《廣州市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)指南》

<p>廣州市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)指南（2016 年第二版 總第 16 版）廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理局2016 年 10 月 編印前言本指南適用于廣州市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保）參保人。一、醫(yī)保憑證（具有醫(yī)保功能的）廣州市社會(huì)保障卡（簡(jiǎn)稱(chēng)社?？ǎ┡c廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)磁條卡（簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)保卡）均可作為參保人就醫(yī)、辦理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)業(yè)務(wù)的憑證，統(tǒng)稱(chēng)醫(yī)保憑證。（一）領(lǐng)卡后的注意事項(xiàng)核對(duì)社?？ɑ蜥t(yī)?？按嬲凵系男彰⒂行矸葑C件號(hào)碼、性別等信息。如信息有誤，請(qǐng)盡快到地稅、社保等相應(yīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理資料核查或變更事宜。資料變更后，參保人根據(jù)所持卡類(lèi)型不同，到以下對(duì)應(yīng)機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)業(yè)務(wù)：社?？ǎ撼衷摽?lèi)型的參保人，可憑原社保卡、本人有效身份證件及復(fù)印件、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的個(gè)人資料變更確認(rèn)表到廣州市社會(huì)保障卡服務(wù)中心指定服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理重制卡業(yè)務(wù)。醫(yī)?？ǎ撼衷摽?lèi)型的參保人，可憑原醫(yī)保卡、本人有效身份證件及復(fù)印件、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的個(gè)人資料變更確認(rèn)表到醫(yī)?？ǚ?wù)銀行任一服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，根據(jù)銀行相關(guān)要求辦理重制卡。（二）社?？ɑ蜥t(yī)?？ǖ氖褂?.參保人在我市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就醫(yī)時(shí)須出示有效的醫(yī)保憑證，在出示有效的醫(yī)保憑證前，就醫(yī)所發(fā)生的費(fèi)用全部由參保人自行承擔(dān)。急診入院或者由于意識(shí)不清等情況不能當(dāng)場(chǎng)出示的，應(yīng)當(dāng)在入院 3 日內(nèi)補(bǔ)辦示證手續(xù)，家屬或其他陪同人員應(yīng)當(dāng)配合辦理相關(guān)手續(xù)。2.社保卡或醫(yī)?？⊕焓?&nbsp; &nbsp;社?？⊕焓?、補(bǔ)卡等相關(guān)業(yè)務(wù)，可到廣州市社會(huì)保障卡服務(wù)中心指定服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理（詳細(xì)可查詢(xún)社保卡服務(wù)網(wǎng)站http:/card.gz.gov.cn，或參閱廣州市社會(huì)保障卡使用手冊(cè)）。醫(yī)?？⊕焓А⒚艽a掛失、損壞卡重制等相關(guān)業(yè)務(wù)，到相應(yīng)醫(yī)保服務(wù)銀行廣州市區(qū)內(nèi)相應(yīng)協(xié)議銀行任一營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)辦理；15 個(gè)工作日后在同一網(wǎng)點(diǎn)憑掛失申請(qǐng)書(shū)及本人有效身份證件領(lǐng)取新卡。 社?？ɑ蜥t(yī)保卡遺失或重制期間，可暫憑掛失證明或重制卡回執(zhí)及本人有效身份證件就醫(yī)。3. 參保人不得將本人的醫(yī)保憑證借給他人或冒用他人的醫(yī)保憑證辦理醫(yī)保就醫(yī)記賬或費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。4. （1）社保（醫(yī)保）卡銀行服務(wù)電話(huà)：光大銀行：95595；農(nóng)業(yè)銀行：87611191；廣州銀行：4008396699；廣發(fā)銀行：82632000；中國(guó)銀行：95566；交通銀行：95559；工商銀行：95588；建設(shè)銀行：95533；招商銀行：38999789 ；廣州農(nóng)商銀行：95313 .（2）上述銀行各區(qū)社?？I(yè)務(wù)主辦網(wǎng)點(diǎn)和咨詢(xún)電話(huà)可在廣州醫(yī)保管理網(wǎng)“辦事指南 ”“社?？I(yè)務(wù)” 下查看，網(wǎng)址：http:/www.gzyb.net/files/html/output/bszn/ylbx/sbkyw/column1.html（3）廣州市社會(huì)保障卡服務(wù)中心統(tǒng)一服務(wù)電話(huà)：12343.（三）個(gè)人賬戶(hù)1.個(gè)人賬戶(hù)劃撥標(biāo)準(zhǔn)參加職工醫(yī)保的人員建立個(gè)人賬戶(hù)。個(gè)人賬戶(hù)按月劃入標(biāo)準(zhǔn)為：人員類(lèi)別 劃入基數(shù) 到賬比例35 周歲以下 2%滿(mǎn) 35 周歲至 45 周歲以下 3%滿(mǎn) 45 周歲至退休前（含退休延繳人員）本年度本人職工醫(yī)保月繳費(fèi)基數(shù) 3.8%退休人員 上年度本市在崗職工月 平均工資 4.1%2.個(gè)人賬戶(hù)注資查詢(xún)職工醫(yī)保參保人從正常繳費(fèi)的次月起，每月 18 日后可持醫(yī)?？ǖ綐?biāo)識(shí)有“廣東銀聯(lián) ”的自助柜員機(jī)、持社?？ǖ?對(duì)應(yīng)醫(yī)保服務(wù)銀行的多媒體自助終端查詢(xún)，也可直接到對(duì)應(yīng)醫(yī)保服務(wù)銀行廣州市區(qū)內(nèi)任一營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)或撥打社保（醫(yī)保）卡服務(wù)銀行的服務(wù)電話(huà)進(jìn)行查詢(xún)。3.個(gè)人賬戶(hù)支付范圍參保人可使用個(gè)人賬戶(hù)的資金支付本人或者其直系親屬的下列費(fèi)用：（1）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的、屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；（2）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防接種和體檢的費(fèi)用；（3）在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品及醫(yī)療用品的費(fèi)用；（4）需個(gè)人繳交的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)等費(fèi)用；（5）其他符合國(guó)家、省、本市規(guī)定的費(fèi)用。提示：1.參保人直系親屬使用參保人個(gè)人賬戶(hù)資金支付醫(yī)療費(fèi)、藥費(fèi)時(shí)，應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)、藥機(jī)構(gòu)出示參保人醫(yī)保憑證及親屬本人有效身份證件以便查核。2參保人應(yīng)按規(guī)定使用個(gè)人賬戶(hù)資金，不得采取各種違法違規(guī)手段套取個(gè)人賬戶(hù)資金。二、就醫(yī)流程參保人員到定點(diǎn)（選定）醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)掛號(hào)處掛號(hào)（出示社?？ɑ蜥t(yī)?？?、首次選點(diǎn)出示有效身份證件）診室就診收費(fèi)處辦理結(jié)賬手續(xù)（出示社?？ɑ蜥t(yī)?？ǎz查、治療、取藥辦理住院登記手續(xù)（出示社?？ɑ蜥t(yī)?？?、有效身份證件）住院治療辦理出院結(jié)算（出示社保卡或醫(yī)?？ǎ┳≡浩胀ㄩT(mén)急診、門(mén)慢、門(mén)特首次進(jìn)行普通門(mén)診（含急診，下同）、門(mén)慢、門(mén)特就醫(yī)，請(qǐng)按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。三、醫(yī)保待遇享受起始時(shí)間（一）按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)的參保人，從繳費(fèi)次月開(kāi)始享受相應(yīng)的職工醫(yī)保待遇；（二）失業(yè)人員按照規(guī)定從領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的當(dāng)月開(kāi)始享受相應(yīng)的職工醫(yī)保待遇；（三）職工醫(yī)保參保人在停止繳費(fèi)的次月, 停止享受職工醫(yī)保待遇, 但個(gè)人賬戶(hù)余額可以繼續(xù)使用。（四）用人單位未按照規(guī)定為職工參保的, 補(bǔ)繳應(yīng)繳費(fèi)用、利息和滯納金后, 職工醫(yī)保累計(jì)參保人繳費(fèi)年限, 不補(bǔ)付職工醫(yī)保待遇, 期 間參保人應(yīng)當(dāng)享受的職工醫(yī)保待遇由負(fù)有繳費(fèi)義務(wù)的用人單位承擔(dān)。（五）1.用人單位未按時(shí)繳納職工醫(yī)保費(fèi)的, 從欠繳次月起, 參保人暫不享受職工醫(yī)保待遇; 2.用人單位在欠繳之日起 3 個(gè)月內(nèi)( 從開(kāi)始欠繳之月起連續(xù)計(jì)算至補(bǔ)繳上月止, 下同) 補(bǔ)繳欠繳費(fèi) 用、利息和滯納金的, 延繳期間應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用可以補(bǔ)付, 參保人繳費(fèi)年限可以累計(jì), 相應(yīng)金額補(bǔ)劃至個(gè)人賬戶(hù); 3.用人單位在欠繳之日起 3 個(gè)月后補(bǔ)繳欠繳費(fèi)用、利息和滯納金的, 參保人繳費(fèi)年限可以累計(jì), 職工醫(yī)保待遇不予補(bǔ)付（含個(gè)人賬戶(hù)撥付待遇）, 期間參保人應(yīng)當(dāng)享受的職工醫(yī)保待遇由負(fù)有繳費(fèi)義務(wù)的用人單位承擔(dān)。提示：參保人個(gè)人未按時(shí)繳納職工醫(yī)保費(fèi)的, 不予補(bǔ)繳, 期間參保人應(yīng)當(dāng)享受的職工醫(yī)保待遇由負(fù)有繳費(fèi)義務(wù)的個(gè)人承擔(dān)。四、醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)職工醫(yī)保參保人按照規(guī)定享受普通門(mén)診、住院、門(mén)診指定慢性病、門(mén)診特定項(xiàng)目、指定單病種及個(gè)人賬戶(hù)待遇。（一）普通門(mén)診待遇標(biāo)準(zhǔn)參保人按規(guī)定辦理選點(diǎn)手續(xù)后，到選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，符合普通門(mén)診目錄范圍內(nèi)的藥費(fèi)及診療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以下比例支付：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施基藥制度且零差率銷(xiāo)售的甲類(lèi)藥品 未經(jīng)轉(zhuǎn)診 經(jīng)轉(zhuǎn)診統(tǒng)籌基金最高支付限額80% 88% 45% 55%300 元/人· 月不滾存、不累 計(jì)已辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)的職工醫(yī)保在職職工和退休人員，分別以本人職工醫(yī)保月繳費(fèi)基數(shù)和上年度本市在崗職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月 2的標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金包干支付普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。1.普通門(mén)診就醫(yī)管理（1）參保人在指定的專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)專(zhuān)科門(mén)診就醫(yī)不受選點(diǎn)限制。（2）參保人到非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非指定的專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。（3）在職職工和退休人員在辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)審批的當(dāng)月，仍可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用記賬結(jié)算，次月 1日起按長(zhǎng)期異地人員就醫(yī)及結(jié)算管理；取消長(zhǎng)期異地就醫(yī)備案的當(dāng)月，仍按長(zhǎng)期異地人員就醫(yī)及結(jié)算管理，次月 1 日起，方可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用記賬結(jié)算。2.普通門(mén)診統(tǒng)籌選點(diǎn)、改點(diǎn)規(guī)定（1）普通門(mén)診選點(diǎn)參保人應(yīng)當(dāng)在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，選擇 1 家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（簡(jiǎn)稱(chēng)“小點(diǎn) ”）作為 其普通門(mén)診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)；選定“小點(diǎn)” 后，可以在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中再 選擇 1 家其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（簡(jiǎn)稱(chēng)“ 大點(diǎn) ”）作 為其普通 門(mén)診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)。（2）普通門(mén)診選點(diǎn)確認(rèn)參保人憑醫(yī)保憑證及有效身份證件辦理選點(diǎn)確認(rèn)手續(xù)時(shí)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)上為參保人辦理選點(diǎn)登記，并在門(mén)診病歷上書(shū)面注明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人或家屬簽字確認(rèn)并登記姓名、聯(lián)系電話(huà)。2016 年內(nèi)，參保人在 2015 年過(guò)渡期（2015 年 7 月 1 日12月 31 日）已辦理選點(diǎn)手續(xù)且 2016 年自然年度不需改點(diǎn)的，無(wú)需重新辦理選點(diǎn)，可直接進(jìn)行門(mén)診就醫(yī)記賬結(jié)算（醫(yī)保信息系統(tǒng)自動(dòng)按規(guī)定確認(rèn)參保人續(xù)點(diǎn)）。（3）普通門(mén)診改點(diǎn)在新自然年度內(nèi)，參保人未在原選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生普通門(mén)診統(tǒng)籌記賬醫(yī)療費(fèi)用的，可到擬改選的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理改點(diǎn)手續(xù)。參保人在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成功就醫(yī)結(jié)算 1 次后，原則上本自然年度不予變更選點(diǎn)。但如發(fā)生戶(hù)口遷移、居住地變化、工作單位變動(dòng)或選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格變化等情形，可攜帶相關(guān)資料到我市醫(yī)保二級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。（二）門(mén)診指定慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)目前，廣州市指定慢性病病種有以下 20 種：阿爾茨海默氏病、癲癇、肝硬化、高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性腎功能不全（非透析）、慢性腎小球腎炎、慢性心力衰竭（心功能級(jí)以上）、慢性阻塞性肺疾病、腦血管病后遺癥、帕金森病、強(qiáng)直性脊柱炎、糖尿病、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心臟瓣膜替換手術(shù)后抗凝治療、炎癥性腸?。冃越Y(jié)腸炎、克羅恩?。⒅夤芟?、重性精神疾病（精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯）。參保人患有上述慢性病的，經(jīng)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并審核確認(rèn)后，可在具備治療資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，屬于指定慢性病相應(yīng)的門(mén)診專(zhuān)科藥品目錄范圍內(nèi)的藥費(fèi)及一般診療費(fèi)，由基金按規(guī)定比例支付，參保人最多可選擇其中 3 個(gè)病種享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?；鹬Ц侗壤缦拢夯鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)人員類(lèi)別 規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施基藥制度且零差率銷(xiāo)售的甲類(lèi)藥品其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金每月最高支付限額在職職工退休人員85% 93.5% 65% 200 元 /病種，不 滾 存、不累 計(jì)（三）門(mén)診特定項(xiàng)目待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌基金支付門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定項(xiàng)目藥品目錄及診療項(xiàng)目目錄范圍。1門(mén)診特定項(xiàng)目的類(lèi)別及登記除急診留觀外，其余項(xiàng)目都須經(jīng)登記，一般情況下，登記業(yè)務(wù)都在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成。項(xiàng)目類(lèi)別 就醫(yī)地點(diǎn) 確診與登記 登記有效期尿毒癥透析 指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 一年惡性腫 瘤化療 、放療及期間的輔助治療二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年腎臟、肝臟、心臟、肺臟、骨髓移植術(shù)后抗排異治療 一年血友病治療指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)終身有效慢性再生障礙性貧血治療 一年重型 地中海貧血治療二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 一年慢性丙型肝炎治療 指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 累計(jì) 18 個(gè)月慢性乙型肝炎治療 二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年耐多藥肺結(jié)核治療 一年艾滋病病毒感染治療指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須經(jīng)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并審核確認(rèn)一年急診留院觀察 二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 無(wú)需指定醫(yī)療機(jī)構(gòu) 確診并審核確認(rèn) /家庭病床 指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在可開(kāi)展相應(yīng)項(xiàng)目的指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理90 天*未經(jīng)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并審核確認(rèn)的門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，與所確診的門(mén)診特定項(xiàng)目不相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在非選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。*經(jīng)確認(rèn)的參保病人須在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定 1 家作為本人相應(yīng)門(mén)診特定項(xiàng)目治療的選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一經(jīng)確定，原則上一個(gè)自然年度內(nèi)不得變更。但參保病人確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可攜帶相關(guān)資料到我市醫(yī)保二級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。2. 門(mén)診特定項(xiàng)目待遇標(biāo)準(zhǔn)家庭病床按一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付比例，其余門(mén)診特定項(xiàng)目的統(tǒng)籌基金支付比例與對(duì)應(yīng)級(jí)別的住院支付比例一致。起付標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)別在職職工 退休人員每月最高支付限額尿毒癥透析 /惡性 腫瘤化療、放 療及期間的輔助治療 /腎臟、肝臟、心臟、肺 臟、骨髓移植術(shù)后抗排異治療 6000 元血友病 /慢性再生障礙性貧血治療 6000 元重型 地中海 貧血治療 3000 元慢性丙型肝炎治療 3500 元慢性乙型肝炎治療 600 元耐多藥肺結(jié)核治療 800 元艾滋病病毒感染治療無(wú)800 元家庭病床 400 元/期 280 元/期 /急診留院觀察 1600 元/次·年度 1120 元/次·年度 /*最高支付限額以上費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。*急診留觀直接轉(zhuǎn)入本院住院治療的，急診留觀的醫(yī)療費(fèi)用并入住院費(fèi)用一并結(jié)算。*家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)每 90 日計(jì)算一次。家庭病床治療期間轉(zhuǎn)住院的，從住院之日起原家庭病床有效期即終止。（四）住院待遇標(biāo)準(zhǔn)1.住院醫(yī)療費(fèi)用中，個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)以下費(fèi)用：自費(fèi)費(fèi)用；醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)保服務(wù)設(shè)施三個(gè)目錄范圍內(nèi)，規(guī)定由參保人自付部分比例的費(fèi)用以及超限額標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用；起付標(biāo)準(zhǔn)及以下費(fèi)用；共付段自付費(fèi)用；超過(guò)重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金最高支付限額部分的費(fèi)用。2. 每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)（元）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) 在職職工 退休人員一級(jí) 400 280二級(jí) 800 560三級(jí) 1600 11203.共付段基金支付比例一級(jí)醫(yī)院 二級(jí)醫(yī)院人員類(lèi)別規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施基藥制度且零差率銷(xiāo)售的甲類(lèi)藥品規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施基藥制度且零差率銷(xiāo)售的甲類(lèi)藥品三級(jí)醫(yī)院在職職工 90% 95% 85% 93.5% 80%退休人員 93% 95% 89.5% 95% 86%4. 住院床位費(fèi)每床日結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（元）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) 普通病房 監(jiān)護(hù)室 層流病房 門(mén)（急）診留觀一級(jí) 29.6 56 224二級(jí) 33.3 63 252 9三級(jí) 37 70 280 10【注意事項(xiàng)】1. 連續(xù)住院治療時(shí)間每超過(guò) 90 天的，需再支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。在專(zhuān)科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)住院治療結(jié)核病的，每超過(guò)180 天，需再支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。2.住院治療后符合出院標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)及時(shí)出院。凡應(yīng)出院而不按規(guī)定出院的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑出院日期的次日起，所發(fā)生費(fèi)用需個(gè)人支付。3.出院后因病情需要，符合入院標(biāo)準(zhǔn)可再入院治療，與出院時(shí)間長(zhǎng)短無(wú)關(guān)。4.患精神病的參保人在本市職工醫(yī)保指定精神病專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)或精神病專(zhuān)科病區(qū)住院治療的，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。（五）統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額（封頂線(xiàn)）在一個(gè)職工醫(yī)保年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付在職人員、退休人員普通門(mén)診、住院、門(mén)診特定項(xiàng)目、門(mén)診指定慢性病及指定單病種就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)最高限額為上年度本市在崗職工年平均工資的 6 倍，如 2016 年度最高支付限額為 487,026 元（上年度本市在崗職工年平均工資為 6, 764 元/月）。（六）職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助待遇標(biāo)準(zhǔn)在一個(gè)職工醫(yī)保年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付額累計(jì)超過(guò)最高支付限額（封頂線(xiàn)）后，參保人所發(fā)生的住院及門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助基金按 95%比例支付，門(mén)診指定慢性病、普通門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助基金按相應(yīng)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付，累計(jì)最高支付限額為上年度本市在崗職工年平均工資的 3 倍，如 2016 職工醫(yī)保年度的標(biāo)準(zhǔn)為 243,513 元。（七）職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)足額繳納職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人, 從繳費(fèi)次月開(kāi)始享受職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在一個(gè)職工醫(yī)保年度內(nèi), 職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人因病住院或者進(jìn)行門(mén)診特定項(xiàng)目治療發(fā)生的符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用中, 屬于 統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對(duì)應(yīng)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用, 累 計(jì) 2000 元以上部分由職工 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金支付 70% 。五、異地就醫(yī)（一）異地就醫(yī)范圍參保人屬于以下在本市統(tǒng)籌區(qū)以外的境內(nèi)其他地區(qū)（不含香港、澳門(mén)、臺(tái)灣地區(qū)）異地就醫(yī)情形的，可按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇：1.長(zhǎng)期異地就醫(yī)：參保人在境內(nèi)同一異地居住、工作或?qū)W習(xí)6 個(gè)月以上，因病在異地選定的當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就醫(yī)。2.異地急診：參保人在境內(nèi)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院或急診留觀。3.異地轉(zhuǎn)診：本市參保病人經(jīng)審批后轉(zhuǎn)外地治療的。4.政策規(guī)定的其它異地就醫(yī)情形。不屬于以上范圍異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。（二）異地就醫(yī)管理1長(zhǎng)期異地就醫(yī)，需事前到本市醫(yī)保二級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)。長(zhǎng)期異地工作、學(xué)習(xí)的在職參保人由用人單位統(tǒng)一申辦，其他參保人由單位或個(gè)人辦理，可在居住地、學(xué)習(xí)地所屬地級(jí)市轄區(qū)范圍內(nèi)選擇 13 家異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為參保人的異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.參保人選定異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，原則上 6 個(gè)月內(nèi)不予變更。因病情治療需要、遷移新居住地、異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)或等級(jí)變更等原因，憑相應(yīng)資料到本市醫(yī)保二經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。3. 用人單位及個(gè)人申辦異地就醫(yī)時(shí)應(yīng)提供如下資料：（1）基本資料：a.廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)記錄冊(cè)一式兩份；b. 申請(qǐng)人身份證或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證復(fù)印件，委托他人辦理的還應(yīng)出具受委托人身份證復(fù)印件或委托書(shū)。（2）屬長(zhǎng)期異地居住的應(yīng)提供：a. 居住地為戶(hù)籍所在地的，提供有關(guān) 戶(hù)籍證明復(fù)印件；b.居住地屬非戶(hù)籍所在地的，提供居住證原件及復(fù)印件或村委會(huì)出具的居住證明原件及復(fù)印件。（3）屬長(zhǎng)期異地工作的應(yīng)提供的基本資料：a.參保人與用人單位 簽訂的有效勞動(dòng)合同復(fù)印件（勞動(dòng)合同的有效時(shí)限從辦理異地就醫(yī)之日起不應(yīng)少于 6 個(gè)月，如少于外派時(shí)間的，應(yīng)同時(shí)提供單位蓋章的續(xù)簽勞動(dòng)合同的說(shuō)明）；b.廣州市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)申報(bào)名冊(cè)表（即廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)記錄冊(cè)）（或由單位提供類(lèi)似的證明材料，材料內(nèi)容需包含參保人的基本信息、外派原因、地點(diǎn)及異地選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)等信息）。備注：上述資料均須加蓋單位公章。（4）視情況應(yīng)提供的有關(guān)證明材料：a.在用人單 位異地分支機(jī)構(gòu)工作的，需提供該分支機(jī)構(gòu)的單位組織機(jī)構(gòu)代碼證或稅務(wù)登記證復(fù)印件（須加蓋單位公章）。b.用人單位為非勞務(wù)派遣性質(zhì)，但未在異地設(shè)置分支機(jī)構(gòu)的，需提供用人單位項(xiàng)目（施工）合同、有關(guān)購(gòu)置或租賃柜臺(tái)或房屋的證明（如租柜協(xié)議、購(gòu)房合同、租房合同等）復(fù)印件（須加蓋單位公章）等材料，并提供書(shū)面情況說(shuō)明。c.用人單位 為非勞務(wù) 派遣性質(zhì)，異地工作地點(diǎn)變動(dòng)頻繁或無(wú)固定異地工作點(diǎn)（如駐外施工、航海等）的，需提供項(xiàng)目（施工）合同、項(xiàng)目立項(xiàng)文件、駐外崗位及人員的證明材料復(fù)印件（須加蓋單位公章）。d.用人單位屬勞務(wù)派遣性質(zhì)的，需提供用人單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證明材料、與用工單位簽訂的派遣協(xié)議及被派遣人員名單復(fù)印件（須加蓋用人單位公章），用工單位出具的異地項(xiàng)目合同、用工協(xié)議及駐外崗位及人員的證明材料復(fù)印件（須加蓋單位公章）。e.屬人力資 源服務(wù)機(jī)構(gòu)代理用人 單位辦理社保業(yè)務(wù)的，相關(guān)申請(qǐng)除需按以上規(guī)定辦理外，還提供用人單位委托該機(jī)構(gòu)代理用人單位辦理社保業(yè)務(wù)的相關(guān)資料復(fù)印件。4.參保人返回本市長(zhǎng)期居住、工作，學(xué)習(xí)結(jié)束返回本市或變更參保單位的，應(yīng)及時(shí)到本市醫(yī)保二級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)注銷(xiāo)手續(xù)。5.參保人符合異地就醫(yī)條件，并在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門(mén)診特定項(xiàng)目或門(mén)診指定慢性病治療，需先在我市辦理相應(yīng)的門(mén)診特定項(xiàng)目或門(mén)診指定慢性病的登記確認(rèn)手續(xù)。6.屬于異地轉(zhuǎn)診的，須按照轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)相關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。參保人轉(zhuǎn)市外治療期間，需再次轉(zhuǎn)診的，應(yīng)重新辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。7.已經(jīng)辦理異地就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的參保人臨時(shí)回本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生急診留院觀察及急診住院，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人先墊付醫(yī)療費(fèi)用再申辦零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)，其他醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。8.已辦理門(mén)特、門(mén)慢待遇確認(rèn)的參保人，臨時(shí)回本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)的，零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)連續(xù)時(shí)間不超過(guò) 6 個(gè)月。（三）異地就醫(yī)待遇經(jīng)審批同意的異地就醫(yī)參保人符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，由本市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本市職工醫(yī)保有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予相應(yīng)的待遇。六、零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)通常情況下，參保人應(yīng)在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，屬于統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬結(jié)算，無(wú)需辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。（一）以下情形發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用可就近到我市醫(yī)保二級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星報(bào)銷(xiāo)手續(xù)：1.符合異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費(fèi)用；2.因系統(tǒng)故障等客觀原因?qū)е挛茨茉诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常結(jié)算，而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)又不能通過(guò)系統(tǒng)補(bǔ)辦結(jié)算、已由參保人墊付的基本醫(yī)療費(fèi)用；3.參保人確因患病急診或搶救、以及病情特殊需要，經(jīng)我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或急診留觀發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用；4.符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他特殊情況。（二）符合以上規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，參保人應(yīng)在結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用后 6 個(gè)月內(nèi)攜帶以下資料，到本市醫(yī)保二級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)手續(xù)：1.醫(yī)保憑證正、反面復(fù)印件；2.財(cái)稅部門(mén)印制的醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)或發(fā)票原件（須加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)業(yè)務(wù)專(zhuān)用章；須有參保人或家屬簽名）；3.醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支明細(xì)匯總清單（如為手寫(xiě)明細(xì)清單，需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)業(yè)務(wù)專(zhuān)用章）；4.不同就醫(yī)類(lèi)型的基本資料：（1）辦理住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的，應(yīng)提供疾病診斷證明、出院小結(jié)、住院病案首頁(yè)或入院記錄（異地急診必須提供入院記錄）等住院病歷復(fù)印件（需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理專(zhuān)用章或住院業(yè)務(wù)專(zhuān)用章）；（2）辦理急診留觀醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的，應(yīng)提供急診留觀病歷復(fù)印件（需提供原件校驗(yàn)）；（3）辦理普通門(mén)（急）診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的，應(yīng)提供門(mén)診病歷封面及當(dāng)次費(fèi)用病歷記錄頁(yè)復(fù)印件（提供原件校驗(yàn)，記錄頁(yè)中詳細(xì)記錄有姓名、性別等基本信息的可不提供首頁(yè)）；（4）辦理門(mén)特（急診留觀除外）、門(mén)慢費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的，需出示已申請(qǐng)相應(yīng)待遇的證明材料原件或復(fù)印件。5.根據(jù)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的需要而要求參保人提供的其他材料，具體要求參見(jiàn)廣州醫(yī)保管理網(wǎng)（網(wǎng)址見(jiàn)下文“ 九、溫馨提示” ）。（三）撥付經(jīng)審核結(jié)算后，屬于統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用將直接撥付到參保人醫(yī)保憑證中個(gè)人銀行結(jié)算賬戶(hù)。超過(guò) 1 年未辦理零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)手續(xù)的，統(tǒng)籌基金不予支付。七、個(gè)人先自付費(fèi)用比例參保人使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類(lèi)藥品、特殊診療項(xiàng)目及特殊醫(yī)用材料，個(gè)人先自付費(fèi)用比例如下：（一）使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍中的乙類(lèi)藥品，個(gè)人先自付費(fèi)用比例為 5；（二）使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍中基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，個(gè)人先自付費(fèi)用比例為：治療項(xiàng)目 10；檢查項(xiàng)目15；可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料 10；安裝各種人造器官和體內(nèi)置放材料 20。八、就醫(yī)管理有關(guān)規(guī)定（一）參保人不得要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低入院標(biāo)準(zhǔn)入院或已達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后故意延長(zhǎng)住院時(shí)間。（二）參保人在患病住院治療期間，不得同時(shí)享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇；參保人享受門(mén)診特定項(xiàng)目、門(mén)診指定慢性病統(tǒng)籌待遇的部分，統(tǒng)籌基金不再重復(fù)支付普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。（三）參保人不得偽造或提供偽造的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、診斷證明等資料辦理零星報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。（四）用人單位和個(gè)人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處以違法行為涉及金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（五）參保人不得冒用、偽造醫(yī)保憑證在社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥。（六）參保人不得將醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的診療項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用材料等違規(guī)轉(zhuǎn)賣(mài)從中獲取收益。（七）參保人應(yīng)按規(guī)定使用個(gè)人賬戶(hù)資金，不得使用個(gè)人賬戶(hù)資金支付非醫(yī)療費(fèi)用或套取個(gè)人賬戶(hù)的現(xiàn)金。九、溫馨提示（一）本指南所稱(chēng)的“年度” 、“職工醫(yī)保年度”，是指當(dāng)年 7 月1 日至次年 6 月 30 日；“自然年度” 是指每年 1 月 1 日至 12 月 31日。（二）自 2016 年起，每年職工醫(yī)保的門(mén)診選點(diǎn)有效期起止時(shí)點(diǎn)為 1 月 1 日至 12 月 31 日。（三）本指南所稱(chēng)的基本醫(yī)療費(fèi)用，是指屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，但不含個(gè)人按照規(guī)定比例先自付的費(fèi)用以及超限額標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。（四）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)過(guò)程中的選點(diǎn)、確診、審批等事項(xiàng)一般均可由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)系統(tǒng)直接辦理，參保人無(wú)需親臨醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。在就醫(yī)過(guò)程中遇到問(wèn)題，可直接到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦或醫(yī)務(wù)部門(mén)咨詢(xún)、反映。（五）本指南未盡之處，可通過(guò)以下方式查詢(xún)。1網(wǎng)站廣州市人力資源和社會(huì)保障局：www.hrssgz.gov.cn廣州醫(yī)保管理網(wǎng)：www.gzyb.net廣州醫(yī)保管理網(wǎng)互動(dòng)平臺(tái)：http:/www.gzyb.net/volunteer/index.html2電話(huà)廣州 12345 政府服務(wù)熱線(xiàn)：（020）123453親臨我市各醫(yī)保二級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名單 服務(wù)地址市醫(yī)保局越秀分局 越秀區(qū)梅東路 28 號(hào) 4-5 樓市醫(yī)保局海珠分局 海珠區(qū)昌崗中路 74 號(hào)二樓市醫(yī)保局荔灣分局 荔灣區(qū)花地大道中 89 號(hào)芳村金融大廈二樓市醫(yī)保局天河分局 天河區(qū)龍口東路 358 號(hào)天誠(chéng)廣場(chǎng)二樓市醫(yī)保局白云分局 白云區(qū)新達(dá)路 55 號(hào)首層市醫(yī)保局黃埔分局 黃埔區(qū)大沙東路 311 號(hào)市醫(yī)保局南沙分局 南沙區(qū)鳳凰大道 1 號(hào)廣州南沙政務(wù)服務(wù)中心三樓市醫(yī)保局蘿崗分局 香雪二路 2 號(hào)保利香雪商務(wù)大廈三樓花都區(qū)醫(yī)保辦 花都區(qū)新華街公益大道蘭花路人力資源和社會(huì)保障局大院內(nèi)番禺區(qū)醫(yī)保辦 番禺區(qū)市橋街平康路 48 號(hào) 3 號(hào)樓 5 樓從化區(qū)醫(yī)保中心 從化區(qū)新城東路 54 號(hào)增城區(qū)醫(yī)保中心 增城區(qū)荔城街荔興路 18 號(hào)廣發(fā)銀行 5-6 樓對(duì)外服務(wù)時(shí)間：1.市醫(yī)保局各分局：星期一星期五：上午 9：0012：00、下午 14：0017：00，中午 12：0014：00（值班服務(wù)），法定節(jié)假日除外(其中，南沙分局為星期一星期五：上午 9：0012：00、下午 13：0017：00，星期五下午 15：3017：00 內(nèi)部學(xué)習(xí)時(shí)間，不 對(duì)外辦公；越秀分局星期六上午 9：0012：00 值班服務(wù)。)；2.花都、番禺區(qū)、從化區(qū)及增城區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：星期一星期五：上午8：3012：00、下午 14：3017：30。溫馨提示：本宣傳資料內(nèi)容如果與政策文件有出入或政策發(fā)生調(diào)整，請(qǐng)以最新公布的政策為準(zhǔn)。廣州人社官方微信 &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;廣州醫(yī)保官方微信</p>