產(chǎn)科技術(shù)培訓(xùn)ppt課件

產(chǎn)科技術(shù)培訓(xùn),法律法規(guī),中華人民共和國(guó)母嬰保健法 1995年6.1開(kāi)始施行， 其規(guī)定的專項(xiàng)服務(wù)技術(shù)有： 婚前醫(yī)學(xué)檢查、 終止妊娠或結(jié)扎手術(shù)、 產(chǎn)前診斷、 遺傳病診斷、 助產(chǎn)技術(shù)、 新生兒疾病篩查、 孕產(chǎn)婦死亡：于3個(gè)工作日內(nèi)電話報(bào)告所在區(qū)縣婦幼保健機(jī)構(gòu)；后者接到報(bào)告后在5個(gè)工作日內(nèi)電話報(bào)市婦幼保健所及區(qū)縣衛(wèi)生行政部門(mén)，并進(jìn)行所轄范圍內(nèi)的死亡調(diào)查核實(shí)工作,高危妊娠 妊娠期有并發(fā)癥、合并癥，可能對(duì)孕婦、胎兒、新生兒造成影響者（包括難產(chǎn)） 如：年齡過(guò)大或過(guò)小、異常妊娠病史、各種妊娠合并癥、并發(fā)癥、可能發(fā)生分娩異常者（如骨盆、胎位異常等）、妊娠期接觸有害物質(zhì)（放射線、有害藥物等）、胎盤(pán)功能不全、盆腔腫物或手術(shù)史,妊娠期高血壓疾病,妊娠期高血壓疾病的分類 (National High Blood Pressure Working Group,2000),臨床表現(xiàn),妊娠20周后出現(xiàn) 三聯(lián)癥： 高血壓 蛋白尿 水腫* 可伴有全身各臟器損害：腎、肝、腦、心、血液系統(tǒng),重度子癇前期的診斷（ACOG 2002）,至少符合一條者可診斷,鑒別診斷,蛋白尿 慢性腎炎 子癇: 癲癇 腦炎 腦腫瘤 腦血管畸形破裂出血 糖尿病高滲性昏迷,低血糖昏迷,治療,基本原則: 鎮(zhèn)靜,解痙,降壓,利尿 適時(shí)終止妊娠,妊娠合并心臟病,妊娠合并心臟病,可以妊娠者： 病變輕 心功能1-2級(jí) 既往無(wú)心衰史，且無(wú)其他并發(fā)癥者,不宜妊娠： 心臟病變較重 心功能3-4級(jí) 既往有心衰史 肺動(dòng)脈高壓、右向左分流型先心病、嚴(yán)重心律失常、活動(dòng)性風(fēng)濕熱、聯(lián)合瓣膜病、并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、急性心肌炎 如已妊娠，應(yīng)在早孕期終止妊娠。,處理,孕期處理： 明確心臟病性質(zhì)，評(píng)估心功能，不宜妊娠者早期終止妊娠 可繼續(xù)妊娠者：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)心衰的早期表現(xiàn)，尤其是32周后。孕3638周提前住院待產(chǎn)。 心衰的早期防治： 休息，避免勞累和情緒激動(dòng) 適當(dāng)控制體重，以免加重心臟負(fù)擔(dān)，高蛋白、高纖維、低鹽、低脂飲食 防治心衰的誘因：感染、貧血、心律失常、妊娠合并癥并發(fā)癥（高血壓等）,分娩期處理 陰道分娩： 心功能好，胎兒不大，胎位正常，產(chǎn)道條件好者 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、提前使用抗生素、適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑、吸氧 二程處理：避免屏氣加腹壓、側(cè)切、助產(chǎn)，縮短二程 三程處理：腹部放沙袋、防治產(chǎn)后出血 剖宮產(chǎn)： 心功能差（34級(jí)），胎兒偏大，產(chǎn)道條件不佳者 胎兒娩出后壓沙袋 不宜再妊娠者行絕育術(shù) 注意出入量平衡，防止補(bǔ)液過(guò)多,產(chǎn)褥期處理 產(chǎn)后3天，尤其是24小時(shí)內(nèi)為心衰的危險(xiǎn)期 充分休息，密切監(jiān)護(hù) 廣譜抗生素一周左右預(yù)防感染 心功能3級(jí)以上者退奶 產(chǎn)后嚴(yán)格避孕，必要時(shí)行絕育術(shù),心衰的治療 治療：與非孕期基本相同，應(yīng)使用作用快半衰期短的洋地黃制劑（西地蘭） 終止妊娠：待心衰控制后剖宮產(chǎn)。病情嚴(yán)重內(nèi)科治療效果不佳者可邊控制心衰邊緊急剖宮產(chǎn)，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，挽救孕婦生命,羊水栓塞,羊水栓塞,定義：是指分娩過(guò)程中羊水及其有形成分、羊水中的促凝物質(zhì)等進(jìn)入母血循環(huán)，引起肺栓塞、休克、凝血功能障礙等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征。 正常羊水進(jìn)入母血循環(huán)可能無(wú)危害，而羊水入血后引起一些血管活性物質(zhì)的釋放，才是重要因素。Clark將AFE稱為“妊娠過(guò)敏樣綜合征”,中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡原因,出血 41.3 妊娠高血壓疾病 11.9% 羊水栓塞 10% 心臟病 9.6% 肝病 4% 感染 2%,北京市孕產(chǎn)婦死亡主要原因 （20032006年）,北京市戶籍內(nèi)科合并癥 羊水栓塞 妊娠高血壓疾病,流動(dòng)人口出血 內(nèi)科合并癥 羊水栓塞,誘因,高齡、多產(chǎn)、高張型宮縮 其它因素：胎盤(pán)早剝、先兆子癇、雙胎妊娠、羊水過(guò)多、過(guò)期妊娠、巨大兒、死胎等 另外還可能與硬膜外麻醉術(shù)后，交感神經(jīng)恢復(fù)了對(duì)血管的收縮作用，使子宮靜脈內(nèi)的羊水被擠入母體血液有關(guān),臨床表現(xiàn)：,第一階段： 分娩前后或破膜后，突然發(fā)生 前驅(qū)癥狀：寒戰(zhàn)、嗆咳、氣急、煩躁不安、嘔吐 肺動(dòng)脈高壓、心功能衰竭：呼吸困難、紫紺、抽搐、昏迷、心率增快、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、休克,臨床表現(xiàn),第二階段： 凝血功能異常： 早期高凝 很快血不凝，嚴(yán)重的出血傾向，DIC 陰道出血與休克程度不一致 第三階段： 急性腎功能不全，多臟器功能衰竭 胎兒宮內(nèi)窘迫,應(yīng)注意的一些特點(diǎn),前驅(qū)癥狀后可很快進(jìn)入深度休克，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不明原因的低氧血癥 休克無(wú)法用子宮出血來(lái)解釋 較早出現(xiàn)深昏迷和抽搐 較早出現(xiàn)肺底濕羅音 癥狀不一定同時(shí)出現(xiàn)，也不一是從第一癥狀發(fā)展到第二癥狀并發(fā)展到第三癥狀，可以休克為主或DIC為主要表現(xiàn)，也可以猝死為主要表現(xiàn)。 不要誤把AFE所導(dǎo)致的出血診斷為宮縮乏力性出血，導(dǎo)致延誤治療。 可發(fā)生于中期妊娠、或胎膜未破裂者 脈壓差減小或心率加快早于血壓下降。,病理及實(shí)驗(yàn)室診斷,中心靜脈血、右心室血涂片：羊水有形成分 子宮切除標(biāo)本病理檢查：靜脈血管中有羊水物質(zhì) 尸檢：右心室肥大、肺水腫、肺泡出血、微動(dòng)脈和毛細(xì)血管內(nèi)見(jiàn)胎兒物質(zhì) 外周血涂片：可有母體上皮細(xì)胞污染，僅作參考。,輔助檢查,胸部X片： 雙肺彌漫性點(diǎn)片狀浸潤(rùn)影并向肺門(mén)周圍融合 伴輕度肺不張和右心擴(kuò)大 心功能檢查： 心電圖和超聲心動(dòng)圖：右心擴(kuò)大，CO減少，心肌勞損等,預(yù)防,合理使用催產(chǎn)素和前列腺素制劑 正確掌握產(chǎn)程中的破水時(shí)機(jī) 產(chǎn)力過(guò)強(qiáng)、急產(chǎn)時(shí)，應(yīng)使用宮縮抑制劑 嚴(yán)格掌握羊水穿刺的指征和技術(shù) 對(duì)有高危因素的產(chǎn)婦應(yīng)提高警惕 CS時(shí)先吸凈羊水再娩胎頭。鉗刮手術(shù)時(shí)應(yīng)先破水待羊水流盡后再鉗刮。 重視遲發(fā)性羊水栓塞的表現(xiàn)。,治療原則,三早： 早發(fā)現(xiàn) 早診斷 早治療 主要針對(duì)三方面： 改善低氧血癥 維持心輸出量和血壓 防治血管內(nèi)凝血,治療,改善低氧血癥，糾正呼吸循環(huán)衰竭 糾正缺氧 面罩吸氧 氣管插管機(jī)械通氣 積極阻斷ARDS的發(fā)生 糾正肺動(dòng)脈高壓 鹽酸罌粟堿：3090mg50GS2040mL iv 阿托品1mg5GS10mL iv q15-30min HR120者慎用 酚妥拉明 510mg5GS250-500mL iv drip 0.3mg/min iv drip，注意心率和血壓 氨茶堿 250mg+25%10mL iv 必要時(shí)重復(fù) 防止心力衰竭 西地蘭：0.20.4mg+25%GS20mL iv 4-6hr可重復(fù) 呼吸心跳驟停時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇,治療,抗過(guò)敏 氫考：5001000mg 200mg iv 300800mg+5%GS 500mL iv drip 地塞米松： 20mg iv 20mg+510%GS iv drip,治療,抗休克 補(bǔ)充血容量： 補(bǔ)充大量晶體液 最好有中心靜脈壓監(jiān)測(cè) 血管活性藥物： 適應(yīng)癥：補(bǔ)充血容量后血壓不穩(wěn)定者 多巴胺：1020mg+5%GS250mL iv drip 糾正酸中毒 5NaOH 250mL iv drip 糾正電介質(zhì)紊亂,治療,防治DIC 肝素： 早期使用可防止血管內(nèi)凝血，但不能溶解血栓 發(fā)病后10分鐘內(nèi)使用最佳 2550mg+NS100mL 1hr內(nèi)滴完 (1mg=125U) 2550mg5200mL iv drip 試管法凝血時(shí)間控制在15分鐘左右 補(bǔ)充凝血物質(zhì) 纖維蛋白原：4.56g （血漿纖維蛋白原150mg） 血制品：新鮮冰凍血漿，新鮮血，血小板等 凝血酶原復(fù)合物,治療,防治腎功能衰竭 少尿時(shí)，給予速尿或甘露醇 預(yù)防感染 選用對(duì)腎臟影響小的廣譜抗生素,產(chǎn)科處理,待母體呼吸循環(huán)改善后立即結(jié)束分娩 剖宮產(chǎn) 陰道助產(chǎn) 圍死亡期剖宮產(chǎn)（心肺復(fù)蘇短期內(nèi)不能奏效時(shí)），胎兒存活時(shí)應(yīng)在5分鐘之內(nèi)結(jié)束分娩 子宮切除的問(wèn)題 子宮出血多難以控制時(shí)可采用,DROP-CHHEBS九項(xiàng)措施,D：多巴胺 R：酚妥拉明 O：氧氣 P：罌粟堿 C：西地蘭 H：激素 HE：肝素 B：輸血 S：碳酸氫鈉,搶救注意,建立多條通路 強(qiáng)調(diào)多科協(xié)作 立即使用激素 早期使用肝素 纖維蛋白原用量要足 要有心肺腦復(fù)蘇的基本技術(shù) 熟悉AFE搶救的9項(xiàng)措施,THANK YOU,