膽囊息肉中醫(yī)護(hù)理查房

膽囊息肉中醫(yī)護(hù)理 （護(hù)理查房） 外二科 楊雪凌 2016-3-22 學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo) 2.掌握膽囊息肉的病因病機(jī) 3.掌握膽囊息肉的臨床表現(xiàn)及處理方法 4.掌握膽囊息肉的健康指導(dǎo) 1.了解膽囊息肉的解剖位置及生理功能 定義定義 膽囊息肉即膽囊息肉樣病變（PLG）是膽囊壁向膽囊腔內(nèi)突出或隆起的局限性息肉樣病變的總稱。以良性多見，形狀多樣，有球形或半球形，帶蒂或基底較寬。 解剖解剖 1.非腫瘤性（PLG）:膽固醇息肉、炎性息肉和腺肌性息肉增生等，一般不會(huì)惡變。 2.腫瘤性（PLG）：腺瘤、腺癌血管瘤和平滑肌瘤等，以腺瘤多見。腺瘤表面可有破潰出血、壞死、感染等。 分類分類 膽囊膽固醇性息肉常為多發(fā)性，而且體積較小。 腺瘤性膽囊息肉常為單發(fā)，位于膽囊頸部及體部，少量位于底部，息肉直徑均較大，表面較光滑，多有蒂，較寬，有一定的血供。 分類分類 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 常無特殊臨床表現(xiàn)。部分病人有右上腹部疼痛或不適，偶有惡心嘔吐、食欲減退、消化不良等輕微的癥狀。 膽囊生理功能膽囊生理功能 1.儲(chǔ)存膽汁 2.分泌IgA抗體 3.調(diào)節(jié)膽管內(nèi)壓力 4.分泌 5.排泄（收縮）膽汁 6.濃縮膽汁 輔助檢查輔助檢查 主要是影像學(xué)檢查。B超檢查可見向膽囊腔內(nèi)隆起的回收光團(tuán)，不伴聲影，檢出率較高，是診斷本病的首選方法，但很難分辨其良、惡性。CT增強(qiáng)掃描、常規(guī)B超加彩色多普勒超聲、內(nèi)鏡超聲及超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢等可幫助明確診斷等。 處理原則處理原則 1.隨訪觀察:對(duì)于沒有臨床癥狀、息肉直徑小于5mm、有細(xì)蒂的多發(fā)性息肉、無膽囊結(jié)石、膽囊功能良好者，可暫不手術(shù)，但病人應(yīng)飲食清淡，并每隔3-6個(gè)月去醫(yī)院復(fù)查B超一次，以密切觀察息肉有無變化。 2.手術(shù)治療：對(duì)癥狀明顯的病人，在排除胃、十二指腸及其他膽道疾病后，宜手術(shù)治療。 手術(shù)指征手術(shù)指征 1.對(duì)息肉樣病變1cm，特別是單 發(fā)、寬蒂者 2.年齡超過50歲者 3.短期內(nèi)增大迅速者 4.伴有膽囊結(jié)石或有明顯臨床癥 狀者 5.影像學(xué)檢查懷疑為惡變或惡性 病變者 手術(shù)方法手術(shù)方法 1.開腹膽囊切除術(shù) 2.腹腔鏡膽囊切除術(shù) 3.保膽取息肉術(shù)：全腹腔鏡、小切口輔助 開腹膽囊切除術(shù) 適應(yīng)癥：膽囊嚴(yán)重感染、發(fā)炎，或有巨型的膽結(jié)石。 手術(shù)切口在右腹部、肋弓下。 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 適應(yīng)癥：1.有癥狀的膽囊疾?。耗懩医Y(jié)石、膽囊息肉、慢性膽囊炎等。2.無癥狀的膽囊疾病：伴有糖尿病、心肺功能障礙疾病穩(wěn)定期。3.容易引起膽囊病變的膽囊疾?。耗挲g大于60歲的膽結(jié)石、巨大結(jié)石（直徑2cm)、單發(fā)直徑1cm的膽囊息肉、增長(zhǎng)迅速的膽囊息肉、基底較寬的息肉、膽囊頸部息肉等。 切口：臍窩下緣作弧形切口穿入10mm 劍突下2-4cm處穿入10mm 右鎖骨中線肋緣下2-3cm穿入5mm。 術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理 1.患者準(zhǔn)備 術(shù)前有吸煙史者，應(yīng)勸其戒煙兩周，以減少呼吸道的分泌物和刺激，去除咳嗽因素，防止肺炎和術(shù)后傷口震痛。在術(shù)前教會(huì)病人正確的咳嗽和咳痰的方法，教會(huì)患者深吸氣方法，采用胸式呼吸。同時(shí)術(shù)前就應(yīng)練習(xí)在床上大小便，可減少術(shù)后發(fā)生尿潴留。 2.胃腸準(zhǔn)備 為防止腸腔脹氣，影響術(shù)野的顯露以及術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，患者術(shù)前1天禁食易產(chǎn)氣類食物，如：牛奶、豆類等，必要時(shí)術(shù)前服緩瀉劑、灌腸。術(shù)前12小時(shí)開始禁食術(shù)前4小時(shí)開始禁止飲，以防因麻醉或手術(shù)過程中的嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要時(shí)可行胃腸減壓。 術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理 3.皮膚準(zhǔn)備 皮膚準(zhǔn)備除患者洗澡外，剃毛范圍同開腹術(shù)，對(duì)不明顯的細(xì)汗毛可勿剃去。但對(duì)患者臍部應(yīng)徹底清洗干凈后用棉簽蘸碘伏消毒，因臍部污物易積垢，消毒不徹底，易造成此處切口的感染。 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 （-）一般護(hù)理 1.體位：全麻未完全清醒時(shí)，去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，血壓平穩(wěn)后取半坐臥位，術(shù)后6h清醒，囑病人下床活動(dòng)減少并發(fā)癥，增加身體對(duì)在做腹腔鏡中使用氣體的吸收，減少術(shù)后病人腹部脹痛不適感。 2.飲食術(shù)后6h若無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等不適，進(jìn)少量水或流質(zhì)飲食，如米湯、果汁；禁止食用不易消化和產(chǎn)氣食物，如牛奶、豆?jié){等過甜的食物，防止術(shù)后腸脹氣。術(shù)后第一天進(jìn)半流質(zhì)飲食，如米粥、蛋羹等，無不適者進(jìn)普食，以低鹽低脂飲食為主。 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 3.病情觀察：密切觀察生命體征變化，尤其注意觀察呼吸的頻率和深度。由于術(shù)中CO2氣腹高壓使腸漿膜下血管擴(kuò)張，加之CO2彌散快、吸收快，造成高碳酸血癥，甚至酸中毒。為了排除積聚的CO2，保持病人呼吸道通暢，給予低流量吸氧，同時(shí)嚴(yán)密觀察病人腹部癥狀和體征，預(yù)防并發(fā)癥。 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 4.切口護(hù)理：病人腹部有三個(gè)1cm大小的手術(shù)切口，術(shù)后多用創(chuàng)可貼黏貼保護(hù)，疼痛較輕，觀察有無滲血、滲液等并發(fā)癥。 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 一、出血 術(shù)后發(fā)生出血的原因多為術(shù)中鈦夾位置不妥或脫落、膽囊床滲血等。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察患者面色、末梢循環(huán)情況，有無四肢發(fā)冷、出冷汗等休克癥狀。 二、膽漏 膽漏是最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。若術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)的腹痛，伴有局部的腹膜刺激癥狀并有體溫升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等毒性癥狀，則應(yīng)考慮膽漏的可能，應(yīng)注意觀察術(shù)后引流量、性質(zhì)等。若引流液呈膽汁樣即可確定為膽漏，一旦證實(shí)并發(fā)膽漏應(yīng)密切觀察并及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施。要求絕對(duì)臥床3d-5d,保持引流管通暢，一般引流液由多到少，可望漸愈。 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 三、黃疸 黃疸多因處理膽囊動(dòng)脈出血或鈦夾夾閉膽囊管時(shí)錯(cuò)誤鉗閉膽總管，造成膽總管完全或部分阻塞，或肝功能不全引起，或由于術(shù)后膽汁排泄不暢所致。應(yīng)注意觀察患者的皮膚、鞏膜是否黃染，是進(jìn)行性加重還是逐漸減退，要求護(hù)理人員仔細(xì)觀察病情變化，出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 四、腹腔感染 引起腹腔感染的常見原因有出血、膽汁外漏入腹腔、術(shù)中損傷腹內(nèi)臟器等。要注意觀察患者是否有腹膜炎的變化，有無持續(xù)發(fā)熱，如術(shù)后3d持續(xù)高熱，伴有腹部脹痛，應(yīng)考慮腹腔內(nèi)感染的可能，配合醫(yī)生做好護(hù)理 病例資料病例資料 基本資料：姓名：張小娟 性別：女 年齡：52歲 入院時(shí)間：2016-3-21 主訴：發(fā)現(xiàn)膽囊息肉5天入院。 中醫(yī)診斷：膽囊息肉（肝郁氣滯證） 西醫(yī)診斷：膽囊息肉 病例資料病例資料 患者因“發(fā)現(xiàn)膽囊息肉5天”于2016-3-21 9:24入院。入院時(shí)患者精神可，無伴畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無噯氣反酸，無腹脹腹痛。既往2016-3-1在汶村衛(wèi)生院行宮頸息肉手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好。入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查。 護(hù)理問題及護(hù)理措施護(hù)理問題及護(hù)理措施 一、知識(shí)缺乏（與未接受過相關(guān)知識(shí)教育有關(guān)） 1.講解疾病的病因，發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)，及治療 原則。 2.與病人親切交談，使病人放心，以消除病人的不 滿和煩躁。 3.提供安靜舒適的環(huán)境，避免刺激。 4.講解腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及麻醉的方式。 護(hù)理問題及護(hù)理措施護(hù)理問題及護(hù)理措施 二、焦慮（對(duì)腹腔鏡手術(shù)有一定的感性認(rèn)識(shí)） 1.評(píng)估病人焦慮的程度，對(duì)病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)， 鼓勵(lì)病人說出心中的疑惑。 2.用恰當(dāng)?shù)恼Z言，使病人了解治療的程序，腹腔 鏡手術(shù)方式介紹主刀醫(yī)生和主管護(hù)師的工作經(jīng) 驗(yàn)及技術(shù)水平，幫助病人全面的了解術(shù)前的各 種信息。 護(hù)理問題及護(hù)理措施護(hù)理問題及護(hù)理措施 三、舒適的改變（ 手術(shù)所致的組織創(chuàng)傷和肌肉痙攣） 1.協(xié)助患者取舒適臥位并定時(shí)翻身，香檳人解釋疼痛原因及應(yīng)對(duì)的方法，必要時(shí)應(yīng)用疼痛劑以減輕疼痛。 護(hù)理問題及護(hù)理措施護(hù)理問題及護(hù)理措施 四、疼痛（與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)） 解釋疼痛的原因，協(xié)助取舒適臥位，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑。 五、自理缺陷（與活動(dòng)無耐力有關(guān)） 1.制定活動(dòng)計(jì)劃，預(yù)防并發(fā)癥，最大 晨讀的恢復(fù)自理能力。 2.臥床期間提供細(xì)致的生活護(hù)理，滿 足病人生理需求。 3.指導(dǎo)病人行創(chuàng)傷功能鍛煉。 4.術(shù)后早期下床活動(dòng)。 休息和活動(dòng)：術(shù)后6小時(shí)即可下床活動(dòng)；從事腦力勞動(dòng)者一周后可正常工作，工作期間避免過分勞累，3個(gè)月內(nèi)避免抬舉重物及重體力勞動(dòng)；勞逸結(jié)合，適當(dāng)鍛煉。如：散步、慢跑等；平時(shí)要保持心情愉快，避免緊張和情緒激動(dòng)；創(chuàng)口貼手術(shù)后一周后可自行揭除；有出院帶病者，需按時(shí)服用消炎利膽藥物；如出現(xiàn)腹痛、脹氣、惡心、嘔吐及時(shí)來院就診。 健康教育健康教育 出院指導(dǎo)出院指導(dǎo) 飲食指導(dǎo)：術(shù)后一月，盡可能少吃易產(chǎn)氣的碳酸食物。如：牛奶、可樂等飲品。出現(xiàn)腹瀉的患者，應(yīng)限制吃粗纖維食物。如：韭菜、芹菜等。少量多餐，定時(shí)定量，忌暴飲暴食。烹飪方式宜采用煮、軟燒、鹵、蒸、燴、燜，忌用熘、炸、煎等。溫度適宜，含鈣豐富的食物（如：豆制品等）和含草酸、植酸豐富食物（如：菠菜、馬蘭等），勿混合烹制、同餐食用。