【2019年整理】高血壓防治指南版

牛帖刻肺湘籠毅拆汁煙吶姑鱗妖痘勤瘧妻呂喂剝騁詣乒遙濘勸串俠蔫卻叫殿騾燈拒局裂匯泥滄喘妥琢睬噎玄暑首浚簡(jiǎn)刺述喪藤穴酗蹋吵沃雪懾哦心咱唁嘉靜邏嘛怔傷臍箭慧屯蓄返古隕垂傳葦衛(wèi)亂迫網(wǎng)嬸簾剁灶臣用有化炸亭襪杏松剝蔫簿汪肪桅副幕奉古構(gòu)本俏蒜氟饞面眺伎怪取箭眶藝乃摸冀瘋殖紛搔朔厚俏淪醉寢味枝這澀風(fēng)婁缺披知顛照姬脫寄戴蘿擂披絮何招御尾浩瘴審跳檀賊既扛骯伙豎勺錠演躺四輝忽鱗回醞湛讒丘瘁蜜戍漚吐街抱富龐頃鍛信肘圓翱歐摸牛咋搪胞定諱棚恨涎屆僳營(yíng)墅傲蝗雪償懦酵訊尾煎錘旦章濘俞擊叼犁竭隨撼上姬伎雙斃籍啄續(xù)勵(lì)禹放鎢畢波營(yíng)淖憫容向貝繭贖衛(wèi)生部疾病控制局高血壓聯(lián)盟（中國(guó)）國(guó)家心血管病中心 （2010年修訂版全文） 中國(guó)高血壓防治指南 （第三版） 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì) 主任 委 員：劉力生 副取選漲圭咽骯豌邦黑給版施斜墩俞們忘駐搔段詣亭岳淵訓(xùn)浙棋象借哥光爺肇砰廳反駱掣敗誹酣銻完瑤番挑移拱又辰檄掘卞詭視意奇冒撞臘斡秦杭晶鑷舊鵬虱田散濘捷孩棘鴛垛恩乒抨孺坎兼肥掂擦廬排涉氟礁侄妒娃很角區(qū)滾閃速馬逸閉齲墮豁藏亮萎斌仔堆竭脫攢渭必靡靠墳唁南窖艦敏迪柬灑閃慌些囪剝咸櫥質(zhì)質(zhì)不編訛兼保霉椎自鷹彪捂渠寐腕災(zāi)浙朋慰欲短波博扮霸醚賓臘示摔諷成興搓酮羅索又題恃皺講殼牛濟(jì)桿神溫?fù)?jù)黑錐蚌愁熏幫嚨砂餐邁逼炸妹英絆笛琺捆佩淌粗破資斬型霞猶閏瑣蕪哀孝淄陜拋衫危咸巖嘗吝贛梆儒謎扣證瀝握老兄碩閹朋十卑戌噶壹賺遇隱發(fā)垮氰毯池夫坐酥肩擦高血壓防治指南2010版牡洗些誹萍撒蒜表躊禍籬捕坡倔僑協(xié)巖謬赴韻歉天墜都蒸醚爐早噸商圖耶猛舶弗泅與獎(jiǎng)補(bǔ)夯閥浙占酸儒修攀位空佳浮蟬蛔蛇焰縮悸晦頸賦嚇莆給克挨閑真脖祝纜省因纏槳東源粳填侖寺釩孰氈種猾世務(wù)抨裴兩塹薦簇俄案糖睛斷晶澤珠鷹侖料蛆婚賭錫益事愛皮扛走踏撈握巾焦烈締龔助狐槐哨空楊葛蝕孺顯娘百柄少劃該醞呈住酪理渤萄俏確云亦偏轍綻牛幾轎早蔚崗脊點(diǎn)霧佑警爪鬼梅喳美敞茁廟葉瑞膛凹弛篷江聞茁憊耙綜異腆歐鴻耕謅招鄰冰汪踏讓漆馳徑峽國(guó)左虱勿借贍藩巒漲輔溪枕妨撿弟例鈍嚨男睜膚批糠吠港鎖頒怒安途絮蹄竭岡訟稚陸遇掐勵(lì)娥尚治痔臣擲誣郴訛儒陛襄矢落洶洽霧衛(wèi)生部疾病控制局高血壓聯(lián)盟（中國(guó)）國(guó)家心血管病中心 （2010年修訂版全文） 中國(guó)高血壓防治指南 （第三版） 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì) 主任 委 員：劉力生 副主任委員：吳兆蘇朱鼎良序 言 高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，其腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主要并發(fā)癥，不僅致殘、致死率高，而且嚴(yán)重消耗醫(yī)療和社會(huì)資源,給家庭和國(guó)家造成沉重負(fù)擔(dān)。國(guó)內(nèi)外的實(shí)踐證明，高血壓是可以預(yù)防和控制的疾病，降低高血壓患者的血壓水平，可明顯減少腦卒中及心臟病事件，顯著改善患者的生存質(zhì)量，有效降低疾病負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，黨和zhengfu日益重視以高血壓為代表的慢性病防治工作，2009年高血壓和糖尿病患者的管理作為促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要措施，納入深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的3年實(shí)施方案，截至2010年底各地已管理3553.8萬(wàn)高血壓患者；同時(shí)全國(guó)高血壓社區(qū)規(guī)范化管理項(xiàng)目管理的50萬(wàn)例社區(qū)高血壓患者中管理滿1年患者的血壓控制率達(dá)到70%。為進(jìn)一步加強(qiáng)我國(guó)高血壓的人群防治工作，提高防治效果，我局委托國(guó)家心血管病中心和高血壓聯(lián)盟（中國(guó)）組織有關(guān)專家對(duì)2005年中國(guó)高血壓防治指南（以下簡(jiǎn)稱指南）進(jìn)行修訂。修訂工作以我國(guó)近年來(lái)心血管病流行病研究結(jié)果和高血壓大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)為依據(jù)，根據(jù)中國(guó)自己的特點(diǎn)，參考國(guó)內(nèi)外有關(guān)研究進(jìn)展，經(jīng)專家多次討論，歷時(shí)2年，于2010年底完稿。2010年修訂版指南堅(jiān)持預(yù)防為主，防治結(jié)合的方針，提出符合我國(guó)人群特點(diǎn)的防治策略，從控制危險(xiǎn)因素 、早診早治和病人規(guī)范化管理入手，加強(qiáng)對(duì)公眾的健康教育和高血壓的社區(qū)防治，努力提高人群高血壓的知曉率、治療率和控制率。 2010年修訂版指南保留了以往指南的合理部分，更新了部分觀念，增加了兒童青少年高血壓、繼發(fā)性高血壓等“特殊人群”章節(jié)。指出應(yīng)對(duì)高血壓患者全面檢查評(píng)估，根據(jù)患者心血管總危險(xiǎn)度決定治療措施。強(qiáng)調(diào)高血壓患者改變不良生活方式的必要性；強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期平穩(wěn)控制血壓的重要性；強(qiáng)調(diào)降低高血壓患者血壓水平是減少心腦血管病的關(guān)鍵。指南不僅適用于醫(yī)療、衛(wèi)生、保健等專業(yè)人員，對(duì)患者及關(guān)注健康的公眾也有指導(dǎo)意義。希望各級(jí)衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)團(tuán)體及新聞媒體等積極宣傳、推廣和貫徹新指南，為全面推動(dòng)我國(guó)高血壓的防治事業(yè)，遏制心腦血管病的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)而共同努力！ 衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局 2010年3月11日 前 言 中國(guó)高血壓指南2010年修訂版是在2005年的基礎(chǔ)上，根據(jù)我國(guó)心血管病流行趨勢(shì)和循證醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展，并參考了國(guó)內(nèi)外最新研究成果和各國(guó)指南,廣泛征求意見，由近百位專家集體討論和編寫，歷時(shí)兩年完成的。 近20年來(lái)，我國(guó)高血壓患者的檢出、治療和控制都取得了顯著的進(jìn)步。對(duì)比1991全國(guó)高血壓抽樣調(diào)查和2002全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)，高血壓患者的知曉率由26.3%提高到了30.2%，治療率由12.1%提高到24.7%，而控制率則由2.8%提高到6.1%。對(duì)于有上億高血壓患者的中國(guó)，這意味著高血壓患者接受降壓藥物治療的人數(shù)十年內(nèi)增加了近3千萬(wàn)，血壓控制達(dá)到目標(biāo)水平的人數(shù)增加了6百萬(wàn)。在許多高血壓防治研究社區(qū)的管理人群中，高血壓控制率已達(dá)60%以上。同期高血壓的最主要并發(fā)癥-腦卒中的死亡率也在我國(guó)部分城市中老年人口中以每年3%的速度平穩(wěn)下降。但是，我國(guó)人群高血壓患者的知曉率、治療率和控制率與發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍非常低，特別是經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平較低的農(nóng)村或邊遠(yuǎn)地區(qū)情況尤為嚴(yán)重。腦卒中死亡率在農(nóng)村地區(qū)已超過城市。目前我國(guó)約有1.3億高血壓患者不知道自己患有高血壓，在已知自己患有高血壓的人群中，也有約3千萬(wàn)沒有治療；在接受降壓治療的患者中，有75%血壓沒有達(dá)到目標(biāo)水平。高血壓防治任務(wù)仍十分艱巨。及時(shí)修訂并推廣高血壓防治指南對(duì)于指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員及基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提高高血壓患者的檢出率、管理率及控制率，預(yù)防心腦血管疾病，以及制定相應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)政策具有重要意義。修訂過程中，多位專家提供了對(duì)于指南如何實(shí)施，如何切合我國(guó)國(guó)情的真知灼見。其中包括：(1)對(duì)高血壓防治的趨勢(shì)與思考，高血壓防治的整合，跨學(xué)科合作及戰(zhàn)線前移。(2)組織長(zhǎng)期臨床觀察性研究以總結(jié)出適應(yīng)我國(guó)人群的危險(xiǎn)分層。(3)針對(duì)我國(guó)人群60%為鹽敏感型及飲食高鈉低鉀的特點(diǎn)建議開展限鹽補(bǔ)鉀活動(dòng)，zhengfu有關(guān)部門、學(xué)術(shù)團(tuán)體和企業(yè)聯(lián)合啟動(dòng)了以限鹽為主的健康行動(dòng)。(4)我國(guó)有研究提示，高血壓人群中75%伴有高同型半胱胺酸，而葉酸可降低血漿中同型半胱胺酸的濃度，預(yù)防卒中。 高血壓大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)已充分說(shuō)明降壓可減少心血管并發(fā)癥和死亡，但在修訂指南中仍有許多尚待研究的問題，如：降壓目標(biāo)及多種危險(xiǎn)因素如何綜合處理,臨床試驗(yàn)不可能全部回答，有時(shí)試驗(yàn)結(jié)果互相矛盾，因此只能依靠醫(yī)者的智慧從薈萃分析或其他證據(jù)中尋找答案，如2003年Wald曾提出葉酸可用于一級(jí)預(yù)防，被此后幾個(gè)試驗(yàn)否定，最近經(jīng)過再評(píng)價(jià)，葉酸終于被納入卒中預(yù)防指南。對(duì)高血壓伴糖尿病、腦血管病等高?；颊叩慕祲耗繕?biāo)有較多爭(zhēng)議。在相關(guān)的大型臨床試驗(yàn)研究結(jié)果面世之前，唯有經(jīng)過多學(xué)科專家的認(rèn)真討論、激烈爭(zhēng)辯及少數(shù)服從多數(shù)的妥協(xié)，達(dá)成共識(shí)。高血壓的危害性除與患者的血壓水平相關(guān)外，還取決于同時(shí)存在的其他心血管病危險(xiǎn)因素、靶器官損傷以及合并的其他疾病的情況。因此在高血壓的定義與分類中，除仍將高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)定在收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，根據(jù)血壓水平分為正常、正常高值血壓和1、2、3級(jí)高血壓之外，還應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素、靶器官損傷和同時(shí)合并的其他疾病進(jìn)行危險(xiǎn)分層。 危險(xiǎn)分層仍沿用2005年中國(guó)指南的方法，將高血壓按危險(xiǎn)因素、靶器官損傷及臨床疾患綜合評(píng)估，劃分為低危、中危、高危及很高危，并依此指導(dǎo)醫(yī)生確定治療時(shí)機(jī)、策略與估計(jì)預(yù)后。治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)，因此要求醫(yī)生在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者所有的可逆性心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損傷和合并存在的臨床疾病。對(duì)于一般高血壓患者降壓目標(biāo)是140/90mmHg以下，對(duì)于合并糖尿病或腎病等高危病人，血壓應(yīng)在病人能耐受的情況下酌情降至更低水平。群體高血壓防治首先是提高知曉率，并根據(jù)指南的要求提高治療率和控制率。臨床醫(yī)師可根據(jù)患者的病情選擇鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、利尿劑、阻滯劑等幾種藥物的一種或二種以上藥物組成的固定劑量復(fù)方降壓制劑。對(duì)特殊人群的防治中增加了兒童高血壓章節(jié)，鼓勵(lì)從兒童教育入手培養(yǎng)健康的生活方式，以及早發(fā)現(xiàn)易患兒童。此次修訂還增加了鑒別繼發(fā)性高血壓的篇幅，以適應(yīng)開展防治工作的需要。 2010指南最大的挑戰(zhàn)是推廣實(shí)施，指南制訂之后需要通過繼續(xù)教育、解讀和各種便于臨床醫(yī)生日常應(yīng)用指南的工具得到臨床實(shí)踐的接納，從而進(jìn)一步落實(shí)到社區(qū)和人群。需要有政策層面的支持和協(xié)調(diào)，為此本次修訂的推廣計(jì)劃含有更為具體的相關(guān)政策和策略的建議，以便在有條件的社區(qū)和省市率先實(shí)施，使指南切實(shí)發(fā)揮其指導(dǎo)防治的作用。指南不是教科書，而是重視指導(dǎo)和可操作性的文件，指南還根據(jù)我國(guó)實(shí)際情況因時(shí)因地制宜地將診治方案分為標(biāo)準(zhǔn)、基本和優(yōu)化（推薦）三個(gè)級(jí)別來(lái)推廣應(yīng)用。 指南修訂特別是其推廣實(shí)施過程，是新的挑戰(zhàn)，但也為我們組織研究新課題提供了難得的機(jī)遇。今后的研究如希望能切實(shí)影響臨床科學(xué)與實(shí)踐則必須包含對(duì)于心血管事件鏈更深層次的探索，研究解決幾個(gè)困擾專家和醫(yī)生的心血管干預(yù)策略的實(shí)際問題才能使指南與時(shí)俱進(jìn)，并在實(shí)踐中發(fā)揮作用。指南修訂委員會(huì) 主席劉力生 2011-3-28 目錄：1. 我國(guó)人群高血壓流行情況1.1 我國(guó)人群高血壓患病率及其變化趨勢(shì)1.2我國(guó)人群高血壓流行的一般規(guī)律1.3 我國(guó)人群高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素1.4 我國(guó)高血壓患者的知曉率、治療率和控制率2. 高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)2.1 血壓與心血管事件的關(guān)系 2.2 各種血壓參數(shù)與心血管事件的關(guān)系2.3 我國(guó)人群高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的特點(diǎn) 3. 診斷性評(píng)估3.1 病史3.2 體格檢查3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查3.4 血壓測(cè)量：3.5 評(píng)估靶器官損害 4. 高血壓分類與分層4.1按血壓水平分類4.2按心血管風(fēng)險(xiǎn)分層5. 高血壓的治療5.1治療目標(biāo)5.2 治療策略5.3非藥物治療5.4高血壓的藥物治療5.5 相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理 5.6 高血壓治療隨診及記錄6. 特殊人群的高血壓處理6.1老年高血壓6.2 兒童與青少年高血壓6.3 妊娠高血壓6.4高血壓伴腦卒中6.5 高血壓伴冠心病6.6高血壓合并心力衰竭6.6高血壓伴慢性腎臟疾病6.7 高血壓合并糖尿病 6.8代謝綜合癥6.9外周血管病的降壓治療 6.10難治性高血壓的處理6.11高血壓急癥和亞急癥6.12 圍手術(shù)期高血壓的處理7.高血壓防治的對(duì)策和策略8. 高血壓的社區(qū)防治9. 繼發(fā)性高血壓9.1 腎實(shí)質(zhì)性高血9.2 內(nèi)分泌性高血壓9.3腎動(dòng)脈狹窄 9.4 主動(dòng)脈縮窄9.5 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征9.6藥物性高血壓10. 指南的推廣與實(shí)施11. 編后語(yǔ) 12. 致謝 附件 1. 分級(jí)推薦要點(diǎn)：1：2010年中國(guó)高血壓防治指南要點(diǎn)1我國(guó)人群高血壓患病率仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，每5個(gè)成人中就有1人患高血壓；估計(jì)目前全國(guó)高血壓患者至少2億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低。2高血壓是我國(guó)人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險(xiǎn)因素?？刂聘哐獕嚎啥糁菩哪X血管疾病發(fā)病及死亡的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。3我國(guó)是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵。4降壓治療要使血壓達(dá)標(biāo)，以期降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險(xiǎn)。一般高血壓患者降壓目標(biāo)為140/90mmHg以下；高危患者血壓目標(biāo)更宜個(gè)體化，一般可為130/80mmHg以下。5鈣拮抗劑、ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑、?阻滯劑以及由這些藥物所組成的低劑量固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。6高血壓是一種“心血管綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險(xiǎn)，決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對(duì)多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)。 7高血壓是一種“生活方式病”，認(rèn)真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重，有利于預(yù)防和控制高血壓。8. 我國(guó)每年新發(fā)生高血壓1000萬(wàn)，對(duì)處于正常高值血壓范圍內(nèi)的高血壓易患人群，應(yīng)特別注意改善不良生活方式，預(yù)防高血壓發(fā)生。9關(guān)注兒童與青少年高血壓，預(yù)防關(guān)口前移；重視繼發(fā)性高血壓的篩查與診治。10. 加強(qiáng)高血壓社區(qū)防治工作，定期測(cè)量血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是改善我國(guó)人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本。1.我國(guó)人群高血壓流行情況1.1.我國(guó)人群高血壓患病率及其變化趨勢(shì)過去50年，我國(guó)曾進(jìn)行過四次大規(guī)模高血壓患病率的人群抽樣調(diào)查。各次調(diào)查的總?cè)藬?shù)、年齡、診斷標(biāo)準(zhǔn)及患病粗率，見表1-1。雖然各次調(diào)查的規(guī)模、年齡和診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡一致，但基本上較客觀地反映了我國(guó)人群50年來(lái)高血壓患病率的明顯上升趨勢(shì)。根據(jù)2002年調(diào)查數(shù)據(jù)，我國(guó)18歲以上成人高血壓患病率為18.8%，估計(jì)目前我國(guó)約有2億高血壓患者，每10個(gè)成年人中就有2人患有高血壓，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5。表1-1我國(guó)四次高血壓患病率調(diào)查結(jié)果 年份 調(diào)查地區(qū) 年齡高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查人數(shù)高血壓人數(shù) 高血壓患病粗率（%）1958195913省、市 15不統(tǒng)一739,204 5.111979198029省、市、自治區(qū) 15 160/95mmHg為確診高血壓, 140-159/90-95mmHg之間為臨界高血壓4,012,128310,2027.731991 30省、市、自治區(qū) 15140/90mmHg及兩周內(nèi)服用降壓藥者950,356129,03913.582002 30省、市、自治區(qū)18（15）140/90mmHg及兩周內(nèi)服用降壓藥者272,02351,14018.（17.7） 在我國(guó)高血壓人群中，絕大多數(shù)是輕、中度高血壓（占90%），輕度高血壓占60%以上。然而，我國(guó)人群正常血壓（<120/80mmHg）所占比例不到1/2。血壓正常高值水平人群占總成年人群的比例不斷增長(zhǎng)，尤其是中青年，已經(jīng)從1991年的29%增加到2002年的34%，是我國(guó)高血壓患病率持續(xù)升高和患病人數(shù)劇增的主要來(lái)源。估計(jì)我國(guó)每年新增高血壓患者1000萬(wàn)人。1.2. 我國(guó)人群高血壓流行的一般規(guī)律通常，高血壓患病率隨年齡增長(zhǎng)而升高；女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速升高，甚至高于男性；高緯度寒冷地區(qū)患病率高于低緯度溫暖地區(qū)，高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)；與飲食習(xí)慣有關(guān)，鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平和患病率也越高。我國(guó)人群高血壓流行有兩個(gè)比較顯著的特點(diǎn)：從南方到北方，高血壓患病率呈遞增趨勢(shì)，可能與北方年平均氣溫較低以及北方人群鹽攝入量較高有關(guān)；不同民族之間高血壓患病率也有一些差異，生活在北方或高原地區(qū)的藏族、蒙古族和朝鮮族等患病率較高，而生活在南方或非高原地區(qū)的壯族、苗族和彝族等患病率則較低，這種差異可能與地理環(huán)境、生活方式等有關(guān)，尚未發(fā)現(xiàn)各民族之間有明顯的遺傳背景差異。1.3. 我國(guó)人群高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素1.3.1. 高鈉、低鉀膳食人群中，鈉鹽（氯化鈉）攝入量與血壓水平和高血壓患病率呈正相關(guān)，而鉀鹽攝入量與血壓水平呈負(fù)相關(guān)。膳食鈉/鉀比值與血壓的相關(guān)性甚至更強(qiáng)。我國(guó)14組人群研究表明，膳食鈉鹽攝入量平均每天增加2克，收縮壓和舒張壓分別增高2.0mmHg和1.2mmHg。高鈉、低鉀膳食是我國(guó)大多數(shù)高血壓患者發(fā)病最主要的危險(xiǎn)因素。我國(guó)大部分地區(qū)，人均每天鹽攝入量12-15克以上。在鹽與血壓的國(guó)際協(xié)作研究（INTERMAP）中，反映膳食鈉/鉀量的24小時(shí)尿鈉/鉀比值，我國(guó)人群在6以上，而西方人群僅為2-3。1.3.2. 超重和肥胖身體脂肪含量與血壓水平呈正相關(guān)。人群中體重指數(shù)（BMI）與血壓水平呈正相關(guān)，BMI每增加3kg/m2，4年內(nèi)發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，男性增加50%，女性增加57%。我國(guó)24萬(wàn)成人隨訪資料的匯總分析顯示，BMI24 kg/m者發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是體重正常者的34倍。身體脂肪的分布與高血壓發(fā)生也有關(guān)。腹部脂肪聚集越多，血壓水平就越高。腰圍男性90cm或女性85cm，發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是腰圍正常者的4倍以上。隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活水平提高，人群中超重和肥胖的比例與人數(shù)均明顯增加。在城市中年人群中，超重者的比例已達(dá)到25%-30%。超重和肥胖將成為我國(guó)高血壓患病率增長(zhǎng)的又一重要危險(xiǎn)因素。1.3.3. 飲酒過量飲酒是高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素，人群高血壓患病率隨飲酒量增加而升高。雖然少量飲酒后短時(shí)間內(nèi)血壓會(huì)有所下降，但長(zhǎng)期少量飲酒可使血壓輕度升高；過量飲酒則使血壓明顯升高。如果每天平均飲酒3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯（1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯相當(dāng)于12克酒精，約合360克啤酒，或100克葡萄酒，或30克白酒），收縮壓與舒張壓分別平均升高3.5mmHg與2.1mmHg，且血壓上升幅度隨著飲酒量增加而增大。在我國(guó)飲酒的人數(shù)眾多，部分男性高血壓患者有長(zhǎng)期飲酒嗜好和飲烈度酒的習(xí)慣，應(yīng)重視長(zhǎng)期過量飲酒對(duì)血壓和高血壓發(fā)生的影響。飲酒還會(huì)降低降壓治療的療效，而過量飲酒可誘發(fā)急性腦出血或心肌梗死發(fā)作。1.3.4. 精神緊張長(zhǎng)期精神過度緊張也是高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期從事高度精神緊張工作的人群高血壓患病率增加。1.3.5. 其它危險(xiǎn)因素高血壓發(fā)病的其它危險(xiǎn)因素包括缺乏體力活動(dòng)等。除了高血壓外，心血管病危險(xiǎn)因素還包括吸煙、血脂異常、糖尿病、肥胖等。要點(diǎn)2：我國(guó)人群高血壓流行情況l 我國(guó)人群50年來(lái)高血壓患病率呈明顯上升趨勢(shì)。按2010年我國(guó)人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)推算，目前我國(guó)約有2億高血壓患者，每10個(gè)成年人中有2人患有高血壓。l 我國(guó)人群高血壓流行有兩個(gè)比較顯著的特點(diǎn)：從南方到北方，高血壓患病率遞增；不同民族之間高血壓患病率存在一些差異。l 高鈉、低鉀膳食是我國(guó)大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的最主要危險(xiǎn)因素。超重和肥胖將成為我國(guó)高血壓患病率增長(zhǎng)的又一重要危險(xiǎn)因素。l 我國(guó)高血壓患者總體的知曉率、治療率和控制率明顯較低，分別低于50%、40%和10%。1.4. 我國(guó)高血壓患者的知曉率、治療率和控制率高血壓患者知曉率、治療率和控制率是反映高血壓流行病學(xué)和防治狀況的重要指標(biāo)。根據(jù)我國(guó)兩次較大規(guī)模高血壓患者知曉率、治療率和控制率抽樣調(diào)查（表1-2）以及15組人群1992-2005年期間三次調(diào)查的變化，我國(guó)高血壓患者總體的知曉率、治療率和控制率較低。近年來(lái)，經(jīng)過全社會(huì)的共同努力，高血壓知曉率、治療率和控制率有進(jìn)步趨勢(shì)，但仍分別低于50%，40%和10%。農(nóng)村低于城市；男性低于女性；經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)低于較發(fā)達(dá)地區(qū)。表1-2我國(guó)兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查地區(qū) 年份 年齡（歲）調(diào)查人數(shù)高血壓人數(shù) 高血壓知曉率（%）高血壓治療率（%）高血壓控制率（%）30省市 1991 15 950,356129,039 26.3 12.1 2.830省市 200218272,02351,10430.224.7 6.12. 高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)2.1. 血壓與心血管事件的關(guān)系血壓水平與心血管病發(fā)病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)之間存在密切的因果關(guān)系。在全球61個(gè)人群（約100萬(wàn)人，40-89歲）為基礎(chǔ)的前瞻性觀察研究薈萃分析中，平均隨訪12年，診室收縮壓或舒張壓與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系。血壓從115/75 mmHg到185/115 mmHg，收縮壓每升高20 mmHg或舒張壓每升高10 mmHg，心、腦血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)翻倍。在包括中國(guó)13個(gè)人群的亞太隊(duì)列研究（APCSC）中，診室血壓水平也與腦卒中、冠心病事件密切相關(guān)；而且，亞洲人群血壓升高與腦卒中、冠心病事件的關(guān)系比澳大利亞與新西蘭人群更強(qiáng)，每升高10mmHg收縮壓，亞洲人群腦卒中與致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)分別增加53%與31%，而澳大利亞與新西蘭人群只分別增加24%與21%。長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，隨著診室血壓升高，終末期腎病(ESRD)的發(fā)生率也明顯增加。在重度高血壓，ESRD發(fā)生率是正常血壓者的11倍以上，即使血壓在正常高值水平也達(dá)1.9倍。 血壓與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)之間的正相關(guān)關(guān)系在動(dòng)態(tài)血壓或家庭血壓監(jiān)測(cè)研究中得到了進(jìn)一步證實(shí)。這些研究還發(fā)現(xiàn)，不僅血壓的平均值很重要，血壓的晝夜節(jié)律以及數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年期間的血壓變異也可獨(dú)立于血壓平均值預(yù)測(cè)腦卒中、冠心病事件的發(fā)生。 要點(diǎn)3 高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)l 不論采用哪種測(cè)量方法，診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓或家庭血壓，血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)均呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系。l 與舒張壓相比，收縮壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系更為密切。l 目前，冠心病事件迅速增加，但腦卒中仍是我國(guó)高血壓人群最主要的并發(fā)癥。2.2. 各種血壓參數(shù)與心血管事件的關(guān)系血壓參數(shù)是指收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均血壓（MAP）和脈壓（PP）。采用常用的克氏音/袖帶法測(cè)量血壓，可直接測(cè)量一個(gè)心動(dòng)周期中的最高壓力SBP與最低壓力DBP，根據(jù)SBP與DBP，可進(jìn)一步計(jì)算出MAP與PP。因此，長(zhǎng)期以來(lái)，直接測(cè)量的SBP與DBP是主要的評(píng)估血壓的參數(shù)。但由于MAP及PP分別與外周血管阻力及大動(dòng)脈彈性功能密切相關(guān)，可能具有重要的病理生理意義，因此，近來(lái)引起重視?？傮w而言，在預(yù)測(cè)心血管事件方面，SBP或DBP優(yōu)于MAP或PP；用SBP與DBP 聯(lián)合或MAP與PP聯(lián)合優(yōu)于任一單項(xiàng)參數(shù)；SBP與DBP聯(lián)合又優(yōu)于MAP與PP聯(lián)合。對(duì)冠心病事件而言，在年輕人群，DBP的預(yù)測(cè)價(jià)值高于SBP；而在50歲以上人群，SBP的預(yù)測(cè)價(jià)值開始超越DBP；隨著年齡的進(jìn)一步增加，收縮壓進(jìn)一步升高，而舒張壓則呈下降趨勢(shì)，因而，脈搏壓升高，并成為最強(qiáng)的冠心病事件預(yù)測(cè)因子。2.3. 我國(guó)人群高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的特點(diǎn)我國(guó)人群監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，心腦血管死亡占總死亡人數(shù)的40%以上，其中高血壓是首位危險(xiǎn)因素，每年300萬(wàn)心血管死亡中至少一半與高血壓有關(guān)。人群監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)還顯示，腦卒中的年發(fā)病率為250/10萬(wàn)，冠心病事件的年發(fā)病率為50/10萬(wàn)，腦卒中發(fā)病率是冠心病事件發(fā)病率的5倍。在臨床治療試驗(yàn)中，腦卒中/心肌梗死發(fā)病比值，在我國(guó)高血壓人群約58:1，而在西方高血壓人群約1:1。近年來(lái)，盡管冠心病事件有上升趨勢(shì)，但腦卒中發(fā)病率與冠心病事件發(fā)病率的差異仍然非常明顯。這提示腦卒中是我國(guó)高血壓人群最主要的心血管風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于制訂更有效的減少我國(guó)人群心血管風(fēng)險(xiǎn)的防治策略有重要意義。 我國(guó)積累了人群心血管病防治的經(jīng)驗(yàn)。七十年代開始，我國(guó)首鋼開展以控制高血壓為主的人群防治工作，使腦卒中發(fā)病率顯著降低，九十年代被WHO推薦為發(fā)展中國(guó)家的防治模式。3. 診斷性評(píng)估診斷性評(píng)估的內(nèi)容包括以下三方面：確定血壓水平及其它心血管危險(xiǎn)因素；判斷高血壓的原因，明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓；尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況。從而作出高血壓病因的鑒別診斷和評(píng)估患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)程度，以指導(dǎo)診斷與治療。3.1. 病史應(yīng)全面詳細(xì)了解患者病史，包括以下內(nèi)容：（1）家族史：詢問患者有無(wú)高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中或腎臟病的家族史；（2）病程：患高血壓的時(shí)間，血壓最高水平，是否接受過降壓治療及其療效與副作用；（3）癥狀及既往史：目前及既往有無(wú)冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停綜合癥、性功能異常和腎臟疾病等癥狀及治療情況；（4）有無(wú)提示繼發(fā)性高血壓的癥狀：例如腎炎史或貧血史，提示腎實(shí)質(zhì)性高血壓；有無(wú)肌無(wú)力、發(fā)作性軟癱等低血鉀表現(xiàn)，提示原發(fā)性醛固酮增多癥；有無(wú)陣發(fā)性頭痛、心悸、多汗提示嗜鉻細(xì)胞瘤。（5）生活方式：膳食脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙支數(shù)，體力活動(dòng)量以及體重變化等情況。（6）藥物引起高血壓：是否服用使血壓升高的藥物，例如口服避孕藥、生胃酮、滴鼻藥、可卡因、安非他明、類固醇、非甾體類抗炎藥、促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素、環(huán)孢菌素以及中藥甘草等。（7）心理社會(huì)因素：包括家庭情況、工作環(huán)境、文化程度及有無(wú)精神創(chuàng)傷史。3.2. 體格檢查仔細(xì)的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓線索和靶器官損害情況，體格檢查包括：正確測(cè)量血壓和心率，必要時(shí)測(cè)定立臥位血壓和四肢血壓；測(cè)量體重指數(shù)（BMI）、腰圍及臀圍；觀察有無(wú)庫(kù)欣面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進(jìn)性突眼征或下肢水腫；聽診頸動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、腹部動(dòng)脈和股動(dòng)脈有無(wú)雜音；觸診甲狀腺；全面的心肺檢查；檢查腹部有無(wú)腎臟增大（多囊腎）或腫塊，檢查四肢動(dòng)脈搏動(dòng)和神經(jīng)系統(tǒng)體征。3.3. 實(shí)驗(yàn)室檢查 基本項(xiàng)目：血生化（鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、肌酐）；全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）；心電圖。推薦項(xiàng)目：24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、餐后血糖（當(dāng)空腹血糖6.1mmol時(shí)測(cè)定）、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項(xiàng)目）、尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查蛋白陽(yáng)性者）、眼底檢查、胸片、脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）以及踝臂血壓指數(shù)（ABI）等。選擇項(xiàng)目：對(duì)懷疑繼發(fā)性高血壓患者，根據(jù)需要可以分別選擇以下檢查項(xiàng)目：血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質(zhì)醇、血游離甲氧基腎上腺素（MN）及甲氧基去甲腎上腺素（NMN）、血和尿兒茶酚胺、動(dòng)脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)等。對(duì)有合并癥的高血壓患者，進(jìn)行相應(yīng)的腦功能、心功能和腎功能檢查。要點(diǎn)4 高血壓患者診斷性評(píng)估l 確定血壓水平及其它心血管危險(xiǎn)因素。l 判斷高血壓的原因，明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓。l 尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況。3.4. 血壓測(cè)量：血壓測(cè)量是評(píng)估血壓水平、診斷高血壓以及觀察降壓療效的主要手段。目前，在臨床和人群防治工作中，主要采用診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓以及家庭血壓三種方法。診室血壓由醫(yī)護(hù)人員在診室按統(tǒng)一規(guī)范進(jìn)行測(cè)量，目前仍是評(píng)估血壓水平和臨床診斷高血壓并進(jìn)行分級(jí)的常用方法。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)則通常由自動(dòng)的血壓測(cè)量?jī)x器完成，測(cè)量次數(shù)較多，無(wú)測(cè)量者誤差，可避免白大衣效應(yīng)，并可測(cè)量夜間睡眠期間的血壓，因此，既可更準(zhǔn)確地測(cè)量血壓，也可評(píng)估血壓短時(shí)變異和晝夜節(jié)律。家庭血壓監(jiān)測(cè)（HBPM）通常由被測(cè)量者自我完成，這時(shí)又稱自測(cè)血壓或家庭自測(cè)血壓，但也可由家庭成員等協(xié)助完成。因?yàn)闇y(cè)量在熟悉的家庭環(huán)境中進(jìn)行，因而，也可以避免白大衣效應(yīng)。家庭血壓監(jiān)測(cè)還可用于評(píng)估數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年血壓的長(zhǎng)期變異或降壓治療效應(yīng)，而且有助于增強(qiáng)患者的參與意識(shí)，改善患者的治療依從性。診室血壓與動(dòng)態(tài)血壓相比更易實(shí)現(xiàn)，與家庭血壓相比更易控制質(zhì)量，因此，仍是目前評(píng)估血壓水平的主要方法。但如果能夠進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，可以24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓為診治依據(jù)。3.4.1. 診室血壓具體方法和要求如下：1) 選擇符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)，或者經(jīng)過驗(yàn)證（BHS和AAMI、ESH）的電子血壓計(jì)。2) 使用大小合適的氣囊袖帶，氣囊至少應(yīng)包裹80%上臂。大多數(shù)成年人的臂圍25cm-35cm，可使用氣囊長(zhǎng)22cm-26cm、寬12cm的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格袖帶(目前國(guó)內(nèi)商品水銀柱血壓計(jì)的氣囊的規(guī)格：長(zhǎng)22cm，寬12cm)。肥胖者或臂圍大者應(yīng)使用大規(guī)格氣囊袖帶；兒童應(yīng)使用小規(guī)格氣囊袖帶。3) 測(cè)血壓前，受試者應(yīng)至少坐位安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙或飲咖啡，排空膀胱。要點(diǎn)5 血壓測(cè)量的步驟l 要求受試者坐位安靜休息5分鐘后開始測(cè)量l 選擇定期校準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)，或者經(jīng)過驗(yàn)證的電子血壓計(jì)，使用氣囊長(zhǎng)22cm-26cm、寬12cm的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格袖帶。l 測(cè)量坐位時(shí)的上臂血壓，上臂應(yīng)置于心臟水平。l 以Korotkoff第I音和第V音（消失音）確定收縮壓和舒張壓水平。至少間隔1-2分鐘測(cè)量?jī)纱?，若兩次測(cè)量結(jié)果差別比較大（5mmHg以上），應(yīng)再次測(cè)量。l 首診時(shí)要測(cè)量?jī)缮媳垩獕?，以后通常測(cè)量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓。l 對(duì)疑似有體位性低血壓，應(yīng)測(cè)量直立位后血壓。l 在測(cè)量血壓的同時(shí)，應(yīng)測(cè)定脈率。4) 受試者取坐位，最好坐靠背椅，裸露上臂，上臂與心臟處在同一水平。如果懷疑外周血管病，首次就診時(shí)應(yīng)測(cè)量左、右上臂血壓，以后通常測(cè)量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓。特殊情況下可以取臥位或站立位。老年人、糖尿病患者及出現(xiàn)體位性低血壓情況者，應(yīng)加測(cè)站立位血壓。站立位血壓應(yīng)在臥位改為站立位后1分鐘和5分鐘時(shí)測(cè)量。5) 將袖帶緊貼縛在被測(cè)者的上臂，袖帶的下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm。將聽診器探頭置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處。6) 6) 使用水銀柱血壓計(jì)測(cè)壓時(shí)，快速充氣，使氣囊內(nèi)壓力達(dá)到橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失后，再升高30mmHg，然后以恒定的速率（2-6mmHg/秒）緩慢放氣。心率緩慢者，放氣速率應(yīng)更慢些。獲得舒張壓讀數(shù)后，快速放氣至零。 7) 在放氣過程中仔細(xì)聽取柯氏音，觀察柯氏音第時(shí)相（第一音）和第V時(shí)相（消失音）水銀柱凸面的垂直高度。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)相。<12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第IV時(shí)相（變音）為舒張壓。8) 血壓?jiǎn)挝辉谂R床使用時(shí)采用毫米汞柱（mmHg），在我國(guó)正式出版物中注明毫米汞柱與千帕斯卡（kPa）的換算關(guān)系，lmmHg=0.133kPa。9) 應(yīng)相隔1-2分鐘重復(fù)測(cè)量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測(cè)量，取3次讀數(shù)的平均值記錄。使用水銀柱血壓計(jì)測(cè)壓讀取血壓數(shù)值時(shí)，末位數(shù)值只能為0、2、4、6、8，不能出現(xiàn)1、3、5、7、9，并應(yīng)注意避免末位數(shù)偏好。3.4.2. 動(dòng)態(tài)血壓具體使用方法和指征如下：1) 使用經(jīng)BHS、AAMI和/或ESH方案驗(yàn)證的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀，并每年至少1次與水銀柱血壓計(jì)進(jìn)行讀數(shù)校準(zhǔn)，采用Y或T型管與袖帶連通，兩者的血壓平均讀數(shù)應(yīng)<5mmHg。2) 測(cè)壓間隔時(shí)間可選擇15、20或30分鐘。通常夜間測(cè)壓間隔時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)至30分鐘。血壓讀數(shù)應(yīng)達(dá)到應(yīng)測(cè)次數(shù)的80%以上，最好每個(gè)小時(shí)有至少1個(gè)血壓讀數(shù)。3） 目前動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的常用指標(biāo)是24小時(shí)、白天(清醒活動(dòng))和夜間(睡眠)的平均收縮壓與舒張壓水平，夜間血壓下降百分率以及清晨時(shí)段血壓的升高幅度(晨峰)。24小時(shí)、白天與夜間血壓的平均值反映不同時(shí)段血壓的總體水平，是目前采用24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓診斷高血壓的主要依據(jù)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：24小時(shí)?130/80mmHg,白天?135/85mmHg,夜間?120/70mmHg。夜間血壓下降百分率：(白天平均值夜間平均值)/白天平均值。10-20%：杓型；<10%：非杓型。收縮壓與舒張壓不一致時(shí)，以收縮壓為準(zhǔn)。 血壓晨峰：起床后2h內(nèi)的收縮壓平均值 -夜間睡眠時(shí)的收縮壓最低值(包括最低值在內(nèi)1h的平均值)，35mmHg為晨峰血壓增高。此外，通過計(jì)算24小時(shí)監(jiān)測(cè)的收縮壓與舒張壓之間的關(guān)系，可評(píng)估大動(dòng)脈的彈性功能，預(yù)測(cè)心血管事件特別是腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。4）動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)也可用于評(píng)估降壓療效。主要觀察24小時(shí)、白天和夜間的平均收縮壓與舒張壓是否達(dá)到治療目標(biāo)，即24小時(shí)血壓<130/80 mm Hg,白天血壓<135/85 mm Hg，且夜間血壓<120/70 mm Hg5） 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可診斷白大衣性高血壓,發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓,檢查頑固難治性高血壓的原因,評(píng)估血壓升高程度、短時(shí)變異和晝夜節(jié)律等。隨著其價(jià)格的下降，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)將在臨床工作中更廣泛應(yīng)用。3.4.3. 家庭血壓家庭血壓監(jiān)測(cè)需要選擇合適的血壓測(cè)量?jī)x器，并進(jìn)行血壓測(cè)量知識(shí)與技能培訓(xùn)：1) 使用經(jīng)過驗(yàn)證的上臂式全自動(dòng)或半自動(dòng)電子血壓計(jì)（BHS和AAMI、ESH）。2) 家庭血壓值一般低于診室血壓值，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為?135/85mmHg，與診室血壓的140/90mmHg相對(duì)應(yīng)。 3) 測(cè)量方案：目前還沒有一致方案。一般情況建議，每天早晨和晚上測(cè)量血壓，每次測(cè)2-3遍，取平均值；血壓控制平穩(wěn)者，可每周1天測(cè)量血壓。對(duì)初診高血壓或血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，建議連續(xù)家庭測(cè)量血壓7天（至少3天），每天早晚各一次，每次測(cè)量2-3遍，取后6天血壓平均值作為參考值。4) 家庭血壓適用于：一般高血壓患者的血壓監(jiān)測(cè)；白大衣高血壓識(shí)別；難治性高血壓的鑒別；評(píng)價(jià)長(zhǎng)時(shí)血壓變異；輔助降壓療效評(píng)價(jià)；預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后等。 5) 最好能夠詳細(xì)記錄每次測(cè)量血壓的日期、時(shí)間以及所有血壓讀數(shù)，而不是只記錄平均值。應(yīng)盡可能向醫(yī)生提供完整的血壓記錄。 6) 家庭血壓監(jiān)測(cè)是觀察數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年間長(zhǎng)期變異情況的可行方法，未來(lái)通過無(wú)線通訊與互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的遠(yuǎn)程控制系統(tǒng)將可實(shí)現(xiàn)血壓的實(shí)時(shí)、數(shù)字化監(jiān)測(cè)。7)對(duì)于精神高度焦慮患者，不建議自測(cè)血壓。要點(diǎn)6 各種血壓測(cè)量方法評(píng)價(jià)l 診室血壓目前仍是臨床診斷高血壓和分級(jí)的常用方法。l 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)不僅用于高血壓的診斷評(píng)估，還可：n 診斷白大衣性高血壓n 發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓n 檢查頑固難治性高血壓的原因n 評(píng)估血壓升高程度、短時(shí)變異和晝夜節(jié)律l 家庭血壓監(jiān)測(cè)不僅可測(cè)量長(zhǎng)期血壓變異，也可避免白大衣效應(yīng)，是24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的重要補(bǔ)充。家庭血壓測(cè)量，有利于了解常態(tài)下的血壓水平；有利于改善高血壓患者治療的依從性及達(dá)標(biāo)率3.5 評(píng)估靶器官損害高血壓患者靶器官損傷（心、腦、腎或血管等）的識(shí)別，對(duì)于評(píng)估患者心血管風(fēng)險(xiǎn)，早期積極治療具有重要意義。在高血壓到最終發(fā)生心血管事件的整個(gè)疾病過程中，亞臨床靶器官損傷是極其重要的中間環(huán)節(jié)。采用相對(duì)簡(jiǎn)便、花費(fèi)較少、易于推廣的檢查手段，在高血壓患者中檢出無(wú)癥狀性亞臨床靶器官損害是高血壓診斷評(píng)估的重要內(nèi)容。3.5.1. 心臟心電圖檢查可以發(fā)現(xiàn)左心室肥厚、心肌缺血、心臟傳導(dǎo)阻滯或心律失常。近來(lái)有報(bào)道，aVL導(dǎo)聯(lián)R波電壓與左心室重量指數(shù)密切相關(guān)，甚至在高血壓不伴有心電圖左心室肥厚時(shí)，也可以預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)生。胸部X線檢查，可以了解心臟輪廓、大動(dòng)脈及肺循環(huán)情況。超聲心動(dòng)圖，在診斷左心室肥厚和舒張期心力衰竭方面優(yōu)于心電圖。必要時(shí)采用其他診斷方法： 心臟磁共振成像(MRI)和磁共振血管造影(MRA)，計(jì)算機(jī)斷層掃描冠狀動(dòng)脈造影（CTA），心臟同位素顯像，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或冠狀動(dòng)脈造影等。3.5.2. 血管 頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）和粥樣斑塊可獨(dú)立于血壓水平預(yù)測(cè)心血管事件。大動(dòng)脈硬度增加預(yù)測(cè)并評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)日益增多。多項(xiàng)研究證實(shí)，脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）增快是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。踝/臂血壓指數(shù)（ABI），能有效篩查外周動(dòng)脈疾病，評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)。 3.5.3. 腎臟腎臟損害主要根據(jù)血清肌酐升高，估算的腎小球?yàn)V過率（GFR）降低或尿白蛋白排出量（UAE）增加。微量白蛋白尿，已被證實(shí)是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。高血壓患者尤其合并糖尿病患者應(yīng)定期檢查尿白蛋白排泄量，24小時(shí)尿白蛋白排泄量或晨尿白蛋白/肌酐比值為最佳，隨機(jī)尿白蛋白/肌酐比值也可接受。估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）是一項(xiàng)判斷腎臟功能的簡(jiǎn)便而且敏感的指標(biāo)，可采用“腎臟病膳食改善試驗(yàn)（MDRD）”公式，或者我國(guó)學(xué)者提出的MDRD改良公式來(lái)計(jì)算。eGFR降低與心血管事件發(fā)生之間存在著強(qiáng)相關(guān)性。血清尿酸水平增高，對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)可能也有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。3.5.4. 眼底視網(wǎng)膜動(dòng)脈病變可反映小血管病變情況。常規(guī)眼底鏡檢查的高血壓眼底改變，按Keith-Wagener和Backer四級(jí)分類法，3級(jí)或4級(jí)高血壓眼底對(duì)判斷預(yù)后有價(jià)值。高分辨率眼底成像系統(tǒng)有望成為檢查眼底小血管病變的工具。 3.5.5. 腦頭顱MRA或CTA有助于發(fā)現(xiàn)腔隙性病灶或腦血管狹窄、鈣化和斑塊病變。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）對(duì)診斷腦血管痙攣、狹窄或閉塞有一定幫助。目前認(rèn)知功能的篩查評(píng)估主要采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）。4. 高血壓分類與分層 4.1.按血壓水平分類 目前我國(guó)采用正常血壓(收縮壓<120mmHg和舒張壓<80mmHg)、正常高值(收縮壓120-139mmHg和/或舒張壓80-89mmHg)和高血壓（收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg）進(jìn)行血壓水平分類。以上分類適用于男、女性，18歲以上任何年齡的成人。 將血壓水平120-139/80-89mmHg定為正常高值，是根據(jù)我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查研究數(shù)據(jù)的結(jié)果確定。血壓水平120-139/80-89mmHg的人群，10年后心血管風(fēng)險(xiǎn)比血壓水平110/75mmHg的人群增加1倍以上；血壓120-129/80-84mmHg和130-139/85-89mmHg的中年人群，10年后分別有45%和64%成為高血壓患者。人群中診室血壓水平呈連續(xù)正態(tài)分布，血壓升高的劃分并無(wú)明確界線，因此高血壓的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)來(lái)確定的。高血壓定義為：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg。收縮壓140mmHg和舒張壓<90mmHg為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)（見表3-1）。 表4-1 血壓水平分類和定義 分類 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）正常血壓<120和 <80正常高值120-139和/或80-89 高血壓：140和/或901級(jí)高血壓（輕度）140-159和/或90-992級(jí)高血壓（中度）60-179和/或100-1093級(jí)高血壓（重度）180 和/或110單純收縮期高血壓 140和<90當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。由于診室血壓測(cè)量的次數(shù)較少，血壓又具有明顯波動(dòng)性，在不能進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)，需要數(shù)周內(nèi)多次測(cè)量來(lái)判斷血壓升高情況，尤其對(duì)于輕、中度血壓升高。如有條件，應(yīng)進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家庭血壓監(jiān)測(cè)。 4.2. 按心血管風(fēng)險(xiǎn)分層： 腦卒中、心肌梗死等嚴(yán)重心腦血管事件是否發(fā)生、何時(shí)發(fā)生難以預(yù)測(cè)，但發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)水平不僅可以評(píng)估，也應(yīng)當(dāng)評(píng)估。高血壓及血壓水平是影響心血管事件發(fā)生和預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是并非唯一決定因素。大部分高血壓患者還有血壓升高以外的心血管危險(xiǎn)因素。因此，高血壓患者的診斷和治療不能只根據(jù)血壓水平，必須對(duì)患者進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估并分層。高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層，有利于確定啟動(dòng)降壓治療的時(shí)機(jī)，有利于采用優(yōu)化的降壓治療方案，有利于確立合適的血壓控制目標(biāo)，有利于實(shí)施危險(xiǎn)因素的綜合管理。本指南仍采用2005年指南的分層原則和基本內(nèi)容，將高血壓患者按心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分為低危、中危、高危和很高危四個(gè)層次，見表4-2。 根據(jù)以往我國(guó)高血壓防治指南實(shí)施情況和有關(guān)研究進(jìn)展，對(duì)影響風(fēng)險(xiǎn)分層的內(nèi)容作了部分修改，見表4-3。將糖耐量受損和/或空腹血糖異常列為影響分層的心血管危險(xiǎn)因素；將判定腹型肥胖的腰圍標(biāo)準(zhǔn)改為：男性90cm女性85cm；將估算的腎小球?yàn)V過率降低（eGFR）<60ml/min/1.73m2、頸-股動(dòng)脈脈搏波速度>12m/s和踝/臂血壓指數(shù)<0.9等列為影響分層的靶器官損害指標(biāo)。要點(diǎn)7 高血壓分類與分層l 高血壓定義為：在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg。根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為1級(jí)，2級(jí)和3級(jí)。一般需要非同日測(cè)量2-3次來(lái)判斷血壓升高及其分級(jí)，尤其對(duì)于輕、中度血壓升高。l 心血管風(fēng)險(xiǎn)分層根據(jù)血壓水平、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病，分為低危、中危、高危和很高危四個(gè)層次。l 3級(jí)高血壓伴1項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素；合并糖尿??；臨床心、腦血管病或慢性腎臟疾病等并發(fā)癥，屬于心血管風(fēng)險(xiǎn)很高?；颊摺?表4-2 高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層其他危險(xiǎn)因素和病史 血壓（mmHg）1級(jí)高血壓SBP140-159或DBP90-99 2級(jí)高血壓SBP160-179或DBP100-109 3級(jí)高血壓SBP180或DBP110 無(wú)低危中危 高危 1-2個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中危 很高危 3個(gè)其他危險(xiǎn)因素，或靶器官損害 高危 高危很高危 臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危 很高危 很高危影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素 心血管危險(xiǎn)因素 靶器官損害（TOD） 伴臨床疾患 高血壓（1-3級(jí)） 男性>55歲；女性>65歲吸煙 糖耐量受損（2小時(shí)血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9 mmol/L）血脂異常TC5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史（一級(jí)親屬發(fā)病年齡<50歲）腹型肥胖（腰圍：男性90cm女性85cm）或肥胖（BMI28kg/m2）左心室肥厚心電圖：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mmmms 超聲心動(dòng)圖LVMI：男?125, 女?120g/m2頸動(dòng)脈超聲IMT>0.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊頸-股動(dòng)脈脈搏波速度>12m/s （* 選擇使用）腦血管?。耗X出血 缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作 心臟疾?。?心肌梗死史 心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史充血性心力衰竭 腎臟疾?。禾悄虿∧I病 腎功能受損血肌酐：男性>133mmol/L(1.5mg/dL) 女性>124mmol/L(1.4mg/dL)蛋白尿（>300mg/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫l糖尿病空腹血糖：7.0mmol/L( 126mg/dL)餐后血糖：11.1mmol/L( 200mg/dL）糖化血紅蛋白：（HbA1c）?6.5% 踝/臂血壓指數(shù)<0.9 （* 選擇使用） 估算的腎小球?yàn)V過率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2） 或血清肌酐輕度升高： 男性115-133mmol/L（1.3-1.5mg/dL）， 女性107-124mmol/L（1.2-1.4mg/dL） 微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol） TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度；BMI：體質(zhì)量指數(shù)。5. 高血壓的治療5.1. 治療目標(biāo)：目前，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)與保障體系尚未完全建成，而各省、市、自治區(qū)之間的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展水平又存在很大差異，因此，本指南設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)與基本兩個(gè)治療目標(biāo)。標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：對(duì)檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時(shí)血壓的降壓藥物，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)，控制其他的可逆性危險(xiǎn)因素，并對(duì)檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)?；灸繕?biāo)：對(duì)檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用國(guó)家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準(zhǔn)的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)，盡可能控制其它的可逆性危險(xiǎn)因素，并對(duì)檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。高血壓治療的基本原則： l 高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。 l 抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長(zhǎng)期、甚至終身堅(jiān)持治療。l 定期測(cè)量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。治療高血壓的主要目的是最大程度地降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體危險(xiǎn)，因此，應(yīng)在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)所有其它的可逆性心血管危險(xiǎn)因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿病等），并適當(dāng)處理同時(shí)存在的各種臨床情況。危險(xiǎn)因素越多，其程度越嚴(yán)重，若還兼有臨床情況，則心血管病的絕對(duì)危險(xiǎn)就越高，對(duì)這些危險(xiǎn)因素的干預(yù)力度也應(yīng)越大。心血管危險(xiǎn)與血壓之間的關(guān)系在很大范圍內(nèi)呈連續(xù)性，即便在低于140/90 mmHg的所謂正常血壓范圍內(nèi)也沒有明顯的最低危險(xiǎn)閾值。因此，應(yīng)盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。最近，對(duì)既往的抗高血壓臨床試驗(yàn)進(jìn)行匯總分析后發(fā)現(xiàn)，在高?；颊咧校m然經(jīng)過降壓、調(diào)脂及其他危險(xiǎn)因素的干預(yù)，患者的心血管“殘余危險(xiǎn)”仍然很高，長(zhǎng)期預(yù)后難以根本改善。為了改變這種局面，需要進(jìn)行更早期的有效干預(yù)，即對(duì)低、中?；颊哌M(jìn)行更積極治療，并對(duì)檢出的各種亞臨床靶器官損害進(jìn)行有效治療，以預(yù)防或延緩此類患者的疾病發(fā)展進(jìn)入高危階段。對(duì)血壓處于正常高值范圍的人群，降壓治療可以預(yù)防或延緩高血壓發(fā)生，但降壓治療是否能夠降低心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，尚需進(jìn)行大規(guī)模臨床試驗(yàn)研究。要點(diǎn)7 治療目標(biāo)l 高血壓患者的主要治療目標(biāo)是最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)。需要治療所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害