第六章正常分娩

正常分娩,第六章,2,正常分娩定義與分類,定義：妊娠滿28周（196天）及以上，胎兒及其附屬物從臨產(chǎn)開始到全部從母體娩出的過程稱為分娩分類早產(chǎn)：28 36周末足月產(chǎn)：37周 41周末過期產(chǎn)：滿42周及以上,3,分娩動因,分娩發(fā)動原因復(fù)雜，公認(rèn)是多因素綜合作用的結(jié)果機械性理論內(nèi)分泌控制理論孕婦方面：前列腺素、縮宮素、雌激素與孕激素、內(nèi)皮素胎兒方面：下丘腦-垂體-腎上腺軸及胎盤、羊膜和蛻膜的內(nèi)分泌活動神經(jīng)介質(zhì)理論,分娩動因,神經(jīng)介質(zhì),機械性,內(nèi)分泌控制,4,決定分娩的因素,產(chǎn)力：將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量產(chǎn)道：胎兒娩出的通道胎兒：胎兒大小、胎位及有無畸形精神心理因素：分娩是持續(xù)而強烈的應(yīng)激,決定分娩的因素,產(chǎn)力,精神,產(chǎn)道,胎兒,5,產(chǎn) 力,產(chǎn)力：將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量包括： -子宮收縮力（簡稱宮縮) -腹壁肌及膈肌收縮力（統(tǒng)稱腹壓） -肛提肌收縮力,6,產(chǎn) 力,子宮收縮力：臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于分娩全過程，特點為：節(jié)律性：不隨意、有規(guī)律的陣發(fā)性收縮伴疼痛對稱性：兩側(cè)宮角（起搏點）-宮底中線-宮體-宮頸極性：宮底2倍強度于子宮下段縮復(fù)作用：宮腔縮小，宮頸管消失,7,子宮收縮力,子宮收縮力的節(jié)律性：每次陣縮由弱漸強（進(jìn)行期），維持一定時間（極期），隨后由強漸弱（退行期），直至消失進(jìn)入間歇期,8,子宮收縮力,子宮收縮力的極性對稱性：正常宮縮起自兩側(cè)宮角部（受起搏點控制），以微波形式向?qū)m底中線集中，左右對稱，再以2cm/s速度向子宮下段擴散，約需15秒均勻協(xié)調(diào)地擴展整個子宮,宮底強于子宮下段.,子宮收縮的縮復(fù)作用,10,產(chǎn) 力,腹壁肌及膈肌收縮力：-第二產(chǎn)程重要輔助力量，第三產(chǎn)程可迫使已剝離的胎盤娩出 肛提肌收縮力：-第二產(chǎn)程協(xié)助胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸及娩出，第三產(chǎn)程協(xié)助胎盤娩出,11,產(chǎn) 道,產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道（真骨盆）軟產(chǎn)道兩部分,12,骨產(chǎn)道,骨產(chǎn)道的大小、形態(tài)和分娩直接相關(guān)，分娩過程中幾乎無變化，重要標(biāo)志包括：骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆軸與骨盆傾斜度,13,骨盆入口平面,入口前后徑（真結(jié)合徑）：恥骨聯(lián)合上緣中點至骶岬上緣正中點的距離，正常值平均11cm入口橫徑：左右髂恥緣間的最大距離，正常值平均13cm入口斜徑：骶髂關(guān)節(jié)至對側(cè)髂恥隆突間的距離，左右各一，正常值平均12.75cm,14,中骨盆平面,中骨盆前后徑：恥骨聯(lián)合下緣中點通過兩側(cè)坐骨棘連線中點至骶骨下端間的距離，正常值平均11.5cm中骨盆橫徑（坐骨棘間徑）：兩坐骨棘間的距離，正常值平均10cm,圖7-4,15,骨盆出口平面,出口前后徑：恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離，正常值平均11.5cm 出口橫徑（坐骨結(jié)節(jié)間徑）：兩坐骨結(jié)節(jié)末端內(nèi)緣的距離，正常值平均9cm,圖7-5,16,骨盆出口平面,出口前矢狀徑：恥骨聯(lián)合下緣中點至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點間的距離，正常值平均6cm 出口后矢狀徑：骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點間的距離，正常值平均8.5cm。若出口橫徑稍短，而出口橫徑與出口后矢狀徑之和15cm時，正常大小的胎頭可通過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出,17,骨盆軸與骨盆傾斜度,骨盆軸（pelvic axis）：連接骨盆各平面中點的假想曲線。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩時，胎兒沿此軸完成一系列分娩機制骨盆傾斜度（inclination of pelvis）：婦女站立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60°,18,軟產(chǎn)道,軟產(chǎn)道是子宮下段、宮頸、陰道和盆底軟組織構(gòu)成的彎曲通道子宮下段形成宮頸的變化骨盆底、陰道和會陰的變化,19,子宮下段形成,非孕時長約1cm臨產(chǎn)后長達(dá)710cm,20,宮頸的變化,宮頸管消失：初產(chǎn)婦多是宮頸管先短縮消失，宮口后擴張經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管短縮消失與宮口擴張同時進(jìn)行宮口擴張：臨產(chǎn)前，初產(chǎn)婦的宮頸外口僅容一指尖，經(jīng)產(chǎn)婦能容一指宮口開全時達(dá)10cm,21,胎兒因素,縱產(chǎn)式:（頭先露或臀先露），胎體縱軸與骨盆軸相一致，容易通過產(chǎn)道頭先露臀先露橫產(chǎn)式：足月活胎不能通過產(chǎn)道肩先露,22,胎兒因素,胎兒大?。簺Q定分娩難易的重要因素之一 胎頭顱骨：由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構(gòu)成。顱骨間縫隙為顱縫，包括矢狀縫、冠狀縫、人字縫、顳縫、額縫。顱縫交界處較大空隙為囟門，有前囟（大囟門），及后囟（小囟門）,23,胎頭徑線,雙頂徑：兩側(cè)頂骨隆突間距離，妊娠足月時平均約9.3cm枕額徑：鼻根上方至枕骨隆突間距離，妊娠足月時平均約11.3cm,24,胎頭徑線,枕下前囟徑：前囟中央至枕骨隆突下方相連處之間距離，妊娠足月時平均約9.5cm枕頦徑：頦骨下方中央至后囟頂部間距離，妊娠足月時平均約12.5cm,25,精神心理因素,分娩是生理現(xiàn)象，又是持久而強烈的應(yīng)激源產(chǎn)婦情緒改變心率加快、呼吸急促、肺內(nèi)氣體交換不足子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長 產(chǎn)婦體力消耗過多，神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化胎兒窘迫耐心安慰，鼓勵孕婦進(jìn)食教會孕婦掌握分娩時必要的呼吸技術(shù)和軀體放松技術(shù)開展陪伴分娩（Doula制度）,26,分娩機制,胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動進(jìn)行的一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程,27,枕先露分娩機制,銜接 (engagement) 下降 (descent) 俯屈 (flexion) 內(nèi)旋轉(zhuǎn) (internal rotation) 仰伸 (extention) 復(fù)位(restitution)及外旋轉(zhuǎn)(external rotation)胎兒娩出,必須指出：分娩機制各動作雖分別介紹，卻是連續(xù)進(jìn)行，下降動作始終貫穿于分娩全過程。,28,銜 接,內(nèi)旋轉(zhuǎn),下 降,俯 屈,復(fù)位及外旋轉(zhuǎn),仰 伸,胎身娩出,29,先兆臨產(chǎn),出現(xiàn)預(yù)示不久將臨產(chǎn)的癥狀假臨產(chǎn) (false labor) 胎兒下降感（lightening）見紅（show）,30,臨產(chǎn)的診斷,規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇56分鐘同時伴進(jìn)行性宮頸管消失，宮口擴張和胎先露部下降,31,總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期,總產(chǎn)程（total stage of labor）即分娩全過程。第一產(chǎn)程 (first stage of labor)： 宮頸擴張期。初產(chǎn)婦1112小時，經(jīng)產(chǎn)婦68小時。第二產(chǎn)程 (second stage of labor)： 胎兒娩出期。初產(chǎn)婦不超過2小時，經(jīng)產(chǎn)婦不超過1小時。第三產(chǎn)程 (third stage of labor)： 胎盤娩出期。不超過30分鐘。,32,第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn),規(guī)律宮縮：產(chǎn)程開始時，出現(xiàn)伴有疼痛的子宮收縮，習(xí)稱“陣痛”宮口擴張：臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮的結(jié)果,33,第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn),胎頭下降程度：決定能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察項目胎膜破裂：羊膜腔內(nèi)壓力增加到一定程度時，前羊水囊胎膜自然破裂，多發(fā)生在宮口近開全時,34,產(chǎn)程觀察及處理,可采用產(chǎn)程圖（partogram）觀察產(chǎn)程,35,1.子宮收縮,產(chǎn)程中必須連續(xù)定時觀察并記錄宮縮規(guī)律性、持續(xù)時間、間歇時間，強度。胎兒監(jiān)護(hù)儀描記宮縮曲線是反映宮縮的客觀指標(biāo) 外監(jiān)護(hù)（external electronic monitoring） 內(nèi)監(jiān)護(hù)（internal electronic monitoring）,36,2.胎 心,胎心監(jiān)測是產(chǎn)程中極重要的觀察指標(biāo)聽診器胎兒監(jiān)護(hù)儀,37,3.宮口擴張及胎頭下降,宮口擴張曲線（將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期）：潛伏期：出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴張3cm。平均8小時，最大時限16小時活躍期：宮口擴張3cm10cm。需4小時，最大時限為8小時?；钴S期又分為3期：加速期：宮口擴張3cm至4cm，約需1小時30分鐘；最大加速期：宮口擴張4cm至9cm，約需2小時；減速期：宮口擴張9cm至10cm，約需30分鐘。 胎頭下降曲線：以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面關(guān)系標(biāo)明胎頭下降程度,©2009 Baidu,©2009 Baidu,40,4.其他,胎膜破裂：立即聽胎心，觀察羊水性狀和流出量同時記錄破膜時間 精神安慰血壓：產(chǎn)程中每隔46小時測量一次飲食與活動：鼓勵孕婦少量多次進(jìn)食攝入足夠水分,41,4.其他,排尿與排便：鼓勵每24小時排尿一次肛門檢查陰道檢查：適用于肛查不清、宮口擴張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)4小時產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者,42,第二產(chǎn)程臨床表現(xiàn),未破膜者人工破膜產(chǎn)婦有排便感，不自主地向下屏氣胎頭撥露胎頭著冠胎頭、肩和胎體相繼娩出,43,產(chǎn)程觀察及處理,密切監(jiān)測胎心：每510分鐘聽一次胎心，發(fā)現(xiàn)胎心減慢，立即行陰道檢查，盡快結(jié)束分娩 指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣：產(chǎn)婦正確反復(fù)的屏氣動作，能加速產(chǎn)程進(jìn)展接產(chǎn)準(zhǔn)備：初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張4cm且宮縮規(guī)律有力時，作好接產(chǎn)準(zhǔn)備,44,接 產(chǎn),會陰撕裂誘因：會陰水腫、會陰過緊缺乏彈性、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快接產(chǎn)要領(lǐng)：保護(hù)會陰并協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時緩慢通過陰道口接產(chǎn)步驟,45,會陰切開,會陰切開指征：會陰過緊或胎兒過大，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者,手術(shù)助產(chǎn)。會陰切開術(shù)包括：會陰后-側(cè)切開術(shù)會陰正中切開術(shù),46,臍帶繞頸,若臍帶繞頸過緊或繞頸2周及以上，應(yīng)快速松解臍帶,47,產(chǎn)程觀察及處理（新生兒處理 ）,清理呼吸道處理臍帶新生兒阿普加評分（Apgar score）及其意義：一分鐘評分反映在宮內(nèi)的情況；5分鐘及以后評分是反映復(fù)蘇效果，與預(yù)后關(guān)系密切新生兒阿普加評分以呼吸為基礎(chǔ)，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失的指標(biāo)臨床惡化順序為皮膚顏色呼吸肌張力反射心率。復(fù)蘇有效順序為心率反射皮膚顏色呼吸肌張力。肌張力恢復(fù)越快，預(yù)后越好,48,新生兒阿普加評分,以出生后一分鐘內(nèi)的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征為依據(jù)，每項為02分 。810分屬正常新生兒；47分為輕度窒息（青紫窒息）；03分為重度窒息（蒼白窒息），缺氧嚴(yán)重需緊急搶救。對缺氧較嚴(yán)重的新生兒，應(yīng)在出生后5分鐘、10分鐘時再次評分，直至連續(xù)兩次評分均8分。,49,第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn),胎盤剝離征象：宮體變硬呈球形，宮底升高達(dá)臍上陰道口外露的臍帶自行延長陰道少量流血接產(chǎn)者用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮,50,第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn),根據(jù)剝離開始部位及排出方式分兩種：胎兒面娩出式（Schultze mechanism）：多見，胎盤胎兒面先排出，隨后見少量陰道流血。,母體面娩出式（Duncan mechanism）：少見，胎盤母體面先排出，胎盤排出前先有較多量陰道流血。,51,產(chǎn)程觀察及處理,協(xié)助胎盤娩出檢查胎盤胎膜：若有殘留可行徒手入宮腔取出殘留組織或大號刮匙清宮若僅有少許胎膜殘留，可給予子宮收縮劑待其自然排出 檢查軟產(chǎn)道預(yù)防產(chǎn)后出血：正常分娩出血量多不超過300ml,