《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)審查表

膂 蚄 蒄 袁 蕆 肆 羄 薂藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)審查表 蒈 膄 莃 莂 蕿 薇 螃 肅 莇 蚅 荿擬辦企業(yè)名稱：利民大藥房 蠆受理編號(hào) 號(hào)： 膆申請(qǐng)人： 陸桂蘭 肀填報(bào)日期： 2014 年 7 月 17 日 芄受理部門： 螀受理日期：膃填 報(bào) 說(shuō) 明 薀 莀 1 、申辦人完成企業(yè)籌建工作后，填寫封面和表 1 ，報(bào)受理 審查的藥品監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)。 羋 螅2、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。 蚃 3 、報(bào)送申請(qǐng)書及其他申報(bào)材料時(shí)，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥 師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況， 應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證書 或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。 芁4、申請(qǐng)書以及其他申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用 A4 紙，標(biāo)明 目錄及頁(yè)碼并裝訂成冊(cè)。 膇 膇 肂 肁葿 蒂 螂 芀 莄 膅 薂 肇 螇 薄 節(jié) 膈 裊 肄 蝿 膀 芇表 1： 蒃企 業(yè) 基 本 情 況 羇企業(yè)名稱 莆利民大藥房 袂注冊(cè)地址 艿排羊鄉(xiāng)屯上村 聿經(jīng)營(yíng)范圍 蒄中成藥、抗生素、化學(xué)藥制劑 節(jié)經(jīng)營(yíng)方式 羀零售 膀倉(cāng)庫(kù)地址 祎無(wú) 螁法定代表人 螀無(wú) 羇職務(wù) 羅無(wú) 蒅技術(shù)職 稱 蒁無(wú) 罿企業(yè)負(fù)責(zé)人 芇陸桂蘭 襖職務(wù) 賺無(wú) 螆技術(shù)職 稱 蒆省駐讓藥師 芃質(zhì)量負(fù)責(zé)人 羈劉躍珍 袇職務(wù) 薄無(wú) 蚃技術(shù)職 稱 螞無(wú) 衿質(zhì)量管理部 門負(fù)責(zé)人 祎劉躍珍 膂從事藥品質(zhì) 量管理工作年 限 蒂3年 蚆執(zhí)業(yè)藥 師/技術(shù) 職稱 肅無(wú) 薁聯(lián)系人 膂陸桂蘭 螈電話 莇 159855251988 芅郵政編 碼 蠆 556300 蝿人 員 情 況 蒅職工 總數(shù) 蚄從事質(zhì) 量管理、 驗(yàn)收、養(yǎng) 護(hù)人員 總數(shù) 荿藥學(xué)技術(shù)人員數(shù) 膀執(zhí)業(yè)藥 師 蚈主任藥 師 羆副主任藥師 薃主管藥 師 藥師 藥士 其它 2 1 省駐讓 藥師 設(shè) 施 設(shè) 備 倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備 驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)儀器設(shè)備 計(jì)算機(jī) （臺(tái)） 配備總量 購(gòu)進(jìn)記錄 用 入庫(kù)驗(yàn)收 用 銷售記錄 用 出庫(kù)復(fù)核 用 現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收記錄 檢 查 組 成 員 成員所在單位 姓名（簽字） 檢查項(xiàng)目 組長(zhǎng)： 組員： 組員： 檢 查 情 況 及 結(jié) 論 年 月 日 企業(yè)意見(jiàn)： 負(fù)責(zé)人簽名： 年 月曰 縣市局意見(jiàn)： 年 月曰（蓋章） 表3： 審批意見(jiàn) 受理編號(hào) 號(hào) 公示 情況 公示時(shí)間 公示形式 公示結(jié)果 自： 年 月曰 至： 年 月曰 發(fā)證 部門 審批 意見(jiàn) 審 查 .、 、八 意 見(jiàn) 經(jīng)辦人： 年 月 日 審 核 .、 、八 意 見(jiàn) 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 審 批 .、 、八 意 見(jiàn) 審批： 年 月 日（公章） 許可 的內(nèi) 容及 事項(xiàng) 企業(yè)名稱 注冊(cè)地址 企業(yè)法定代表人 （負(fù)責(zé)人） 質(zhì)量負(fù)責(zé)人 經(jīng)營(yíng)方式 經(jīng)營(yíng)范圍 倉(cāng)庫(kù)地址 許可證編號(hào) 許可證流水號(hào) 許可證有效期 自： 年 月 日至： 年 月 日 For pers onal use only in study and research; not for commercial use