產(chǎn)前保健科普知識PPT課件

科普知識 產(chǎn)前保健與孕期保健,石家莊市第三醫(yī)院YQS,定義 Definition,產(chǎn)前保健包括對孕婦的定期產(chǎn)前檢查，指導(dǎo)孕期營養(yǎng)和用藥，出現(xiàn)異常情況及時處理，使孕婦正確認(rèn)識妊娠，消除不必要的顧慮；對胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)等，是貫徹預(yù)防為主、及早發(fā)現(xiàn)高危妊娠、保障孕婦及胎兒健康和安全分娩的必要措施。,圍生醫(yī)學(xué)（圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)）：是研究在圍生期內(nèi)加強對圍生兒及孕產(chǎn)婦衛(wèi)生保健的一門科學(xué)，對降低圍生期母兒死亡率和病殘兒發(fā)生率、保障母兒健康具有重要意義。,圍生期是指產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的一段時期。國際上對圍生期的規(guī)定有4種，我國采用圍生期規(guī)定即：從妊娠滿28周至產(chǎn)后1周。,產(chǎn)前保健存在的問題,缺乏產(chǎn)前檢查的規(guī)范化方案盲目開出一些無關(guān)緊要的檢查項目 又常漏掉重要的檢查項目 不合理補充營養(yǎng)素不重視孕期健康教育及指導(dǎo),孕前保?。ㄔ星?月）,參照國家計生委國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目試點工作技術(shù)服務(wù)規(guī)范(2010) ，衛(wèi)生部孕前保健服務(wù)工作規(guī)范（2007年）將輔助檢查分為必查項目和備查項目，減少必查項目，增加備查項目。,健康教育及指導(dǎo),1. 有計劃的妊娠2. 合理營養(yǎng),控制體重3. 遺傳病、慢性病、傳染病的評估4. 合理用藥5. 避免接觸有毒有害物質(zhì)和寵物6. 改變不良生活方式;避免高強度的工作、高噪音環(huán)境和家庭暴力7. 保持心理健康8. 合理運動方式9. 補充葉酸,特別說明,葉酸補充 ：0.4mg0.8mg/d，或含葉酸的復(fù)合維生素 既往發(fā)生過NTD（神經(jīng)管缺陷）的孕婦，則需每天補充葉酸4mg,必查項目,（1）血常規(guī)（2）尿常規(guī)（3）血型（ABO和Rh） （4）肝功能（5）腎功能（6）空腹血糖 （7）HBsAg（8）梅毒篩查（9）HIV篩查 （10）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查 ( 1年內(nèi)未查者）,備查項目,(1) TORCH篩查(2) 宮頸陰道分泌物檢查(白帶常規(guī)、淋球菌、沙眼衣原體) (3) 甲狀腺功能檢測(4) 地中海貧血篩查（廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川、重慶等地）(5) 75g OGTT (高危婦女) (6) 血脂檢查(7) 婦科超聲(8) 心電圖(9) 胸部線,孕期保健,孕期保健的日程安排要根據(jù)產(chǎn)前檢查的目的來決定 本指南推薦的產(chǎn)前檢查的孕周分別是：,首次（妊娠 6-13+6 周）產(chǎn)前檢查,健康教育及指導(dǎo),1. 流產(chǎn)的認(rèn)識和預(yù)防2. 生活方式的指導(dǎo)3. 避免接觸有毒有害物質(zhì)和寵物4. 慎用藥物5. 孕期疫苗的接種6. 改變不良生活方式;避免高強度的工作、高噪音環(huán)境和家庭暴力7. 保持心理健康8. 繼續(xù)補充葉酸0.4mg0.8mg/d至3個月, 有條件繼續(xù)服用含葉酸的復(fù)合維生素,必查項目,1. 血常規(guī)2. 尿常規(guī)3. 血型（ABO和Rh）4.肝功和腎功5.空腹血糖6. HBsAg 7. 梅毒篩查8. HIV篩查,備查項目,HCV篩查抗D滴度(Rh陰性者)3. 75g OGTT (高危孕婦)4. 地中海貧血篩查5. 甲狀腺功能篩查5. 甲狀腺功能篩查,備查項目,6. 血清鐵蛋白(Hb105g/L者）7. 結(jié)核菌素(PPD)試驗（高危孕婦）8. 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（孕前12月未查者）,備查項目,9.宮頸分泌物檢測淋球菌和沙眼衣原體(高危 孕婦或有癥狀者) 10. 細(xì)菌性陰道病的檢測（早產(chǎn)史者） 11.心電圖檢查,備查項目,12. 超聲檢查早孕期：確定宮內(nèi)妊娠、孕周、雙胎絨毛膜性 妊娠11-13+6周：測量胎兒NT厚度并核定孕周 NT測量按照英國胎兒醫(yī)學(xué)基金會標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行,備查項目,13. 早孕期母體血清學(xué)篩查(PAPP-A 和游離-hCG) (妊娠1013+6周) 注意事項：空腹；超聲確定孕周；確定抽血當(dāng)天的 體重。 高危者，可考慮絨毛活檢或聯(lián)合中孕期血清學(xué)篩查 結(jié)果再決定羊膜腔穿刺檢查,備查項目,14. 妊娠 10-12周行絨毛活檢（高危孕婦）,妊娠 14-19+6周 產(chǎn)前檢查,健康教育及指導(dǎo),1. 流產(chǎn)的認(rèn)識和預(yù)防2. 妊娠生理知識3. 孕期營養(yǎng)和生活方式的指導(dǎo)4. 中孕期胎兒非整倍體篩查的意義5. Hb<105g/L, 補充元素鐵60-100mg/d6.開始補充鈣劑, 600mg/d,特別說明,Hb<105g/L, 補充元素鐵60-100mg/d 補充鈣劑, 600mg/d,必查項目,無,備查項目,胎兒非整倍體中孕期血清學(xué)篩查（AFP, hCG and uE3） (妊娠1520+0周，最佳孕周16-18周),備查項目,羊膜腔穿刺檢查胎兒染色體（妊娠16-21周） (預(yù)產(chǎn)期時孕婦年齡35歲或高危人群） 衛(wèi)生部.產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法(2002年),妊娠 20-24周 產(chǎn)前檢查,健康教育及指導(dǎo),1. 早產(chǎn)的認(rèn)識和預(yù)防2. 營養(yǎng)和生活方式的指導(dǎo) 3. 胎兒系統(tǒng)超聲篩查的意義,必查項目,1. 胎兒系統(tǒng)超聲篩查（妊娠18-24周） ：篩查胎兒的嚴(yán)重畸形2. 血常規(guī)3. 尿常規(guī),備查項目,宮頸評估（超聲測量宮頸長度和內(nèi)口寬度）,妊娠 24-28周 產(chǎn)前檢查,健康教育及指導(dǎo),1. 早產(chǎn)的認(rèn)識和預(yù)防2. GDM篩查的意義,必查項目,1. GDM篩查 50g GCT：7.2mmol/L, 11.1 mmol/L, 則進(jìn)行75g OGTT 11.1mmol/L, 即測空腹血糖 直接行75g OGTT (空腹5.1mmol/L,1小時10.0mmol/L, 2小時8.5mmol/L) 2. 尿常規(guī),備查項目,1. 抗 D 滴度復(fù)查( Rh 陰性者)2. 宮頸陰道分泌物 fFN 檢測(早產(chǎn)高危者),妊娠 30-32周 產(chǎn)前檢查,健康教育及指導(dǎo),1. 分娩方式指導(dǎo)注意胎動母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)4. 新生兒護(hù)理指導(dǎo),必查項目,1. 血常規(guī)2. 尿常規(guī) 3. 超聲檢查：胎兒生長、羊水量、胎位、胎盤,備查項目,1. 超聲測量宮頸長度 （早產(chǎn)高危者） 2. 宮頸陰道分泌物檢測 fFN （早產(chǎn)高危者）,妊娠 32-36周 產(chǎn)前檢查,健康教育及指導(dǎo),1. 分娩前生活方式的指導(dǎo)2. 分娩相關(guān)知識 3. 新生兒疾病篩查 4. 抑郁癥的預(yù)防,必查項目,尿常規(guī),備查項目,妊娠35-37周 GBS篩查：具有高危因素的孕婦（如合并糖尿病、前次新生 兒有GBS感染等），取肛周與陰道下1/3分泌物培養(yǎng) 2. 妊娠3234周肝功、血清膽汁酸檢測（高發(fā)病率地區(qū)疑似ICP的孕婦）3. NST檢查 (妊娠34周開始，高危孕婦)4. 心電圖復(fù)查（高危孕婦）,妊娠37-41周產(chǎn)前檢查（7-11次）,健康教育及指導(dǎo),1. 分娩相關(guān)知識（臨產(chǎn)的癥狀、分娩方式、分娩鎮(zhèn)痛） 2. 新生兒免疫接種指導(dǎo)3. 產(chǎn)褥期指導(dǎo)4. 胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)5. 41周, 住院并引產(chǎn),必查項目,1. 宮頸檢查，Bishop評分2. 超聲檢查（評估胎兒大小、羊水量、胎盤成熟度、胎位和臍血流S/D值等）3. NST檢查（每周一次）,孕婦監(jiān)護(hù),產(chǎn)前檢查的時間,從確診早孕時開始妊娠20周起進(jìn)行產(chǎn)前系列檢查妊娠20-36周期間：每4周檢查一次自妊娠36周起：每周檢查一次（即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做產(chǎn)前檢查9次）高危孕婦酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù),首次產(chǎn)前檢查,病史年齡職業(yè)推算預(yù)產(chǎn)期月經(jīng)史、既往孕產(chǎn)史既往史及手術(shù)史 本次妊娠過程 家族史 丈夫健康狀況,檢查全身檢查產(chǎn)科檢查 腹部檢查 骨盆測量 陰道檢查 肛門檢查及 繪制妊娠圖,輔助檢查 血常規(guī) 血型 尿常規(guī) 肝功 B超 遺傳學(xué)檢查等,EDC（月）=LMP（月）-3（或+9）EDC（日）=LMP（日）+7實際分娩日期與推算的預(yù)產(chǎn)期可能相差12周,腹 部 檢 查,視：腹形及大小，腹部有無妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水腫等 觸：宮高、腹圍、四步觸診法聽：胎心,四步觸診法,骨 盆 測 量,骨盆外測量 髂棘間徑 髂嵴間徑 骶恥外徑 坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑 出口后矢狀徑 恥骨弓角度骨盆內(nèi)測量 對角徑 坐骨棘間徑 坐骨切跡寬度,髂棘間徑,孕婦取伸腿仰臥位，兩髂前上棘外緣的距離,正常值為23-26cm,骶恥外徑,第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離，正常值為18-2Ocm,坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑,兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8.5-9.5cm,出口后矢狀徑,坐骨結(jié)節(jié)間徑中點至骶骨尖端的長度，正常值為8-9cm,恥骨弓角度,正常值為90度，小于80度為不正常，此角度反映骨盆出口橫徑的寬度,對 角 徑,為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點的距離，正常值為12.5-13cm，此值減去1.5-2m為骨盆入口前后徑長度，又稱真結(jié)合徑。,坐骨棘間徑,兩坐骨棘間的距離，正常值約為l0cm,坐骨切跡寬度,坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度，將陰道內(nèi)的食指置于韌帶上移動，若能容納3橫指(約5.5-6cm)為正常，否則屬中骨盆狹窄,胎產(chǎn)式、胎方位,臀位 橫位 頭位,復(fù)診產(chǎn)前檢查,病史新出現(xiàn)的特殊情況對癥處理,檢查體重血壓水腫？胎位胎心率胎兒大小宮高腹圍,輔助檢查尿蛋白？B超,孕 婦 管 理,1.實行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級管理 2.使用孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊 3.加強對高危妊娠的篩查、監(jiān)護(hù)和 管理,評估胎兒健康的技術(shù),（一）胎兒監(jiān)護(hù),確定是否為高危兒胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù),(一)確定是否為高危兒,（1）孕齡<37周或42周;（2）出生體重<2500g;（3）小于孕齡兒或大于孕齡兒;（4）生后1分鐘內(nèi)Apgar評分4分;（5）產(chǎn)時感染;（6）高危產(chǎn)婦的新生兒; （7）手術(shù)產(chǎn)兒;（8）新生兒的兄姐有新生兒期死亡。（9）雙胎或多胎兒,（二）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù),妊娠早期：B型超聲檢查 、超聲多普勒法 妊娠中期：宮高、腹圍、B超妊娠晚期： 1.宮高、腹圍、胎動、胎心、B超 2.羊膜鏡檢查 3.胎兒心電圖 4.電子監(jiān)測,胎兒電子監(jiān)測1）胎心率的監(jiān)測,胎心率基線 一過性胎心率變化 加速:是指子宮收縮后胎心率基線暫時增加15bpm以上，持續(xù)>15秒，這是胎兒良好的表現(xiàn) 減速:是指隨宮縮出現(xiàn)的暫短性胎心率減慢，可分為3種： 早期減速 變異減速 晚期減速,胎心率基線,胎兒電子監(jiān)測1）胎心率的監(jiān)測,胎心率基線 一過性胎心率變化 加速:是指子宮收縮后胎心率基線暫時增加15bpm以上，持續(xù)>15秒，這是胎兒良好的表現(xiàn) 減速:是指隨宮縮出現(xiàn)的暫短性胎心率減慢，可分為3種： 早期減速 變異減速 晚期減速,胎心率（FHR)基線,無胎動、無胎動、無宮縮影響時，10分鐘以上FHR的平均值。 心搏次數(shù)：心動過速(FHR>160bpm) 心動過緩（FHR<120bpm) FHR變異 ：指FHR有小的周期性波動。 擺動振幅：心率有一定的波動， 范圍正常為10-25bpm， 擺動頻率：1分鐘內(nèi)波動的次數(shù)，正常6次。 基線擺動表示胎兒有一定的儲備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。FHR基線變平即變異消失或靜止型，提示胎兒儲備能力的喪失。,早期減速,變異減速,晚期減速,1.無應(yīng)激試驗 正常：至少有3次以上胎動伴胎心率加速>l5bpm，持續(xù)時間>15秒; 異常：胎動數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況或胎 動時無胎心率加速2.縮宮素激惹試驗（OCT）：縮宮素誘導(dǎo)宮縮并用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率的變化。OCT陽性：多次宮縮后連續(xù)重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，胎心 率基線變異減少，胎動后無FHR增快。OCT陰性：胎心率基線有變異或胎動后 FHR加快，無晚期減速。3.胎兒生物物理監(jiān)測,胎兒電子監(jiān)測 2）預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力,Manning評分,胎盤功能測定,胎動 孕婦尿雌三醇值測定 孕婦血清人胎盤生乳素測定,（二）胎盤功能檢查,1.胎動 ：12小時10次為正常 2.測定孕婦尿中雌三醇值 3.測定孕婦血清人胎盤生乳素。 4.縮宮素激惹試驗（OCT） 5.陰道脫落細(xì)胞檢查 6.B型超聲行胎兒生物物理監(jiān)測,三、胎兒成熟度檢查,1.正確推算妊娠周數(shù) 2.尺測恥上子宮長度及腹圍 3.B型超聲測胎頭雙頂徑值 4.檢測羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值若該值>2,提示胎兒肺成熟。 5.檢測羊水中肌酐值 6.檢測羊水中膽紅素類物質(zhì)值 7.檢測羊水中淀粉酶值8.檢測羊水中含脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率,胎兒成熟度檢查,胎齡 BPH8.5cm 胎兒體重g=宮高cm×腹圍cm+200羊水卵磷脂/鞘磷脂比值，磷脂酰甘油 羊水泡沫試驗或震蕩試驗,82,四、 孕期營養(yǎng),重點提示,孕期營養(yǎng)與胎兒生長和智力發(fā)育密切相關(guān)。適時控制與監(jiān)測孕婦體重變化，有利于母兒健康。,孕期營養(yǎng),關(guān)鍵在于所進(jìn)食物應(yīng)保持高能量，要含有豐富的蛋白質(zhì)、脂肪、糖類、微量元素和維生素。 其中微量元素有鐵、鈣、鋅、碘、硒 、鉀等。維生素有水溶性（維生素B族、C）和脂溶性（維生素A、D、E、K）兩類。,妊娠期監(jiān)測孕婦體重變化,妊娠早期共增長12 kg。妊娠中期及晚期，每周增長0.30.5 kg（肥胖者每周增長0.3 kg），總增長1012 kg（肥胖孕婦增長79 kg）。凡每周增重小于0.3kg或大于0.55kg者，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整其能量攝入，使每周體重增量維持在0.5kg左右。,86,五、 產(chǎn)科合理用藥,重點提示,著床前期用藥對胚胎影響不大。囊胚著床后至12周是藥物的致畸期，不宜應(yīng)用C、D、X級藥物。妊娠12周以后藥物致畸作用減弱，但對生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的影響還會存在。,用藥原則,能用一種藥物，避免聯(lián)合用藥。能用療效肯定的藥物，避免用尚難確定對胎兒有無不良影響的新藥。能用小劑量藥物，避免用大劑量藥物。若病情所需，在妊娠早期應(yīng)用對胚胎、胎兒有害的致畸藥物，應(yīng)先終止妊娠，隨后再用藥。,藥物危險性分級,FDA將藥物對胎兒的危害性等級分為A、B、C、D、X 5個級別，在妊娠前12周，不宜用C、D、X級藥物。,妊娠合并內(nèi)科疾病,一、 妊娠合并心血管疾病,妊娠合并心臟病,妊娠對心臟的影響妊娠合并心臟病的種類對胎兒的影響,診斷處置 防治進(jìn)展,92,妊娠合并心血管疾病,妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對心臟的影響,93,妊娠合并心血管疾病,妊娠合并心臟病的種類,先心病風(fēng)濕性心臟病妊娠期高血壓疾病性心臟病圍生期心肌病貧血性心臟病,94,妊娠合并心血管疾病,先天性心臟病,左右分流性先心病房間隔缺損室間隔缺損動脈導(dǎo)管未閉,無分流性先心病肺動脈口狹窄主動脈縮窄馬方綜合征（Marfan）右左分流性先心病,95,妊娠合并心血管疾病,風(fēng)濕性心臟病,二尖瓣狹窄 ：妊娠期血容量，分娩及產(chǎn)褥早期回心血量，肺循環(huán)血量，MVS造成左心房的壓力，PVP，急性肺水腫二尖瓣關(guān)閉不全 ：單純MI能耐受妊娠、分娩及產(chǎn)褥,96,妊娠合并心血管疾病,風(fēng)濕性心臟病,主動脈瓣狹窄(aortic valve stenosis, AS, AVS)：重型可發(fā)生肺水腫和低排量性HF主動脈瓣關(guān)閉不全(aortic insufficiency, AI)：重型AI可發(fā)生LHF，易合并細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,97,妊娠合并心血管疾病,妊娠期高血壓疾病性心臟病,妊娠期高血壓疾病孕婦，以往無心臟病病史及體征，而突然發(fā)生以LHF為主的全身衰竭者稱妊娠期高血壓疾病性心臟病；心肌供血不足，心肌間質(zhì)水腫、點狀出血及壞死，濃縮型，血液粘度，加重供血不足，或合并重度貧血，出現(xiàn)HF。,98,妊娠合并心血管疾病,妊娠期高血壓疾病性心臟病,易誤診為上感和支氣管炎，早期診斷及為重要；病因消除后多能恢復(fù)。,99,妊娠合并心血管疾病,圍生期心肌病,既往無心血管疾病病史，發(fā)生于妊娠后3個月至產(chǎn)后6個月內(nèi)的擴張型心肌??；臨床：呼吸困難、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮腫等；心臟擴大，心縮力、射血功能；ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波異常;一部分因HF、PI、心律失常而死亡；病因尚不十分清楚。,100,妊娠合并心血管疾病,妊娠合并心臟病對胎兒的影響,心功能控制不良者影響胎兒發(fā)育抗心臟病藥物對胎兒的潛在毒性先天性心臟病的遺傳性,101,妊娠合并心血管疾病,診 斷,病史癥狀 體征輔助檢查,102,妊娠合并心血管疾病,體征及輔助檢查,舒張期雜音(DM) 或級以上收縮期雜音(SM)嚴(yán)重心率失常，心房顫動、撲動，ºAVB、舒張期奔馬律 (diastolic gallop, DG) ； X-線拍片：心界擴大；心電圖：心肌受累、心律失常；超聲,103,妊娠合并心血管疾病,心功能代償分級（NYHA分級）,根據(jù)患者主觀癥狀分級級：一般活動無受限級：一般活動稍受限級：一般活動明顯受限級：失代償、不能進(jìn)行任何活動,根據(jù)客觀檢查分AD級A級：無心血管病的客觀依據(jù)B級：客觀上屬輕度心血管病患者C級：屬中度心血管病者D級：屬重度心血管病者,104,妊娠合并心血管疾病,早期心衰的診斷,輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸氣短休息時HR110次/分，呼吸20次/分。夜間陣發(fā)性呼吸困難 肺底出現(xiàn)持續(xù)性濕啰音,105,妊娠合并心血管疾病,處 理,妊娠前詳細(xì)檢查，確定是否可以妊娠及妊娠的時機可否妊娠的依據(jù)妊娠各期處理分娩方式心臟手術(shù)問題,106,妊娠合并心血管疾病,不宜妊娠或盡早終止者,心功能級者以往有過HF者PAH，重度AVS，ºAVB，Af、AF，舒張期奔馬律紫紺型心臟病活動性風(fēng)濕或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者,107,妊娠合并心血管疾病,妊娠期處理,定期產(chǎn)前檢查心衰的早期預(yù)防充分休息高蛋白、高維生素，低鹽飲食，限制體重早檢查勤檢查提前入院控制引起心衰的誘因：感染、貧血、預(yù)防PIH早期心衰者藥物治療心衰的治療,108,妊娠合并心血管疾病,有關(guān)分娩方式的選擇,陰式分娩：心功能級；胎兒不大，宮頸條件好者。剖宮產(chǎn),109,妊娠合并心血管疾病,分娩中的處理,第一產(chǎn)程：應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥，注意不能抑制新生兒呼吸；半臥位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心律；根據(jù)情況給西地蘭0.4mg+5%GS20ml iv 慢速；產(chǎn)程開始給抗生素至產(chǎn)后一周。,110,妊娠合并心血管疾病,分娩中的處理,第二產(chǎn)程：會陰側(cè)切，陰式助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程；第三產(chǎn)程：禁用麥角，以防靜脈壓；產(chǎn)后立即注射嗎啡或哌替啶；腹部壓沙袋，控制液體速度。,111,妊娠合并心血管疾病,產(chǎn)褥期,產(chǎn)后24小時心臟、血氧、血壓監(jiān)測；心功能級以上者不哺乳；預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。,112,妊娠合并心血管疾病,心臟手術(shù)問題,一般不主張在孕期手術(shù)盡可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心臟手術(shù)；必要時可行瓣膜置換和瓣膜切開術(shù)孕期進(jìn)行主動脈瓣膜球囊擴張術(shù)是十分危險的；抗凝劑最好選用肝素，而不用華法令華法令可通過胎盤并進(jìn)入母乳，有引起胎兒畸形及胎兒、新生兒出血的危險。,113,妊娠合并心血管疾病,114,二、 妊娠合并急性病毒性肝炎,急性病毒性肝炎,病例：妊娠34周，出現(xiàn)皮膚瘙癢及黃染，伴腹痛，來診。考慮哪些？,115,妊娠合并急性病毒性肝炎,急性病毒性肝炎,種類妊娠時肝功變化妊娠與肝炎相互影響診斷及鑒別診斷,處置預(yù)防進(jìn)展,116,妊娠合并急性病毒性肝炎,肝炎種類,甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝,己肝庚肝,117,妊娠合并急性病毒性肝炎,妊娠時肝功變化,血清蛋白血清膽固醇及脂類血清總膽紅素,血清轉(zhuǎn)氨酶凝血因子BSP試驗,118,妊娠合并急性病毒性肝炎,妊娠與肝炎（妊娠對肝炎）,不增加對肝炎病毒的易感性 使病毒性肝炎病情加重、復(fù)雜 重癥肝炎及肝昏迷的發(fā)生率高,119,妊娠合并急性病毒性肝炎,妊娠與肝炎（肝炎對母兒的影響）,妊娠早、中期妊娠反應(yīng)加重 流產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率高 與唐氏綜合征的發(fā)病相關(guān),妊娠晚期妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率增加 產(chǎn)后出血的發(fā)生率較高,120,妊娠合并急性病毒性肝炎,肝炎病毒的垂直傳播 (以乙肝為主),宮內(nèi)傳播 產(chǎn)時傳播 產(chǎn)后傳播 父嬰傳播,121,妊娠合并急性病毒性肝炎,診 斷,流行病學(xué)病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查妊娠合并肝炎的類型,122,妊娠合并急性病毒性肝炎,病毒血清學(xué)檢查,抗HAV-IgM(+)抗HAV-IgG(+)HBs-Ag(+)HBs-Ab(+),抗HBc-IgM(+)Hbe-Ag(+)Hbe-Ab(+),123,妊娠合并急性病毒性肝炎,妊娠合并肝炎的類型,急性肝炎 慢性活動性肝炎急性重癥肝炎,124,妊娠合并急性病毒性肝炎,診斷（重肝診斷要點）,黃疸加深鼓腸腹水肝性腦病肝功重創(chuàng),腎功衰竭凝血功能障礙實驗室檢查,125,妊娠合并急性病毒性肝炎,鑒別診斷,妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 妊娠期急性脂肪肝 HELLP綜合征 妊娠劇吐引起的肝損害 藥物性肝損害,126,妊娠合并急性病毒性肝炎,處 置,原則休息營養(yǎng)保肝對癥重肝處理要點保肝，預(yù)防腦病及DIC,127,妊娠合并急性病毒性肝炎,產(chǎn)科處置,128,妊娠合并急性病毒性肝炎,預(yù) 防,乙肝的預(yù)防加強宣教圍產(chǎn)保健免疫預(yù)防,丙肝的預(yù)防管理傳染源切斷傳播途徑保護(hù)易感人群,129,妊娠合并急性病毒性肝炎,最新進(jìn)展.,應(yīng)用聚合酶連反應(yīng)監(jiān)測乙肝病毒宮內(nèi)感染.,130,妊娠合并急性病毒性肝炎,131,三、妊娠合并糖尿病,概 念,妊娠期間的糖尿病有兩種情況：糖尿病合并妊娠原有糖尿病的患者妊娠妊娠期糖尿病妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛诘奶悄土繙p退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病,132,妊娠合并糖尿病,妊娠期糖尿?。℅DM）的流行病學(xué),在美國的發(fā)生率為2%5%我國的發(fā)生率為1%5%，近年來有明顯的增高趨勢GDM對母兒均有較大危害，雖然大多數(shù)GMD患者產(chǎn)后糖代謝能恢復(fù)正常，但中年以后患2型糖尿病的機會增加，所以必須引起重視。,133,妊娠合并糖尿病,妊娠期糖代謝的特點,正常妊娠時空腹血糖較非孕期低，在孕早中期空腹血糖約下降10%。胎兒從母體獲取葡萄胎增加；孕期腎血流量及腎小球濾過率均增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致部分孕婦排糖量增加;雌激素和孕激素增加母體對葡萄糖的利用。,134,妊娠合并糖尿病,妊娠期糖代謝的特點,到妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加，如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤胰島素酶等，使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降。為了維持正常糖代謝水平，胰島素需求量就必須相應(yīng)增加，對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。,135,妊娠合并糖尿病,妊娠期糖尿病對孕婦的影響,高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)生率達(dá)15%30% 合并妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高24倍。未很好控制血糖的孕婦易發(fā)生感染。,136,妊娠合并糖尿病,妊娠期糖尿病對孕婦的影響,羊水過多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)的機率增高，產(chǎn)程長易發(fā)生產(chǎn)后出血易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒 GDM孕婦再次妊娠時的復(fù)發(fā)率高達(dá)33%69%,137,妊娠合并糖尿病,妊娠期糖尿病對胎兒的影響,巨大胎兒發(fā)生率高達(dá)25%42% 胎兒生長受限（Fetal Growth Restriction FGR）的發(fā)生率為21%易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)胎兒畸形率高于非糖尿病孕婦,138,妊娠合并糖尿病,妊娠期糖尿病對新生兒的影響,新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高 新生兒易發(fā)生低血糖,139,妊娠合并糖尿病,診 斷,診斷依據(jù) （1） 病史 （2） 臨床表現(xiàn) （3） 實驗室檢查,140,妊娠合并糖尿病,病 史,具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年齡>30歲，肥胖，巨大兒分娩史，無原因反復(fù)自然流產(chǎn)史，死胎、死產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史，胎兒畸形史等。,141,妊娠合并糖尿病,臨床表現(xiàn),應(yīng)警惕糖尿病的可能。 妊娠期有“三多”癥狀：即多飲、多食、多尿或反復(fù)發(fā)作的外陰陰道念珠菌感染癥狀或體征孕婦體重>90本次妊娠伴有羊水過多或巨大胎兒者,142,妊娠合并糖尿病,實驗室檢查,尿糖測定空腹血糖測定：兩次或兩次以上空腹血糖5.8mmol/L者，可診斷為糖尿病。,143,妊娠合并糖尿病,實驗室檢查,糖篩查試驗： 50g糖篩查，1小時血糖值7.8mmol/L為糖篩查陽性，應(yīng)檢查空腹血糖，空腹血糖異?？稍\斷為糖尿病，空腹血糖正常者再進(jìn)一步行葡萄糖耐量試驗OGTT：75g糖耐量試驗，其中有2項或2項以上達(dá)到或超過正常值，可診斷為妊娠期糖尿病。僅1項高于正常值，診斷為糖耐量異常。,144,妊娠合并糖尿病,處 理,妊娠期糖尿病患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn) ：空腹血糖控制在3.35.6mmol/L餐前30min：3.35.8mmol/L餐后2h：4.46.7mmol/L夜間：4.46.7 mmol/L尿酮體（）,145,妊娠合并糖尿病,基本治療方案,糖尿病教育飲食療法運動治療藥物治療,146,妊娠合并糖尿病,飲食治療（飲食控制是治療GDM的主要方法）,理想的飲食控制目標(biāo)為既能保證和提供妊娠期間的熱量和營養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓酮癥出現(xiàn)，保證胎兒生長發(fā)育正常。注意避免過分控制飲食，否則會導(dǎo)致孕婦饑餓性酮癥，胎兒生長受限。GDM患者經(jīng)飲食治療35天后，血糖及相應(yīng)尿酮體檢測提示結(jié)果未到標(biāo)準(zhǔn)，尤其飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量血糖又超標(biāo)者，應(yīng)及時加用胰島素治療。,147,妊娠合并糖尿病,藥物治療,胰島素是大分子蛋白，不通過胎盤，是藥物控制GDM的最佳選擇。,148,妊娠合并糖尿病,妊娠不同時期機體對胰島素需求不同,孕前應(yīng)用胰島素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反應(yīng)進(jìn)食量減少，可產(chǎn)生低血糖，需要根據(jù)血糖監(jiān)測情況及時減少胰島素用量。,149,妊娠合并糖尿病,妊娠不同時期機體對胰島素需求不同,隨妊娠進(jìn)展，胰島素需要量常有不同程度增加。妊娠3236 周胰島素用量達(dá)最高峰妊娠36 周后胰島素用量稍下降，特別在夜間妊娠晚期胰島素需要量減少不一定是胎盤功能減退，可能與胎兒對血糖的利用增加有關(guān)，可加強胎兒監(jiān)護(hù)的情況下繼續(xù)妊娠,150,妊娠合并糖尿病,妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理,主張應(yīng)用小劑量正規(guī)胰島素0.1u/kg·h靜滴。每12小時監(jiān)測血糖一次血糖13.9mmol/L應(yīng)將胰島素加入生理鹽水當(dāng)血糖13.9mmol/L，開始用5%葡萄糖鹽水加入胰島素酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射,151,妊娠合并糖尿病,科學(xué)保健、 母子平安,