393449《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》（零售）變更申請(qǐng)表

藥品經(jīng)營(yíng)許可證（零售）變更申請(qǐng)表申請(qǐng)企業(yè)蓋章：許可證編號(hào)：發(fā)證日期：年月日有效期至：年月日項(xiàng)目原核準(zhǔn)事項(xiàng)申請(qǐng)變更事項(xiàng)企業(yè)名稱注冊(cè)地址法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)營(yíng)類別：處方藥甲類非處方藥乙類非處方藥經(jīng)營(yíng)類別：處方藥甲類非處方藥乙類非處方藥經(jīng)營(yíng)處方藥的具體經(jīng)營(yíng)范圍：中藥飲片 中成藥化學(xué)藥制劑 抗生素制劑生化藥品生物制品（預(yù)防性生物制品除外）二類精神藥品經(jīng)營(yíng)處方藥的具體經(jīng)營(yíng)范圍：中藥飲片 中成藥化學(xué)藥制劑 抗生素制劑生化藥品生物制品（預(yù)防性生物制品除外）二類精神藥品倉庫地址聯(lián)系人：聯(lián)系電話：傳真電話：于企業(yè)法人的非法人分支機(jī)構(gòu)變更藥品經(jīng)營(yíng)許可證許可事項(xiàng)的，上級(jí)法人簽署意見：（蓋章）年月日說明: “原核準(zhǔn)事項(xiàng)”需全部填寫，“申請(qǐng)變更事項(xiàng)”中只需要填寫擬變更的事項(xiàng)。