【專(zhuān)業(yè)課件】酒性肝病

酒酒 精精 性性 肝肝 病病Alcoholic Liver Disease（ALD）流行病學(xué)國(guó)外流行病學(xué)國(guó)外v歐美國(guó)家的嗜酒人群中，ALD 的患病率84%v在美國(guó)，每年有15 00020 000人死于ALD。流行病學(xué)國(guó)內(nèi)流行病學(xué)國(guó)內(nèi)酒精性肝病酒精性肝病酒精性脂肪肝酒精性脂肪肝酒精性肝炎酒精性肝炎酒精性肝硬化酒精性肝硬化浙江省浙江省4.34%0.94%1.51%0.68%湖南省湖南省4.36%1.50%0.68%酒精性肝病酒精性肝病的易感因素的易感因素n飲酒習(xí)慣飲酒習(xí)慣n營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)n性別性別n感染感染n遺傳和基因遺傳和基因飲酒習(xí)慣飲酒習(xí)慣n酒精攝入量酒精攝入量 日均酒精消耗量40 g 且5 年,則ALD 的發(fā)病率明顯增加。n不同的酒精飲料不同的酒精飲料 單飲葡萄酒者比飲啤酒和白酒者發(fā)生酒精性肝硬化的危險(xiǎn)性要小得多。n飲酒方式飲酒方式 空腹飲用白酒和混合飲用多種酒類(lèi), ALD 患病率較高。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)n肥胖可能與乙醇協(xié)同作用，加重、加速了肝臟的損害。性別性別n女性ALD患病率低n女性對(duì)乙醇的敏感性遠(yuǎn)高于男性，少量飲酒即易導(dǎo)致ALD的發(fā)生感染感染nHBV、HCV與酒精產(chǎn)生協(xié)同的肝毒性效應(yīng)n病毒感染可以增加機(jī)體對(duì)酒精的敏感性遺傳和基因n基因多態(tài)性與酒精性肝炎和肝纖維化相關(guān)乙醇脫氫酶基因位點(diǎn)C2/C2、C2/C1、C3/C2 細(xì)胞色素P450 2E1 基因位點(diǎn)C2/C2發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制v 酒精及其代謝產(chǎn)物乙醛等損害肝細(xì)胞，發(fā)生肝細(xì)胞脂肪變性、肝炎、肝纖維化、肝硬化。酒精及其代謝產(chǎn)物對(duì)肝臟的毒性作用酒精及其代謝產(chǎn)物對(duì)肝臟的毒性作用氧應(yīng)激氧應(yīng)激免疫介導(dǎo)和細(xì)胞因子免疫介導(dǎo)和細(xì)胞因子細(xì)胞凋亡細(xì)胞凋亡內(nèi)毒素內(nèi)毒素遺傳多態(tài)性遺傳多態(tài)性與病毒的疊加作用等與病毒的疊加作用等酒精性肝病診療指南酒精性肝病診療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組2006年2月推薦意見(jiàn)的證據(jù)等級(jí)nI 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)nII一1 非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)nII一2 分組或病例對(duì)照分析研究nII一3 多時(shí)間系列，明顯非對(duì)照實(shí)驗(yàn)nIII 專(zhuān)家、權(quán)威的意見(jiàn)和經(jīng)驗(yàn)，流行病學(xué)描述指南內(nèi)容指南內(nèi)容一、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床分型診斷一、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床分型診斷二、影像學(xué)診斷（二、影像學(xué)診斷（B超和超和CT）三、組織病理學(xué)診斷三、組織病理學(xué)診斷1)單純性脂肪肝單純性脂肪肝2)酒精性肝炎肝纖維化酒精性肝炎肝纖維化3)肝硬化肝硬化四、治療四、治療一、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)一、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)n1.有長(zhǎng)期飲酒史，一般超過(guò)5年，折合酒精量男性 40 g/d，女性 20 g/d。或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合酒精量80g/d。但應(yīng)注意性別、遺傳易感性等因素的影響。酒精量換算公式為:g=飲酒量(ml) 酒精含量(%)0.8(酒精比重) 一、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)一、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)n2.臨床癥狀為非特異性，可無(wú)癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體重減輕、黃疽等。n隨著病情加重，可有神經(jīng)精神、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和體征。一、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)一、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)n3. AST、ALT、 GGT、Tbil、PT和 MCV等指標(biāo)升高，禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，通常4周內(nèi)基本恢復(fù)正常，AST/ALT2，有助于診斷。n4.肝臟B超或CT檢查有典型表現(xiàn)。n5.排除嗜肝病毒的感染、藥物和中毒性肝損傷等。 符合第符合第1、2、3項(xiàng)和第項(xiàng)和第5項(xiàng)可診斷項(xiàng)可診斷 或第或第1、2、4項(xiàng)和第項(xiàng)和第5項(xiàng)可診斷；項(xiàng)可診斷； 僅符合第僅符合第1、2項(xiàng)和第項(xiàng)和第5項(xiàng)可疑診。項(xiàng)可疑診。臨床分型診斷臨床分型診斷n1.輕癥酒精性肝病輕癥酒精性肝?。焊闻K生物化學(xué)、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查基本正常或輕微異常。n2.酒精性脂肪肝酒精性脂肪肝：影像學(xué)診斷符合脂肪肝標(biāo)準(zhǔn)，血清ALT、AST可輕微異常。n3.酒精性肝炎酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高，可有血清TBil增高。n4.酒精性肝纖維化酒精性肝纖維化：癥狀及影像學(xué)無(wú)特殊。未做病理檢查時(shí)，應(yīng)結(jié)合飲酒史、血清纖維化標(biāo)志物、GGT、AST/ALT、膽固醇、TBil等改變。n5.酒精性肝硬化酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血清生物化學(xué)指標(biāo)的改變。 二、影像學(xué)診斷二、影像學(xué)診斷*（B超和超和CT）v反映肝臟脂肪浸潤(rùn)的分布類(lèi)型v粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度v提示是否存在顯性肝硬化v但其不能區(qū)分單純性脂肪肝與脂肪性肝炎v且難以檢出33%的肝細(xì)胞脂肪變。v應(yīng)注意彌漫性肝臟回聲增強(qiáng)以及密度降低也可見(jiàn)于肝硬化等慢性肝病。*Gastroenterology, 2002, 123: 1705-1725. Invest Radiol, 2000, 35: 319-324.影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷1v (一一)B超診斷超診斷1.肝區(qū)近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)(強(qiáng)于腎臟和脾臟)，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減。2.肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。3.肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍。4.彩色多普勒血流顯像提示肝內(nèi)彩色血流信號(hào)減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常。5.肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清或不完整。 輕度脂肪肝：輕度脂肪肝：具備第1項(xiàng)及第2-4項(xiàng)中一項(xiàng)者； 中度脂肪肝：中度脂肪肝：具備第1項(xiàng)及第2-4項(xiàng)中兩項(xiàng)者； 重度脂肪肝：重度脂肪肝：具備第1項(xiàng)以及2-4項(xiàng)中兩項(xiàng)和第5項(xiàng)者。B超超n肝區(qū)近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減肝內(nèi)彩色血流信號(hào)減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷2v(二二)CT診斷診斷彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比1。輕度輕度：0.7 肝/脾CT比值 1.0；中度中度：0.5 肝/脾CT比值 0.7；重度重度：肝/脾CT比值 0.5。CT平掃平掃n彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比1*三、組織病理學(xué)診斷三、組織病理學(xué)診斷v酒精性肝病病理學(xué)改變主要為大泡性或混合性肝細(xì)胞脂肪變性肝細(xì)胞脂肪變性。v依據(jù)病變肝組織是否伴有炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)和纖維化纖維化，可分為:1.單純性脂肪肝單純性脂肪肝2.酒精性肝炎肝纖維化酒精性肝炎肝纖維化3.肝硬化肝硬化病理學(xué)診斷病理學(xué)診斷1v (一一)單純性脂肪肝單純性脂肪肝依據(jù)肝細(xì)胞脂肪變性脂肪變性占據(jù)所獲取肝組織標(biāo)本量的范圍，分為4度(F04): F0 32的酒精性肝炎患者近期死亡率大于50%MELD積分n3.8loge(膽紅素mg/dL) + 11.2loge(INR) + 9.6loge(肌酐mg/dL) + 6.4(病因: 0 膽汁淤積或酒精，1 其它病因). nMELD 積分 11 提示預(yù)后不良(二)治 療v治療原則治療原則戒酒和營(yíng)養(yǎng)支持，減輕酒精性肝病的嚴(yán)重程度；改善已存在的繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良；對(duì)癥治療酒精性肝硬化及其并發(fā)癥。1.戒酒戒酒戒酒是治療酒精性肝病的最主要措施* (III),其他治療措施都應(yīng)以戒酒為基礎(chǔ)。戒酒過(guò)程中應(yīng)注愈戒斷綜合征的發(fā)生。(III) *Am J Gastroenterol, 1998, 93: 2022-2036.2.營(yíng)養(yǎng)支持在戒酒的基礎(chǔ)上應(yīng)提供高蛋白高蛋白、低脂飲食低脂飲食，并注意補(bǔ)充維生素維生素B、C、K及葉酸及葉酸 *(II-2). * Aliment Pharmacol Ther, 2003, 18: 357-3733.藥物治療藥物治療 (1)糖皮質(zhì)類(lèi)固醇可改善重癥酒精性肝炎患者的生存率*(I) 重癥酒精性肝炎(Maddrey 判別積分32 或者發(fā)生肝性腦病) 患者可每日靜脈應(yīng)用甲潑尼龍(32 mg) 或口服潑尼松龍(40 mg) 治療，療程4 周，然后在2-4周內(nèi)逐漸減量。 *J Hepatol, 2002, 36: 480-487. *Am J Gastroenterol, 1999, 94: 3066-3068.3.藥物治療藥物治療(2)美他多辛美他多辛(吡哆醇L-2-吡咯(烷)酮-5-羧酸鹽酯)可加速酒精從血清中清除，有助于改善酒精中毒癥狀和行為異常 *(I) * Alcohol Clin Exp Res, 2002, 26: 340-346.3.藥物治療 (3)多烯磷脂酰膽堿多烯磷脂酰膽堿對(duì)酒精性肝病患者有防止組織學(xué)惡化的趨勢(shì)*(I)。 甘草酸制劑甘草酸制劑、水飛薊素類(lèi)水飛薊素類(lèi)和多烯磷脂酰膽堿等多烯磷脂酰膽堿等藥物有不同程度的抗氧化、抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用，臨床應(yīng)用可改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)(II-2,II-3). 但不宜同時(shí)應(yīng)用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥物間相互作用而引起不良反應(yīng)。(III). * Drugs, 2005, 65: 2445-2461. J Clin Gastroenterol, 2003, 37: 336-339.3.藥物治療藥物治療n (4)酒精性肝病患者肝臟常伴有肝纖維化的病理改變，應(yīng)重視抗肝纖維化治療抗肝纖維化治療(III)。n對(duì)現(xiàn)有多個(gè)抗肝纖維化中成藥或方劑，今后應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理，按照新藥臨床研究規(guī)范進(jìn)行大樣本、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)，并重視肝組織學(xué)檢查結(jié)果，以客觀評(píng)估其療效和安全性。 3.藥物治療n(5)積極處理酒精性肝硬化的并發(fā)癥*(如門(mén)靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝性腦病和肝細(xì)胞肝癌等) (III) * Am J Gastroenterol, 1998, 93: 2022-2036.3.藥物治療 (6)嚴(yán)重酒精性肝硬化(Child C 級(jí))患者可考慮肝移植，要求患者肝移植前戒酒3一6個(gè)月* (II-2) 酒精性肝硬化患者肝移植后的5 年和10 年生存率和其他病因接受肝移植者相似。 * Hepatology,2005,41:1407-1432.五、預(yù)五、預(yù) 后后組織學(xué)組織學(xué)脂肪肝脂肪肝酒精性肝炎或肝硬化酒精性肝炎或肝硬化肝硬化合并酒精性肝炎肝硬化合并酒精性肝炎5年生存率年生存率70%80%50%75%30%50%戒酒、營(yíng)養(yǎng)、藥物治療均可影響酒精性肝病的預(yù)后（短期生存率、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改善、長(zhǎng)期預(yù)后如進(jìn)展至肝硬化）。