海南探索醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施路徑

海南探索醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施路徑專題報(bào)道海南省地域較小,人口較少,現(xiàn)行醫(yī)?？h級(jí)統(tǒng)籌所帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)比其他省大得多.目前該省從省情出發(fā)探索省級(jí)統(tǒng)籌的思路比較可行.海霎省份之一,1992年初就在局部范圍內(nèi)進(jìn)行了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn).城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度建立后,實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌一直是海南省的努力方向.目前,省政府為積極推進(jìn)國(guó)際旅游島的建設(shè),出臺(tái)了一系列惠民政策,并組織專家對(duì)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌的可行性,實(shí)施步驟等進(jìn)行了調(diào)研論證.在泛珠江三角洲經(jīng)濟(jì)洽談會(huì)上,海南省與廣東,廣西,貴州等省份簽訂了異地就醫(yī)結(jié)算意向文件.這些舉措無疑給海南實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌帶來了極好的機(jī)遇.一海南省實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌的緊迫性和重要性(一)實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌的緊迫性海南省共有21個(gè)統(tǒng)籌地區(qū),均是以縣(市)為社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌單位,統(tǒng)籌層次過低.從2009年上半年各縣(市)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看,現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)縣級(jí)統(tǒng)籌模式存在著諸多風(fēng)險(xiǎn),亟待盡快實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌.一是基金面臨缺口,共濟(jì)能力差,基金壓力大.在21個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)中,除省直,海口,三亞和儋州4個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的繳費(fèi)人數(shù)達(dá)到5萬人以上之外,其他縣(市)級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)的參保繳費(fèi)人數(shù)均在3萬人以下,而五指山市,昌江,陵水,保亭縣的參保人數(shù)分別僅為萬余人.五指山,定安,臨高,瓊中,昌江,洋浦和海鋼等7個(gè)統(tǒng)籌區(qū)域的全年基金收入分別僅為1000萬元至2000萬元,基金支付壓力十分沉重.特別值得一提的是,?？谑薪衲晟习肽昊鸾Y(jié)余居然出現(xiàn)了負(fù)數(shù).從2007年省政府關(guān)于解決從未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員醫(yī)療補(bǔ)助問題的文件實(shí)施后,省屬駐市,縣國(guó)有大型老企業(yè),如鶯歌海鹽鹽場(chǎng)和5大華僑農(nóng)場(chǎng)等單位,也在屬地管理原則下分別納入了基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍.由于這些企業(yè)的退休人員多于在職職工,加大了縣(市)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的潛在風(fēng)險(xiǎn).二是隨著老齡化高峰期的到來,有限的基金支付能力將影響參保人的待遇享受.海南省"人均可享受待遇額"與"享受待遇人數(shù)比"顯示,目前人均享受待遇額低于3000元以下的有?？谑?五指山,定安,臨高,瓊中,昌江和海鋼等8個(gè)統(tǒng)籌區(qū)域,?？谑猩踔翞樨?fù)數(shù).而享受待遇人數(shù)比高于30%的已有省直,海口,文昌,保亭和海鋼等5個(gè)統(tǒng)籌區(qū)域.海南省雖是一個(gè)長(zhǎng)壽島,但也難免要遇到老齡高峰期.隨著越來越多的人進(jìn)入老年,看病報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的人數(shù)必然增多.當(dāng)縣(市)級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)有限的統(tǒng)籌基金支付告急的時(shí)候,必然會(huì)提高看病住院門檻,降低基金支付額度,甚至延緩基金支付時(shí)限,從而影響參保人享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇.三是條塊分割,醫(yī)療待遇懸殊,不能充分體現(xiàn)"公平與效益相兼顧"的原則.根據(jù)有關(guān)規(guī)定,省屬國(guó)有大型企業(yè)必須按照屬地管理原則,在所駐縣(市)進(jìn)行繳費(fèi)并唁圄麓贏保瑜23專題報(bào)道享受待遇,使得待遇水平與?？诘貐^(qū)相比明顯偏低,不能充分體現(xiàn)"公平和效益相兼顧"的原則,影響了職工工作情緒.一些企業(yè)不得不想方設(shè)法轉(zhuǎn)移在縣(市)工作職工的社保關(guān)系,讓企業(yè)人員到省屬和?？谑欣U費(fèi),以安撫在縣(市)工作的職工,調(diào)動(dòng)他們的工作積極性.由此,經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá),待遇享受較高的統(tǒng)籌區(qū)域繳費(fèi)人數(shù)人為地增加,加重了這些地區(qū)的基金負(fù)擔(dān).(二)實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌的重要性社會(huì)保險(xiǎn)的"大數(shù)法則"原理告訴我們,在社會(huì)保險(xiǎn)中,社會(huì)保險(xiǎn)分散風(fēng)險(xiǎn)功能的實(shí)現(xiàn)程度,與統(tǒng)籌調(diào)劑范圍及資金統(tǒng)籌量成正比.即參保人數(shù)越多,基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力越大,而參保的人數(shù)越少,抗風(fēng)險(xiǎn)能力就越小.海南省作為人IZ1只有800多萬的全國(guó)最小的省份,實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌將有著十分重要的意義.一是有利于提高基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力,減輕基金壓力.目前,我國(guó)大部分省份的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行的是縣級(jí)統(tǒng)籌.就海南而言,由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不平衡,統(tǒng)籌單位基金收入極其有限.因此,提高統(tǒng)籌層次對(duì)于增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力顯得尤為重要.二是有利于擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面.實(shí)施省級(jí)統(tǒng)籌,加大了基金容量,提高了抗風(fēng)險(xiǎn)能力,才能真正體現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)"公平與效益相兼顧"的原則,社會(huì)各類人員將會(huì)自覺參加醫(yī)療保險(xiǎn),特別是駐縣(市)的省屬企業(yè)也會(huì)積極為職工在當(dāng)?shù)貐⒈?這必將擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍.三是為老百姓看病提供快捷便利的條件.實(shí)施省級(jí)統(tǒng)籌,建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度,統(tǒng)一的信息管理平臺(tái),統(tǒng)一的經(jīng)辦管理制度,無疑將會(huì)提高工作效率,減少老百姓看病辦事的程序,更方便老百姓看病就醫(yī).四是有利于維護(hù)穩(wěn)定,構(gòu)建和諧社會(huì).實(shí)施省級(jí)統(tǒng)籌是海南省進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)民生大計(jì)的要求.通過提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次,增強(qiáng)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力,可以為老百姓提供基本的醫(yī)療保障,實(shí)現(xiàn)病有所醫(yī),緩解群眾看病難,看病貴問題,為構(gòu)建和諧社會(huì)添磚加瓦.二,幾種統(tǒng)籌設(shè)計(jì)模式的優(yōu)劣分析近年來,許多專家和學(xué)者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌進(jìn)行了探討和研究,提出了幾種省級(jí)統(tǒng)籌模式設(shè)計(jì),大致可分為以下幾種類型.(一)上繳統(tǒng)籌調(diào)劑金的省級(jí)統(tǒng)籌模式.該模式仍然是各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行分塊運(yùn)作,只是各統(tǒng)籌區(qū)域按有關(guān)規(guī)定確定的比例將調(diào)劑金每月上繳至基金庫(kù).調(diào)劑金由省級(jí)社保基金管理部門根據(jù)各縣(市)基金使用情況進(jìn)行調(diào)劑和支付.此種運(yùn)作模式對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)省份在省級(jí)統(tǒng)籌初期有一定的統(tǒng)籌調(diào)劑作用.但是,也存在著一些問題.例如,由于行政管理和信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)模式仍然是分塊管理,不利于降低區(qū)域間的風(fēng)險(xiǎn),消除待遇上的差距,也不方便老百姓看病就醫(yī).(二)區(qū)域性的省級(jí)統(tǒng)籌模式.這種設(shè)計(jì)提出在幾個(gè)經(jīng)濟(jì)水平相當(dāng)或地域相鄰的統(tǒng)籌縣(市)進(jìn)行統(tǒng)籌,以擴(kuò)大統(tǒng)籌區(qū)域,達(dá)到提升統(tǒng)籌層次的目的.此種模式,以統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)與比例,統(tǒng)一社保待遇,統(tǒng)一管理和使用基金為核心,一定程度上體現(xiàn)了"大數(shù)法則",但仍然存在局限性.另外,縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間誰隸屬誰,怎樣管理等比較棘手的問題很難解決.相比"上繳統(tǒng)籌基金的省級(jí)統(tǒng)籌模式",似乎更復(fù)雜,更不好操作.(三)徹底性的省級(jí)統(tǒng)籌模式.就是理想中的全省統(tǒng)一醫(yī)保政策,信息管理一體化,行政管理體制一體化的模式.這種模式是區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展平衡,經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá),國(guó)民整體富裕的醫(yī)保管理模式.但是,在區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展還不平衡的省份則無法實(shí)現(xiàn)這樣的目標(biāo).如果硬是推行,則必然會(huì)出現(xiàn)省內(nèi)地區(qū)間的矛盾,條塊矛盾,資金管理安全與效益等多方面利益的矛盾和摩擦,雖體現(xiàn)了公平,但不能兼顧效益,會(huì)影響參保的積極性,導(dǎo)致醫(yī)保制度無法順利推進(jìn).三海南對(duì)省級(jí)統(tǒng)籌模式的選擇(一)海南實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌的基本條件1.人力物力和財(cái)力條件.在海南建省之前,只是廣東省的一個(gè)行政區(qū),地域比較小,人口也少,只相當(dāng)于一些發(fā)達(dá)省的一個(gè)地級(jí)市的規(guī)模.建省后只有4個(gè)地級(jí)市,其他區(qū)域均為縣級(jí).建省20年來,GDP每年都以8%以上的速度遞增.據(jù)最新數(shù)據(jù)顯示,2009年上半年,海南GDP總值已達(dá)754.15億,比上年同期增長(zhǎng)9.7%.應(yīng)該說,建立省級(jí)統(tǒng)籌,海南具有一定的條件.2.現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度奠定的基礎(chǔ).盡管部分縣(市)面臨基金支24WWWzgytbxe0鞭專題報(bào)道付風(fēng)險(xiǎn),但截至今年上半年,全省參保人數(shù)為1345689人,而省直,?？?三亞,儋州,瓊海和澄邁地區(qū)占了參保人數(shù)的64.9%,其他市縣參保人數(shù)均在5萬人以下.近幾年來,全省21個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；鸬氖罩Щ酒胶?并略有結(jié)余,今年上半年累計(jì)結(jié)余136605萬元.人均享受待遇額為0.0299萬元,而享受待遇人數(shù)比為18.35%.由此來看,海南現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度為實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌奠定了基礎(chǔ).(二)海南省應(yīng)有的選擇模式海南雖然具備了建立省級(jí)統(tǒng)籌的條件,但是財(cái)政支持能力還比較有限.基于降低建設(shè)成本,避免重復(fù)建設(shè)的考慮,為慎重起見,應(yīng)分兩步進(jìn)行.第一步:在三年內(nèi),建立"上繳統(tǒng)籌調(diào)劑金的省級(jí)統(tǒng)籌模式".一是根據(jù)"以收定支,收支平衡,略有結(jié)余"的原則,省級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑金的籌集規(guī)模應(yīng)以保證各統(tǒng)籌區(qū)域基本醫(yī)?；馂樵瓌t,按照一定比例提取統(tǒng)籌基金.具體比例由省人民政府根據(jù)各統(tǒng)籌區(qū)域具體情況確定.各縣(市)要嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)決算管理,通過核定縣(市)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支計(jì)劃,嚴(yán)格執(zhí)行基金上解下?lián)苡?jì)劃等措施和手段,保證省級(jí)調(diào)劑金上解到位.其中,省直經(jīng)辦的基本醫(yī)?；饝?yīng)與省級(jí)調(diào)劑金分賬管理.二是調(diào)劑金的支付應(yīng)與以下指標(biāo)掛鉤:(1)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率和繳費(fèi)人數(shù);(2)基金征繳率和享受待遇人數(shù)比;(3)統(tǒng)籌基金收支情況和人均可享受待遇額等.省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年應(yīng)向社會(huì)公布省級(jí)調(diào)劑金的收入,支出和結(jié)余情況.三是為適應(yīng)省級(jí)統(tǒng)籌,實(shí)現(xiàn)各縣(市)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化,全省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行統(tǒng)一的管理模式.條塊矛盾,資金管理安全性與效益的矛盾等,可避免雖然在政策上體海南特色的徹底性的省級(jí)統(tǒng)籌模式圖為了充分調(diào)動(dòng)縣(市)的積極性,應(yīng)建立有效的省縣(市)二級(jí)責(zé)任分擔(dān)機(jī)制,做到責(zé)任明確,各盡其職.提高社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次后,對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金運(yùn)行良好的縣(市),應(yīng)當(dāng)對(duì)當(dāng)?shù)卣o予一定的獎(jiǎng)勵(lì),也要對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的獎(jiǎng)勵(lì).第二步:在三年"上繳統(tǒng)籌調(diào)劑金的省級(jí)統(tǒng)籌模式"建立期間,應(yīng)抓緊"海南特色的徹底性的省級(jí)統(tǒng)籌模式(見上圖)的籌備建設(shè).三年后,開始實(shí)施"海南特色的徹底性的省級(jí)統(tǒng)籌模式".所謂"海南特色的徹底性的省級(jí)統(tǒng)籌模式",應(yīng)是在"上繳統(tǒng)籌調(diào)劑金的省級(jí)統(tǒng)籌模式"的基礎(chǔ)上,建立全省醫(yī)療保險(xiǎn)政策統(tǒng)一,信息管理一體化,行政管理體制一體化的模式.但在政策設(shè)定上,與養(yǎng)老保險(xiǎn)一樣,待遇享受不僅與繳費(fèi)年限掛鉤,同時(shí)也要與繳費(fèi)基數(shù)掛鉤.即:參保單位和個(gè)人可以根據(jù)實(shí)際能力的不同,分高中低三個(gè)檔次繳費(fèi),在待遇上也分為高中低三個(gè)檔次.這個(gè)模式既能體現(xiàn)"徹底性醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌模式"的優(yōu)勢(shì),又可避免在"徹底性省級(jí)統(tǒng)籌模式"下可能出現(xiàn)的省內(nèi)各地區(qū)間矛盾,現(xiàn)了公平卻不能兼顧效益等問題.該模式的優(yōu)勢(shì)為:一是基本可以覆蓋全體城鎮(zhèn)從業(yè)人員,統(tǒng)籌層次高,充分體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)"大數(shù)法則"的原則;二是兼顧了"公平和效益"原則,那些在貧困地區(qū)工作效益好或收入高的人員,都可以享受高待遇;三是可以鼓勵(lì)參保人員多繳費(fèi),基金征繳額度大,還可以激發(fā)更多的人去創(chuàng)造財(cái)富,由此推動(dòng)海南經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展;四是模式設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單,在實(shí)際操作上十分方便,大大降低了社會(huì)保障管理成本;五是一體化的管理模式,方便參保繳費(fèi)和待遇享受,有利于和諧社會(huì)的建設(shè).海南特色統(tǒng)籌模式的建設(shè),需要著重解決兩個(gè)方面的問題.一方面,要建立一套現(xiàn)代化的信息管理系統(tǒng),包括建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳的實(shí)時(shí)傳輸系統(tǒng),與現(xiàn)有醫(yī)療管理系統(tǒng),定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療系統(tǒng)對(duì)接的實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng),城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金管理,監(jiān)控系統(tǒng)等;另一方面,要在制度設(shè)計(jì)上體現(xiàn)分層次的保障模式,按照繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)短,設(shè)計(jì)多個(gè)等級(jí)的繳費(fèi)和待遇享受模式.ji(作者單位:海南省社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局)寸圄譬瘵t呆瑜25