膽囊息肉樣病變診治的現(xiàn)狀

膽囊息肉樣病變診治的現(xiàn)狀【關(guān)鍵詞】 膽囊息肉膽囊息肉樣病變（Polypoid lesions of the gallbladder，PLG）是一類向膽囊腔局限性隆起病變的總稱。臨床上所指的PLG包括有由膽囊炎癥所引起的黏膜息肉樣增生、膽囊黏膜細胞變性所引起的息肉樣改變、膽囊腺瘤性息肉以及息肉樣膽囊癌等。由于膽囊腺瘤性息肉被認為發(fā)生惡變的可能性較大，而迄今又無有效方法在手術(shù)前明確PLG的類型，因此使臨床大部分非膽囊腺瘤性息肉病實施不必要的預防性膽囊切除手術(shù)。鑒于此，深入系統(tǒng)地認識PLG與惡變的關(guān)系以及危險因素，從而確定預防性膽囊切除的手術(shù)指征具有一定的臨床意義。1 PLG的病理分類及其臨床意義 PLG在病理上有良性息肉和惡性息肉之分。Christensen等將良性PLG分為良性腫瘤性息肉和假瘤性息肉兩大類，其中良性腫瘤性息肉可來源于上皮組織（腺瘤）和支持組織（血管瘤、脂肪瘤等），而假瘤性息肉則包括膽固醇性息肉、炎性息肉、膽囊腺肌瘤病、組織異位性息肉等。目前學者對于膽囊息肉樣病變的認識已趨向一致，認為膽囊腺瘤性息肉是潛在的癌前病變，與膽囊癌的發(fā)生有關(guān)，其癌變率約20%38.9%2。Aldridge3等發(fā)現(xiàn)了膽囊腺瘤轉(zhuǎn)變?yōu)橄侔┑倪^程，這也在Kozuka等2 的臨床病理研究中得到證實，即在組織上存在膽囊腺瘤向癌轉(zhuǎn)變病理過程的證據(jù)，在膽囊原位癌病理切片中也發(fā)現(xiàn)伴有腺瘤的證據(jù)，而在浸潤性膽囊腺癌中常有殘存的腺瘤組織。與此相比，假瘤性息肉如膽固醇性息肉、炎性息肉及膽囊腺肌瘤則不會發(fā)生癌變。PLG的外科處理主要涉及到對PLG良惡性的判定，從而做到早期發(fā)現(xiàn)惡性病變及癌前病變，早期手術(shù)切除。2 PLG的診斷 目前臨床上對膽囊息肉樣病變的診斷主要是依靠腹部B超（BUS），而BUS診斷PLG的敏感度各家報道不一。Terzi報道100名PLG患者，術(shù)前腹部B超正確診斷的只有36，Jones-Monahan等報道腹部B超診斷PLG的敏感度為66；而Yang4和Chattopadhyay5報道腹部B超診斷PLG的敏感度在90%以上。BUS診斷PLG的假陽性率為6%7.7%4，5，可能為膽囊的粘膜皺襞、膽泥及粘附在膽囊壁上小的膽囊結(jié)石被誤判為4。內(nèi)鏡超聲（EUS）由于高分辨率以及沒有氣體干擾，能更準確地反映病變的外形。EUS對PLG診斷準確率為86.5%97%6，7；Azuma報道EUS對良性息肉診斷敏感度為87.7%，膽囊癌為91.7%；而Sugiyama7報道EUS對膽固醇息肉診斷敏感度為94.4%，腺肌瘤病為100%，腫瘤性息肉為100%，均明顯高于普通超聲檢查。常規(guī)CT對PLG的診斷與USG相比較，由于層間距離較寬容易將病灶遺漏，因此對于<1.0cm的PLG檢出率低，而且不同病變性質(zhì)的PLG在CT平掃中CT值并無明顯差異8。但是近年的研究表明增強螺旋CT能鑒別腫瘤與非腫瘤性，對診斷腫瘤性的敏感性、特異性、陽性預測率、陰性預測率、總準確率都達到85以上。近年來Lou MW9報道將CT仿內(nèi)鏡檢查（CT virtual endoscopy ，CTVE）應用于膽囊息肉樣病變的診斷,對PLG的檢出率達93.8%。對于以上影像學檢查不滿意的PLG患者，尤其是高度懷疑為息肉樣膽囊癌患者，在條件允許的情況下，還可以借助氟-18標記的脫氧葡萄糖(FDG)PET檢查（正電子發(fā)射斷層攝影術(shù)）對PLG作出鑒別診斷。其對膽囊癌診斷的敏感性及特異性均在80以上。Koh等10報道利用PET檢查成功地在術(shù)前將1例膽囊癌從3例超過1cm膽囊息肉中鑒別診斷出來?？偟膩碚f以上影像學檢查方法只能表明息肉的存在，并不能揭示息肉的病理性質(zhì)，而在術(shù)前得到膽囊息肉樣病變的病理學診斷對于決定患者的治療方案是十分重要的。雖然已有作者報道在超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝細針穿刺活檢細胞學檢查（PT FNAC），可以直接針對PLG，獲得病理學診斷11。但由于經(jīng)皮經(jīng)肝途徑有造成腫瘤細胞擴散至腹腔或肝臟可能，未在臨床廣泛應用。Watanabe等12報道應用經(jīng)乳頭膽囊導管置入術(shù)(endoscopic transpapillary catheterization into the gallbladder ETCG)成功地對9例PLG患者中的8例進行組織活檢，成功率達88.9。其診斷準確率惡性為100，良性為83.3%。雖然目前經(jīng)乳頭膽囊導管置入組織活檢技術(shù)及器械還有待改進，但PLG患者術(shù)前安全的獲得病理學診斷已成為可能。 近年來，PLG診斷的新設備、新技術(shù)發(fā)展較快，但在臨床中鑒別診斷腫瘤性與非腫瘤性PLG困難的情況下，還要借助膽囊息肉惡變的危險因素來選擇有手術(shù)指征的患者。3 PLG惡變的危險因素及手術(shù)指征3.1 膽囊息肉的大小現(xiàn)在大部分學者已認為膽囊息肉的大小與其良惡性有關(guān)。小的PLG（直徑10mm），已被發(fā)現(xiàn)其絕大多數(shù)為良性病變，且可以保持許多年不發(fā)生變化13，14。Moriguchi等通過超聲檢查診斷109例PLG患者(其中93.6%1cm)。經(jīng)過5年的定期隨訪，103例患者中88.3%的PLG保持不變。Csendes等對111例直徑1cm的PLG患者行定期USG檢查，發(fā)現(xiàn)50%的患者其PLG沒有變化，26.5%息肉數(shù)量增加或直徑增大，23.5% PLG變小或消失。從而Csendes認為1cm的PLG不會發(fā)生癌變或發(fā)生結(jié)石，也不會有臨床癥狀或膽道合并癥。對于大的膽囊息肉，許多學者認為提示惡性病變。Yang等回顧分析了182例PLG的病理檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)直徑10mm的PLG均為良性病變，直徑10mm的PLG均為惡性病變，且大多數(shù)（11/13）都超過15mm。3.2 年齡在PLG患者中膽囊腺瘤及膽囊癌的平均年齡以及膽囊息肉直徑明顯要比非腫瘤息肉性患者要大。Yang報道膽囊惡性病變組的年齡明顯傾向50歲；Koga等報道惡性病變平均年齡64歲，良性平均51歲，69%膽囊良性腫瘤患者年齡在60歲以下，而75%惡性腫瘤在60歲以上。3.3 息肉的數(shù)目、形態(tài)單發(fā)、廣基的息肉易癌變。Yang觀察發(fā)現(xiàn)PLG的惡性病變傾向發(fā)生在年齡大，單發(fā)，大的PLG。Kubota K等報道80%的良性息肉有蒂，而56的癌性息肉無蒂。3.4 合并膽囊結(jié)石膽囊癌與膽囊結(jié)石之間的關(guān)系已比較明確，在膽囊癌患者中約60%90%同時合并膽囊結(jié)石，結(jié)石的長期刺激可促使膽囊上皮細胞增生而引發(fā)癌變。Yang觀察發(fā)現(xiàn)47例合并膽石癥的PLG患者中有7例發(fā)現(xiàn)為惡性病變，而125例無膽石癥的PLG患者中僅有6例發(fā)現(xiàn)為惡性病變，這可以說明結(jié)石存在增加膽囊癌變危險性。3.5 伴隨臨床癥狀PLG伴隨臨床癥狀（包括腹痛、陣發(fā)性嘔吐、腹脹以及不能耐受脂肪食物等）的比例據(jù)報道從78至93不等;而PLG伴隨膽囊結(jié)石的比例為27至66。這顯然不能簡單的把PLG伴隨的臨床癥狀簡單的歸結(jié)為膽囊結(jié)石引起，而且從觀察上看惡性的PLG更傾向于伴隨的臨床癥狀。 綜合以上PLG惡變的危險因素，眾多學者對手術(shù)指征意見并不統(tǒng)一。Yeh認為息肉直徑>15應高度懷疑為膽囊癌，應及時手術(shù)。Terzi認為>60歲，有膽石共存、直徑>10的單個病變，即使無癥狀也應作膽囊切除。Koga認為最重要的指標是息肉大小，因此凡直徑>10的息肉均應手術(shù)。當息肉數(shù)量3個時，仍有可能為腫瘤性息肉。因此提出如果膽囊息肉數(shù)量3個，不論息肉大小，均應手術(shù)切除。對于眾多學者對于PLG手術(shù)指征的爭議，作者認為對于年青的PLG患者，若息肉直徑?。ㄒ?0mm為界）又完全沒有癥狀，那么就完全沒有必要手術(shù)；對于年青的PLG患者，若息肉直徑小且僅有消化不良癥狀（腹脹、噯氣等），可以保守治療。而具有明顯膽絞痛患者，尤其是伴有膽結(jié)石，行膽囊切除；對于息肉直徑10mm，又具有PLG惡變的危險因素患者，應及早行膽囊切除。而對于息肉直徑10mm，并且不具有PLG惡變的危險因素患者，可以“觀察等待”，定期行USG檢查。4 PLG的外科手術(shù)處理 對于息肉直徑小(10mm)、多個、有蒂的PLG患者，提示病變?yōu)榧倭鲂韵⑷饪赡苄源?，以腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy LC）為首選。而對于息肉直徑10mm，又具有PLG惡變的危險因素患者，提示為腫瘤性息肉，應行常規(guī)開腹膽囊切除術(shù)。術(shù)中常規(guī)行冰凍切片，以明確病理類別。如為癌性息肉，腫瘤局限于粘膜時可行單純膽囊切除術(shù)；一旦腫瘤侵及肌層,就需要行擴大切除術(shù),包括膽囊床肝臟楔形切除,淋巴結(jié)清掃。臨床上LC治療PLG會面臨發(fā)現(xiàn)隱匿性膽囊癌（T1、T2）的問題。其中腫瘤的分期對于隱匿性膽囊癌選擇適宜的處理方案是至關(guān)重要的。單純的膽囊切除術(shù)對T1期的膽囊癌的治療是有效的，但對于T2期腫瘤的治療仍存在爭議，即是否需要再次行局部淋巴結(jié)清掃及鄰近組織的切除。Sun 等報道對29例LC中發(fā)現(xiàn)的早期膽囊癌回顧性研究發(fā)現(xiàn)T1及 T2的5年生存率分別為100、49.6%。其中T2期的膽囊癌患者中4例行二次根治手術(shù)全部存活，7例只行LC，其中5例存活，1例復發(fā)，1例死亡。因此Sun認為T1a、T2b的患者無需再次手術(shù)，而對于T2的患者，無論切緣如何，均需行2次根治手術(shù)。 膽囊息肉樣病變外科處理上雖然存在不少爭議，但總的來說，膽囊息肉直徑10mm，年齡50歲，單發(fā)，廣基以及合并膽囊結(jié)石，已被絕大多數(shù)學者認為是PLG惡變的危險因素?？梢愿鶕?jù)這些危險因素來選取適宜手術(shù)的患者。對于直徑10mm且無臨床癥狀的PLG可以定期行USG檢查，如發(fā)現(xiàn)異常，則行預防性手術(shù)切除?！緟⒖嘉墨I】 1 Christensen AH,Ishak KG.Benign tumors and pseudotumors of the gallbladder. 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