腫瘤性PLG3臨床表現(xiàn)4診斷1. 4.1 B超檢查2. 4.2三維超聲成像3. 4.3內(nèi)鏡超聲4. 4.4 CT仿真內(nèi)鏡5鑒別診斷1. 5.1彩色多普勒超聲2. 5.2 B超引導下膽囊穿刺細胞學檢查6并發(fā)癥7治療8預后9單發(fā)性膽囊息肉患者的飲食注意事項1. 9.1禁酒及含酒精類飲料2. 9.2飲食要規(guī)律、早餐要吃好1發(fā)病原因膽囊息肉樣病變的病因尚不清楚，但一般認為該病的發(fā)生與慢性炎癥有密切關(guān)系， 其中炎性息肉和腺肌增生癥都是一種炎性反應性病變， 膽固醇性息肉更是全身脂 質(zhì)代謝紊亂和膽囊局部炎癥反應的結(jié)果，有人認為膽囊息肉與膽囊炎癥或結(jié)石癥， 甚或兩者都有關(guān)。2發(fā)病機制PLG為一組表現(xiàn)形式相同但卻包含很多不同病理狀態(tài)的膽道疾病。病理分類為非腫瘤病變與腫瘤性病變兩大類，后者又分為良、惡性。非腫瘤性PLG(1) 膽固醇息肉：非腫瘤性病變中以膽固醇息肉 (cholesterol polypus ，CPs)最 為多見。Wolpers觀察181例PLG達9.5年，最終95%為CPs。Kubota組CPs占 65%國內(nèi)楊漢良。統(tǒng)計288例PLG中CPs 179例，占62.5%。其次為炎癥性息 肉、腺瘤樣增生及腺肌瘤等。CPs是膽固醇代謝異常的局部表現(xiàn)，是血中膽固醇 類脂質(zhì)析出并被膽囊壁的組織細胞吞噬所致，可發(fā)生于膽囊的任何部位，大部分多發(fā)，外觀黃色分葉狀，桑葚樣，柔軟易脫落。組織學顯示，息肉由積聚的泡沫 組織細胞構(gòu)成，表面由單層柱狀上皮覆蓋，具有結(jié)締組織蒂，微血管，分支的絨 毛樣凸起。CPs的病理特點為多發(fā)性小息肉。Shinkai 74例中97%勺CPs直徑10mm 50%為多發(fā)性，而腫瘤性息肉往往為單個。CPs質(zhì)脆蒂細，易與黏膜分離，不伴 腸化生及不典型增生，也不含其他基質(zhì)成分。即使伴有炎癥也很輕微，迄今未見 癌變的報道。關(guān)于CPs與膽固醇沉著病，有人認為系同一疾病，有人認為膽固醇 沉著是CPs的病因。膽固醇沉著于膽囊黏膜固有膜的巨噬細胞內(nèi)， 逐步向黏膜表 面突起，促使黏膜上皮增生，羅-阿竇(Rokita nski-Aschoff sinu ses) 增多和肌 層增厚而形成息肉；但也有人認為兩者并無相關(guān)性。(2) 炎癥性息肉：為慢性炎癥刺激所致，可單發(fā)，或多發(fā)，一般 35mm大小，蒂 粗或不明顯，顏色與鄰近黏膜相似或稍紅，單發(fā)或多發(fā)的廣基性結(jié)節(jié)。組織學顯 示，灶性腺上皮增生伴血管結(jié)締組織間質(zhì)和明顯的炎細胞炎癥性息肉， 為炎癥刺 激所致的肉芽腫，息肉周圍的膽囊壁有明顯炎癥。尚無癌變報道，但從膽囊癌合 并膽石的致癌機理研究中，認為細菌性慢性膽囊炎可能是因素之一， 所以對炎性 息肉不能放松觀察。(3) 腺瘤樣增生、腺肌瘤：腺瘤樣增生是一種由于膽囊上皮和平滑肌增生而引起 的膽囊壁肥厚性病變，分為3型： 局限型：膽囊底部呈錐帽狀增厚。 節(jié)段型：局部增厚的囊壁向腔內(nèi)突入形成“三角征”，呈彌漫性向心性增厚， 內(nèi)壁凹凸不平，內(nèi)腔狹窄，有時伴有結(jié)石，脂餐試驗顯示膽囊收縮亢進。 廣泛型：膽囊壁呈廣泛性肥厚，內(nèi)壁不平整，壁內(nèi)可見擴張的羅 -阿竇呈小囊 狀低回聲區(qū)。上皮的增生在病變的中心最明顯，周圍的腺體常呈囊狀擴張，并充 滿黏液，擴張的腺體內(nèi)有鈣質(zhì)沉積。腺瘤樣增生與腺肌瘤病都是既非炎癥，也非 腫瘤的增生性病變。前者為黃色質(zhì)軟的疣狀物，直徑 5mn左右，單發(fā)或多發(fā)。成 分為豐富的結(jié)締組織中含平滑肌束及杯狀細胞，表面的上皮增生并伴有 腸化生。 后者則為黏膜上皮局部變化、肌纖維增生與局限性腺肌增生，又稱腺肌瘤病(ade no myomatosis)。上述兩種病變均有癌變可能。腫瘤性PLG腫瘤性病變中良性以腺瘤為主，惡性則主要為膽囊癌。(1) 腺瘤：腺瘤多為單發(fā)的有蒂息肉。根據(jù)外形可分為乳頭狀或非乳頭狀，惡性 率約30%乳頭狀腺瘤可再分為有蒂和無蒂兩種，鏡下顯示為分支狀或樹枝狀結(jié) 構(gòu)，帶有較細的血管結(jié)締組織蒂，與膽囊壁相連，有單層立方或柱狀上皮覆蓋，與周圍正常膽囊 黏膜上皮移行較好。非乳頭狀腺瘤大部分有蒂，鏡下見多數(shù)增生 的腺體被中等量的結(jié)締組織間質(zhì)包繞，偶爾腺體顯示囊樣擴張。該型腺瘤以腺體 的管狀增殖為主體，故稱為腺管腺瘤，有時可見杯狀細胞或基底顆粒細胞的 腸上 皮化生 改變。Koga觀察良性PLG病變94%<10m，m9%<6(歲;而惡性PLG88%>10mm 75%>6C歲。但Smok 10年內(nèi)施行的12153例膽囊切除標本中，僅 81例為PLG 患病率0.7%，其中僅9.6%為腺瘤；而同期人群中發(fā)現(xiàn) 膽囊癌225例，占1.85%。 因此，腺瘤的發(fā)病率很低，雖有 癌變可能性，但并不構(gòu)成臨床威脅。(2) 良性間葉組織腫瘤：良性間葉組織腫瘤是來源于支持組織的 膽囊良性腫瘤。 主要包括纖維瘤、平滑肌瘤、血管瘤、脂肪瘤、黏液瘤、神經(jīng)鞘瘤等。(3) 腺癌：腺癌分為乳頭型、結(jié)節(jié)型與浸潤型。前兩型為隆起性病變，直徑都20mm; 而浸潤型不屬于PLG絕大多數(shù)直徑20mm因此，表現(xiàn)為PLG的癌往往屬于早 期。其中乳頭型腺癌絕大多數(shù)限于黏膜和肌層內(nèi)，預后較好。3臨床表現(xiàn)CPs病人絕大多數(shù)無臨床癥狀，且膽囊功能良好。此類病人應予定期BUS隨訪(3 6個月)。若出現(xiàn)明顯癥狀或PLG迅速增大時才考慮手術(shù)。如屆時膽囊功能良好， 可作經(jīng)皮膽囊鏡息肉摘除。此類息肉往往 10mm(82%)以多發(fā)性為主(75%)。外 觀呈桑葚狀，蒂細如線，質(zhì)脆易落，因而很易摘除。如膽囊功能不良，則可作腹 腔鏡膽囊切除(LC)。良性非膽固醇性PLG占35%包括腺瘤與腺肌瘤病、炎癥性息肉、腺瘤樣增生及 罕見的間葉組織腫瘤等。其中炎癥性息肉雖無惡變報道，但與膽囊炎癥相伴，多 數(shù)有臨床癥狀。其余類型則均有惡變可能。因此，一經(jīng)查獲宜及時手術(shù)切除，以 明確病理性質(zhì)。膽囊息肉在臨床上可分三個時期即： 活躍增長期、相對穩(wěn)定期、吸收消散期在治 療中，一般都要經(jīng)過“活躍增長期-相對穩(wěn)定期-吸收消散期”的過程，各個時期 的特點如下：活躍增長期相對穩(wěn)定期吸收消散期膽囊息肉體積不斷增大不變化逐漸減小 膽囊息肉數(shù)量不斷增多不變化逐漸減少4診斷PLG往往無臨床癥狀或癥狀輕微。診斷主要依靠 影像學。對膽囊息肉樣病變的診 斷方法較多，如口服膽囊造影、B超、CT磁共振膽胰管成像(MRCP)腔內(nèi)超聲 (EUS)等，但目前診斷膽囊息肉最主要的手段仍是 B超檢查B超檢查方法靈活、準確、無創(chuàng)傷、可重復、價廉、易為眾多患者接受，能準確地顯示息 肉的大小、位置、數(shù)量、囊壁的情況。B超典型的表現(xiàn)為膽囊壁有點狀、小塊狀、 片狀的強或稍強回聲光團，其后多無聲影，可見到球狀、桑葚狀、乳頭狀及結(jié)節(jié) 狀突出，甚至可顯示出息肉的蒂。楊漢良等報道 B超對PLG檢出率為92.7%,特 異性94.8%，假陽性5.2%，準確性明顯高于CT,認為BUS能清晰地顯示PLG的 部位、大小、數(shù)目及局部膽囊壁的變化，是一種簡便可靠的診斷方法。三維超聲成像 可使膽囊具有空間方位的立體感， 透聲性好，有直視膽囊剖面的效果，可彌補二 維顯像某些不足。不僅可觀察膽囊息肉的大小形態(tài)，更可分清息肉和膽囊壁的關(guān) 系，尤其在膽囊后壁的息肉二維顯像常不能清楚地分辨是否有蒂以及蒂與膽囊壁 附著的范圍和深度。三維重建能通過不同切面的旋轉(zhuǎn)來觀察病變的連續(xù)性及病變 表面的情況等信息，有助于提高膽囊息肉與 膽囊腺瘤或癌腫的鑒別。王連生等報 道用三維超聲成像檢查18例膽囊內(nèi)病變，最大直徑為5.5cm,最小直徑0.3cm, 其中5例為多發(fā)性息肉，9例為單發(fā)性息肉，4例膽囊癌均為多發(fā)占位病變。三 維超聲成像與術(shù)中所見基本一致。內(nèi)鏡超聲(endoscopic ultrasonography ，EUS)即經(jīng)內(nèi)鏡超聲掃描，是將超聲微小探頭安 置在內(nèi)鏡頂端，探頭為高頻，將內(nèi)鏡插入消化道，進入十二指腸壺腹后此探頭更 接近膽囊，可排除腸氣干擾或膽汁黏稠度等影響。EUS可將膽囊壁分為3層，內(nèi)層為高回聲的黏膜及黏膜下層，中層為低回聲的肌纖維層，外層為高回聲的漿膜 下層及漿膜層。如為息肉樣病變可見清晰的3層囊壁，而膽囊癌則囊壁的3層結(jié) 構(gòu)有不同程度的浸潤破壞。早期膽囊癌絕大多數(shù)是在結(jié)石和息肉等病變的掩蓋下 發(fā)展的，早期缺乏特征性 聲像圖表現(xiàn)，鑒別困難。而EUS檢查觀察息肉樣病變與 膽囊壁之關(guān)系，有助于鑒別診斷。朱燕陵等回顧分析了 103例非結(jié)石性膽囊病變 EUS檢查結(jié)果并與體表超聲及手術(shù)后病理進行比較，EUS檢查診斷正確率為75% 體表超聲為41.4%，EUS對膽囊息肉、膽囊癌、膽囊腺肌瘤診斷符合率為100% 體表超聲為55.6%。Sugiyama認為內(nèi)鏡超聲(EUS)比BUS更準確，提供的圖像也 更清晰。因194例PLG中，EUS判斷的136例非腫瘤性病變平均隨訪2.6年均未 發(fā)現(xiàn)腫瘤；而BUS判斷的非腫瘤性病變中則有13%為腫瘤。EUS內(nèi)層的回聲方式為 細小聲點(tiny echonic spot)、聲點聚集(aggregation of echogenic spot)、微小囊腫(microcyst)及彗星尾征(comet tailartifact)。女口 EUS證實既無細小聲點與聲點聚集，又無微小囊腫與彗星尾征時，應懷疑為腺瘤或癌腫。兩者無法 鑒別，除非已浸潤至肝臟，但若為無蒂病變，則強烈提示為癌腫。結(jié)合組織學研 究，一個細小聲點表示一群含有膽固醇泡沫的組織細胞，而無回聲區(qū)則為腺上皮增生。多個小囊腫和彗星尾征則分別為羅-阿竇增多和膽囊壁內(nèi)結(jié)石所致。Gouma寸31例PLG乍CT與增強CT對比，CT僅發(fā)現(xiàn)14例(45%)，而增強CT則為 100%因此，認為凡不增強CT已能發(fā)現(xiàn)的病變及增強CT發(fā)現(xiàn)的無蒂PLG均應診 斷為腫瘤性息肉。有蒂與無蒂的診斷意義很大，20例有蒂PLG中 6例為腫瘤(30%)， 而11例無蒂PLG中 10例為腫瘤(91%)。增強CT診斷腫瘤性PLG的敏感性為88% 特異性87%陽性預測率88%陰性預測率87%總準確率87%結(jié)論為增強CT 能鑒別腫瘤與非腫瘤性PLG能可靠地篩選出應予切除的腫瘤性病變。CT仿真內(nèi)鏡(computed tomographic virtual endoscopy , CTVE)技術(shù)自 1994 年 Vining 等 首次報道以來，國外有不少學者對此技術(shù)進行實驗和臨床應用研究。CTVE成像原理為利用計算機軟件功能，將螺旋 CT容積掃描獲得的圖像數(shù)據(jù)進行后處理， 重建出空腔器官內(nèi)表面的立體圖像，類似內(nèi)鏡所見。膽道CT仿真內(nèi)鏡技術(shù)也已經(jīng)開始應用于臨床。(2)CTVE臨床應用價值： CT仿真膽囊內(nèi)鏡(computed tomographic virtual endoscopy of thegallbladde ，CTVEGB可以清晰顯示膽囊腔內(nèi)正常的解剖結(jié)構(gòu)。 CTVEG可以清晰地顯示膽囊息肉的大小， 最小可見1.5mmx 2.2mmx 2.5mm可 較為準確地觀察息肉生長部位、形態(tài)、表面、基底等影像改變，與彩超及手術(shù)病 理基本一致。 可準確觀察膽囊單發(fā)息肉。(2)CTVE在膽囊息肉檢查診斷中優(yōu)點較為突出，但是也存在著一些不足： 對扁平廣基底的息肉顯示不佳，膽囊內(nèi)壁粗糙會影響小息肉的檢出。 掃描參數(shù)、工作站后處理技術(shù)及閾值選擇不當會造成病變的丟失。 受呼吸運動影響較大。 碘過敏患者不宜做此項檢查及易受膽囊對碘濃縮的影響。5鑒別診斷彩色多普勒超聲在腫塊內(nèi)和膽囊壁內(nèi)出現(xiàn)高速動脈血流信號，是原發(fā)性膽囊癌區(qū)別于良性腫塊和轉(zhuǎn)移癌的重要鑒別特征。如膽固醇性息肉血流為直線狀，20cm/s;而膽囊癌內(nèi)血 流多呈樹枝狀，流速20cm/s。RI越小越傾向于惡性，但對于早期膽囊癌腫塊過 小者(3mm有時并不敏感，此外還與操作者技術(shù)水平有重要關(guān)系。B超引導下膽囊穿刺細胞學檢查，有助于鑒別診斷，可提高術(shù)前診斷率，早期膽囊癌在膽汁中找到癌細胞的陽性 率為64%而在病變膽囊壁的陽性率為 91%因此，強調(diào)要在B超引導下選擇性 地穿刺病變壁組織。還有學者在膽囊穿刺時抽取膽汁行 癌胚抗原(CEA)濃度測定， 并與單純膽囊結(jié)石相比，其濃度升高有統(tǒng)計學意義，亦具有輔助診斷價6并發(fā)癥息肉樣膽囊癌占9%-12% BUS特征為10mm單發(fā)為主(82%)，多數(shù)位于膽囊頸 部(70%)，病變以中、低回聲為主，約50%伴有膽石。具有上述特征時，應早期作根治性膽囊切除，應將膽囊管上下的結(jié)締組織及膽囊床的纖維脂肪組織一并清 除。7治療手術(shù)指征方面頗多爭論。Moriguchi等報道的8例惡變者中，7例息肉直徑10mm 1例首次B超檢查為5mm,半年后復查長至10m。故多數(shù)人主張以直徑10mm 的PLGs作為手術(shù)指征，對10mn者須保持警惕性。Chijiiwa 等認為息肉10mm 單個、年齡60歲者應高度懷疑為膽囊癌，均應及時手術(shù)。Terzic等的100例 PLG手術(shù)經(jīng)驗，惡性病人73%60歲，多數(shù)為單個；88%的病變10mm因此，認為60 歲、有膽石共存、10mn的單個病變，即使無癥狀也應作膽囊切除。Yang等制定的手術(shù)指征與Chijiiwa相同，只是將年齡改為50歲。Koga認為最重要的指標 應為PLG的大小，因而凡10mn者均應手術(shù)。Wolper持同樣觀點，認為10mn的 PLG作預防性膽囊切除是合理的。Masi等甚至強調(diào)任何PLG均有惡性可能，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)均應切除。 Lshikawa等97 例切除標本中67例有蒂，9例(13%)為癌;30例無蒂，10例(33%)為癌。無蒂癌 最大直徑平均為(14 ± 4)mm顯著小于有蒂癌(22 ± 8)mm 8例無蒂癌已浸潤至肌 層外，其中2例直徑仍w 10mm;2例有蒂癌浸潤至肌層外，最大直徑均30mm 認為最重要的指標是無蒂而不是大小。凡發(fā)現(xiàn)為無蒂 PLG即使10mn也應立即 切除。而有蒂PLG則可掌握為10mm時施行手術(shù)。鄧紹慶綜合PLG的6個腫瘤高危因素為：單發(fā)、10mm廣基或蒂粗大、病變增 長、年齡50歲、合并結(jié)石。但也強調(diào)對10mm不能放松警惕，必須定期隨訪。 Kubota對PLG采用3種不同的膽囊切除術(shù)，即在膽囊結(jié)締組織層中剝離的單純 膽囊切除術(shù)、切除全部膽囊結(jié)締組織的全厚膽囊切除術(shù)(full thick nesscholecystectomy)與加作膽囊床部分肝組織的擴大膽囊切除術(shù)。根據(jù)術(shù)前判斷的 PLG性質(zhì)加以選擇。就癌腫而言，18mn者仍有早期癌的可能，仍可經(jīng)LC作全厚 膽囊切除術(shù)。若術(shù)后病理證實已浸潤至漿膜下，則可作二次探查術(shù)。但若直 徑18mm即有晚期癌的可能性，應直接開腹作擴大的膽囊切除，甚至加作廣泛 的淋巴結(jié)清掃。中藥方法：手術(shù)切除膽囊后，機體便失去了膽囊的儲存、濃縮、排泌膽汁和分泌 等功能，影響正常工作和生活。可用 護膽調(diào)息方進行調(diào)理。8預后對癥狀明顯，影響工作和生活者，合并慢性膽囊炎及結(jié)石者；息肉單發(fā)，直徑10mm 基底較大或有蒂位于膽囊頸部者是膽囊切除的適應證。但目前由于本病術(shù)前確診 困難9單發(fā)性膽囊息肉患者的飲食注意事項禁酒及含酒精類飲料酒精在體內(nèi)主要通過肝臟分解、解毒，所以，酒精可直接損傷肝功能，引起肝膽 功能失調(diào)，使膽汁的分泌、排出過程紊亂，從而刺激膽囊形成新的息肉及/或使原來的息肉增長、變大，增加膽囊息肉的癌變系數(shù)。飲食要規(guī)律、早餐要吃好:規(guī)律飲食、吃好早餐對膽囊息肉患者極其重要。人體內(nèi)肝臟主管分泌膽汁，分泌的膽汁存儲入膽囊內(nèi)，而膽汁的功能主要是消化油性食物。如果不吃早餐，則晚上分泌的膽汁利用不上，存留于膽囊內(nèi)，膽汁在膽囊內(nèi)滯留 時間過長，即可刺激膽囊形成膽囊息肉或使原來的息肉增大、 增多，所以早餐最 好吃些含植物油的食品。