膽囊息肉樣病變外科處理的思考

2021-7-24 膽 囊 息 肉 樣 病 變 外 科 處 理 的 思 考2021年 7月 24日 2021-7-24 背 景l(fā) 隨 著 健 康 體 檢 的 普 及 ， 膽 囊 息 肉 樣 病 變 的 檢 查 率越 來 越 高 。 出 于 預(yù) 防 癌 變 或 者 避 免 漏 診 膽 囊 癌 的 目的 ， 目 前 主 流 的 做 法 是 大 于 1cm的 膽 囊 息 肉 行 膽 囊切 除 術(shù) 。 事 實(shí) 上 ， 手 術(shù) 后 的 病 理 表 明 ， 切 除 膽 囊 息肉 大 部 分 是 膽 固 醇 息 肉 。 盡 管 目 前 膽 囊 切 除 術(shù) 病 死率 非 常 低 ， 但 是 仍 有 一 定 并 發(fā) 癥 ， 有 些 并 發(fā) 癥 如 膽道 損 傷 甚 至 非 常 嚴(yán) 重 。 因 此 部 分 膽 囊 息 肉 隨 訪 觀 察的 風(fēng) 險(xiǎn) 要 遠(yuǎn) 遠(yuǎn) 小 于 手 術(shù) 的 風(fēng) 險(xiǎn) 。 目 前 膽 囊 息 肉 手 術(shù)指 征 仍 值 得 進(jìn) 一 步 探 討 。 2021-7-24 定 義 和 分 類l 定 義 ： 膽 囊 息 肉 樣 病 變 （ polypoid lesion of gallbladder， PLG)是 膽 囊 壁 向 膽 囊 腔 內(nèi) 突 出 或 隆起 的 局 限 性 息 肉 樣 病 變 的 總 稱 。 以 良 性 多 見 ，形 狀 多 樣 ， 有 球 形 或 半 球 形 ， 帶 蒂 或 基 底 較 寬 。 2021-7-24 膽 固 醇 息 肉l膽 囊 膽 固 醇 性 息 肉 常 為 多 發(fā) 性 ， 而 且 體 積 較 小 。 2021-7-24 腺 瘤 性 息 肉l腺 瘤 性 膽 囊 息 肉 常 為 單 發(fā) ， 位 于 膽 囊 頸 及 體 部 ，少 量 位 于 底 部 ， 息 肉 直 徑 均 較 大 ， 表 面 較 光 滑 ， 多有 蒂 ， 較 寬 ， 有 一 定 的 血 供 。 2021-7-24 無 癥 狀 PLG的 手 術(shù) 指 征1.直 徑 超 過 1cm單 個(gè) 病 變 ； 2.年 齡 超 過 50歲 ； 3.連 續(xù) B超 檢 查 發(fā) 現(xiàn) 增 大 ； 4.腺 瘤 樣 息 肉 或 基 地 寬 大 ； 5.合并 膽 囊 結(jié) 石 或 膽 囊 壁 增 厚 。 外 科 學(xué) . 人 民 衛(wèi) 生 出 版 社 ， 第 六 版1.膽 囊 息 肉 直 徑 超 過 1cm； 2.單 發(fā) 病 灶 且 基 地 部寬 大 ； 3.息 肉 逐 漸 增 大 ； 4.合 并 膽 囊 結(jié) 石 和 膽 囊壁 增 厚 ， 特 別 是 病 人 年 齡 超 過 50歲 外 科 學(xué) . 人 民 衛(wèi) 生 出 版 社 ， 第 八 版 2021-7-24 PLG的 手 術(shù) 指 征lPLG的 手 術(shù) 適 應(yīng) 癥 ： （ 1） 病 灶 直 徑 10mm。 （ 2）年 齡 50歲 。 （ 3） 粗 蒂 性 或 單 發(fā) 病 灶 。 （ 4） 短 期內(nèi) 病 灶 增 大 趨 勢 明 顯 。 （ 5） 位 于 膽 囊 頸 部 。 （ 6）合 并 膽 囊 結(jié) 石 。l對 于 （ 2） 、 （ 3） 、 （ 4） 種 情 況 ， 病 灶 直 徑 可 能1cm）的 膽 囊 息 肉 樣 病 變 膽 固 醇 息 肉 占 大 多 數(shù) ， 這 一 比 例為 80.9%-90.3%， 膽 囊 腺 瘤 為 2.3%-4.1%， 膽 囊 癌 為 0-0.7%因 此 ， 即 使 嚴(yán) 格 執(zhí) 行 息 肉 直 徑 大 于 1cm的 手 術(shù) 標(biāo) 準(zhǔn) ，大 部 分 切 除 的 膽 囊 息 肉 仍 是 沒 有 惡 變 傾 向 的 膽 固 醇息 肉 ， 沒 癥 狀 的 情 況 下 完 全 可 以 隨 訪 觀 察 。 馮 賢 松 等 .膽 囊 息 肉 樣 病 變 281例 臨 床 分 析 腹 部 外 科 , 2004, 17(6） 2021-7-24 治 療 現(xiàn) 狀l最 近 英 國 一 篇 系 統(tǒng) 性 回 顧 分 析 報(bào) 道 5482例 B超 證 實(shí)膽 囊 息 肉 病 人 ， 直 徑 大 于 10mm作 為 手 術(shù) 指 征 ， 行膽 囊 切 除 治 療 427人 ， 其 中 “ 惡 變 的 息 肉 ” 有 7.3%，“ 真 性 息 肉 ” 有 7.7%， 兩 者 相 加 共 有 64例 病 人 ， 約85%病 人 是 “ 非 真 性 息 肉 ” 或 未 發(fā) 現(xiàn) 息 肉 。l他 們 認(rèn) 為 應(yīng) 該 建 立 基 于 風(fēng) 險(xiǎn) 評 估 、 密 切 隨 訪 監(jiān) 測和 MDT討 論 的 制 度 。 Mohamed Elmasry. The risk of malignancy in ultrasound detected gallbladder polyps: Asystematic review， International Journal of Surgery 33 (2016) 28-35 2021-7-24 治 療 現(xiàn) 狀 Mohamed Elmasry. The risk of malignancy in ultrasound detected gallbladder polyps: Asystematic review， International Journal of Surgery 33 (2016) 28-35 2021-7-24 治 療 現(xiàn) 狀l國 內(nèi) 的 大 規(guī) 模 調(diào) 查 表 明 ， 膽 囊 癌 源 自 腺 瘤 癌 變 比例 是 1.5%（ 58/3922） ,遠(yuǎn) 遠(yuǎn) 低 于 膽 囊 結(jié) 石 合 并 膽 囊癌 49.7%（ 1951/3922） ， 膽 囊 結(jié) 石 患 者 發(fā) 生 膽 囊 癌的 風(fēng) 險(xiǎn) 是 無 膽 囊 結(jié) 石 患 者 的 13.7倍 。 膽 囊 腺 瘤 雖 然可 以 癌 變 ， 但 是 不 常 見 。鄒 聲 泉 等 . 全 國 膽 囊 癌 臨 床 流 行 學(xué) 調(diào) 查 報(bào) 告 ， 中 國 實(shí) 用 外 科 雜 志 , 2000, 20(1) 2021-7-24 秦 凈 等 2005發(fā) 表 的 上 海 市 膽 囊 癌 診 治 現(xiàn) 狀 分析 提 示 膽 囊 癌 發(fā) 病 率 為 1.15/10萬 ， 遠(yuǎn) 低 于 前 十的 常 見 惡 性 腫 瘤 ， 膽 囊 癌 本 身 發(fā) 病 率 不 算 高 。 2021-7-24 治 療 現(xiàn) 狀l1990 1992年 膽 囊 癌 死 亡 率 為 0 51 10萬 ，2004 2005年 膽 囊 癌 死 亡 率 是 1 26 10萬 ， 死 亡 率增 長 了 147 54 。l超 聲 的 普 及 和 健 康 體 檢 的 廣 泛 開 展 導(dǎo) 致 大 量 無 癥狀 的 膽 囊 息 肉 被 發(fā) 現(xiàn) 、 被 切 除 。 理 論 上 ， 膽 囊 癌 的死 亡 率 亦 應(yīng) 隨 之 降 低 。 但 事 實(shí) 并 非 如 此 。 這 說 明 ， 用 切 掉 膽 囊 的 方 法 預(yù) 防 膽 囊 癌 并 不 可 行 。 因 為 我 們 切 掉 的 絕 大 多 數(shù) 膽 囊 息 肉 本 身 并 無 惡 變 潛 能 ， 是 無的 放 矢 之 舉 。李 關(guān) 林 等 . 中 國 2004-2005年 膽 囊 及 膽 道 惡 性 腫 瘤 死 亡 流 行 情 況 ， 中 國 腫 瘤 , 2009 2021-7-24 治 療 現(xiàn) 狀l有 報(bào) 道 膽 囊 切 除 術(shù) 后 出 血 、 膽 漏 、 切 口 感 染 、 腸梗 阻 、 腹 腔 感 染 等 負(fù) 面 效 應(yīng) 發(fā) 生 率 約 16.61%。l這 些 負(fù) 面 效 應(yīng) 的 發(fā) 生 迫 使 患 者 輾 轉(zhuǎn) 于 醫(yī) 院 與 家 之間 ， 有 些 還 要 進(jìn) 行 2次 甚 至 3次 手 術(shù) ， 給 患 者 的 身 心 、生 活 、 工 作 、 家 庭 等 方 方 面 面 帶 來 無 法 挽 回 的 損 失和 不 盡 的 痛 苦 。 l擴(kuò) 大 化 的 外 科 治 療 膽 囊 息 肉 給 患 者 帶 來 的 負(fù) 面 效應(yīng) 遠(yuǎn) 甚 于 息 肉 本 身 惡 變 給 患 者 帶 來 的 負(fù) 面 效 應(yīng) ， 膽囊 息 肉 外 科 治 療 需 慎 之 又 慎 。 屈 維 剛 等 .膽 囊 息 肉 外 科 治 療 的 負(fù) 面 效 應(yīng) 探 討 ， 武 警 后 勤 學(xué) 院 學(xué) 報(bào) （ 醫(yī) 學(xué) 版 ） , 2013 2021-7-24 治 療 現(xiàn) 狀1、膽管損傷，膽瘺，出血，感染等并發(fā)癥2、消化不良，腹瀉等不適和膽囊切除術(shù)后綜合癥 3、高額的醫(yī)療支出和加重病人負(fù)擔(dān) 1、膽囊癌的預(yù)防2.、緩解已有的或可能出現(xiàn)的膽囊息肉不適癥狀。正面效應(yīng)負(fù)面效應(yīng) 2021-7-24 膽 囊 息 肉 的 手 術(shù) 指 征 是 否 應(yīng) 該 更 加 個(gè) 體 化 和精 準(zhǔn) 化 ？ 2021-7-24 治 療 探 討l手 術(shù) 應(yīng) 該 主 要 針 對 有 惡 變 傾 向 的 腺 瘤 樣 息 肉 病 人 ，雖 然 術(shù) 前 無 法 明 確 診 斷 膽 囊 息 肉 就 是 腺 瘤 樣 息 肉 ，但 是 他 和 其 他 息 肉 還 是 有 一 定 區(qū) 別 ， 在 以 下 情 況 下更 可 能 為 腺 瘤 樣 息 肉 ：1、 單 發(fā) 病 灶 ； 2、 有 血 運(yùn) ； 3、 基 底 部 較 寬 或 無 蒂 ；4、 低 回 聲 或 等 回 聲 。 2021-7-24 治 療 探 討 腺 瘤 性 息 肉 其 他 類 型 息 肉 P值性 別 （ 男 /女 ） 38/35 99/125 0.242 平 均 年 齡 42.6 12.3 43.2 11.8 0.661 癥 狀 有 /無 （ 腹 痛 ， 消 化不 良 等 表 現(xiàn) ） 7/66 11/213 0.146 低 、 等 回 聲 /高 回 聲 8/65 12/212 0.097 單 發(fā) /多 發(fā) 64/9 90/134 0.000 有 /無 血 運(yùn) 45/28 67/157 0.000 術(shù) 中 見 有 /無 膽 囊 炎 64/9 211/13 0.064鄭 孺 . 膽 囊 息 肉 297例 臨 床 分 析 ， 肝 膽 胰 外 科 雜 志 , 2013 2021-7-24 治 療 探 討 錢 能 等 .膽 囊 息 肉 樣 病 變 748例 分 析 ， 中 華 肝 膽 外 科 雜 志 , 2014, 20(9） 2021-7-24 治 療 探 討 Contrast-enhanced ultrasound may distinguish gallbladder adenoma from cholesterol polyps: a prospective casecontrol study， Abdom Imaging (2015) 40:23552363 2021-7-24 治 療 探 討 Contrast-enhanced ultrasound may distinguish gallbladder adenoma from cholesterol polyps: a prospective casecontrol study， Abdom Imaging (2015) 40:23552363 2021-7-24 治 療 探 討l目 前 國 內(nèi) 外 均 有 文 獻(xiàn) 研 究 表 明 ： 息 肉 直 徑 大 于10mm， 年 齡 大 于 50歲 ， 合 并 膽 囊 結(jié) 石 等 均 是 膽 囊息 肉 惡 變 的 高 危 因 素 。l但 如 果 是 膽 固 醇 性 息 肉 ， 在 這 種 條 件 下 ， 是 否 也容 易 惡 變 ?l該 種 情 況 下 的 病 人 手 術(shù) 指 征 是 否 等 同 于 年 齡 大 于50歲 的 膽 囊 多 發(fā) 結(jié) 石 病 人 的 手 術(shù) 指 征 ？ 2021-7-24 l膽 囊 息 肉 直 徑 超 過 1cm；l單 發(fā) 病 灶 且 基 地 部 寬 大 ；l息 肉 逐 漸 增 大 ；l合 并 膽 囊 結(jié) 石 和 膽 囊 壁 增 厚 ， 特 別 是 病 人 年 齡超 過 50歲單 純 年 齡 大 于 50歲 和 單 純 合 并 膽 囊 結(jié) 石 并 未 列 入 手 術(shù) 指 征 。治 療 探 討 外 科 學(xué) . 人 民 衛(wèi) 生 出 版 社 ， 第 八 版 2021-7-24 l膽 固 醇 性 息 肉 和 炎 性 息 肉 ， 由 于 不 會 惡 變 ， 即使 大 于 1cm， 沒 有 臨 床 癥 狀 時(shí) 也 該 無 需 處 理 ，因 此 外 科 手 術(shù) 需 干 預(yù) 的 主 要 是 腺 瘤 樣 膽 囊 息 肉 。l 由 于 大 于 1cm膽 囊 腺 瘤 樣 息 肉 癌 變 率 尚 且 不 是很 高 ， 1cm內(nèi) 的 膽 囊 息 肉 暫 時(shí) 不 考 慮 外 科 處 理l結(jié) 合 靜 止 性 膽 囊 結(jié) 石 處 理 指 征需 外 科 干 預(yù) 的 無 癥 狀 膽 囊 息 肉 ： 息 肉 直 徑 大 于 10mm + 腺 瘤 樣 息 肉治 療 探 討 2021-7-24 l因 此 我 們 是 否 可 以 推 測 能 將 無 癥 狀 膽 囊 息 肉 的手 術(shù) 指 征 可 如 此 步 縮 小 到 ： a+b(五 條 中 符 合 任意 一 條 以 上 ) a.膽 囊 息 肉 直 徑 10mm。 b:1、 單 發(fā) 病 灶 ； 2、 有 血 運(yùn) ； 3、 基 底 部 較 寬 或無 蒂 ； 4、 低 回 聲 或 等 回 聲 ； 5隨 訪 逐 漸 增 大 。當(dāng) 然 ， 這 仍 然 需 要 大 規(guī) 模 臨 床 數(shù) 據(jù) 進(jìn) 一 步 驗(yàn) 證 。治 療 探 討 2021-7-24腺 瘤 性 息 肉 小 于 10mm也 有 惡 變 幾 率 ， 因 此 密 切 的 隨 訪 還 是 必 須 的 ，特 別 是 單 發(fā) ， 類 似 腺 瘤 性 息 肉 的 病 人 治 療 探 討Differential Diagnosis of Polypoid Lesions of the Gallbladder Using Contrast-Enhanced Sonography， J Ultrasound Med 2015; 34:10611069 2021-7-24 小 結(jié) 希 波 克 拉 底 曾 說 過 ， 不 要 對 患 者 做 得 太 多 。 這 一忠 告 今 天 依 然 有 現(xiàn) 實(shí) 意 義 。 膽 囊 癌 雖 然 預(yù) 后 差 ， 但是 發(fā) 病 率 極 低 。 而 膽 囊 息 肉 發(fā) 病 率 非 常 高 。 為 預(yù) 防息 肉 癌 變 或 為 防 止 漏 診 膽 囊 癌 而 不 加 區(qū) 別 地 對 所 有直 徑 大 于 10mm的 息 肉 進(jìn) 行 膽 囊 切 除 術(shù) ， 并 不 符 合患 者 的 利 益 。 2021-7-24 小 結(jié) 我 們 對 膽 囊 癌 的 早 期 干 預(yù) 是 以 大 量 的 膽 固 醇 息 肉患 者 切 除 膽 囊 或 保 膽 手 術(shù) 為 代 價(jià) 的 。 這 種 做 法 的 主要 獲 益 者 是 極 少 數(shù) 意 外 膽 囊 癌 患 者 ， 而 膽 固 醇 息 肉患 者 則 需 要 承 擔(dān) 失 去 有 功 能 的 膽 囊 ， 手 術(shù) 創(chuàng) 傷 、 可能 出 現(xiàn) 并 發(fā) 癥 的 風(fēng) 險(xiǎn) ， 外 加 額 外 的 心 理 負(fù) 擔(dān) 與 經(jīng) 濟(jì)負(fù) 擔(dān) 。 2021-7-24 小 結(jié) 因 此 ， 我 們 應(yīng) 該 對 這 種 低 概 率 事 件 作 出 合 理 的 決策 ， 從 嚴(yán) 掌 握 膽 囊 息 肉 的 手 術(shù) 指 征 ， 僅 對 高 危 人 群做 出 個(gè) 體 化 的 選 擇 。 對 絕 大 部 分 膽 囊 息 肉 患 者 而 言 ，應(yīng) 該 放 棄 心 理 上 的 負(fù) 擔(dān) ， 和 膽 囊 息 肉 和 平 共 處 ， 定期 超 聲 隨 訪 。 這 樣 可 使 大 部 分 患 者 避 免 過 度 醫(yī) 療 ，產(chǎn) 生 獲 益 上 的 最 大 化 。 2021-7-24 謝 謝 關(guān) 注 請 提 寶 貴 意 見 ！