藥師在臨床路徑中如何發(fā)揮作用(陳孝).ppt

藥師在臨床路徑中如何發(fā)揮作用,陳孝,主要內(nèi)容,一、衛(wèi)生部實施臨床路徑的通知二、什么叫臨床路徑三、為什么要推行臨床路徑四、臨床路徑的內(nèi)容與實施五、藥師如何參與臨床路徑六、總結(jié),一、衛(wèi)生部實施臨床路徑的通知,制定了22個專業(yè)112個病種臨床路徑，并下發(fā)了臨床路徑管理試點工作方案。兩年時間14個省、市共73家醫(yī)院作為衛(wèi)生部臨床路徑管理試點醫(yī)院，并確定了各試點醫(yī)院開展的試點專業(yè),廣東臨床路徑管理試點工作試點醫(yī)院,二、什么叫臨床路徑,隨著醫(yī)學科技的發(fā)展、人口老齡化和人民群眾對醫(yī)療需求的增加，醫(yī)療費用快速攀升，已成為世界各國面臨的嚴重問題。為了優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提高臨床服務(wù)效率，臨床路徑的概念應(yīng)運而生，它是一種對醫(yī)療行為的綜合管理模式。,臨床路徑源于工程管理中的概念“關(guān)鍵路徑”，并把其中“持續(xù)品質(zhì)改善”（continuous-quality-Improvement，CQI）的理論應(yīng)用于臨床醫(yī)療。臨床路徑最初用于以護理為主的急性住院病人的照顧。,1985年美國波士頓的新英格蘭醫(yī)療中心（NewEnglandMedicalCenter）率先開始實行臨床路徑，該中心的KarenZander和KathleenBower選擇了疾病診斷相關(guān)分類（DRGS）中的部分病種，制定了以護理為主的臨床路徑服務(wù)計劃，既縮短了平均住院日和降低了醫(yī)療費用，又達到了預期治療效果。,該模式提出后受到了美國醫(yī)學界的高度重視，并逐步得以廣泛應(yīng)用，其核心亦從以護理為主擴展到各學科專家共同合作完成。1991年，美國健康服務(wù)機構(gòu)VNAFIRST推出了家庭健康照顧引導圖工具（HomeHealthCareMapTools），現(xiàn)稱為VNAFIRST家庭照顧措施路徑，（VNAFIRSTHomeCareStepsProtocols）。到2005年，對于家庭醫(yī)療中的遠程隨訪和電話隨訪有了標準化的遠程醫(yī)療臨床路徑。至此，臨床路徑已經(jīng)邁出醫(yī)院走入了社區(qū)和家庭。,是指由醫(yī)生、護士和其他人員對一定的診斷和手術(shù)做出最適當?shù)?、有順序的和有時間性的照顧計劃，以減少康復的延遲及資源的浪費，使服務(wù)對象獲得最佳的照護品質(zhì)。,臨床路徑（CriticalPathways，CPs）,臨床路徑（CriticalPathways，CPs）,CPscanbedefinedaspatientcaremanagementplansthatdelineatekeystepsalonganoptimaltreatmenttimelinetoachieveasetofpredeterminedintermediateandultimategoalsforpatientswhohaveclearlydefineddiagnosesorrequirecertainprocedures.,臨床路徑的其它英文名稱,CriticalPathwaysclinicalpathwaysintegratedcarepathwayscareguidesclinicalcareplanscarepathcaremaps,臨床路徑必須是醫(yī)療小組的共同合作才能完成，包括醫(yī)生、護士、藥師、心理學專家、營養(yǎng)師、檢驗人員、行政管理人員及其他輔助人員。,三、為什么要推行臨床路徑,提高醫(yī)療質(zhì)量降低醫(yī)療成本,國內(nèi),美國,診斷相關(guān)分組定額預付款制,實施臨床路徑的主要目的,持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量；降低醫(yī)療過程的不連續(xù)性；節(jié)約醫(yī)療成本；適當?shù)刂笇Р∪思捌浼覍偈蛊漤樌M行預期的治療過程；使病人、家屬、醫(yī)師及其他人員對診療的過程更加滿意。,國外臨床路徑的發(fā)展,80年代中期，美國政府為了遏制醫(yī)療費用的不斷上漲，提高衛(wèi)生資源的利用效率，對政府支持的老年醫(yī)療保險和貧困醫(yī)療補助實行了以診斷相關(guān)分組(DRGs)為付款基礎(chǔ)的定額預付款制(DRGsPPs)。同一類DRGs病人均按同樣的標準付費，與醫(yī)院實際的服務(wù)成本無關(guān)，這樣醫(yī)院承擔了更多的經(jīng)濟風險，只有當所提供的服務(wù)成本低于DRGsPPs標準時，醫(yī)療才能盈利。此后該模式受到了美國醫(yī)學界的重視。,國外臨床路徑的發(fā)展,二十世紀九十年代以后，臨床路徑開始在英國、澳大利亞得到應(yīng)用。九十年代中期以后先后在西班牙、新西蘭、南非、沙特阿拉伯、比利時、德國、南韓、厄瓜多爾等國家普及。在亞洲地區(qū)，臨床路徑在日本、新加坡、香港、臺灣實行比較早。美國近60醫(yī)院使用臨床路徑，美國醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合評審委員會國際部已把臨床路徑列入醫(yī)院評審的核心標準之一，在喉切除術(shù)、泌尿外科手術(shù)、骨外科手術(shù)、等擇期手術(shù)患者中應(yīng)用尤其普遍,澳大利亞Westchester醫(yī)療中心在1997年起又把臨床路徑用于心臟瓣膜修補、瓣膜置換術(shù)、先天性心臟病手術(shù)等病重范圍也逐漸擴大，不再局限于外科手術(shù)病人，從急性病向慢性病、從外科向內(nèi)科、從臨床醫(yī)療服務(wù)到社區(qū)家庭醫(yī)療服務(wù)擴展，例如卒中、糖尿病足、心力衰竭等。,中國臨床路徑的背景,醫(yī)療設(shè)備的更新和新特藥的應(yīng)用，對醫(yī)療行業(yè)的服務(wù)質(zhì)量要求不斷提高，導致醫(yī)療費用不斷增加2001年我衛(wèi)生總費用已達5150.3億元，占國民生產(chǎn)總值的5.37，并將以每年10的速度增長，個人衛(wèi)生支出比重持續(xù)增加醫(yī)療費用的增長超過了經(jīng)濟發(fā)展和居民可支配收人的增長水平，用比較低廉的價格滿足人民日益增長的衛(wèi)生保健需求，是社會的迫切要求臨床路徑作為一種提高醫(yī)療護理質(zhì)量，降低醫(yī)療護理成本的全新的醫(yī)療護理服務(wù)模式，受到越來越多的醫(yī)院管理者和醫(yī)護人員的青睞并接受,中國的臨床路徑發(fā)展,臨床路徑自1996年引入我國大陸，當時并未獲得足夠的重視，只有北京協(xié)和醫(yī)院和四川華西醫(yī)院等少數(shù)幾家大醫(yī)院開展了臨床路徑探索。直到2001年，才開始陸續(xù)出現(xiàn)較多關(guān)于臨床路徑的應(yīng)用報道。2002年，在北京召開了”臨床路徑研討會”2003年起，對臨床路徑的關(guān)注程度逐漸提高，各地專家學者開始致力于臨床路徑的研究，全國范圍內(nèi)開展臨床路徑實踐的醫(yī)院也在逐漸增多,中國的臨床路徑發(fā)展,衛(wèi)生部臨床路徑管理指導原則（試行）(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)200999號)衛(wèi)生部臨床路徑管理試點工作方案組織實施階段（2010年1月-2011年10月）實施中期評估（2010年10月-11月）試點工作評估總結(jié)（2011年11月-12月）,臨床路徑與診療指南,1更簡潔，易讀2適用于多學科多部門3注重治療過程中各專科間的協(xié)同性4注重治療的結(jié)果5.注重時間性,傳統(tǒng)醫(yī)學每一位醫(yī)師依據(jù)自己的“路徑”進行臨床工作，產(chǎn)生不同的結(jié)果沒有統(tǒng)一的標準，質(zhì)量很難有所改進,臨床路徑綜合專家的意見，制定出一個公認的標準路徑標準統(tǒng)一，所有檢查有據(jù)可循，結(jié)果可以量化,臨床路徑與傳統(tǒng)醫(yī)療模式,臨床路徑的優(yōu)點,1支持循證醫(yī)學、臨床治療指南2加強學科之間、醫(yī)護之間、部門之間的交流3保證治療項目精細化、標準化、程序化4減少治療過程的隨意化5提高醫(yī)院資源的管理和利用6加強臨床治療的風險控制7縮短住院周期，減低費用8為無相關(guān)經(jīng)驗人員提供教育機會9改善病人教育，提高病人及家屬參與治療過程的主動性,提高工作效率，降低平均住院日提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯發(fā)生滿足病人知情權(quán)，增加患者滿意度減少醫(yī)療資源的浪費，降低醫(yī)療成本,臨床路徑的意義,四、臨床路徑的內(nèi)容與實施,1治療進度表2檢查及治療項目3治療目標4治療計劃和目標的調(diào)整,臨床路徑的要素,針對一組特定診斷或操作,綜合多學科醫(yī)學知識的過程,規(guī)定檢查治療的項目、順序和時限,建立標準化治療模式,建立和執(zhí)行臨床路徑步驟,1建立一個多學科的工作團隊，并設(shè)立監(jiān)控委員會2確定適合標準化治療模式的疾病或癥狀3確定pathway的格式4收集Clinicalpathway的相關(guān)資料5總結(jié)某項疾病治療的臨床資料6收集臨床指南及相關(guān)文獻復習7編寫Clinicalpathway8監(jiān)控執(zhí)行情況，36月進行一次修正9.監(jiān)控“計劃調(diào)整”情況，分析結(jié)果10年度總結(jié),臨床路徑管理指導原則,組織管理,個案管理員,臨床路徑技術(shù)管理委員會,臨床路徑指導評價小組,臨床路徑實施小組,副主任以上醫(yī)生,臨床路徑管理指導原則,開發(fā)與制定,選擇病種,確定流程時間,診療項目,臨床路徑文本,主要診療階段的時間范圍總時間,醫(yī)師版臨床路徑表患者版臨床路徑告知單臨床路徑變異記錄單。,常見病、多發(fā)病參考衛(wèi)生部推薦文本,醫(yī)囑類項目非醫(yī)囑項目.,急性單純性闌尾炎臨床路徑表,急性單純性闌尾炎臨床路徑表單,臨床路徑患者告知單,變異記錄單,姓名：性別：住院時間：住院號：護士長簽名：主治醫(yī)師簽名：,臨床路徑管理指導原則,實施流程圖,能按設(shè)計流程完成路徑,進入臨床路徑患者的條件,診斷明確,沒有嚴重的并發(fā)癥,能按預計時間完成路徑,4,1,2,3,退出臨床路徑的情況,臨床路徑變異的處理,臨床路徑管理指導原則,評價與改進,評價改進,實施小組：根據(jù)質(zhì)量改進建議制定質(zhì)量改進方案，及時上報指導評價小組。,指導評價小組：每季度對臨床路徑實施效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。,實施小組：每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標的數(shù)據(jù)，上報指導評價小組,臨床路徑實施效果評價,預防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評價、患者滿意度,五、藥師如何參與臨床路徑,臨床路徑以實現(xiàn)高效率、高品質(zhì)的服務(wù)和減少醫(yī)療經(jīng)費、合理運用資源為目標，是一個計劃、實施、檢查和修正的循環(huán)(PlandocheckactCycle)過程。多學科、多專業(yè)的成員群體組織起來，共同參與規(guī)范診療的過程和行為。在用藥過程中，藥師參與臨床路徑的制定和調(diào)整意見，對患者進行藥學知識教育。,1985年臨床路徑最初并沒有臨床藥師的參與，直到1995年藥師對臨床路徑中藥物治療方案的分析和干預的重要價值才開始得到認同GouveiaWA,MassaroFJ.CriticalpathwayexperienceatNewEnglandMedicalCenter.AmJHealthSystPharm.1995May15;52(10):1068-70,在經(jīng)典的臨床路徑中藥師發(fā)揮如下作用,運用循證醫(yī)學的手段對藥物的選擇進行監(jiān)督；制定藥物選擇和藥物劑量選擇的標準，監(jiān)測藥物的治療效果以及不良反應(yīng)（或建立監(jiān)測的標準）；保證藥物治療在不同衛(wèi)生機構(gòu)的可持續(xù)性。,美國藥師參與臨床路徑的過程,經(jīng)過多年的發(fā)展美國藥師參與臨床路徑的機制和體系都已經(jīng)成熟，根據(jù)美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會（AmericanSocietyofHealthSystemPharmacists，ASHP）制定的ASHP藥師在臨床路徑制定、實施和評價中作用的指南，藥師參與臨床路徑的方式如下：ASHPGuidelinesonthePharmacistsRoleintheDevelopment,Implementation,andAssessmentofCriticalPathways.AmJHealthSystPharm.2004May1;61(9):939-45,準備參與,藥師應(yīng)學習其所在的衛(wèi)生系統(tǒng)如何制定臨床路徑并核查自己是否已準備充分。1.查閱衛(wèi)生系統(tǒng)現(xiàn)有的制定臨床路徑的方針政策。臨床路徑的制定必須多學科專家的合作，所以藥師應(yīng)充分了解其它專業(yè)醫(yī)學服務(wù)人員要遵循的方法，必要時詢問相關(guān)人員意見。同時，藥師也要考慮本醫(yī)院服務(wù)的特有疾病人群的需要。,準備參與,2.針對臨床路徑的制定目的和過程以及臨床路徑的內(nèi)容，對藥劑科人員進行培訓。臨床路徑中對病人監(jiān)護做出決斷需要專業(yè)的知識，有關(guān)的藥物治療方案應(yīng)有文獻參考和循證依據(jù)。臨床路徑的參與者除了要具備足夠的專業(yè)識外，還要會應(yīng)用“持續(xù)品質(zhì)改善”的理念，團隊合作，協(xié)調(diào)溝通和行政職能來制定、執(zhí)行、評估臨床路徑。,3.與藥學同仁討論參與臨床路徑的經(jīng)驗。4.動態(tài)監(jiān)測與臨床路徑制定、執(zhí)行、評估相關(guān)的藥學、護理、質(zhì)控、衛(wèi)生系統(tǒng)和保健行業(yè)管理等方面的文獻進展。其它機構(gòu)的臨床路徑僅能作為參考而不能照搬照抄。5.尋求提供藥學監(jiān)護并不斷提高服務(wù)水平的機會。,準備參與,開始參與,1.加強與護理、醫(yī)學、膳食營養(yǎng)、實驗室、質(zhì)量控制、風險管理等專業(yè)人員之間的交流，為以后在臨床路徑中的協(xié)調(diào)合作做準備。2.確保藥學部門和藥物與治療委員會人員出席臨床路徑的監(jiān)督管理委員會。3.在臨床路徑的制定過程中擔當領(lǐng)導或輔助的角色。4.確定參與不同臨床路徑團隊藥師應(yīng)具備的條件，制定與之相符的選拔程序。,5.P&T委員會的作用：審核并簽署各個臨床路徑中涉及的藥物治療方案。負責對臨床路徑團隊關(guān)于處方、藥物應(yīng)用評價（medication-useevaluations，MUE）、管制藥品及其它藥物應(yīng)用的問題進行培訓。在P&T委員會所屬刊物上發(fā)表臨床路徑及實行臨床路徑的經(jīng)驗。將臨床路徑評估過程中對藥物治療的評價轉(zhuǎn)化成MUE。6.向臨床路徑團隊強調(diào)藥師在執(zhí)行臨床路徑中的責任是藥物治療方案的制定和監(jiān)測、藥物調(diào)劑、病人用藥教育和咨詢等。7.制定臨床路徑中藥物治療相關(guān)的部分。,8.對臨床路徑中藥物治療相關(guān)的程序和指南進行查新，當有新的藥物或藥物治療方案時及時進行評價和更改。9.制定病人用藥教育和咨詢的材料，制定藥師或團隊中其他成員為病人提供用藥教育和咨詢的計劃方案。10.建議在臨床路徑中使用電子版的醫(yī)囑單，專業(yè)術(shù)語使用（如藥品的通用名、計量單位和小數(shù)點、標注術(shù)語和縮略語等等）應(yīng)前后一致。11.對特殊情況（如藥物缺乏）導致的路徑更改或藥物治療方案變更有預期的準備。,持續(xù)參與,1.繼續(xù)參與到臨床路徑中需要藥師證明自己提供臨床藥學監(jiān)護和不斷改進的能力。藥師應(yīng)當：2.查閱文獻，監(jiān)測臨床路徑各環(huán)節(jié)更新動態(tài)。3.根據(jù)最新的藥物應(yīng)用數(shù)據(jù)信息對臨床路徑未涉及的部分做相應(yīng)補充。4.將制定、執(zhí)行、評價臨床路徑的能力納入招募藥師的職業(yè)描述中，使臨床路徑深入藥學部門的文化中。,5.對藥學部門員工在臨床路徑中發(fā)揮的職責與責任進行相關(guān)培訓。6.提供客觀真實有科學依據(jù)的臨床輸入。7.確保合理用藥以及適當?shù)谋O(jiān)控、專業(yè)術(shù)語的使用（如藥品的通用名、計量單位和小數(shù)點、標注術(shù)語和縮略語等等）前后一致。8.與臨床路徑團隊保持良好的工作關(guān)系，保持自信、堅定的態(tài)度，與其他人員有效的交流和合作。9.不斷進行自我教育。,參與“持續(xù)品質(zhì)改善”過程藥師應(yīng)該確定臨床路徑中的藥學服務(wù)能夠達到期望的臨床治療效果，增加病人的滿意度，減少財政負擔。1.查閱文獻，將某一疾病狀態(tài)最好的治療結(jié)果與本系統(tǒng)的治療經(jīng)驗進行比較。2.通過追蹤和查新，盡快將更加有效的治療方案加入臨床路徑中。3.定期進行病人的滿意度調(diào)查。,參與“持續(xù)品質(zhì)改善”過程,藥師應(yīng)該確定臨床路徑中的藥學服務(wù)能夠達到期望的臨床治療效果，增加病人的滿意度，減少財政負擔。1.查閱文獻，將某一疾病狀態(tài)最好的治療結(jié)果與本系統(tǒng)的治療經(jīng)驗進行比較。2.通過追蹤和查新，盡快將更加有效的治療方案加入臨床路徑中。3.定期進行病人的滿意度調(diào)查。,4.根據(jù)臨床路徑取得的結(jié)果進行藥物應(yīng)用評價。臨床路徑中的病人都接受相同的藥物治療方案，這有利于對藥物的作用和療效進行評價。藥師通過搜集統(tǒng)一臨床路徑中不同病例藥物治療的結(jié)果和差異分析目前藥物治療方案的效果，然后對臨床路徑中的藥物治療方案提出改進意見。5.當本機構(gòu)中醫(yī)療行為（如處方變化）或外部醫(yī)療行為（如指導原則的修改，推薦給藥劑量或監(jiān)測方法的修改）發(fā)生變化時要及時對臨床路徑進行更新。,確保臨床路徑的可持續(xù)性,許多臨床路徑需要在不同醫(yī)療水平、不同醫(yī)療環(huán)境中都能夠繼續(xù)病人的相關(guān)治療方法，所以此類臨床路徑應(yīng)針對不同醫(yī)療水平和不同醫(yī)療環(huán)境建立轉(zhuǎn)診機制。藥師應(yīng)發(fā)揮的作用如下：,1.所有相關(guān)職能部門成員都應(yīng)參與臨床路徑的制定、執(zhí)行和評估。2.與門診藥師、家庭藥師、長期監(jiān)護藥師保持聯(lián)系以達到藥學監(jiān)護的無縫氏連接。邀請醫(yī)療管理中心的藥學專家參加臨床路徑的制定過程以交流各自的臨床路徑。3.與其他醫(yī)務(wù)人員分享最新的信息和文獻資源。4.制定比對內(nèi)部和外部臨床路徑的計劃，當新的治療模式出現(xiàn)時能夠迅速評價和調(diào)整現(xiàn)有臨床路徑，并適時將新的藥物治療方案引入臨床路徑中。,5.與相關(guān)藥師聯(lián)系交流個別病人的臨床路徑以確保治療的持續(xù)性。舉例來說，當病人入院時，住院藥師應(yīng)在需要時以及病人的允許下與病人的社區(qū)藥師或醫(yī)療管理公司聯(lián)系，建立準確的藥歷（處方藥和非處方藥用藥史，營養(yǎng)補充劑使用，民間療法），病人對那些藥物過敏和產(chǎn)生不良反應(yīng)，病人的服藥習慣（順應(yīng)性、健康觀、社會文化因素）以及是否進行自我監(jiān)測。當然藥師也要與病人建立良好的交流，從病人那里直接獲取信息。,當病人出院后，在醫(yī)院政策規(guī)章以及病人許可的情況下，藥師可以針對病人的藥物治療情況完成一份出院小結(jié)或是在醫(yī)師的出院小結(jié)后附注上有用的信息，對社區(qū)、家庭的醫(yī)師、護士、藥師給予指導。藥師出院小結(jié)應(yīng)包括入院后處方藥和非處方藥使用情況、出院帶藥情況、病人用藥教育和咨詢情況、用藥情況監(jiān)測計劃（病人自我監(jiān)測以及長期用藥監(jiān)測）、病人遇到問題時的聯(lián)系人。,1、計劃(Plan),參與路徑中給藥方案的制訂根據(jù)已發(fā)表的科研成果提供藥物信息和最佳給藥建議避免應(yīng)用不必要的藥物，保證用藥安全有效，降低藥費，減輕患者負擔。,2、實施(Do),在執(zhí)行過程中，臨床藥師的主要職責是藥學監(jiān)護(及時了解效果和發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng))，并進行客觀評價及時與其他相關(guān)專業(yè)的專家溝通，提出臨床路徑的調(diào)整意見，以提高藥物的治療效果減少藥物的不良反應(yīng)，,2、實施(Do),核查處方的完整性、藥物的相互作用、注射藥的配伍禁忌、患者個體情況、給藥劑量、給藥途徑及給藥頻率等。患者用藥監(jiān)測。包括解決藥物相關(guān)問題，如應(yīng)用藥物不當和對個體差異大、治療窗口小的藥物進行治療藥物監(jiān)測(TDM)以及記錄藥物不良反應(yīng)(ADR)等。對患者進行藥學知識教育，特別是出院用藥。在有限的住院日內(nèi)，幫助患者樹立正確的用藥概念，使患者了解藥物的處置、治療方式及不良反應(yīng)。,3、檢查(Check),進行用藥分析，包括臨床路徑合理藥費、患者平均藥費、每月平均藥費超過合理藥費的患者人數(shù)及百分比、造成藥費差異的藥物、醫(yī)師間的用藥差異、藥物治療效果及患者滿意度等。,4、修正(Act),通過用藥分析找出差異，然后根據(jù)分析結(jié)果對臨床路徑中的給藥方案進行修正。,六總結(jié),藥師的不可替代參與給藥方案的制訂藥學監(jiān)護藥物應(yīng)用評價以及對患者進行用藥指導和教育及時信息的提供。,藥師參與臨床路徑應(yīng)具備的素質(zhì),積極參與意識必須的藥學和臨床知識、技能藥物經(jīng)濟學知識心理學知識責任意識知識更新意識,衛(wèi)生部推行臨床路徑是醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要內(nèi)容衛(wèi)生部醫(yī)政司將推廣臨床路徑作為2010年的三大重點工作之一藥師必需參與臨床路徑的制定、實施和修訂實施臨床路徑是藥師開展臨床藥學的契機藥師參與臨床路徑有國外的經(jīng)驗可借鑒,努力就能做到！,謝謝聆聽！,