不同時間強度康復訓練對腦卒 ppt演示課件

不同時間及強度康復訓練對腦卒中偏癱患者肢體功能恢復 的臨床研究,1,概述,腦卒中主要包括急性腦梗死和腦出血。在我國是一發(fā)病率高、病死率高的疾病，是第一位的致殘因素。中國腦卒中發(fā)病率大約是2，每年新發(fā)卒中病人約150萬。近幾年來由于醫(yī)療技術(shù)的進步，腦卒中的病死率下降，生存率提高，但由于對腦卒中后康復治療的重要性認識不足，錯過了康復治療的最佳時機，以致腦卒中的致殘絕對數(shù)增加，致殘率高達60至80，50%的患者會遺留有中度功能障礙，3045%的人會留下嚴重的殘疾，嚴重影響病人的生活質(zhì)量，給病人、家庭、社會帶來極大的負擔。防止和減少腦卒中的致殘是急待解決問題。,2,藥物治療在急性期雖能挽救患者的生命，但是對腦卒中后肢體偏癱治療上也沒有確切有效的方法，而康復訓練能彌補這一不足，已經(jīng)證實，康復訓練能夠改善偏癱患者肢體運動功能，明顯提高生活自理能力，縮短疾病恢復時間，改善生存質(zhì)量、生活滿意度。 因此，腦卒中偏癱后的康復成為目前研究的熱點。但在康復訓練的時間強度上，多方報道不一致。 本研究通過觀察不同時間強度康復訓練對腦卒中偏癱肢體功能恢復的臨床療效，旨在探討一種更具臨床指導意義的康復訓練強度。,概述,3,概述,腦卒中的康復治療是使病人殘存的機能極大地恢復，防止、減少致殘的有效手段，在治療體系中占有極其重要的地位。在西方國家，積極開展腦卒中的康復治療已取得了顯著效果。在我國現(xiàn)代康復醫(yī)學已有二十余年，其在腦卒中的重要性正逐漸被充分認識，并且康復治療的作用與療效隨著康復醫(yī)學的發(fā)展已經(jīng)被世界醫(yī)學所認可。,4,概述,腦卒中患者神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害后，其對應腦區(qū)的功能會有不同程度的恢復，提示神經(jīng)元具有潛在的修復功能，神經(jīng)元間的突觸聯(lián)系可以重建，即“腦的可塑性”。腦功能重組一般不會自動發(fā)展，而有賴于學習和訓練?？祻椭委熅褪菫榛颊呓⑦@種代償功能而設置的，其利用神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和功能重組的原理，促進上位中樞對運動控制，抑制異常的、原始的反射活動，改善運動模式，對抗痙攣形成，重建正常的運動模式，同時增強肌力，包括運動功能再學習和訓練等。,5,概述,目前國內(nèi)有分別從腦卒中后康復時機、方法、預后等方面進行研究，不同時間強度康復訓練對腦卒中后偏癱肢體功能的恢復研究尚未見報道。本研究通過傳統(tǒng)康復和強化康復訓練治療后肢體運動功能和日常生活能力改善方面，探討不同時間強度康復訓練對腦卒中所致偏癱的效果，為康復訓練尋找最佳時間強度，為臨床推廣應用奠定理論與實踐依據(jù)。填補了國內(nèi)該領域研究的空白。,6,概述,威海市文登中心醫(yī)院自2005年神經(jīng)康復病區(qū)成立以來，對腦卒中、腦外傷、骨關(guān)節(jié)病等患者進行康復訓練，極大改善了患者的預后，縮短了治療時間，取得了滿意的臨床療效。尤其對腦卒中后偏癱患者進行了臨床研究，對有適應證患者隨機分為傳統(tǒng)組和強化康復A、B、C四組進行系統(tǒng)康復治療，并通過強化康復訓練，改善了很多卒中后嚴重癱瘓患者肢體功能，提高了患者的日常生活能力及生活質(zhì)量，減輕家庭與社會的負擔，也為患者在社會交往中增添了信心，成果顯著。,7,研究取得的主要結(jié)果,1.強化康復訓練和傳統(tǒng)康復訓練治療后患者肢體運動功能和日常生活能力方面均有顯著改善。 2.對于腦卒后偏癱患者，無論癱瘓程度輕重，強化康復訓練組治療后肢體運動功能和日常生活能力改善方面優(yōu)于傳統(tǒng)康復訓練，在強化康復的基礎上延長康復時間有利于肢體功能的恢復；在強化康復治療，延長康復時間的基礎上增加康復次數(shù)更有利于卒中患者偏癱肢體的功能恢復。 3. 本研究從臨床角度探討了腦卒中偏癱后進行康復治療的更有效時間強度，并探討了其機制。,8,資料與方法,共選取2005年2月至2008年12月間在我院神經(jīng)內(nèi)科康復病區(qū)住院的200例腦卒中患者?？祻椭委熯^程中，22例患者因并發(fā)其他疾病、治療時間周期長或其他原因而退出。,資料與方法,9,資料與方法,入選標準： （1）全部患者均符合第四屆全國腦血管病的診斷標準。 （2）系首次發(fā)生腦梗死或腦出血。 （3）伴有一側(cè)肢體運動功能障礙。 （4）無嚴重智力障礙。 （5）未經(jīng)過溶栓治療，不合并有影響功能恢復的神經(jīng)或骨骼肌肉疾病，無昏迷及嚴重的心、肝、腎、肺部疾患 （6）GCS8分。,10,資料與方法,排除標準： （1）需絕對安靜的重癥患者。 （2）體溫在38以上。 （3）發(fā)作后處于不穩(wěn)定狀態(tài)的心肌梗死患者。 （4）持續(xù)的或不穩(wěn)定型心絞痛患者。 （5）安靜時有心絞痛發(fā)作者。 （6）安靜時脈搏超過100次/分。,11,資料與方法,（7）安靜時血壓舒張壓在120mmHg以上，或收縮壓在200mmHg以上。 （8）心肌疾患發(fā)作在10日以內(nèi)者。 （9）重度心律不齊。 （10）體位變化或運動時血壓的反應顯著異常者。 （11）心力衰竭失代償狀態(tài)，有心源性哮喘癥狀，呼吸困難，全身浮腫，胸水、腹水患者。 （12）游離性大動脈瘤。 （13）劇烈疼痛。,12,資料與方法,將患者隨機分為四組 傳統(tǒng)康復組（40min,1次/d） 強化康復組： 強化康復A組（80min,1次/d） 強化康復B組（40min,2次/d） 強化康復C組（60min,2次/d） 四組患者在性別、年齡、病變部位及病程上差異無顯著性意義(P0.05)，具有可比性。,13,資料與方法,四組患者在急性期均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療。 當患者生命體征平穩(wěn)，病情無繼續(xù)進展時，缺血性卒中在48小時后、出血性卒中一般在一周后進行 兩組患者均常規(guī)給予普通針灸和肌電生物反饋治療，同時一組進行常規(guī)康復訓練，一組進行強化康復訓練。 主要采用神經(jīng)促通技術(shù)，如Bobath療法，Brunnstrom技術(shù)，Rood技術(shù)，本體神經(jīng)肌肉促進技術(shù)(proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF) 等,文登中心醫(yī)院 詹霞,14,資料與方法,具體操作如下： 軟癱期，相當于Brunnstrom分級為III期，主要采用興奮性手法輸入正常的感覺刺激，包括(1）良肢位擺放：頭部和上肢：頭部側(cè)屈朝向患側(cè)，肩胛骨下墊枕頭，防止后撤，將伸展的上肢置于枕頭上； 骨盆和下肢：患側(cè)骨盆下墊枕，患肢外側(cè)墊枕，防止外展、外旋，膝下墊毛巾卷兒避免出現(xiàn)伸肌痙攣，放置足托板保持踝關(guān)節(jié)背屈和外翻。下肢有屈曲傾向：采取仰臥位。伴足內(nèi)翻伸肌張力高：采取健側(cè)或患側(cè)臥位。,文登中心醫(yī)院 詹霞,15,資料與方法,（2）進行關(guān)節(jié)的被動運動，拍、打、叩等手法的綜合運用。 如用軟毛刷快速擦、冰刺激和輕敲，可以刺激不同閾值的感覺神經(jīng)， 引起有關(guān)肌肉的收縮活動，快速牽伸肌肉在關(guān)節(jié)ROM伸到最大范圍時再快速牽伸一次。 在肌腹或肌腱上加壓、輕叩或推拿，以及肢體關(guān)節(jié)加壓（如患肢負重）可以刺激本體感受器，產(chǎn)生促進或易化效應，即鄰近關(guān)節(jié)的肌肉收縮活動。,文登中心醫(yī)院 詹霞,16,資料與方法,（3）仰臥位翻向側(cè)臥位： 翻身前的準備動作：雙手掌對掌，十指交叉，患側(cè)拇指在上，肘關(guān)節(jié)伸展，雙手上舉，高于頭部，再回原位。 身體上部的旋轉(zhuǎn)動作：雙手上舉，肩部充分前伸，肘、腕關(guān)節(jié)保持伸展，向左右擺動。,文登中心醫(yī)院 詹霞,17,方法,（4）上肢訓練 活動肩胛帶：仰臥位或健側(cè)臥位，治療師被動向下、上、前方活動肩胛骨，再指示患者主動向前上方伸展上肢。 伸展患側(cè)軀干：仰臥，伸展患側(cè)上肢，高舉過頭，治療師一手持其手，另手扶其肩，讓患者做翻身動作，即從仰臥到側(cè)臥再到俯臥位。 伸肘訓練：讓患者用伸展的上肢主動推動治療師的手，促進伸肘動作。,文登中心醫(yī)院 詹霞,18,方法,（5）準備坐起和站立 下肢屈曲動作的訓練：治療師一手將患足保持在背屈、外翻位，腳掌放于床面，另手扶患側(cè)膝關(guān)節(jié)，維持髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，完成髖、膝關(guān)節(jié)的屈曲動作。 伸展下肢準備負重的訓練：患側(cè)下肢伸展，足背屈外翻，頂在治療師的大腿前部，治療師沿患者下肢長軸施加壓力，指示患者做小范圍的伸、屈膝動作。,文登中心醫(yī)院 詹霞,19,方法,在痙攣期，相當于Brunnstrom分級為一期的患者采用抑制性抗痙攣手法，包括骨盆的控制、軀干旋轉(zhuǎn)訓練、主動運動及坐站位下的平衡訓練等。,文登中心醫(yī)院 詹霞,20,方法,（1）在抑制上肢痙攣模式的訓練中 患者仰臥位，治療者一手與患者相握，使其四指伸展，另一手控制患者肩關(guān)節(jié)上方，緩慢牽拉至肘關(guān)節(jié)伸直，保持患者呈腕關(guān)節(jié)背伸、手指伸展、肘關(guān)節(jié)伸展的體位2-4分鐘，然后輕提上肢，使肩關(guān)節(jié)向前伸出，同時完成肩關(guān)節(jié)上舉動作，并進一步完成肩關(guān)節(jié)的各向運動 患者取坐位，Bobath握手，伸舉過頭，并指導患者做肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋運動，肘關(guān)節(jié)做伸展、前臂旋后運動，腕關(guān)節(jié)進行腕背伸、橈側(cè)偏及尺側(cè)偏訓練，手指則進行屈伸、拇指對指及外展練習等,文登中心醫(yī)院 詹霞,21,方法,（1）在抑制下肢痙攣模式的訓練中 治療者一手托住患側(cè)腳后跟，前臂抵住腳掌，使踝足充分背伸，同時使患者屈髖屈膝，并保持抗痙攣位置2-4分鐘，指導患者做相反方向的對抗訓練，反復練習 選擇性伸髖橋式運動, 同時進行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的屈伸訓練及起坐、坐立訓練等。,文登中心醫(yī)院 詹霞,22,方法,（3）在抑制軀干肌痙攣的訓練中 讓病人向上抬起骨盆，保持骨盆前傾，以牽拉患側(cè)軀干 練習讓病人從仰臥翻身至俯臥位 雙手抱膝運動可同時抑制軀干和上下肢的肌痙攣等,文登中心醫(yī)院 詹霞,23,方法,（4）站起和坐下訓練 站起訓練: 患者雙手向前方伸展，同時軀干向前傾，在此位置上慢慢站起。 坐下訓練： 慢慢下降臀部，當臀部接近椅子再抬起，反復數(shù)次，再坐到椅子上。,文登中心醫(yī)院 詹霞,24,方法,（5） 患側(cè)下肢邁步訓練： 膝關(guān)節(jié)屈曲訓練：俯臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲90度，治療師被動伸展下肢，指示患者在各個角度進行控制。 髖膝屈曲動作訓練：立位，患者骨盆自然放松，屈曲膝關(guān)節(jié)，并向前方邁出。 髖內(nèi)收膝屈曲動作訓練：立位，患側(cè)下肢稍靠后方，健側(cè)下肢負重，指示患者將患膝靠近健側(cè)，練習髖內(nèi)收，膝屈曲動作。 邁步前訓練：治療師托患足底將其腿抬離地面指示患者提起小腿。 足跟著地訓練：指示患者屈曲膝關(guān)節(jié)，背屈踝關(guān)節(jié)，并向前移動下肢，再慢慢放下足跟。,文登中心醫(yī)院 詹霞,25,方法,相對恢復期，相當于Brunnstrom分級為VVI期，此期患者出現(xiàn)分離運動，主要進行異常模式的糾正和抑制，例如：（1）立位平衡訓練：就是要求在各項活動中保持身體的平衡，可進行一些難度較高的平衡能力訓練。如患腿單獨平衡站立，走平衡木，在搖晃板上保持平衡。也可以在一些體育活動中：像投橡皮球、打羽毛球、乒乓球、踢毽子、跳繩等訓練患者的平衡性、反應性和靈活性。,文登中心醫(yī)院 詹霞,26,方法,（2）步行訓練 ： 側(cè)方引導訓練：治療師位于患者患側(cè)，持患側(cè)上肢抗痙攣位進行控制，幫助患者運動重心，向前邁步。 后方引導訓練：患者雙上肢后伸，治療師持其雙手進行控制。 骨盆和肩胛帶旋轉(zhuǎn)訓練：治療師位于患者身后，雙手控制患者雙肩，邁右腿時，左手觸右腿，邁左腿時，右手觸左腿。,文登中心醫(yī)院 詹霞,27, 扶持步行訓練 直線步行 上下階梯訓練 1）上樓梯的訓練：治療師位于患側(cè)后方，一手控制膝關(guān)節(jié)，另手扶持患側(cè)腰部，重心轉(zhuǎn)移到患側(cè)，指示健側(cè)足上臺階，重心前移，治療師協(xié)助患足抬起。 2）下樓梯訓練：治療師位于患側(cè)，一手置于患膝上方，協(xié)助膝關(guān)節(jié)的屈曲及邁步動作；另手置于健側(cè)腰部，幫助身體向前移動。,文登中心醫(yī)院 詹霞,28,方法,（3）日常生活活動訓練，指導其更衣、進食、洗漱、床椅轉(zhuǎn)移等。,文登中心醫(yī)院 詹霞,29,技術(shù)創(chuàng)新點,強化康復訓練主要是對傳統(tǒng)康復訓練進行了內(nèi)容、強度、次數(shù)、及時間上的改進與強化，包括：1 增加了幾個特定難度動作練習：1)上肢的控制訓練 ：將患者的上肢被動移到空間的某一位置，將腕關(guān)節(jié)背曲，手指伸展，拇指外展。然后逐漸將手放開，在指示患者將肢體控制在此位置保持不動，并練習上肢能在各個方向、各個角度、控住訓練時保持上肢處于外旋及肘關(guān)節(jié)伸展位。,文登中心醫(yī)院 詹霞,30,技術(shù)創(chuàng)新點,2）上肢定位放置訓練：當患者上肢具備一定的控制能力時，可指示患者將控住的肢體由此位置向上或向下運動，然后再返回原位。3）肘部控制訓練 ：坐位雙上肢屈曲，高過頭頂，然后屈曲肘部觸摸頭頂、對側(cè)肩、耳等部位，再將前臂緩慢伸直，治療師應隨時注意幫助患者肩胛部位向前伸展，防止肩胛部位出現(xiàn)后撤動作。若在訓練中，患者不能充分伸肘部，治療師可在肱三頭肌部位進行拍打，以促進肌肉的收縮,文登中心醫(yī)院 詹霞,31,技術(shù)創(chuàng)新點,4）跪位訓練對于偏癱病人的治療是非常重要的，特別是用于抑制下肢伸肌痙攣模式及上肢支撐、平衡訓練。高齡患者和體重過重的患者不宜在此體位下練習。 手膝跪位訓練 ：使患者上肢處于抗痙攣體位并能充分負重，若需要，治療師可從患側(cè)肘部給與支撐來保護肘部的伸展，同時也要注意使手指伸展，拇指外展支撐在床面，指示患者向前后左右搖動軀干保持平衡。隨著患者手膝跪位平衡的加強，訓練難度也要增加。如指示患者抬起健側(cè)上肢或下肢，使患側(cè)肢體充分負重，并且在此體位下保持身體的平衡。,文登中心醫(yī)院 詹霞,32,技術(shù)創(chuàng)新點,雙膝跪位的訓練：治療師位于患者的患側(cè)，保持患側(cè)上肢抗痙攣體位，引導患者身體進行左右重心的移動，應盡可能向患側(cè)運動身體使之充分負重，但訓練時要注意保持髖部伸展，隨時注意防止患側(cè)骨盆出現(xiàn)后撤動作。 單膝跪位訓練：治療師幫助患者將患膝屈曲跪于凳子上，并充分伸展髖部使之負重，指示患者向前向后邁出健側(cè)下肢。對于上肢屈肌緊張的患者，治療師可通過幫助患者上肢上舉進行控制。,文登中心醫(yī)院 詹霞,33,技術(shù)創(chuàng)新點,5）邁小步訓練：健足站立，治療師一只手控制患側(cè)骨盆，另一只手幫助患者足部保持外翻、背曲位，并指示患者屈髖屈膝向前、向后邁小步。前后邁步時，注意保持患者軀干骨盆放松，輕度屈髖屈膝，防止骨盆上提動作而形成的劃圈步態(tài)。,文登中心醫(yī)院 詹霞,34,技術(shù)創(chuàng)新點,2 時間及次數(shù)上的改進與強化 傳統(tǒng)康復訓練每次治療時間為40min，每天治療1次，每周治療5天； 強化康復訓練主要在每次治療時間上延長到80min，每天治療1次；40min和60min，每天治療2次，每周治療5天,文登中心醫(yī)院 詹霞,35,療效評定標準,肢體運動功能評定采用簡式Fugl-Meyer積分法（FMA）, 日常生活活動能力的評定采用改良Barthel指數(shù)評分法。 所有患者首次評定在入選治療前24h進行，再次評定于治療1個月后由同一醫(yī)師完成。,文登中心醫(yī)院 詹霞,36,統(tǒng)計學分析,采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。所得數(shù)據(jù)以（x±）表示，進行t 檢驗，P0.05認為有顯著性差異。,文登中心醫(yī)院 詹霞,37,結(jié)果,38,.,結(jié) 果,四組患者治療前后組間及組內(nèi)肢體運動功能和日常生活能力評分比較,文登中心醫(yī)院 詹霞,39,結(jié) 果,表3 四組患者治療前組間FMA運動評分和MBI評分比較表3結(jié)果顯示：治療前四組患者FMA評分和MBI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P0.05),文登中心醫(yī)院 詹霞,40,結(jié) 果,表4 四組患者治療前后各組內(nèi)FMA運動評分（上肢）比較,文登中心醫(yī)院 詹霞,41,結(jié) 果,表5 四組患者治療前后各組內(nèi)FMA運動評分（下肢）比較,文登中心醫(yī)院 詹霞,42,結(jié) 果,表6 四組患者治療前后各組內(nèi)MBI評分比較,文登中心醫(yī)院 詹霞,43,結(jié) 果,表4、5、6結(jié)果顯示：四組經(jīng)治療后，其FMA評分和MBI評分較治療前均有提高（P0.05）；差異有統(tǒng)計學意義。強化康復C組提高更明顯。,文登中心醫(yī)院 詹霞,44,結(jié) 果,四組患者治療后肢體運動功能和日常生活能力評分比較,文登中心醫(yī)院 詹霞,45,結(jié) 果,表7 傳統(tǒng)組與強化A組患者治療后FMA運動評分和MBI評分比較,文登中心醫(yī)院 詹霞,46,結(jié) 果,表8 傳統(tǒng)組與強化B組患者治療后FMA運動評分和MBI評分比較,文登中心醫(yī)院 詹霞,47,結(jié) 果,表9 傳統(tǒng)組與強化C組患者治療后FMA運動評分和MBI評分比較,文登中心醫(yī)院 詹霞,48,結(jié) 果,表7、8、9結(jié)果顯示：治療后強化康復A、B、C三組與傳統(tǒng)康復組比較，強化康復組的FMA評分和MBI評分較傳統(tǒng)康復組有提高（P0.05）。強化康復C組提高明顯。,文登中心醫(yī)院 詹霞,49,結(jié) 果,表10 強化A組與強化B組患者治療后FMA運動評分和MBI評分比較表10結(jié)果顯示強化康復A組與B組比較FMA評分和MBI評分無明顯差異（P0.05）。,文登中心醫(yī)院 詹霞,50,結(jié) 果,表11 強化A組與強化C組患者治療后FMA運動評分和MBI評分比較表11結(jié)果顯示強化康復A組與C組比較FMA評分和MBI評分有差異（P0.05）。,文登中心醫(yī)院 詹霞,51,結(jié) 果,表12 強化B組與強化C組患者治療后FMA運動評分和MBI評分比較表12結(jié)果顯示強化康復B組與C組比較FMA評分和MBI評分有差異（P0.05）。,文登中心醫(yī)院 詹霞,52,討論,大量研究證實，腦卒中后及時康復介入能夠改善偏癱肢體運動功能，提高日常生活活動能力。但在康復訓練的時間上，多方報道不一致。 目前大部分研究報道為40min,1次/天，5-6次/周，也有人報道為30min,2次/天，5次/周。,文登中心醫(yī)院 詹霞,53,討論,文登中心醫(yī)院 詹霞,54,討論,有研究發(fā)現(xiàn)大鼠一側(cè)大腦中動脈皮質(zhì)支閉塞不僅可造成相應皮質(zhì)區(qū)梗死，而且還可引起同側(cè)紋狀體、丘腦及對側(cè)皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束等區(qū)域繼發(fā)性改變 表明腦梗死后殘存的神經(jīng)組織可發(fā)生結(jié)構(gòu)重塑。 腦功能重組是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后功能恢復的重要依據(jù)，它主要發(fā)生在大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)。,文登中心醫(yī)院 詹霞,55,神經(jīng)影像學和非侵入性刺激研究： 正電子發(fā)射體層攝影術(shù)、功能磁共振成像和經(jīng)顱磁刺激(TMS)已經(jīng)證實大腦皮質(zhì)在功能上和結(jié)構(gòu)上是動態(tài)可變的； 腦卒中后人類大腦皮質(zhì)會發(fā)生神經(jīng)的重組； 改變了的神經(jīng)活動模式和分子學變化影響著這種功能重組。,文登中心醫(yī)院 詹霞,56,討論,自然發(fā)生的大腦皮質(zhì)功能重組是有限的，要提高功能恢復程度并使患者能夠適應環(huán)境與獨立生活，功能訓練極為重要。 有人研究了功能重組與訓練之間的關(guān)系。他們使5只猴手指運動皮質(zhì)區(qū)梗死，不進行任何訓練，3 -5個月后給予皮質(zhì)內(nèi)微電流刺激(ICMS),2個月后發(fā)現(xiàn)，未能在梗死臨近部位增大手指的代表區(qū)。后來他們重復上述實驗，增加了手指的技巧訓練，發(fā)現(xiàn)在梗死區(qū)周圍手的運動皮質(zhì)區(qū)域有所擴大。 由此推測，訓練誘導了皮質(zhì)功能重組。,文登中心醫(yī)院 詹霞,57,討論,早期即刻基因的激活,中樞抑制作用的解除,神經(jīng)細胞膜興奮性改變,潛在突觸的啟用和側(cè)支芽生形成突觸的利用,腦損傷后數(shù)分鐘至數(shù)月發(fā)生一系列神經(jīng)化學變化,活動依賴突觸改變突觸新聯(lián)系的形成,文登中心醫(yī)院 詹霞,58,討論,基于目前的研究，根據(jù)腦可塑性理論。腦損傷后恢復的可能機制包括：(1)神經(jīng)細胞軸突的再生發(fā)芽；(2)功能重組；(3)突觸的改變；(4)功能替代；(5)大腦皮質(zhì)興奮性改變； (6)特殊技巧學習。,文登中心醫(yī)院 詹霞,59,討論,目前已經(jīng)有很多的動物基礎研究從相關(guān)生化化學、基因組學及蛋白質(zhì)組學探討了康復訓練治療腦卒中有效的具體機制。 微管蛋白（Tubulin）是神經(jīng)細胞發(fā)生的標志蛋白大腦中動脈閉塞模型大鼠tubulin陽性細胞于腦缺血3d后即已出現(xiàn)，721d有大量表達，14d達高峰；康復組于腦缺血7d和21d，tubulin陽性細胞的表達水平明顯高于造模對照組(P0.05)。 康復訓練還可能通過誘導VEGF及其受體的表達，保護神經(jīng)細胞，并促進血管新生，改善梗死灶周圍血液供應，從而促進腦梗死后神經(jīng)功能的恢復。,文登中心醫(yī)院 詹霞,60,討論,運動康復訓練可刺激腦缺血大鼠腦組織中IL-1O生成，而IL-10可以通過阻斷Caspase-3活性，抑制神經(jīng)細胞凋亡，促進神經(jīng)功能恢復。腦梗死大鼠運動組腦組織血管生成素-1(angiopoietins，Ang-1)及其內(nèi)皮特異性酪氨酸激酶受體Tie-2的蛋白表達顯著高于靜止組與假手術(shù)組。而最近的研究認為，Ang及其受體(Tie)調(diào)節(jié)通路是一種新發(fā)現(xiàn)的調(diào)節(jié)血管生成的重要信息途徑，它對促成血管形成后期的血管的成熟、穩(wěn)定性及重建方面扮演著非常重要的角色。,文登中心醫(yī)院 詹霞,61,學習可增加腦源性神經(jīng)生長因子(brainderived neurotrophic factor，BDNF) 及生長相關(guān)蛋白GAP一43表達。 堿性成纖維細胞生長因子(Basic fibroblast growth factor，bFGF)屬于成纖維細胞因子家族成員可促進細胞增生分化和血管生成，阻止細胞凋亡，修復損傷組織在學習記憶與突觸可塑性中起重要作用。,文登中心醫(yī)院 詹霞,62,討論,腦卒中后各種功能障礙的治療是醫(yī)學界的難點和研究熱點之一。隨著干細胞研究的深入，給腦卒中患者功能障礙恢復帶來了新的希望。但是，植入細胞較低的存活以及遷移和分化不足又困擾著干細胞治療效果的提高。 有學者通過將腦梗死大鼠放人豐富的生存環(huán)境中飼養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，豐富的環(huán)境增加了腦梗死大鼠腦室下區(qū)和海馬神經(jīng)下細胞數(shù)量，這些新生的神經(jīng)干細胞更多地遷移到缺血紋狀體區(qū)。 又有學者將移植有外源性神經(jīng)干細胞的腦梗死大鼠也放入豐富的生存環(huán)境中飼養(yǎng)，并給予每周一次的滾籠訓練，發(fā)現(xiàn)豐富的環(huán)境和一定的運動訓練可以使移植的神經(jīng)干細胞存活增加并大多遷移至缺血部位。而且大鼠的神經(jīng)功能比對照組明顯改善。,文登中心醫(yī)院 詹霞,63,討論,受此啟發(fā)，賈杰等通過對大腦中動脈缺血5d的大鼠進行神經(jīng)干細胞移植后給予電動跑臺運動訓練。觀察植入神經(jīng)干細胞在腦內(nèi)的存活和遷移情況。并與大鼠的神經(jīng)功能恢復情況進行對照研究。 發(fā)現(xiàn)運動訓練可以促進移植的神經(jīng)干細胞遷移、分化，并提高移植細胞在腦內(nèi)的存活率。,文登中心醫(yī)院 詹霞,64,討論,上述基礎研究提示 康復訓練誘發(fā)腦梗死后中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的代償與重組主要是通過影響各種基因與蛋白的表達來實現(xiàn)的。 而不同時間強度康復訓練將誘導不同程度的蛋白表達，因此，必然出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能恢復情況。,文登中心醫(yī)院 詹霞,65,討論,基于上述理論依據(jù)， 我們將178例腦卒中后一側(cè)肢體偏癱患者隨機分為四組進行不同時間強度康復訓練， 我們的臨床研究結(jié)果證實，治療后四組患者肢體運動功能和生活自理能力較治療前有明顯提高(P0.05)，各強化康復訓練組療效均優(yōu)于傳統(tǒng)康復訓練組(P0.05)， 強化康復訓練與傳統(tǒng)康復訓練相比,在提高腦卒中偏癱患者運動功能和ADL積分方面效果更好，在強化康復的基礎上延長康復時間有利于肢體功能的恢復；在強化康復治療，延長康復時間的基礎上增加康復次數(shù)更有利于卒中患者偏癱肢體的功能恢復，強化康復訓練：60min,2次/d效果最佳。,文登中心醫(yī)院 詹霞,66,討論,推論其機制可能是 由于康復治療時間的延長正相調(diào)控了中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)蛋白質(zhì)的表達，促進了血管與神經(jīng)的修復與再生， 強化了中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的代償與重組。 康復訓練可誘導腦梗死灶周圍BDNF的表達，通過其穩(wěn)定細胞內(nèi)環(huán)境以及促進樹突中的某種蛋白合成，引起突觸重塑等方面的作用，從而推動腦梗死后神經(jīng)功能的恢復。,文登中心醫(yī)院 詹霞,67,但是，過度延長治療時間，患者不能耐受，易疲勞，并產(chǎn)生厭倦情緒，效果不理想。 我們呈設計一組病人進行過度強化康復訓練（80min,2次/d），最終均因病人不能堅持而放棄。,文登中心醫(yī)院 詹霞,68,小結(jié),69,.,小 結(jié),本研究通過選取178例腦卒中肢體偏癱患者其中40人進行傳統(tǒng)康復訓練138人進行強化康復訓練，強化康復訓練又隨機分為A、B、C三組。,文登中心醫(yī)院 詹霞,70,結(jié)果發(fā)現(xiàn) 強化康復訓練和傳統(tǒng)康復訓練治療后肢體運動功能和日常生活能力均有顯著改善； 強化康復訓練與傳統(tǒng)康復訓練相比,在提高腦卒中偏癱患者運動功能和ADL積分方面效果更好， 在強化康復的基礎上延長康復時間有利于肢體功能的恢復；在強化康復治療，延長康復時間的基礎上增加康復次數(shù)更有利于卒中患者偏癱肢體的功能恢復， 時間強度康復訓練值得臨床推廣應用。,文登中心醫(yī)院 詹霞,71,Thank You !,www.themegallery.com,文登中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,康復創(chuàng)造奇跡,72,