傷口形成的基礎(chǔ)理論P(yáng)PT演示課件

傷口形成的基本理論,主要內(nèi)容,一、皮膚的結(jié)構(gòu)與功能二、傷口的分類三、傷口愈合過程及影響因素四、傷口濕性愈合理論五、傷口與營養(yǎng)六、傷口感染,一、皮膚的結(jié)構(gòu)與功能,皮膚的結(jié)構(gòu)有哪些？,皮膚由表皮、真皮和皮下組織組成。含有豐富的血管、淋巴管和神經(jīng)，還有皮膚附屬器，包括以脂腺、汗腺、毛發(fā)和指（趾）甲組織。皮膚的厚度與年齡、部位有關(guān)、不包括皮下組織，厚為0.5mm4mm。皮膚的顏色與種族、年齡、性別以及外界環(huán)境等有密切關(guān)系。即使同一人體的皮膚，在不同部位顏色深淺也不同。,皮膚的生理功能,皮膚具有保護(hù)、感覺、調(diào)節(jié)體溫、分泌排泄、吸收、代謝、免疫調(diào)節(jié)等生理功能。 1）人體皮膚覆蓋于身體表面，構(gòu)成保護(hù)機(jī)體的第一道防線，可抵御外界環(huán)境中機(jī)械性、物理性、化學(xué)性和致病微生物等有害因素的損傷，又能防止體內(nèi)水分、營養(yǎng)物質(zhì)和電解質(zhì)的喪失，維持機(jī)體的穩(wěn)定與健康。 2）皮膚含有豐富的神經(jīng)纖維網(wǎng)及多種神經(jīng)末梢，是人體主要的感覺器官之一。 3）皮膚在體溫調(diào)節(jié)中具有十分重要的作用，既可作為外界溫度變化的感受器，又可作為調(diào)節(jié)體溫的效應(yīng)器。 4）皮膚的皮脂腺會分泌皮脂至皮膚表面，它和水分共同形成薄膜覆蓋在皮膚表面，對機(jī)體有重要保護(hù)功能。 5）人體皮膚具有吸收外界物質(zhì)的能力，稱為經(jīng)皮吸收、滲透或透入。 6)皮膚具有多種物質(zhì)代謝的功能。 7）皮膚是機(jī)體重要的免疫器官，具有防御功能、自穩(wěn)功能和免疫監(jiān)視功能，構(gòu)成皮膚免疫系統(tǒng)。,隨著年齡改變皮膚結(jié)構(gòu)發(fā)生的變化,1)隨著年齡的增長，表皮與真皮交界處的突起變平，基底膜變薄，由于強(qiáng)度降低，損傷的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。2)真皮會隨著年齡增長而變薄，前臂和腿部等部位變薄的程度可達(dá)20%。3)皮下組織減少。4)細(xì)胞生成減少。5)毛細(xì)血管血流減緩，致使老年人皮膚損傷和愈合延緩的風(fēng)險(xiǎn)增大。,老年人皮膚特點(diǎn),1）4060歲皮膚開始出現(xiàn)皺紋，開始皮膚老化。細(xì)胞生長和分裂緩慢，皮膚不再28天自我更新，而是4060天更新。2）黑色素產(chǎn)生能力上升，對紫外線更加敏感，皮膚老化最明顯的原因主要是皮膚經(jīng)常暴露在紫外線下。3）皮肝喪失了保濕能力，變薄、變干、導(dǎo)致皮膚缺乏張力和彈性。皮膚屏障功能減退。4）皮膚產(chǎn)生的膠原纖維和彈力纖維越來越少，血管也缺乏彈性，皮脂腺和汗腺分泌減少，皮下組織減少，增加損傷的風(fēng)險(xiǎn)。,二、傷口的分類,傷口分為哪幾類,（1）按愈合時間的長短分類：急性傷口：指自2個月內(nèi)能自行愈合的傷口。常見的急性傷口有手術(shù)切口、皮膚擦傷、燒傷燙傷傷口、供皮區(qū)創(chuàng)面等。慢性傷口：由于某些不利的影響因素（如感染、異物等）導(dǎo)致傷口愈合過程受阻，愈合過程部分或完全停止，使傷口愈合時間超過8周，這時的傷口就成了慢性傷口。即一個傷口在8周內(nèi)還沒有愈合的趨勢出現(xiàn)，應(yīng)稱為慢性傷口。常見的慢性傷口有壓瘡、靜脈性潰瘍、糖尿病性潰瘍及其他難愈合的創(chuàng)面。,急性傷口,急性傷口,慢性傷口,慢性傷口,傷口分為哪幾類,（二）、按傷口內(nèi)組織顏色分類： 紅色傷口：傷口內(nèi)有健康的肉芽組織；常見于干凈或正在愈合中的傷口。黃色傷口：傷口內(nèi)有腐肉、滲出液或感染，傷口暫無愈合傾向。黑色傷口：傷口內(nèi)有壞死組織，軟或硬的結(jié)痂，傷口無愈合傾向?；旌蟼冢簜趦?nèi)有不同顏色的組織，常以百分比來描述各顏色組織所占的比例。,紅色傷口,黃色傷口,黑色傷口,混合傷口,傷口分為哪幾類,（三）、按損傷時間及細(xì)菌污染分類： 清潔傷口：用“類”表示，指無菌切口。清潔-污染傷口：用“類”表示，指手術(shù)時可能帶有污染的切口。如膽囊手術(shù)切口。污染傷口：用“類”表示，指鄰近感染區(qū)域組織直接暴露于感染區(qū)的切口。如：闌尾穿孔后行闌尾切除術(shù)的手術(shù)切口、腸切除吻合術(shù)的手術(shù)切口。感染傷口：微生物生長在傷口上伴有組織反應(yīng)，組織反應(yīng)依賴于機(jī)體對侵入的微生物的抵抗。如手術(shù)時發(fā)現(xiàn)有膿性液體及壞死組織溢出的傷口。,三、傷口愈合過程及影響因素,傷口愈合：指由于致傷因子的作用造成組織損傷后，局部組織通過再生增殖，對損傷和缺損的組織進(jìn)行充填、連接或替代的一系列病理修復(fù)過程。傷口愈合是一個復(fù)雜但有序進(jìn)行的生物學(xué)過程。傷口愈合可分為三個階段：炎癥期或滲出期（或稱清創(chuàng)期）、纖維組織增生期、瘢痕形成修復(fù)期（簡稱修復(fù)期）。,第一階段：炎癥期或滲出期（或稱清創(chuàng)期）,此階段的生理過程為：血清蛋白質(zhì)和凝血因子滲透傷口，纖維蛋白凝塊穩(wěn)定傷口，中性粒細(xì)胞清潔傷口，巨噬細(xì)胞引入傷口，吞噬傷口內(nèi)的組織細(xì)胞碎片，消化、中和、吞噬損傷因子，以免對傷口造成進(jìn)一步損傷。由于炎性反應(yīng)、血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管通盤生增加，可見大量的血漿滲出液由傷口滲出。,第二階段：增生期,此期開始于創(chuàng)傷后的第1周內(nèi)，持續(xù)23周。些期的特征為噬血管形成和肉芽形成并開始上皮化。新生血管是血管化噬肉芽組織生長的基礎(chǔ)。肉芽組織的組成部分包括組織連接細(xì)胞、小血管和膠原。新生血管和血管化：A：血管的新生和重建：些過程又稱毛細(xì)血管重建過程，完成整個過程需要14天。B：新生血管的作用：新生血管是保證傷口充分的血氧供應(yīng)和營養(yǎng)的基礎(chǔ)，沒有血管的新生和重建，就不可能有肉芽的生長，傷口也就不能愈合。C：護(hù)理中的注意事項(xiàng)：臨床護(hù)理中應(yīng)保護(hù)新生的血管不受外加因素的損傷。肉芽組織形成：新生肉芽填補(bǔ)開始于傷后第4天。,第三階段：修復(fù)期,傷口修復(fù)開始于傷后23，可持續(xù)2年左右。傷口中的特殊細(xì)胞作用于肌彈性纖維使之收縮，從創(chuàng)緣內(nèi)部拉緊傷口邊緣使傷口縮小，肉芽組織所含血管和水分減少，逐漸變硬形成瘢痕，瘢痕持續(xù)修復(fù)、變軟、變平和強(qiáng)度增加，上皮從創(chuàng)緣開始，通過有絲分裂和細(xì)胞移行形成新生上皮細(xì)胞覆蓋傷口，標(biāo)志著傷口愈合過程完成。傷口收縮：此過程開始于傷后2周，無論傷口面積大小，持續(xù)以每天67mm的速度收縮變小。上皮形成：上皮形成是傷口愈合過程結(jié)束的標(biāo)志。,傷口愈合可分為期愈合、 期愈合,特殊的傷口愈合有下面幾種：,（1） 期延遲愈合：指傷口感染或含有異物，并需要仔細(xì)清洗、縫合、數(shù)天以后依然可以期愈合。經(jīng)清創(chuàng)縫合的傷口均屬期延遲愈合。 期延遲愈合傷口愈合時間略長瘢痕較期愈合的傷口小。（2）痂下愈合：是一種在特殊條件下的傷口修復(fù)愈合方式。主要指傷口表面由滲出液、血液及壞死脫落的物質(zhì)干燥后形成一層黑褐色硬痂，在其下進(jìn)行的期愈合方式。,影響傷口愈合的因素,（1）影響傷口愈合的全身性因素：年齡：老年人傷口愈合較慢。因?yàn)榻M織的再生能力隨著年齡的增加而減退。營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)狀況的好壞直接或間接地影響創(chuàng)面的愈合。如：蛋白質(zhì)缺乏，導(dǎo)致組織細(xì)胞再發(fā)不良或緩慢。血液循環(huán)系統(tǒng)功能狀態(tài)：心衰或動脈硬化的患者，周圍組織血液循環(huán)較差，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合延遲。潛在性或伴發(fā)疾病：如：糖尿病、貧血、惡性腫瘤等。肥胖：大量脂肪組織會使創(chuàng)面張力增高，阻礙創(chuàng)面局部血運(yùn)，延遲愈合。藥物使用情況：如非甾體搞炎藥（阿司匹林、吲哚美辛）、細(xì)胞毒性藥物等。放射治療：放療對正常組織細(xì)胞也具有殺傷力，同時，放療引起的惡心、嘔吐導(dǎo)致營養(yǎng)吸收障礙，影響創(chuàng)面愈合。心理狀態(tài)：壓抑、緊張使機(jī)體免疫系統(tǒng)功能受損，間接地影響創(chuàng)面愈合。相反，積極的心太有利于創(chuàng)面愈合。（2)影響傷口愈合的局部因素：創(chuàng)面的濕度與溫度局部傷口血液循環(huán)異物傷口感染,傷口愈合紊亂有哪些類型,傷口不能按正常過程愈合就意味著出現(xiàn)了傷口愈合紊亂的情況。皮下積液：在傷口區(qū)域空洞的空間內(nèi)積聚血液、漿液和淋巴液等。傷口血腫：由于各種原因?qū)е卵荛_放，血液進(jìn)入傷口區(qū)域。增生性瘢痕：瘢痕組織過度生長，突出皮面，形狀不規(guī)則，高低不平，潮紅充血。瘢痕疙瘩：纖維組織生長成瘢痕，病變突出皮面，向四周健全皮膚呈蟹足狀浸潤，奇癢難忍，具有遺傳特點(diǎn)。,四、傷口濕性愈合理論,濕性愈合：指運(yùn)用密封式敷料使創(chuàng)面處于密閉性或半密閉性環(huán)境下，敷料將滲液全部或部分保持在創(chuàng)面上，造成 個接近生理狀態(tài)的濕性愈合環(huán)境，同時敷料可防止液體和細(xì)菌透過，促使傷口快速愈合。濕性愈合環(huán)境的特點(diǎn)：無痂皮形成，避免表皮細(xì)胞經(jīng)痂皮下遷移而延長愈合時間。濕潤和低氧環(huán)境能維持創(chuàng)緣到創(chuàng)面中央正常的梯度，刺激毛細(xì)血管的生成，促進(jìn)成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生長，促進(jìn)角質(zhì)細(xì)胞的增殖。發(fā)揮了滲液的重要作用，保證傷口滲液不粘連創(chuàng)面，避免新生肉芽組織再次機(jī)械性損傷，減輕了換藥時的疼痛，為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境。保留在創(chuàng)面中的滲液釋放并激活多種酶和活化因子，促進(jìn)壞死組織與纖維蛋白的溶解，刺激細(xì)胞增殖。密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境能直接抑制細(xì)菌麥芽，有利于白細(xì)胞繁殖及發(fā)揮功能，提高局部的免疫力。,濕性環(huán)境促進(jìn)傷口愈合的主要機(jī)制：調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力、促進(jìn)毛細(xì)血管的形成有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解促進(jìn)多種生長因子的釋放不增加感染發(fā)生率保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛保持創(chuàng)面恒溫，有利于組織生長、痂皮形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷。,五、傷口與營養(yǎng),營養(yǎng)支持的重要性,營養(yǎng)是生物生長、生存的基礎(chǔ)，是患者抵御外來侵害、維護(hù)生理功能、修復(fù)組織、恢復(fù)健康的底物。臨床營養(yǎng)支持的目的是維護(hù)細(xì)胞正常代謝、支持組織器官功能，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、參與機(jī)體生理功能、支持組織器官功能，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、參與機(jī)體生理功能、修復(fù)組織器官結(jié)構(gòu)，從而促進(jìn)患者康復(fù)。臨床營養(yǎng)支持涉及機(jī)體的代謝、疾病所致的代謝紊亂，同時也涉及內(nèi)分泌、內(nèi)環(huán)境紊亂和免疫功能等，具有免疫調(diào)控、減輕氧化應(yīng)激、維護(hù)胃腸道功能與結(jié)構(gòu)、減輕炎癥反應(yīng)、改善患者的生存率等作用。,營養(yǎng)與傷口有何關(guān)系,據(jù)統(tǒng)計(jì)，住院患者有40%50%存在營養(yǎng)不良。對于存在傷口或創(chuàng)傷的患者來說，一方面?zhèn)趯?dǎo)致蛋白丟失增多，并且容易合并感染，營養(yǎng)需求增加；另一方面?zhèn)谔弁从绊懯秤又貭I養(yǎng)不良，所以營養(yǎng)的好壞將直接影響創(chuàng)面愈合。例如：缺乏蛋白質(zhì)，常導(dǎo)致組織細(xì)胞再生不良或緩慢，肉芽組織形成受阻 缺乏微量元素，會降低組織細(xì)胞的再生能力和速度，延緩傷口愈合。,傷口的愈合各種營養(yǎng)因子的關(guān)系,營養(yǎng)的好壞直接影響著傷口的愈合，各種不同種類的營養(yǎng)因子在傷口愈合過程中發(fā)揮的作用也不盡相同。（1）能量：創(chuàng)傷后機(jī)體能量消耗總體是增多的。如：體溫高于37度時，體溫每增高1度，能量需增加12%，大燒傷創(chuàng)面者增加50%150%，所以，存在傷口或創(chuàng)傷時，患者總能量需求增加，要及時補(bǔ)充。（2）蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)缺乏，會導(dǎo)致傷口不易愈合，而且，蛋白質(zhì)缺乏會增加感染的概率，所以存在傷口或創(chuàng)傷時，需要補(bǔ)充足夠的蛋白，以加快傷口愈合。（3）糖類：是白細(xì)胞的能量來源，能夠增強(qiáng)抗炎作用，促進(jìn)傷口愈合。（4）脂肪：是能量的主要來源，所以在創(chuàng)傷后需要適量補(bǔ)充。（5）維生素：維生素A在傷口愈合炎癥期對傷口愈合能起到積極作用，但補(bǔ)充過量會增加炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重性，所以創(chuàng)傷后應(yīng)適量補(bǔ)充；維生素缺乏時毛細(xì)血管脆性增加，有出血傾向且傷口局部抗菌能力下降。（6）微量元素：補(bǔ)充鋅可減緩炎癥反應(yīng)，增加食欲，改善營養(yǎng)狀況。,六、傷口感染,傷口感染：指無菌傷口和輕度沾染傷口發(fā)生感染，感染率一般為3%4%。在臨床上，廣義的傷口包括重度沾染傷口和感染傷口在內(nèi)的所有傷口發(fā)生感染，感染率一般為10%20%引起傷口感染的微生物：引起傷口感染的病原體可以是病毒、真菌和細(xì)菌，其中以細(xì)菌感染最為多見，常見的有金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、鏈球菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌、凝固酶陰性葡萄球菌等。,傷口內(nèi)細(xì)菌侵襲的過程,傷口內(nèi)細(xì)菌侵襲的過程可分為污染、定植、嚴(yán)重定植和感染四個階段。（1）污染：傷口僅存在極少量的細(xì)菌，沒有復(fù)制，未引起傷口的延遲愈合。（2）定植：可復(fù)制細(xì)菌存在于傷口中，但未產(chǎn)生細(xì)胞性損害，未引起傷口的延遲愈合。細(xì)菌數(shù)量明顯，但菌群平衡。（3）嚴(yán)重定植：指細(xì)菌數(shù)量增加，引起機(jī)體局部的免疫反應(yīng)，但沒有全身反應(yīng)?？赡苡懈腥倔w征。（4）感染:是指疑團(tuán)細(xì)菌大量復(fù)制，引起宿主反應(yīng)，引起機(jī)體全身和局部的免疫反應(yīng)。引起傷口延遲愈合。可出現(xiàn)各種臨床癥狀。,傷口感染的臨床表現(xiàn),（1）局部癥狀：傷口局部紅、腫、熱、痛，可有膿性分泌物或滲出物，傷口有異味出現(xiàn)，可能有竇道，或瘺管形成，傷口生長停止。傷口散發(fā)出惡臭往往是傷口感染的第一指征或緣于糞便污染。（2）全身癥狀：可以有發(fā)熱、體溫超過38度、乏力、酸痛、寒戰(zhàn)、淋巴結(jié)腫大（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：取分泌物或組織深部液可培養(yǎng)出細(xì)菌，細(xì)菌數(shù)可超過105/ml（4）老年人、免疫反應(yīng)低者、全身激素治療者、白細(xì)胞減少者常不能顯示正常的炎癥反應(yīng)。要注意傷口有無膿液、注意傷口滲液和氣味的變化，傷口疼痛情況，及早發(fā)現(xiàn)和處理傷口感染，如果傷口的肉芽組織易破碎、流血、傷口數(shù)周保持同樣大小或生長緩慢，傷口惡臭短期滲液增多，傷口組織內(nèi)有假膜存在，要考慮傷口感染的可能。,傷口細(xì)菌培養(yǎng)的目的：（1）定性培養(yǎng)：找出引起傷口感染的細(xì)菌；診斷是否傷口菌集或感染；判斷細(xì)菌對抗生素的耐藥性和敏感性；評估抗生素的效用。通常同時進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。（2）定量培養(yǎng)：確定有多少細(xì)菌感染（105）。什么時候做細(xì)菌培養(yǎng)？（1）出現(xiàn)全身感染征象（發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等），需要進(jìn)行全身性抗菌治療時。（2）應(yīng)用抗生素的同時，仍出現(xiàn)感染的臨床體征時。,怎樣做傷口細(xì)菌培養(yǎng)？,（1）準(zhǔn)備了各種用物。（2）戴干凈的隔離手套，移除傷口上的敷料，用無菌0.9%氯化鈉液（生理鹽水）清潔傷口。（3）脫下污染的手套，洗手，戴無菌手套。（4）按無菌操作方法取出棉棒，在傷口活組織上，按10點(diǎn)方式移動并同時旋轉(zhuǎn)棉棒，將棉棒的末端在傷口上施以一定壓力，將傷口內(nèi)滲液擠出，讓棉棒接觸整個傷口表面。（5）將棉棒尖端置入無菌容器內(nèi)，旋緊蓋子。（6）立即送檢。,做傷口細(xì)菌培養(yǎng)的注意事項(xiàng),（1）傷口需用無菌生理鹽水沖洗干凈并擦干，目的是移走表面的細(xì)菌、膿液和異物，確保傷口是干凈的。（2）應(yīng)從清潔、表面健康的組織上取樣，而不能從脫落、焦痂或壞死物上取樣，不可取膿液作為標(biāo)本，應(yīng)取較深組織的滲液，因?yàn)榧?xì)菌最多處常常在壞死組織和正常組織之間。（3）在傷口的10個不同點(diǎn)處，用棉棒邊旋轉(zhuǎn)邊采用“十字法”的“之”字形涂抹取樣。（4）棉棒不可碰到周圍皮膚，避免污染。,傷口感染處理的原則,（1）早期發(fā)現(xiàn)。（2）進(jìn)行局部或全身治療，包括減壓和搞感染治療等。只有在出現(xiàn)臨床感染體征時才進(jìn)行全身性抗感染治療，且全身使用抗生素效果優(yōu)于局部使用抗生素。使用抗生素時，需要根據(jù)傷口細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇。（3）充分清創(chuàng)和引流。根據(jù)情況選擇合適的清創(chuàng)方法，清除壞死組織。（4）膿腫形成者應(yīng)充分切開引流。（5）控制滲出，根據(jù)滲液量選擇吸收性敷料。（6）選用抗菌敷料，如含碘敷料。（7）已感染傷口不能選用密閉式敷料。（8）必要時手術(shù)。,預(yù)防慢性傷口感染的要點(diǎn),（1）加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)患者的抵抗力。（2）除非出現(xiàn)傷口感染的臨床癥狀，否則不使用抗生素預(yù)防。（3）遵循換藥過程中的無菌要求。,謝謝欣賞！,