醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)記錄表

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表科室： XX 科年度： 2017 年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進(jìn)行效果評價，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。6、每月底對科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長：陳文添主任成員；陳文威副主任質(zhì)控員：陳文威副主任（兼）科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。具體職責(zé)分工：陳文添主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。陳文威副主任：負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。2017 年度科室質(zhì)量控制計劃一、需要改進(jìn)的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1. 重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書寫1. 病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，住院病歷質(zhì)量檢查評分表講解和學(xué)習(xí)；2. 病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3. 體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4. 上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5. 日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾?、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6. 治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72 小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7. 治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8. 歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；二、改進(jìn)措施1嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等 3認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任三級進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時進(jìn)行通報。4每月組織進(jìn)行 “ 三基 ” 培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。5加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，嚴(yán)格按規(guī)定及時、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對科室病歷歸檔前進(jìn)行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)一月：醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實二月：交接班制度的落實三月：死亡病例討論和疑難病例討論四月：病歷書寫五月：會診制度的落實六月：三級查房制度落實七月：抗菌藥物的合理使用八月：用藥安全九月：輸血質(zhì)量十月：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故預(yù)防十一月：危重病人搶救制度執(zhí)行情況十二月：醫(yī)囑制度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2017、 1、1檢查人員陳文添陳文威0主要檢查內(nèi)醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實容醫(yī)療質(zhì)量存各級醫(yī)務(wù)人員能認(rèn)真履行各自的崗位職責(zé)，做得在問題（包不夠的主要是學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新知識的主動性不夠，括患者姓名、 科研能力不強(qiáng)。住院號、存責(zé)任人：主任、各級醫(yī)生在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、提高認(rèn)識改進(jìn)措施2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)3、采取鼓勵、扶持的措施，如獎金的傾斜，落實科研經(jīng)費(fèi)等。有所改進(jìn)效果評價質(zhì)控員簽字陳文威2013年 1月 22日科主任簽字陳文添2013年 1月 22日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2017、 2、0檢查人員陳文添陳文威9主要檢查內(nèi)交接班制度的落實容醫(yī)療質(zhì)量存1、醫(yī)生對危重病人有時未做到床邊交接班。在問題（包2、醫(yī)生有時交接班不夠詳細(xì)。括患者姓名、 3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體。住院號、存責(zé)任人：陳文添陳文威在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。改進(jìn)措施2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解決問題的能力。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳文威2017年 2月 09日科主任簽字 陳文添2017年 2 月 09日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2017、 3、1檢查人員徐國莉、馬駿5主要檢查內(nèi)死亡病例討論和疑難病例討論容醫(yī)療質(zhì)量存1、參加人員不太齊全。在問題（包2、分析問題太簡單。括患者姓名、 3、記錄不夠完整。住院號、存責(zé)任人：徐國莉、馬駿在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。改進(jìn)措施2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解決問題的能力。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 徐國莉2013年3 月31日科主任簽字 徐國莉2013年3月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、 4、3 檢查人員徐國莉、馬駿0主要檢查內(nèi)病歷書寫容醫(yī)療質(zhì)量存1、病歷不及時完成責(zé)任人：馬駿在問題（包2、首頁漏項目責(zé)任人：馬駿、徐國莉括患者姓名、 3、醫(yī)囑用商品名責(zé)任人：馬駿、徐國莉住院號、存4、表格病歷有空項責(zé)任人：徐國莉在問題、相5、病歷書寫簡單欠分析責(zé)任人：馬駿、徐國莉關(guān)責(zé)任人等） 6、上級醫(yī)生查房記錄過簡無中醫(yī)特色以及中醫(yī)內(nèi)容，缺少必要的方藥分析責(zé)任人：馬駿7、輔助檢查不完善責(zé)任人：馬駿1、病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，住院改進(jìn)措施病歷質(zhì)量檢查評分表講解和學(xué)習(xí)2、強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)工作責(zé)任心3、加強(qiáng)病歷質(zhì)控，查出問題與獎金掛鉤。效果評價病歷書寫質(zhì)量有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字徐國莉2013年 4 月 30日科主任簽字徐國莉2013年4月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、 5、3檢查人員徐國莉、馬駿1主要檢查內(nèi)會診制度的落實容醫(yī)療質(zhì)量存 1、因會診費(fèi)扣到醫(yī)生本人，影響了醫(yī)生請會診的在問題（包 積極性。括患者姓名、 2、家人的不配合，影響了會診制度的落實。住院號、存3、會診的意識不強(qiáng)。在問題、相4、會診單的書寫質(zhì)量有待加強(qiáng)，目的性不強(qiáng)。關(guān)責(zé)任人等） 責(zé)任人：徐國莉、馬駿1、向醫(yī)務(wù)科提議取消會診扣費(fèi)的規(guī)定。改進(jìn)措施2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高會診的意識和會診單的書寫水平。3、做好家屬的溝通、解釋工作。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 徐國莉2013年5 月31日科主任簽字 徐國莉2013年5月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、 6、3 檢查人員徐國莉、馬駿0主要檢查內(nèi)三級查房制度的落實容醫(yī)療質(zhì)量存1、主任沒有按時查房責(zé)任人：徐國在問題（包莉括患者姓名、 2、主任查房沒有詳細(xì)分析責(zé)任人：徐國住院號、存莉在問題、相關(guān)責(zé)任人等）3、主任查房記錄過簡4、主任查房記錄無中醫(yī)特色責(zé)任人：馬駿責(zé)任人：馬駿主任作批評與自我批評，加強(qiáng)工作責(zé)任心，要提改進(jìn)措施高認(rèn)識，通過查房一方面可以可以及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題?！皞鳌?、帶 ”，也效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字徐國莉2013年 6月 30日科主任簽字徐國莉2013年 6月 30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、 7、3檢查人員徐國莉、馬駿1主要檢查內(nèi)抗菌藥物的合理使用容醫(yī)療質(zhì)量存1、應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強(qiáng)。在問題（包 2、用抗菌藥物前留取標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)的意識不括患者姓名、 強(qiáng)。住院號、存3、有局部應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用在問題、相藥。關(guān)責(zé)任人等）1、加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。改進(jìn)措施2、加強(qiáng)相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字徐國莉2013年7 月31日科主任簽字徐國莉2013年7月31日. 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、 8、3檢查人員徐國莉、馬駿1主要檢查內(nèi)用藥安全容醫(yī)療質(zhì)量存 1、老年患者藥物使用存在濃度過大在問題（包 2、老年患者用藥品種過多括患者姓名、 3、老年人服藥物時間不準(zhǔn)確住院號、存責(zé)任人：各位醫(yī)生、主任在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、老年患者藥物使用要減量改進(jìn)措施2、遵循老年人用藥五種藥物原則3、老年人用藥擇時原則效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 徐國莉2013年8 月31日科主任簽字 徐國莉2013年8月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、 9、3檢查人員徐國莉、馬駿0主要檢查內(nèi)輸血質(zhì)量容醫(yī)療質(zhì)量存1、輸血醫(yī)囑不規(guī)范。在問題（包2、輸血申請單填寫不完整。括患者姓名、 3、輸血記錄有時漏寫。住院號、存4、輸血反饋單漏；在問題、相責(zé)任人：主任、醫(yī)生關(guān)責(zé)任人等）1、加強(qiáng)相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。改進(jìn)措施2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)監(jiān)督檢查。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字徐國莉2013年9月30日科主任簽字徐國莉2013年9月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、10、 3檢查人員徐國莉、馬駿0主要檢查內(nèi)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故預(yù)防容醫(yī)療質(zhì)量存1、科室醫(yī)療安全上報表有時沒有及時上報。在問題（包2、各種記錄不夠及時，詳細(xì)。括患者姓名、 3、醫(yī)生與家屬的溝通不夠。住院號、存責(zé)任人：主任、醫(yī)生在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、加強(qiáng)工作責(zé)任心。改進(jìn)措施2、及時上報醫(yī)療安全上報表。3、重視和及時處理患者投訴。4、加強(qiáng)安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并將其消滅在萌芽壯態(tài)效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 徐國莉2013 年 10月 30日科主任簽字 徐國莉2013 年 10月 30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、 11、 3檢查人員徐國莉、馬駿0主要檢查內(nèi)危重病人搶救制度執(zhí)行情況容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包1、搶救記錄書寫不夠詳細(xì)。括患者姓名、 2、危重病人的交接班有待加強(qiáng)。住院號、存3、輔助科室的配合特別是心電圖室有待改進(jìn)。在問題、相責(zé)任人：主任、醫(yī)生關(guān)責(zé)任人等）1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高工作責(zé)任心。改進(jìn)措施2、加強(qiáng)督導(dǎo)，對搶救中存在的問題及時指出糾正，必要時處罰。3、加強(qiáng)同相關(guān)科室的溝通，及時解決搶救中遇到的問題。有所改進(jìn)效果評價質(zhì)控員簽字 徐國莉2013 年 11 月 30日科主任簽字 徐國莉2013 年 11 月 30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、12、 3檢查人員徐國莉、馬駿1主要檢查內(nèi)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報告制度的落實容醫(yī)療質(zhì)量存1、科室相關(guān)組織不健全，責(zé)任不明確。在問題（包2、醫(yī)務(wù)人員對藥品不良反應(yīng)的敏感性不高。括患者姓名、 3、醫(yī)務(wù)對藥品不良反應(yīng)的報告程序不熟悉。住院號、存責(zé)任人：主任、醫(yī)生在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、健全相關(guān)組織，指定監(jiān)測人員，明確責(zé)任。改進(jìn)措施2、加強(qiáng)相關(guān)知識的培訓(xùn)。3、加強(qiáng)督導(dǎo)。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字徐國莉2013 年 12 月 31日科主任簽字徐國莉2013 年 12 月 31日醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋一、存在病歷遲歸現(xiàn)象。二、存在主任查房記錄過于簡單現(xiàn)象三、存在主任查房記錄無中醫(yī)特色現(xiàn)象四、用抗菌素送標(biāo)本查藥敏率低科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施一、加強(qiáng)教育、提高認(rèn)識二、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力三、加強(qiáng)監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理四、明確責(zé)任，加強(qiáng)責(zé)任追究?？浦魅魏炞郑盒靽?013年12 月31日單純 的課本內(nèi)容，并不能 滿足學(xué)生的需要，通過補(bǔ) 充，達(dá)到內(nèi)容的完善教育之通病是教用腦的人不用手，不教用手的人用腦，所以一無所能。教育革命的對策是手 腦聯(lián) 盟，結(jié)果是手與 腦的力量都可以大到不可思議。