【大學課件】醫(yī)療與護理文件的記錄

ycxy第一節(jié) 概述v醫(yī)療與護理文件包括：醫(yī)療與護理文件包括： 病歷病歷 醫(yī)囑單醫(yī)囑單 整體護理記錄文件整體護理記錄文件 護理記錄單護理記錄單 病室交班報告病室交班報告ycxy第一節(jié) 概述有利于信息的交流有利于信息的交流提供評價的依據(jù)提供評價的依據(jù)提供教學與科研資料提供教學與科研資料提供法律依據(jù)提供法律依據(jù)4123一、醫(yī)療與護理文件記錄的意義一、醫(yī)療與護理文件記錄的意義ycxy二、醫(yī)療與護理文件二、醫(yī)療與護理文件記錄的原則記錄的原則及時及時準備準備清晰清晰簡要簡要完整完整第一節(jié) 概述ycxy （一）管理的要求（一）管理的要求1、各種醫(yī)療護理文件按規(guī)定放置，、各種醫(yī)療護理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。記錄和使用后必須放回原處。2、必須保持醫(yī)療護理文件清潔、整齊、必須保持醫(yī)療護理文件清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失。完整，防止污染、破損、拆散、丟失。 3、根據(jù)、根據(jù)醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，病規(guī)定，病人及家屬有權(quán)復印體溫單、醫(yī)囑單及護人及家屬有權(quán)復印體溫單、醫(yī)囑單及護理記錄單理記錄單4、醫(yī)療與護理文件應妥善保存。、醫(yī)療與護理文件應妥善保存。 三、醫(yī)療與護理文件記錄的保管三、醫(yī)療與護理文件記錄的保管ycxy三、醫(yī)療與護理文件記錄的保管三、醫(yī)療與護理文件記錄的保管v 住院患者病案排列順序住院患者病案排列順序體溫單醫(yī)囑單入院記錄病史及體格檢查病程記錄會診記錄各種檢驗和檢查報告護理記錄單住院病歷首頁門急診病歷v 出院患者病案排列順序出院患者病案排列順序住院病歷首頁出院或死亡記錄入院記錄病史及體格檢查病程記錄會診記錄各種檢驗和檢查報告護理記錄單醫(yī)囑單體溫單(二二)病歷排列順序病歷排列順序ycxyycxy一、體溫單 體溫單排列在住院病例的首頁，記錄的內(nèi)容包括體溫、脈搏的曲線，以及呼吸、血壓、出入量、特殊治療、手術、轉(zhuǎn)科或死亡等資料。ycxy一、體溫單體溫單為表格式，以護士填寫為主。一般以七天為一頁，用于繪制患者的T、P、R、的曲線，記錄入院、出院、死亡等時間，并記錄患者的其他情況如大便次數(shù)、出入液量、藥物皮試結(jié)果、血壓等。用藍墨、紅墨水或紅藍鉛筆書寫，禁用圓珠筆。ycxy 一、體溫單1.用藍鋼筆填寫姓名、用藍鋼筆填寫姓名、年齡、科別、病室、年齡、科別、病室、人院日期和住院號。人院日期和住院號。2.填寫入院日期一欄時，每頁的填寫入院日期一欄時，每頁的第一日應填寫年、月、日，其余第一日應填寫年、月、日，其余6天只寫日，如在天只寫日，如在6天內(nèi)遇到新的天內(nèi)遇到新的年份或月份開始，則應填寫年、年份或月份開始，則應填寫年、月、日或月、日月、日或月、日3.住院天數(shù)從入院后住院天數(shù)從入院后的第一天開始算起，的第一天開始算起，直至出院直至出院4.用藍墨水鋼筆填寫手術用藍墨水鋼筆填寫手術后天數(shù)，以手術次日為第一后天數(shù)，以手術次日為第一日，連續(xù)填寫日，連續(xù)填寫7天。若在天。若在7天天內(nèi)進行第二次手術，則將第內(nèi)進行第二次手術，則將第一次手術天數(shù)作為分母，第一次手術天數(shù)作為分母，第二次手術日作為分子。二次手術日作為分子。( (一一) )眉欄眉欄ycxy（二）4042之間的記錄：v 體溫4042之間用紅鋼筆在相應的時間欄內(nèi)，縱行填寫入院、出院、手術、分娩、轉(zhuǎn)入、死亡的時間。如人院于10點15分；手術于11點。一、體溫單ycxy一、體溫單（三）體溫、脈搏曲線和呼吸的繪制（三）體溫、脈搏曲線和呼吸的繪制ycxy1 1、體溫曲線的繪制、體溫曲線的繪制（1）體溫符號：腋溫用藍“”表示，口溫用藍“”表示，肛溫用藍“0”表示，相鄰兩次溫度用藍線相連。（2）物理降溫半小時后所測得的溫度，劃在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅“0”表示，并以紅虛線與降溫前溫度相連；下次測得的溫度與降溫前溫度相連。（3）體溫不升，于35處用藍筆畫一藍“”，并于相連溫度相連，在藍筆處向下劃一箭頭，長度不超過兩個小格。（4）體溫若與上次溫度差異較大或與病情不符時，應重復測試，無誤者在原體溫符號上方用藍筆寫上一小英文字母：“v”(verified,核實)（5）擅自外出會拒絕測體溫、脈搏、呼吸者，體溫單不繪制，相鄰兩次體溫和脈搏不連線。 ycxy2 2、脈搏曲線的繪制、脈搏曲線的繪制（1）脈搏用紅“”表示，相鄰的脈搏用紅線相連；心率用紅“0”表示，相鄰的心率用紅線相連；（2）當患者出現(xiàn)心率與脈率不等即脈搏短絀時，在心率與脈率二曲線之間用紅筆畫線填滿；（3）當體溫與脈搏在一點上相重時，在體溫符號外劃一紅圈。ycxy3 3、呼吸曲線的繪制、呼吸曲線的繪制v 呼吸在體溫單34以下、相應時間的呼吸欄內(nèi)，記錄1min的呼吸次數(shù)，相鄰的兩次呼吸次數(shù)要上下錯開書寫。ycxyv 底欄的內(nèi)容包括呼吸、血壓、尿量、大便次數(shù)、出入液體量、手術后天數(shù)、體重、等，用紅鋼筆填寫，以阿拉伯數(shù)字記錄，免寫計量單位。 1.大便次數(shù)每24 h記錄1次，記前一日的大便次數(shù)，如未排大便“0”， 排大便一次記“l(fā)”，大便失禁符號以“*”表示，灌腸符號以“E”表示。 2.尿量與出入液體量記錄前一日24 h的總量。 3.體重kg計算填寫。一般新人院患者應記錄體重，以后每周記錄1次。 4.血壓在體溫單34以下，血壓欄內(nèi)記錄。記錄采用分數(shù)式，即收縮壓舒張壓kPa(或mmHg)；如果連續(xù)測量血壓，則應記錄在相應的時間格內(nèi)(上午寫在前半格內(nèi)，下午寫在后半格內(nèi))。 5.頁數(shù)用藍鋼筆逐頁填寫阿拉伯數(shù)字。一、體溫單（四）底欄記錄（四）底欄記錄ycxy二、醫(yī)囑醫(yī)師醫(yī)師在醫(yī)療活動在醫(yī)療活動中下達的指令。中下達的指令。ycxy （一）概念 醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要，擬訂的書面囑咐，由醫(yī)護人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑單是供醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用的，也是護士執(zhí)行查對醫(yī)囑的依據(jù)。 (二）醫(yī)囑的內(nèi)容 醫(yī)囑的內(nèi)容包括日期、時間、住院號、床號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物(名稱、劑量、用藥途徑、用藥時間及次數(shù))、各種治療和檢查以及醫(yī)生簽名。二、醫(yī)囑ycxy (三)醫(yī)囑的種類 1、長期醫(yī)囑 長期醫(yī)囑有效時間在24h以上，從醫(yī)生寫醫(yī)囑時起，至醫(yī)囑停止。例 如，內(nèi)科護理常規(guī)、流質(zhì)飲食、安茶堿0.1 Tid。 2、臨時醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑有效時間在24h以內(nèi)，應在短時間內(nèi)執(zhí)行，一般僅執(zhí)行1次，有 的限定執(zhí)行時間。例如心痛定10mg舌下含服st。 3、備用醫(yī)囑 (1)長期備用醫(yī)囑(pm)有效時間在24h以上，必要時用，兩次執(zhí)行間有時 間限制。例如，哌替啶50 mg im q6h pm。 (2)臨時備用醫(yī)囑(sos)有效時間在12h內(nèi)有效，必要時用，過期未執(zhí)行 則失效。例如，可待因0.03 p0 sos。 4、特殊醫(yī)囑二、醫(yī)囑ycxy （四）醫(yī)囑的處理：原則 先急后緩、先臨時后長期。二、醫(yī)囑ycxy 醫(yī)囑的處理：方法二、醫(yī)囑 護士將長期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄或打印至各種執(zhí)行單上，如服藥單、注射單、治療單、飲食單等，并在時間和醫(yī)囑之間劃鉤，然后簽全名。護士執(zhí)行后，必須在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上寫上執(zhí)行時間并簽全名。1、長長期期醫(yī)囑醫(yī)囑ycxy 醫(yī)囑的處理：方法二、醫(yī)囑 護士將臨時醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄或打印至各種執(zhí)行單上，如輸液單、注射單等，并在時間和醫(yī)囑之間劃鉤，然后簽全名。護士執(zhí)行后，必須寫上執(zhí)行時間并簽全名。2、臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑ycxy 醫(yī)囑的處理：方法二、醫(yī)囑(1)長期備用醫(yī)囑 。寫在長期醫(yī)囑欄內(nèi)，但須有執(zhí)行時間。例如，哌替啶50mg im q6h pm，護士每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)記錄執(zhí)行時間并簽全名，供下一班參考。(2)臨時備用醫(yī)囑。寫在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)，12h內(nèi)有效。例如，地西泮5mg p0 sos，過時未執(zhí)行，由護士用紅筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”二字。3、備備用用醫(yī)囑醫(yī)囑ycxy （四）醫(yī)囑的處理：方法 4、停止醫(yī)囑處理停止醫(yī)囑處理 把相應執(zhí)行單上的有關項目注銷，同時注明停止日期和時間 在醫(yī)囑單原醫(yī)囑后，填寫停止日期、時間，最后在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名二、醫(yī)囑ycxy （四）醫(yī)囑的處理：方法 5 5、重整醫(yī)囑、重整醫(yī)囑 凡長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑欄寫滿或醫(yī)囑調(diào)整項目較多時要重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時，在原醫(yī)囑最后一行下劃一紅橫線，在紅線下用紅筆寫“重整醫(yī)囑”，再將紅線以上有效的長期醫(yī)囑，按原日期、時間排列順序抄于紅線下。抄錄完畢須兩人核對無誤，重整者簽名。當患者手術、分娩或轉(zhuǎn)科后，也需重整醫(yī)囑，即在原醫(yī)囑最后一項下劃一紅橫線，并在其下面用紅筆寫“術后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”等，然后開寫新的醫(yī)囑，紅線以上的醫(yī)囑自行停止。二、醫(yī)囑ycxy （五）注意事項（五）注意事項1.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方有效。在一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救、手術過程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護士應先復誦一遍，雙方確認無誤后再執(zhí)行，并應在搶救、手術后及時補寫醫(yī)囑。2.對有疑問的醫(yī)囑必須核對清楚后方能執(zhí)行。3.凡需要下一班執(zhí)行的I臨時醫(yī)囑要交班，并應在交班記錄上注明。4.對已寫在醫(yī)囑單上而又不需要執(zhí)行的醫(yī)囑，不得涂改、粘貼，應由醫(yī)生在該項醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍鋼筆簽全名。5.醫(yī)囑應每班、每日、每周、每月核對，核對后簽日期、時間和全名。二、醫(yī)囑ycxy （一）目的（一）目的v 危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄，用于記錄危重、大手術后、院期間護理過程的客觀記錄，用于記錄危重、大手術后、特殊治療和須密切觀察病情的患者，以便及時了解病情變特殊治療和須密切觀察病情的患者，以便及時了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果。化，觀察治療或搶救后的效果。三、護理記錄單ycxy （二）記錄內(nèi)容（二）記錄內(nèi)容v 記錄內(nèi)容包括患者姓名、病室、日期、住院號、時間、體記錄內(nèi)容包括患者姓名、病室、日期、住院號、時間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量、病情動態(tài)、護理措施溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量、病情動態(tài)、護理措施及效果等。及效果等。三、護理記錄單ycxy (1)眉欄項目用藍鋼筆填寫。(2)白班7am7pm用藍鋼筆填寫，夜班7pm7am用紅鋼筆填寫。(3)及時準確記錄患者病情動態(tài)、治療護理措施以及效果，每次記錄后應簽全名(4)各班交班前應將病情變化及治療、護理經(jīng)過，作一簡明扼要的小結(jié)。24h出入液體量應于次日晨總結(jié)，并填寫在體溫單相應欄內(nèi)。(5)患者出院或死亡后危重患者護理記錄單應歸入病案保存。（三）書寫要求（三）書寫要求三、護理記錄單ycxy四、病室護理交班報告ycxy （一）目的（一）目的v 病室護理交班志是由值班護士書寫的書面交班報告，內(nèi)容包括值班期病室護理交班志是由值班護士書寫的書面交班報告，內(nèi)容包括值班期間病室的情況、患者病情及下一班需要注意的問題等。接班護士閱讀間病室的情況、患者病情及下一班需要注意的問題等。接班護士閱讀病室護理交班志后，可了解病區(qū)全天工作動態(tài)和患者的身心狀況，使病室護理交班志后，可了解病區(qū)全天工作動態(tài)和患者的身心狀況，使護理工作連續(xù)地、有計劃地進行。護理工作連續(xù)地、有計劃地進行。 （二）交班內(nèi)容（二）交班內(nèi)容 1. 1.用藍鋼筆填寫眉欄各項用藍鋼筆填寫眉欄各項 2. 2.書寫患者動態(tài)時依項目順序并按床號排列，其項目順序如下：出書寫患者動態(tài)時依項目順序并按床號排列，其項目順序如下：出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術、分娩、病危、病重、其他。院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術、分娩、病危、病重、其他。四、病室護理交班報告ycxyv （三）書寫要求（三）書寫要求1. 1. 交班志填寫時間應在各班交班志填寫時間應在各班( (白、晚、夜白、晚、夜) )下班前完成下班前完成2.2.一律使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，不得涂改，書寫者簽全一律使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，不得涂改，書寫者簽全名名3. 3. “特殊交班特殊交班”是值班護士用來交代有關事項的書面提示，要求是值班護士用來交代有關事項的書面提示，要求語句簡單明了，語句簡單明了，4.4.在經(jīng)常巡視病室和了解病情的基礎上書寫。在經(jīng)常巡視病室和了解病情的基礎上書寫。5.5.書寫患者動態(tài)時白班、晚班、夜班之間空書寫患者動態(tài)時白班、晚班、夜班之間空1 1行。行。四、病室護理交班報告ycxy五、護理病歷v有關患者的健康資料、護理診斷、護理目標、有關患者的健康資料、護理診斷、護理目標、護理措施、護理記錄和效果評價等方面的記護理措施、護理記錄和效果評價等方面的記錄錄v主要內(nèi)容主要內(nèi)容病人入院護理評估表住院護理評估表病程記錄單健康教育計劃和出院指導ycxyv【小結(jié)小結(jié)】v總結(jié)本次課的重點和難點。總結(jié)本次課的重點和難點。 體溫單的繪制體溫單的繪制 醫(yī)囑的正確處理醫(yī)囑的正確處理 正確書寫病室交班報告正確書寫病室交班報告 LOGO山東英才學院護理學院山東英才學院護理學院docin/sundae_meng