《護理安全管理》PPT課件.ppt

護理安全管理,主要內(nèi)容,一、護理安全管理定義、意義及影響因素,二、解讀患者十大安全目標(biāo),三、護理工作中的安全隱患及監(jiān)督重點,四、護理工作中患者的不安全因素及措施,五、護理不良事件案例分析及警示,一、護理安全管理定義、意義及影響因素,安全管理：是指為保證人的身心健康、財物不受損失，而采取的對各種不安全因素進行有效控制的過程。,安全：沒有危險、不受威脅、不出事故,全球關(guān)注病人安全IOM研究報告:美國每年死于醫(yī)療疏失的人數(shù)約44,00098,000人左右，每年國家花費170290億美元。死于醫(yī)療疏失的人數(shù)居當(dāng)年十大死因第八位（高于乳癌、交通事故、AIDS死亡人數(shù)），健康照護的危險性比攀巖、跳傘、搭乘飛機等還高出許多。,美國調(diào)查報告在醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療差錯、事故發(fā)生率統(tǒng)計中醫(yī)師38%藥師11%護士38%但其他人發(fā)生的差錯、事故中與護士有關(guān)2%,全球關(guān)注病人安全,我國文獻顯示護理不良事件發(fā)生率2.916.6用藥錯誤14.928.2%跌倒墜床20%皮膚壓傷2.511.6非計劃性拔管1.胸腔引流管拔脫率3.8%2.氣管插管拔脫率322.5%,全球關(guān)注病人安全,國外大型流行病學(xué)調(diào)查顯示：住院患者發(fā)生的醫(yī)療不良事件中3050%可以通過系統(tǒng)的介入加以避免,護理安全相關(guān)概念,護理安全：護理安全是指在實施護理的全過程中，病人不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理機體結(jié)構(gòu)或功能上損害、障礙、缺陷或殘廢。廣義的護理安全：除上述內(nèi)容外還包括護士的執(zhí)業(yè)安全，即在執(zhí)業(yè)過程中不發(fā)生允許范圍與限度外的不良因素的影響和損害。護理不良事件：是指在護理工作中，不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。,護理安全管理,護理安全管理是運用技術(shù)、教育、管理三大對策，采取有效措施，把隱患消滅在萌芽狀態(tài)，把差錯事故減少到最低限度，防患意外，創(chuàng)造一個安全高效的護理環(huán)境，確保病人生命安全。,護理安全管理的意義,影響護理安全的主要因素,護士,管理層,物質(zhì),其他,患者,環(huán)境,影響因素,護理告知中不規(guī)范行為,工作責(zé)任心不強,缺乏嫻熟的專業(yè)技能,缺乏有效的溝通交流,缺乏以人為本服務(wù)理念,護士自身因素,法律意識較淡薄,自我保護意識淡薄,臨床護理教學(xué)的不規(guī)范,對治愈的期望值過高,不良心境,自身素質(zhì),二,三,一,病人的因素,物質(zhì)因素,環(huán)境污染,病區(qū)治安,基礎(chǔ)設(shè)施配備及布局,危險品管理,管理層的因素,管理制度不完善,上級對下級的監(jiān)控缺乏力度,對護士教育培訓(xùn)不重視,護理人力資源的配置不合理,其他因素,吉兇禍福皆有預(yù)兆,冰山一角：指所暴露出來的只是事物的一小部分,9/10的冰都在水下一角只有總體積的1/10,二、解讀患者十大安全目標(biāo),目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。1、進一步落實各項診療活動的查對制度，在抽血、給藥、或輸血時，至少同時使用兩種患者識別方法，不得僅以床號作為識別依據(jù)。開展請病人說出自己名字，后再次核對的確認(rèn)病人姓名的方法。2、在實施任何介入或有創(chuàng)高危診療活動前，責(zé)任者都要主動與患者或家屬溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以保證正確的患者，實施正確的操作。,3、完善關(guān)鍵流程識別措施，即在關(guān)鍵的流程中，均有患者識別準(zhǔn)確的具體措施，交接程序與記錄文件。4、進一步完善使用“腕帶”作為識別標(biāo)識制度，在診療活動中使用“腕帶“，作為各項診療操作前辯識病人的一種手段。,對全麻、昏迷、新生兒等重點人群使用腕帶，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨別病人的有效手段,1、建立病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。2、病房存放高危藥品有規(guī)范，不得與其他藥物混合存放，高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鉀等）肌肉松弛劑與細(xì)胞毒等高危藥品必須單獨存放，有醒目標(biāo)志。,目標(biāo)二：提高用藥安全。,高危藥品管理,高危藥品管理,3、病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴(yán)格分開放置，有菌無菌物品嚴(yán)格分類存放，輸液處置用品、備用物品、皮膚消毒劑與空氣消毒劑、物品消毒劑嚴(yán)格分類分室存放管理。4、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時，都有嚴(yán)格的二人核對、簽名程序，認(rèn)真遵循。5、在下達與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。,6、病房建立重點藥物用藥后的觀察制度與程序，醫(yī)師、護師須知曉這些觀察制度和程序，并能執(zhí)行。對于新藥、特殊藥品要建立用藥前的學(xué)習(xí)制度。7、進一步完善輸液安全管理制度，嚴(yán)把藥物配伍禁忌關(guān)，控制靜脈輸液流速，執(zhí)行對輸液病人最高滴數(shù)限定告知程序，預(yù)防輸液反應(yīng)。,1.正確執(zhí)行醫(yī)囑，不執(zhí)行口頭或電話告知的醫(yī)囑。2.只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑、護士應(yīng)向醫(yī)生重述，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，在執(zhí)行后實施雙重檢查。,目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。,1建立與實施手術(shù)前確認(rèn)制度與程序，有交接核查表，以確認(rèn)手術(shù)必須的文件資料與物品（如病歷、影象資料、術(shù)中特殊用藥等）均以備妥。2建立術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標(biāo)識的制度，并主動邀請患者參與認(rèn)定，避免錯誤的部位、錯誤的病人、實施錯誤的手術(shù)。,目標(biāo)四：嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。,2、制定并落實醫(yī)護人員手術(shù)操作過程中使用無菌醫(yī)療器械規(guī)范，手術(shù)后的廢棄物應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。,目標(biāo)五：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。,1、制定并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必要的保障。,1、“危急值”項目至少應(yīng)包括有：血鈣、血鉀、血糖、血氣、血小板計數(shù)，白細(xì)胞計數(shù)，凝血酶原時間，活化部分凝血活酶時間等。2、“危急值”報告重點對象是急診科、手術(shù)室，各類重癥監(jiān)護病房等部門的急、危重癥患者。,目標(biāo)六：建立臨床實驗室危急值報告制度。,3、對屬“危急值”報告的項目實行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定。4、接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范，完整地記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用.,1、對體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請人幫助或警示標(biāo)識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生，必要時陪檢！2、認(rèn)真實施跌倒防范制度并建立跌倒報告與傷情認(rèn)定制度。3、做好基礎(chǔ)護理，要配好用好護理人力資源，開放床位與病房，上崗護士配比為1；0.4。如果人力配備不足，管理者應(yīng)及時進行人力危機值報告制度。,目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生,1、認(rèn)真實施有效的壓瘡防范制度與措施。2、落實壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施。,目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生,醫(yī)療不良事件報告對于發(fā)現(xiàn)不良因素、防范醫(yī)療事故、保證醫(yī)療安全，促進醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護患者利益是有益的；可有效的避免醫(yī)療缺陷；可增加醫(yī)療水平和服務(wù)的透明度。1、倡導(dǎo)主動報告不良事件，有鼓勵醫(yī)務(wù)人員報告的機制。2、積極參加自愿、非處罰性的不良事件報告系統(tǒng)，為醫(yī)療安全提供信息。3、形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的環(huán)境、有鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件的措施。,目標(biāo)九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件,1、主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的和風(fēng)險，并請患者參與手術(shù)部位的確認(rèn)。,目標(biāo)十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全,2、藥物治療時，告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，邀請患者參與用藥時的查對。3、告知患者提供真實病情和真實信息的重要性。4、護士在進行護理和心理服務(wù)時，應(yīng)告知如何配合及配合治療的重要性。,三、護理工作中的安全隱患及監(jiān)督重點,木桶原理,我們的短板在哪里？,護理工作的安全隱患,護士的法律意識淡薄護士在學(xué)校所受的教育和在職繼續(xù)教育中缺乏法律知識教育只重視解決患者的健康問題，而忽視潛在性的法律問題,護理工作的安全隱患,違反護理技術(shù)操作規(guī)程未能嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及落實護理核心制度未能嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度。違反消毒隔離、無菌技術(shù)操作規(guī)程遺忘危重患者的特殊處理特級、一般護理未能按要求巡視病房或及時巡視病房而無記錄,極易誘發(fā)重大安全事故,為以后處理醫(yī)患糾紛留下法律隱患,護理工作中的安全隱患,護理病歷書寫不規(guī)范住院首次護理記錄單對病人的跌倒風(fēng)險評估不客觀告知疾病相關(guān)知識無針對性護理記錄單中存在刮、涂、黏現(xiàn)象，記錄不及時、不準(zhǔn)確、不全面醫(yī)護記錄不相符的現(xiàn)象無資質(zhì)護士代老師簽名現(xiàn)象,護理工作中的安全隱患,護士?？评碚撝R薄弱，技術(shù)操作不熟練搶救危重患者時應(yīng)急能力差靜脈輸液時不能一針見血對呼吸機、除顫儀、監(jiān)護儀、簡易呼吸器使用不熟練,給患者家屬帶來不安全感和不信任感,護理工作中的安全隱患,缺乏責(zé)任感，工作中粗心大意護理人員未能主動巡視病房觀察病情不細(xì)致，忽視操作中的病情觀察隨意簡化操作程序未能準(zhǔn)確及時執(zhí)行醫(yī)囑,給患者帶來不安全感,護理工作中的安全隱患,缺乏人文關(guān)懷，沒有做到以人為本，健康教育落實不到位在為患者操作時，未能主動與患者溝通為大手術(shù)患者護理時，不能主動適應(yīng)患者需要未履行告知義務(wù)，在進行治療操作時，未能告知其目的及注意事項病人有需要時不能及時到床邊,造成患者對護理人員不滿意,護理工作中安全隱患,設(shè)備帶無電源搶救用物準(zhǔn)備不齊全搶救車內(nèi)藥品、物品用后未及時清點及補充（缺接線板）搶救儀器無定時檢查及保養(yǎng)專人管理但只是流于形式,影響搶救工作開展,增強護理人員的法制觀念，即工作中行為規(guī)范意識、工作中的自我保護意識和工作中的責(zé)任意識。加強職業(yè)道德教育。嚴(yán)格執(zhí)行查對制度及差錯事故分析報告制度，減少差錯，杜絕事故的發(fā)生?！玖椇诵闹贫鹊穆鋵崱?。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，做好消毒隔離工作,護理安全管理的監(jiān)督重點,護理安全管理的監(jiān)督重點,嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，值班護士必須堅守工作崗位，根據(jù)護理級別，按時巡視病房，對小兒、躁動、昏迷、老年患者，嚴(yán)防墜床、燙傷、跌傷、壓瘡等，采取相應(yīng)的防護措施，確?；颊甙踩訌姴∪说墓芾?，嚴(yán)格執(zhí)行陪伴探視制度，病人一律不準(zhǔn)在外留宿,護理安全管理的監(jiān)督重點,了解病人的思想情況，對有精神癥狀和自傷念頭的患者必須留陪護人員，并采取做好心理護理，避免發(fā)生意外。加強搶救藥品、物品的管理，避免影響搶救，對毒、麻、限藥品專人管理，每天交接班，清點核對，專柜保管并加鎖。對易燃、易爆、易損、貴重物品，加強管理，專人負(fù)責(zé)，做到防火、防爆、防盜。,護理安全管理的監(jiān)督重點,值班人員要注意病區(qū)門、窗、水、電的安全電源、水源、防火設(shè)備要定期檢查，及時維修，以確保安全貴重物品不要放在病房里病房晚九點應(yīng)及時清理病房內(nèi)探視人員離開病區(qū)，并督促病人休息加強巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑分子，及時通知保衛(wèi)處空病房要及時上鎖,病房藥品安全管理,藥物治療是護理工作重要的組成部分，臨床藥物的安全使用是保證醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的重要舉措。,病房藥品安全管理,高危藥品與高濃度藥品單獨放置，并粘貼相應(yīng)標(biāo)識。注射藥品按先后次序擺放，有效期在3個月內(nèi)或6個月內(nèi)藥品必須必須擺放近效期標(biāo)志牌，高危藥品單獨擺放，并用醒目標(biāo)識標(biāo)明藥品名稱。,高危藥品管理,搶救藥品管理,藥品管理,病房藥品安全管理,認(rèn)真落實“三查八對”制度，嚴(yán)格執(zhí)行藥物查對制度，在核查患者身份時，使用兩種以上的方法，讓患者主動說出自己的名字，保證用藥對象的準(zhǔn)確性，消除護理用藥差錯發(fā)生，力爭做到零缺陷。通過健康教育讓患者了解自己的治療與用藥，讓患者主動參與護理操作的查對環(huán)節(jié)，為安全用藥提供了有效的措施。,病房藥品安全管理,病房內(nèi)存放的藥品要定時檢查，并核對藥品種類、數(shù)量是否相符，有無過期變質(zhì)現(xiàn)象搶救藥品必須放置在搶救車內(nèi)，定量、定位放置，有定位圖示，標(biāo)簽清楚專人負(fù)責(zé)，每月檢查并記錄，保證隨時急用（五定制度）。,口服給藥審查準(zhǔn)則,五準(zhǔn)確：準(zhǔn)確的病人準(zhǔn)確的藥物準(zhǔn)確的劑量準(zhǔn)確的途徑準(zhǔn)確的給藥時間（+/-1小時）準(zhǔn)確的途徑,臨床用藥中常見問題,注射藥物外觀容易混淆的藥物：10%氯化鉀、0.9%氯化鈉和10%氯化鈉50%葡萄糖與2%利多卡因,臨床用藥中常見問題,同名但不同劑量有不同的適應(yīng)癥：甲羥孕酮（安宮黃體酮）2mg支250mg支先兆流產(chǎn)、宮血子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌阿托品注射液0.5mg支1mg支5mg支,臨床用藥中常見問題,避免化療藥外滲的措施：選擇合適的血管選擇合適的注射方法,惡性腫瘤化療藥物滲漏問題據(jù)資料統(tǒng)計：化療藥外滲率為0.1%-6%。,臨床用藥中常見問題,靜脈輸液易出現(xiàn)的護理安全問題：液體配錯漏輸輸液反應(yīng)靜脈炎液體外滲液體外滲引起組織壞死輸液速度調(diào)節(jié)不當(dāng)輸（換）錯液靜脈空氣栓塞輸液管堵塞靜脈選擇不當(dāng),認(rèn)真查對,59,臨床常用設(shè)備存在的問題,1.報警設(shè)置監(jiān)護儀、呼吸機報警設(shè)置有誤或報警功能喪失；為了保持病室的安靜，常常未開啟報警聲或人為關(guān)閉，一旦患者的病情發(fā)生變化，則會延誤搶救。,60,臨床常用設(shè)備存在的問題,2.使用中的儀器設(shè)備無人校正如在快速血糖儀與靜脈血糖比對中發(fā)現(xiàn)偏差較大。儀器時間設(shè)置在長時間內(nèi)無人校對，時間顯示與北京時間不符，易產(chǎn)生安全隱患。,61,臨床常用設(shè)備存在的問題,3.儀器設(shè)備使用、保養(yǎng)、維修記錄普遍缺失4.備用設(shè)備配件不匹配呼吸機接頭與氣管插管的接口呼吸機氧氣與中心供氧的接口,62,臨床常用設(shè)備存在的問題,5.精密儀器打印結(jié)果保存時限短部分血氣分析儀是采用熱敏打印，不到一年字跡開始模糊不清，住院病歷要求保存30年。,63,臨床常用設(shè)備存在的問題,6.中心供氧無壓力報警，護士不易發(fā)現(xiàn)氧氣壓力過低或供氧中斷，存在隱患。7.應(yīng)急燈的亮度。,64,65,防范措施,規(guī)范設(shè)備的三級維護日常維護：范圍：儀器設(shè)備的外部和主要功能測試時間：1周/次人員：責(zé)任人、護士長,66,防范措施,一級維護（預(yù)防性保護）對儀器設(shè)備的各項技術(shù)指標(biāo)進行檢查和測試，如聲音、溫度、被測數(shù)據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)值偏差、指示燈、管路等。時間：-月/次人員：設(shè)備科維修技術(shù)人員,67,防范措施,二級維護檢查儀器設(shè)備的主體部分和主要部件，調(diào)整精確度，更換破損部件。時間：保修期人員：廠家、商家、工程師,四、患者存在的不安全因素及措施,患者存在的不安全因素及措施,墜床,床欄+家屬,留陪,床欄,保護性約束,燙傷,熱水袋的使用,熱水瓶位置,班班交接,護士指導(dǎo),水溫50,患者存在的不安全因素及措施,患者存在的不安全因素及措施,患者存在的不安全因素及措施,患者存在的不安全因素及措施,安全宣教,外出請假,留取聯(lián)系方式,巡視陪護,安全管理,患者存在的不安全因素及措施,留置導(dǎo)尿患者有泌尿系統(tǒng)感染的危險每日清潔、消毒尿道口更換引流袋（抗返引流引流袋一周一換）長期留置導(dǎo)尿者定時更換尿管,患者存在的不安全因素及措施,留置胃管患者有胃管脫出誤入氣道窒息的危險指導(dǎo)病人及其家屬做好宣教固定好胃管（鼻飼時）胃管注入前必須回抽胃液，確定在胃內(nèi)后方可注入口腔護理，或用益口漱口液漱口,患者存在的不安全因素及措施,靜脈輸液患者有液體外滲、穿刺部位紅腫、疼痛的危險對靜脈輸液患者應(yīng)加強巡視，防止液體外滲告訴患者穿刺部位有紅腫、疼痛應(yīng)及時按呼叫器（護士應(yīng)加強巡視）輸液過程中出現(xiàn)輸液反應(yīng)，應(yīng)及時停止輸液，并根據(jù)病情配合醫(yī)生進行觀察處理。必要時留存液體和輸液器送檢驗科檢驗。,患者存在的不安全因素及措施,呼吸困難、痰多、嘔吐患者有誤吸窒息的危險對呼吸困難、痰多患者遵醫(yī)囑給予吸氧、霧化吸入痰鳴音加重時給予吸出頭部保持側(cè)位，防止誤吸,患者存在的不安全因素及措施,有感染的危險燒傷病房減少探視人員每日紫外線消毒2次房間每天通風(fēng)至少2次,患者存在的不安全因素及措施,患者有發(fā)生壓瘡的危險患者手術(shù)時間過長，長時間被動體位大小便失禁者要及時處理更換浸濕、污染的被褥皮膚用溫水擦洗干凈，使局部皮膚保持清潔干燥嚴(yán)重水腫患者睡氣墊床加強巡視，防止液體外滲按時給予翻身，使用氣墊床、海綿墊或氣圈，床墊平整、清潔，無皺褶，無碎屑長期臥床者每2小時翻身（或按需翻身），扣背一次，預(yù)防或已發(fā)生壓瘡者建議使用壓瘡護理產(chǎn)品，如透明貼、潰瘍貼，壓力貼等,1,五、護理不良事件案例分析及警示,1,不良事件,護士執(zhí)行醫(yī)囑“20%甘露醇125mlivdripbid”,僅對1袋的有效期進行了核對,將未核對有效期的甘露醇為患者輸入,巡視時發(fā)現(xiàn)甘露醇過期,案例一：靜脈輸入過期甘露醇,護理不良事件案例二讓人后怕的輸血失誤？,2012年3月13日，19:50護士巡視病房過程中發(fā)現(xiàn)21床患者靜脈通路的NS沖干凈，便回治療室錯拿起12床患者的A型血漿200ml，于20：00未按照輸血查對制度嚴(yán)格核對，給予AB血型的21床患者進行靜脈輸入A型血漿，20:15分進行輸血觀察時發(fā)現(xiàn)了滴注的血漿床號和姓名均不對，立即更換輸血器及NS，觀察病情變化，通知醫(yī)生處理。,護理不良事件案例三用藥也“加餐”？,+1床患者xx：于2012年3月22日14:00收入院，14:23醫(yī)生開具醫(yī)囑“強的松5口服ST”，值班護士查對并審核醫(yī)囑，通知責(zé)任護士執(zhí)行，責(zé)任護士自備用藥中取強的松5（1片）并協(xié)助患者服藥，在執(zhí)行單、醫(yī)囑單上簽名。17：00，中心擺藥室發(fā)放強的松5，護士未歸還備用藥，而是放于擺藥車上。P班護士核對18：00口服藥時，看到擺藥車+1床強的松5的口服藥，遂給予患者服下，后返回至臨時醫(yī)囑單簽名時，發(fā)現(xiàn)該臨時醫(yī)囑已執(zhí)行并簽名。重復(fù)用藥，引發(fā)家屬不滿意。,安全,100-1=0,樹立安全第一觀念,善于主動學(xué)習(xí)和借鑒他人經(jīng)驗,別人流血，自己得到教訓(xùn)，這是代價最小的教訓(xùn)。自己流血，自己得到教訓(xùn)，這是代價最大的教訓(xùn)。自己流血，別人得到了教訓(xùn)，自己還沒有得到教訓(xùn)，這是最可悲的教訓(xùn)。,不良事件管理是護理部的事情,不良事件管理是護士長的事情,護士的自我管理才能發(fā)揮重要作用！,杜絕糾紛是不可能的，但減少糾紛的發(fā)生是一定可以能的！,完全不發(fā)生不良事件是不可能的，但避免發(fā)生嚴(yán)重不良事件是完全可能的！,92,結(jié)語,在臨床護理工作中，只有增強安全意識，落實安全措施，做好安全監(jiān)控，強化安全管理，筑牢安全底線，才能促進護理質(zhì)量的不斷提高。,