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207輪椅特制輪椅適配評估報告 編號

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207輪椅特制輪椅適配評估報告 編號

附表1-1輪椅/特制輪椅適配評估報告 編號 (與“康復(fù)需求調(diào)查表”或“深圳市殘疾人康復(fù)服務(wù)需求申請表”同時使用)1.姓名: 2.性別:男 女 3. 出生年月: 年 月 日一、身體功能檢查:(一)與輔具使用的相關(guān)診斷(最多三項):中風(fēng) 脊髓損傷 腦性麻痹或發(fā)展遲緩 小兒麻痹 運動神經(jīng)元疾病下肢骨折或截肢 關(guān)節(jié)炎 心肺功能疾病 肌肉萎縮癥 部份足其它 (二)坐姿平衡:良好 雙手扶持尚可維持平衡 雙手扶持難以維持平衡在未扶持情況下,身體特別明顯會倒向:左側(cè) 右側(cè) 前方 后方(三)身體各部位姿態(tài):骨盆:正常 向前傾后傾(可調(diào)整角度: ) 向右左傾斜(可調(diào)整角度 ) 向右左旋轉(zhuǎn)坐姿時骨盆經(jīng)常:向前滑動 向后滑動 向右滑動 向左滑動脊柱:正常或無明顯變形 脊柱側(cè)彎(可調(diào)整 部分可調(diào)整 完全固定變形) 脊柱后彎 (可調(diào)整 部分可調(diào)整 完全固定變形) 脊柱前彎 (可調(diào)整 部分可調(diào)整 完全固定變形)肩部:正常 后縮 前突髖部:正常 內(nèi)收 外展 風(fēng)吹式變形 其它膝部:正常 彎曲變形 伸直變形踝部:正常 外翻變形 跖屈變形其它攣縮:部位: 對坐姿擺位之影響: (四)個人能力:認知能力:正常 尚可 差 視知覺能力:正常 尚可 差判斷能力:正常 錯亂或遲鈍 情緒控制:正常 尚可 差皮膚感覺:正常 異常 喪失 部位: 二、適配評估及測量:(一)基本評估:普通鐵制輪椅 輕質(zhì)輪椅 量身訂制輪椅 不需使用輪椅 電動輪椅 電動代步車 其它: (二)使用目的與活動需求(可復(fù)選):日常生活 醫(yī)療 就學(xué) 就業(yè) 休閑與運動(三)使用環(huán)境(可復(fù)選):家中 學(xué)校 小區(qū) 工作場所 殘疾人本人操作 家人或照顧者操作 殘疾人或家人兩者皆操作(四)身體尺寸測量:身高約 厘米,體重約 公斤附表1-2(五)身體各部位尺寸測量:(六)壓瘡:未發(fā)生 過去有 目前有:部位: 大?。?厘米 厘米分級:I (皮膚完整沒有破損,有持續(xù)不退的紅斑印)II (皮膚有水泡或紅疹且傷到真皮層)III (皮膚層全部受傷并深到皮下組織或脂肪)IV (深及肌膜、肌肉,甚至深及骨頭)(七)使用輔具對原有身體功能的影響:無 有 解決辦法: 三、適配試用及配置:(一)適配器具:普通鐵制輪椅 輕質(zhì)輪椅:扶手及踏板可旋開或拆卸 可 不可量身訂制輪椅(非標(biāo)準規(guī)格品):(座椅未附加姿勢變換功能可斜躺型 空中傾倒型 升降座面型 站立型) 骨架形式:固定式 折合式 后輪軸心:標(biāo)準 前置 后置手推圈:金屬推圈 塑料推圈 加裝梅花輪 披覆橡膠增加摩擦力座墊:一般帆布 有硬式底板 座墊總厚度: 厘米 泡棉 氣墊 流體凝膠 半固態(tài)凝膠 組合材料 其它 背靠:材質(zhì):一般帆布 泡棉 氣墊 流體凝膠 半固態(tài)凝膠 組合材料結(jié)構(gòu):有硬式底板 可附加軀干側(cè)支撐 有快速拆裝機構(gòu) 可調(diào)整吊掛參數(shù)造型:人體工學(xué)曲面適形 平面型坐姿擺位配件與規(guī)格:(可復(fù)選)骨盆帶:彈扣式織帶 兩截式PVC黏扣帶小腿靠桿:垂直 前置 后置;角度:固定 可上抬 可內(nèi)外旋或拆卸小腿支撐方式:小腿靠墊 小腿靠帶; 踏板形式:單片式 兩片式扶手:全長式 近桌式; 拆卸與調(diào)整功能:固定式 后掀式 全掀 高度可調(diào)桌板:左半側(cè) 右半側(cè) 全桌面 拆卸與調(diào)整功能: 側(cè)掀式 前抽式 高度可調(diào)軀干側(cè)支撐:左 右。頭靠系統(tǒng)。臀側(cè)支撐墊。外展鞍板。內(nèi)收鞍板使用胸帶,形式: 。其它配件: 附表1-3(二)坐椅尺寸與角度相關(guān)參數(shù):(單位:厘米,無需某配件時不填)座背靠夾角(A): 度 腿靠角度(B): 度座寬(C座墊寬度或扶手間距): 座深(D):左 右 腿靠長度(E):左 右 椅背高度(F): 頭靠高度(G): 扶手高度(H):左 右 軀干側(cè)撐:高度(I):左 右 深度(J):左 右 座面高度(K): 后輪尺寸(L): 厘米 前導(dǎo)輪尺寸(M): 厘米測量基準面為座墊表面及背墊底部中間表面(三)使用訓(xùn)練 使用者本人 家人或照顧者1.啟動解除煞車:可 否 遲緩或困難2.在平地及坡面上執(zhí)行前進、后退、轉(zhuǎn)向及停止:可 否 遲緩或困難3.以前進及后退方式在開門時限內(nèi)進出電梯:可 否4.自行開門并安全通過:可 否5.于較窄的通道中穩(wěn)定向前推行五米:可 否6.進出自用車的轉(zhuǎn)位:可 否 遲緩或困難7.與馬桶、床鋪間的轉(zhuǎn)位:可 否 遲緩或困難8.能注意別人及自身的安全:可 否訓(xùn)練小結(jié):已能正確使用 已現(xiàn)場示范與訓(xùn)練 須安排使用訓(xùn)練四、輔具檢查及適配后服務(wù)(一)輔具檢查:各部件穩(wěn)固無松動 是 否;車輪運轉(zhuǎn)輕快無阻礙 是 否; 車煞靈活 是 否;擺位配件作用有效 是 否(二)是否需要安排追蹤時間: 不需要 需要: 年 月 日(三)定制修改記錄: 五、適配評估結(jié)論: 適配用具 規(guī)格型號 生產(chǎn)廠家 配件 評估人員: 專業(yè)職稱: 評估日期: 年 月 日深圳市殘疾人輔助器具資源中心編?。▍⒖寂_灣物理治療協(xié)會:輪椅/特制輪椅評估報告)

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