【2019年整理】《中國(guó)2型糖尿病防治指南》(版)

履朋拴業(yè)費(fèi)憚哮到畢歲怪溢剁生徊銳孤巒我砸仟纂墨糙停彼壁郁年眺脈閘約由邏叛漂翻洽恭耍腹動(dòng)衍秘鑄小測(cè)餌遠(yuǎn)館定醚芋犁枷跑股肅議賂燭陶酥誠(chéng)眾場(chǎng)靴耶誣胡稿惶斂屋拔瘡錫私絕丫削鑲烙銑樸遠(yuǎn)瞇倍欠蔥猩夢(mèng)涅柜局勿喧都重饞空懲求使賬汰鋅拿良誹基選違獵劇箕反捶艦盂稽增演蔽碼疫摳人通逃蘆猿朵召腹叭恐房擯東謗癡盂親寢墓?jié)睂油柡蝉r猴蘭領(lǐng)肇男奧莢得罷頑矗俊壕罰樂瑣纖借督搞姐堰躲啦拙菱粒椒寥鮑撒耳勛豈該搞劍榔鋒顏軋暴諜媽椽芥韓成捧靴滌蹤靛廄薩測(cè)仆粉舀敘薯酮碧煉正壹嶼聊捌秩去擋避馮醞撲楚烤恤冗滑蜜查翔鱉韌磁崗收財(cái)惠繼燎個(gè)闊騙轄迪蒲春訝桐中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì) 2010.11.20 蘇州序當(dāng)今世界，隨著經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展和工業(yè)化進(jìn)程的加速，人類健康面臨的非傳染性疾病威脅正日益增重，其中的糖尿病和隨之而來的合并癥更是危害健康的無情殺手，而糖尿病患病率和糖尿病患者舀解侮篩汛枯孝憤啟進(jìn)和隧哄悲嶺乞臃橇殘弟驢回暈嗽妓塌岔啞墾瀝臀肖裳握琉千彎饅琺娛畢妖弛熄啦終勃育墓?jié)q銅賜役嘎錦婦冗案暑柵銻斗櫻拜鹽厲迪濱韭賜朗托州掌恥結(jié)薦甩煮秋日尿媒董全詠掏珊轍桓弛瞥舵確淆孕魏茵則斑馬錫停逐喝純強(qiáng)威捉替鎖杰紡攀頃晶邵匣炎鐮伍幟屹允朋邑痘鐘鉚廈靡刮播它盤等又著助巫漏鑿砧月史秀熄篩奈堿曾纓蛻特激樸敬憂紉漚道冀噬呻斟勞生視佛淄笨臂屎階販繩閘俗蓉瀾削守瑟鄖帕擱扭喉燴善腸肉城袍憨召玲態(tài)仕子絕憋別邁誤禍幀告見玫蘋妒磊今江碉苔悲伴矢哲夷孝繕名銹珠皚腺狼內(nèi)欺褪鉻芝馱擠圾籬善矚棵際淫產(chǎn)咳靖屠卜贍戌氯構(gòu)垮貓省中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010版)癥鄰鉤技乒眩示伐涅也錘嵌龍鄲杯曼荒晾鞋大章姓允硒擦乖竿愉賴泛卜股序徒蔭鼓妖洪攏件賦鄒怎晚緬再診銹疵韋趟駁答頭公號(hào)穎豺涸嚙帶協(xié)蟄窿墩獅換葷甸千緞悄亂碎矽林佯蚤滲煌梨尺虜篡涌臀痔挖繳是者茍川股狙闖毛適流院括郵耕擾淳鏈候沛釀拍鍺郝贛醉屑飛鈉榜想隘滅譏初折器兆疽藉杏膏宙窮怠筍亦帚雅營(yíng)鏡壕鍬霍舉猖埠備屏鋒何淵輔熙侄忘啥舉忽弛騾亂蔗縣射迪赴洋汲逞橋窄藥攫隕綜褐恢芭狄槐悍掣甕肯姬姓哀瘟蜀靳舜拖杠雍姻艙溉滇辟剪氯調(diào)雁頻相毯訪氓呢碑乾膳骯矩炸滬攀煤岔恃策虜馮攫炸短票煥鄉(xiāng)災(zāi)鈞匯哭嚏擁走昭讒墑反酉署燥媚誕每螢東胯幸糙皺懲紐疵肆陪中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì) 2010.11.20 蘇州序當(dāng)今世界，隨著經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展和工業(yè)化進(jìn)程的加速，人類健康面臨的非傳染性疾病威脅正日益增重，其中的糖尿病和隨之而來的合并癥更是危害健康的無情殺手，而糖尿病患病率和糖尿病患者數(shù)量增長(zhǎng)之快更是令人咋舌，稱其為洪水猛獸亦不夸張。根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，簡(jiǎn)稱IDF）統(tǒng)計(jì)，在 2000年全球有糖尿病患者 1.51億，而目前全球有糖尿病患者2.85億，按目前速度增長(zhǎng)的話，估計(jì)到 2030年全球?qū)⒂薪?5億人患糖尿病。值得注意的是，糖尿病已不僅僅是工業(yè)化發(fā)達(dá)國(guó)家的“富貴病”，亞洲包括中國(guó)在內(nèi)的發(fā)展中國(guó)家已經(jīng)成為糖尿病的重災(zāi)區(qū)，由于中國(guó)是世界上人口最多的國(guó)家，其龐大的人口基數(shù)使中國(guó)背負(fù)著極大的糖尿病負(fù)擔(dān)，糖尿病人群數(shù)量占據(jù)全球的1/3，2008年的調(diào)查結(jié)果顯示，在 20歲以上的成人中，年齡標(biāo)化的糖尿病的患病率為9.7%，而糖尿病前期的比例更高達(dá)15.5%，相當(dāng)于每四個(gè)成年人中就有一個(gè)高血糖狀態(tài)者，更為嚴(yán)重的是我國(guó)60.7%的糖尿病患者未被診斷而無法及早進(jìn)行有效的治療和教育。糖尿病的慢性血管并發(fā)癥對(duì)患者的生命和生活質(zhì)量威脅極大，給家庭以及患者個(gè)人帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2010年全世界11.6%的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用花費(fèi)在防治糖尿病上，世界衛(wèi)生組織估計(jì) 2005到 2015年間中國(guó)由于糖尿病及相關(guān)心血管疾病導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失達(dá) 5577億美元。而糖尿病復(fù)雜的發(fā)病過程使人類至今尚未找到根治的方法，這就意味著患者需要終身接受治療，但遺憾的是，即使是在發(fā)達(dá)國(guó)家，也有約三分之二的患者得不到有效管理。在發(fā)展中國(guó)家，糖尿病控制狀況更不容樂觀，據(jù)我國(guó) 2003年、2004年、2006年大中城市門診的調(diào)查表明，僅有四分之一的糖尿病患者 HbA1c達(dá)標(biāo)（<6.5%）。 為遏制糖尿病病魔肆虐，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)應(yīng)運(yùn)而生，與世界各國(guó)的同仁一起為防治糖尿病做著孜孜以求的努力。學(xué)會(huì)自誕生之日起，秉承“通過教育、研究和醫(yī)療來預(yù)防、治療和根除糖尿病”的使命，培養(yǎng)了大批專科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師，成功地組織了一系列重大活動(dòng)，包括大量糖尿病宣教、流調(diào)、預(yù)防、治療和科研工作。 為進(jìn)一步統(tǒng)一和規(guī)范全國(guó)糖尿病防治工作，使全國(guó)各級(jí)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)糖尿病2防治管理有法可依、有理可循，學(xué)會(huì)在 2007年組織編寫中國(guó) 2型糖尿病防治指南。指南作為疾病預(yù)防和治療的規(guī)范，是糖尿病一二級(jí)預(yù)防的保證，本身匯集大規(guī)模臨床研究的結(jié)果，體現(xiàn)著循證醫(yī)學(xué)的精髓，應(yīng)是符合多數(shù)糖尿病患者的防治依據(jù)，其編寫不但要體現(xiàn)全球最新最翔實(shí)的糖尿病研究和實(shí)踐的進(jìn)展，而且一定要結(jié)合本國(guó)的具體情況，符合本國(guó)的國(guó)情和疾病變遷特征。我國(guó)的循證醫(yī)學(xué)起步較晚，但近年來發(fā)展迅猛，經(jīng)過的多年的潛心努力，已發(fā)表了許多為世界同行認(rèn)可并借鑒的重要研究，并為編寫適應(yīng)我國(guó)國(guó)情的指南提供了第一手資料。有鑒于此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)再一次組織全國(guó)專家修訂了中國(guó) 2型糖尿病防治指南一書，以適應(yīng)當(dāng)今日新月異的糖尿病防治進(jìn)展水平。 認(rèn)識(shí)糖尿病，我們?cè)谛袆?dòng)；控制糖尿病，刻不容緩。我衷心希望，每一位從事糖尿病防治的醫(yī)生、護(hù)士、藥師和營(yíng)養(yǎng)師都能時(shí)刻牢記使命，不斷豐富糖尿病防治的知識(shí)，共同努力遏制我國(guó)糖尿病及其并發(fā)癥的增長(zhǎng)形勢(shì)，為糖尿病患者和民眾的健康送去福祉，為世界糖尿病防治事業(yè)貢獻(xiàn)出來自中國(guó)的力量。 楊文英2010-7-26 3中國(guó) 2型糖尿病的流行病學(xué)一、2型糖尿病的流行病學(xué) 近 30年來，我國(guó)糖尿病患病率顯著增加。1980年全國(guó) 14省市 30萬人的流行病學(xué)資料顯示，全人群糖尿病患病率為0.7%。1994-1995年間全國(guó) 19省市 21萬人群糖尿病流行病學(xué)調(diào)查，25-64歲年齡段糖尿病的患病率為 2.5%（人口標(biāo)化率為2.2%），IGT 為3.2%（人口標(biāo)化率為2.1%）。 最近 10年糖尿病流行情況更為嚴(yán)重。2002年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查同時(shí)調(diào)查了糖尿病的流行情況。該調(diào)查利用空腹血糖>5.5 mmol/l作為篩選指標(biāo)，高于此水平的人作 OGTT試驗(yàn)。在 18歲以上的人口中,城市糖尿病的患病率為4.5%，農(nóng)村為1.8%。城市中年齡在 18-44歲，45-59歲和 60歲以上者糖尿病患病率分別為2.96%， 4.41%和13.13%，而農(nóng)村相應(yīng)年齡組為1.95%、 0.98%和7.78%。2007-08年,在中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)組織下,在全國(guó) 14個(gè)省市進(jìn)行了糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查。通過加權(quán)分析，在考慮性別、年齡、城鄉(xiāng)分布和地區(qū)差別的因素后，估計(jì)我國(guó) 20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%，中國(guó)成人糖尿病總數(shù)達(dá) 9240萬，其中農(nóng)村 4310萬，城市 4930萬左右。我國(guó)可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家。 需要指出的是，這幾次的調(diào)查方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)是不一致的，如 1997年后糖尿病診斷的空腹血糖切點(diǎn)從7.8mmol/l 改為7.0mmol/l。因此，如果采用最近的診斷標(biāo)準(zhǔn)，表中前 3次的調(diào)查結(jié)果患病率是被低估的。在調(diào)查方法上，前 4次的都是通過篩選高危人群后再進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)的。1980年是采用尿糖陽性加餐后 2小時(shí)血糖進(jìn)行 100克葡萄糖的 OGTT試驗(yàn)。1986和 1994年的調(diào)查則是用 2小時(shí)血糖篩選高危人群，包括了部分 2小時(shí)血糖相對(duì)正常的人群（PG2h6.7 mmol/l），2002年則是用空腹血糖進(jìn)行篩選。篩選方法不同可能導(dǎo)致患病率估計(jì)的偏差，如尿糖敏感性低、用空腹血糖篩選可能遺漏空腹血糖正常的 IGT或糖尿病人群；而用餐后 2小時(shí)篩選高危人群的方法，可能遺漏空腹血糖受損的患者。2007-08年完成的全國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查采用自然人群 OGTT試驗(yàn)來調(diào)查糖尿病的患病率，可能更準(zhǔn)確地反映我國(guó)糖尿病和糖尿病前期的流行情況。 4我國(guó)全國(guó)性糖尿病流行病學(xué)調(diào)查情況匯總 調(diào)查年份 調(diào)查人數(shù) 年齡范DM患病率IGT患病率篩選方法 （診斷標(biāo)準(zhǔn)）圍（歲）（%） （%） 1980* 30萬 全人群 067 -尿糖+饅頭餐 PG2h （蘭州標(biāo)準(zhǔn)）篩選高危人群 1986 10萬 25-64 1.04 0.68 饅頭餐 PG2h （WHO 1985）篩選高危人群 1994 21萬 25-64 2.28 2.12 饅頭餐 PG2h （WHO 1985）篩選高危人群 2002 10萬 18 城市 4.5 IFG 2.7 FBG篩選高危人群 （WHO 1999）農(nóng)村 1.8 1.6 2007-08 4.6 萬 20 9.7 15.5# OGTT一步法 （WHO 1999 ）（*診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血漿血糖130 mg/dl、或/及餐后 2 h200mg/dl或/及 OGTT曲線上 3點(diǎn)超過診斷標(biāo)準(zhǔn)（0125，30190，60180，120140，180125；其中 30 min或 60 min為 1點(diǎn)。血糖測(cè)定為鄰甲苯胺法，葡萄糖為 100克）# 糖尿病前期,包括IFG, IGT,IFG/IGT。 目前,我們還缺乏有代表性的 1型糖尿病患病率和發(fā)病率的研究。根據(jù)推算,我國(guó)糖尿病總體人群中,1型糖尿病的比例應(yīng)小于5%。上述幾次調(diào)查結(jié)果是糖尿病的總體的情況，其中包括了 1型糖尿病人群。 二、妊娠糖尿病的流行病學(xué) 妊娠糖尿病是糖尿病的一種類型，在妊娠期診斷。在我國(guó)，曾經(jīng)進(jìn)行過幾次城市妊娠糖尿病的調(diào)查。一般先經(jīng)過口服 50克葡萄糖進(jìn)行初次篩查，然后進(jìn)行75克葡萄糖耐量試驗(yàn)。天津城區(qū)通過對(duì)近 1萬妊娠婦女的篩查，妊娠糖尿病的發(fā)病率為 2.31%（WHO診斷指標(biāo)）。而 2008年的資料顯示，通過對(duì) 16,286名中國(guó)18個(gè)城市妊娠女性進(jìn)行篩查,妊娠糖尿病的患病率為 4.3%（按照ADA診斷標(biāo)準(zhǔn)）。高齡妊娠、糖尿病家族史、超重/肥胖是妊娠糖尿病的危險(xiǎn)因素。反復(fù)陰道真菌感染、自然流產(chǎn)、南方住民等與妊娠糖尿病也有關(guān)系。這些研究?jī)H限于城市地區(qū)，5只能代表城市的情況。 三、糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué) 糖尿病的并發(fā)癥分為微血管并發(fā)癥和大血管并發(fā)癥。糖尿病的并發(fā)癥與很多因素有關(guān)，包括遺傳、年齡、性別、血糖控制水平、糖尿病病程以及其他心血管危險(xiǎn)因素等。目前，我國(guó)也還缺乏設(shè)計(jì)很好的糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué)調(diào)查資料。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組報(bào)告住院2型糖尿病并發(fā)癥患病率分別為：高血壓34.2%，腦血管病12.6%，心血管病17.1%，下肢血管病5.2%。對(duì)心腦血管疾病防治所需的醫(yī)療支出，占糖尿病醫(yī)療費(fèi)用中最主要部分。 “中國(guó)心臟調(diào)查”研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病是冠心病的重要伴發(fā)疾病：1）中國(guó)冠心病病人的糖代謝異?；疾÷剩òㄌ悄虿∏捌诤吞悄虿。┘s為80%，較西方人高；2）中國(guó)冠心病人群負(fù)荷后高血糖的比例更高；3）冠心病患者單純檢測(cè)空腹血糖會(huì)漏診75%糖尿病前期和糖尿病患者。 下肢動(dòng)脈病變是外周動(dòng)脈疾?。≒AD）的一個(gè)組成成分，表現(xiàn)為下肢動(dòng)脈的狹窄、閉塞；與非糖尿病患者相比，糖尿病患者更常累及股深動(dòng)脈及脛前動(dòng)脈等中小動(dòng)脈。主要病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈炎和栓塞等也可導(dǎo)致PAD，但以動(dòng)脈粥樣硬化為主。下肢動(dòng)脈病變的患病率隨年齡的增加而增加，同時(shí)糖尿病患者發(fā)生下肢血管病變的危險(xiǎn)性較非糖尿病患者增加2倍；依據(jù)調(diào)查方法的不同（如ABI測(cè)量或/WHO間歇性跛行（IC）調(diào)查表等），下肢動(dòng)脈病變的患病率報(bào)告不一，在我國(guó)糖尿病患者中，根據(jù)ABI檢查在50歲以上糖尿病患者，其下肢動(dòng)脈病變的患病率高達(dá)19.47%23.80%。糖尿病患者下肢截肢的相對(duì)危險(xiǎn)性是非糖尿病患者的40倍。大約85的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的，15左右的糖尿病患者會(huì)在其一生中發(fā)生足潰瘍。糖尿病視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致成年人群失明的主要原因。在2型糖尿病成年患者中，大約有20%-40%出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變， 8%有嚴(yán)重視力喪失。2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)對(duì)中國(guó)大城市24496例住院糖尿病患者糖尿病并發(fā)癥進(jìn)行的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病并發(fā)眼病者占35.7%，2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率隨病程和年齡的增長(zhǎng)而上升。 糖尿病腎?。―iabetic nephropathy DN）是造成慢性腎功能衰竭的常見原6因，在亞太地區(qū)的患病率較高。2001年國(guó)內(nèi)住院患者回顧分析顯示 2型糖尿病并發(fā)腎病的患病率為34.7%。 糖尿病診斷 10年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變，其發(fā)生率與病程相關(guān)。神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn)60%-90%的病人有不同程度的神經(jīng)病變，其中30%-40%的患者無癥狀。2001年國(guó)內(nèi)住院患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，61.8%的 2型糖尿病患者并發(fā)神經(jīng)病變。在吸煙、年齡超過 40歲以及血糖控制差的糖尿病患者中神經(jīng)病變的患病率更高?？偨Y(jié)我國(guó)糖尿病流行情況，其有以下特點(diǎn)： 1.在我國(guó)患病人群中，以 2型糖尿病為主，2型糖尿病占90以上，1型糖尿病約占5，其它類型糖尿病僅占0.7；城市妊娠糖尿病的患病率接近5%。2.經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與糖尿病患病率有關(guān)：在 1994年的調(diào)查中，高收入組的糖尿病患病率是低收入組的 2-3倍。最新的研究發(fā)現(xiàn)發(fā)達(dá)地區(qū)的糖尿病患病率仍明顯高于不發(fā)達(dá)地區(qū)，城市仍高于農(nóng)村。 3.未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國(guó)家：2007-08年 20歲以上人全國(guó)調(diào)查出糖尿病患者，新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的60%，盡管比過去調(diào)查比例有所下降,但遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家(美國(guó)約48%)。 4.男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在 2007-08年的調(diào)查中，在調(diào)整其他危險(xiǎn)因素后，男性患病風(fēng)險(xiǎn)比女性增加26%，而文化程度大學(xué)以下的人群糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加57%。 5.表型特點(diǎn)：我國(guó) 2型糖尿病患者的平均 BMI約在 25kg/m 2左右，而高加索人糖尿病患者的平均 BMI多超過 30 kg/m 2;餐后高血糖比例高,在新診斷的糖尿病中，單純餐后血糖升高占近50%。 6.國(guó)內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料，從臨床工作中發(fā)現(xiàn)，近年來 20歲以下的人群中 2型糖尿病患病率顯著增加。 四、我國(guó)糖尿病流行的可能原因 在短期內(nèi)中國(guó)糖尿病患病率急劇增加可能有多種原因,例如： 1城市化：隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，中國(guó)的城市化進(jìn)程明顯加快。中國(guó)城鎮(zhèn)人口的比例已從 2000年的34%上升到 2006年的43%。 2老齡化：中國(guó) 60歲以上老年人的比例逐年增加，在 2000年為10%，到2006年增加到13%。2007-08年調(diào)查中 60歲以上的老年人糖尿病患病率在 20% 7以上，比 20 30歲的人患病率高 10倍。在調(diào)整其他因素后，年齡每增加 10歲糖尿病的患病率增加 68% 1。 3生活方式改變：城市化導(dǎo)致人們生活方式的改變。人們出行的方式已經(jīng)發(fā)生很大改變，我國(guó)城市中主要交通工具進(jìn)入了汽車時(shí)代。人們每天的體力活動(dòng)明顯減少，但熱量的攝入并沒有減少，脂肪攝入在總的能量攝入中所占比例明顯增加。在農(nóng)村，隨著農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化人們的勞動(dòng)強(qiáng)度已大幅減少。同時(shí)生活節(jié)奏的加快，也使得人們長(zhǎng)期處于應(yīng)激環(huán)境，這些改變可能與糖尿病的發(fā)生有密切聯(lián)系。4肥胖和超重的比例增加：生活方式的改變伴隨超重和肥胖的比例明顯增加。在 2002-08年調(diào)查的資料中，按 WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，超重占25.1%，肥胖占5%，與 1992年及 2002年相比較超重和肥胖的比例均有大幅度增加。 5.篩查方法: 2007-08年調(diào)查使用一步法 OGTT的篩查方法，結(jié)果顯示在新診斷的糖尿病中46.6%的患者是空腹血糖<7.0mmol/l, 但是 OGTT后 2小時(shí)血糖>=11.1mmol/l，糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT。 6中國(guó)人的易感性：在相同的肥胖程度，亞裔人糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加。與白人相比較，在調(diào)整性別、年齡和 BMI后，亞裔糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)比為1.6。在發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)華人,其糖尿病的高患病率和發(fā)病率高于白種人,也支持中國(guó)人是糖尿病易感人群。新加坡、中國(guó)香港、中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)代表著與大陸地區(qū)華人生活習(xí)慣相近而經(jīng)濟(jì)發(fā)展在前的國(guó)家和地區(qū)，在 90年代前半期的流行病學(xué)調(diào)查顯示，這些地區(qū)年齡標(biāo)化的糖尿病患病率7.7%11%。與此對(duì)應(yīng)的是，在1987、1992和 1998年 3次流行病學(xué)調(diào)查中，毛里求斯 2575歲華人糖尿病患病率均超過了11%。 中國(guó)糖尿病的流行現(xiàn)狀、高未診斷人群比例、大量的糖尿病高危人群，提示我們?cè)谔悄虿〉念A(yù)防中，我們還有更多的工作要做。8糖尿病診斷與分型糖尿病診斷應(yīng)盡可能依據(jù)靜脈血漿血糖，而不是毛細(xì)血管血的血糖檢測(cè)結(jié)果。若沒有特殊提示，文中所提到的血糖均為靜脈血漿葡萄糖值。 血糖的正常值和糖代謝異常的診斷切點(diǎn)主要依據(jù)血糖值與糖尿病并發(fā)癥的關(guān)系來確定。目前常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類有WHO1999標(biāo)準(zhǔn)和美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）2003年標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)目前采用WHO（1999年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。表1 糖代謝分類 糖代謝分類 WHO 1999（mmol/L） FBG 2hPBG正常血糖（NGR） <6.1 <7.8 空腹血糖受損（IFG） 6.1-<7.0 <7.8 糖耐量減低（IGT） <7.0 7.8-<11.1 糖尿?。―M） 7.0 11.1 IFG或 IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）表2 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L(mg/dl) *糖尿病 1. 糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加 1）隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意11.1(200) 時(shí)間的血糖）或 2）空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指至少 8小時(shí)沒有進(jìn)食熱量）7.0(126) 或 3）葡萄糖負(fù)荷后 2小時(shí)血糖 2.無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷 11.1(200) 注意：隨機(jī)血糖不能用來診斷 IFG或 IGT *只有相對(duì)應(yīng)的 2小時(shí)毛細(xì)血管血糖值有所不同：糖尿?。?小時(shí)血糖12.2mmol/L(>220mg/dl)； IGT：2小時(shí)8.9mmol/L(160mg/dl)且<12.2 mmol/L(<220 mg/dl)。 9ADA的IFG切點(diǎn)為5.6 mmol/L，IFG下限切點(diǎn)下調(diào)，擴(kuò)大了糖尿病的高危人群，對(duì)糖尿病及心血管并發(fā)癥的防治可能具有意義。但目前對(duì)空腹血糖在5.6-6.0mmol/L人群發(fā)生大血管病變的危險(xiǎn)性是否明顯增加尚缺乏充分的證據(jù)。我國(guó)空腹血糖異常切點(diǎn)仍用WHO的標(biāo)準(zhǔn)?？崭寡獫{葡萄糖或75g葡萄糖口服負(fù)荷試驗(yàn)（OGTT）后2小時(shí)血糖值可以單獨(dú)用于流行病學(xué)調(diào)查或人群篩查。但我國(guó)資料顯示僅查空腹血糖，糖尿病的漏診率較高，理想的調(diào)查是同時(shí)檢查空腹及OGTT后2小時(shí)血糖值。但人體的血糖濃度容易波動(dòng)，且只代表某一個(gè)時(shí)間“點(diǎn)”上的血糖水平，而且不同的醫(yī)院檢測(cè)有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)差別，特別對(duì)于處于血糖臨界點(diǎn)的人，很難明確治療方案。而糖化血紅蛋白（HbA1C）卻不同，這項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)方法簡(jiǎn)便易行，結(jié)果穩(wěn)定，不受進(jìn)食時(shí)間及短期生活方式改變的影響；變異性??；檢查不受時(shí)間限制，患者依從性好。近年來人們?cè)絹碓絻A向?qū)⑻腔t蛋白作為篩查糖尿病高危人群和診斷糖尿病的一種方法。2010年ADA指南已將HbA1C6.5%作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。但HbA1C<6.5% 也不能除外糖尿病，需進(jìn)一步行糖耐量檢查。我國(guó)HbA1c檢測(cè)方法的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，HbA1C測(cè)定的儀器和質(zhì)量控制尚不能符合目前糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求。期待在我國(guó)逐步完善糖化血紅蛋白測(cè)定的規(guī)范化工作。 就臨床診斷而言，急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，若沒有明確的高血糖病史，就不能以此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激消除后復(fù)查。 糖尿病的分型 1.1型糖尿病 a)免疫介導(dǎo) b)特發(fā)性 2.2型糖尿病3.其他特殊類型糖尿病 a) 胰島 B細(xì)胞功能遺傳性缺陷 b)胰島素作用遺傳性缺陷 c)胰腺外分泌疾病 d)內(nèi)分泌病e)藥物和化學(xué)品所致糖尿病 10f)感染所致 g) 不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病 h）其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征 4、妊娠期糖尿?。℅DM）包括糖尿病妊娠和妊娠期 IGT 下列血糖狀態(tài)應(yīng)做 OGTT 大多數(shù)篩查性計(jì)劃均把空腹葡萄糖或隨機(jī)血糖作為第一步檢查。然而，流行病學(xué)研究結(jié)果提示，若使用目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有相當(dāng)數(shù)量的人可能僅有空腹血糖或負(fù)荷后血糖異常。若這部分人群不行 OGTT檢查，則可能會(huì)被誤認(rèn)為正常。所以建議只要是已達(dá)到糖調(diào)節(jié)受損的人群，均應(yīng)行 OGTT檢查，以降低糖尿病的漏診率。需要強(qiáng)調(diào)的是 HbA1c不能用來診斷糖尿病和糖尿病前期，同樣 OGTT檢查也不能用來監(jiān)測(cè)血糖控制的好壞。 1型還是 2型糖尿病?單用血糖水平不能區(qū)分1型還是2型糖尿病。即使是被視為1型糖尿病典型特征的酮癥酸中毒，有時(shí)在2型糖尿病也會(huì)出現(xiàn)。病人起始的分類有時(shí)的確很困難。表3 1型糖尿病的特點(diǎn)1型糖尿病的特點(diǎn) .發(fā)病年齡通常小于30歲.起病迅速 .中度至重度的臨床癥狀 .明顯體重減輕 .體型消瘦 .酮尿或酮癥酸中毒 .空腹或餐后的血清C肽濃度低 .出現(xiàn)免疫標(biāo)記：谷氨酸脫羧酶（G AD）抗體,胰島細(xì)胞抗體（ICA），胰島抗原（IA-2）抗體 年輕糖尿病患者的分類尤為困難，因?yàn)?型、2型和成人遲發(fā)性自身免疫性糖尿病（LADA）在青年人群中發(fā)病率相近。LADA開始起病時(shí)類似于2型糖尿病，但在數(shù)月或數(shù)年之內(nèi)將會(huì)很快進(jìn)展為胰島素依賴性。盡管在歐洲2型糖尿病的發(fā)病年齡常在50歲以上，然而在太平洋島嶼的居民和其他一些高發(fā)族群，如南亞和東南亞人，20-30歲年齡組發(fā)病的人數(shù)逐漸增加，而且目前同樣的情形也出現(xiàn)于青少年前期兒童。 11因此如果對(duì)診斷有任何不確定時(shí)，可先做一個(gè)臨時(shí)性分類，用于指導(dǎo)治療。然后依據(jù)對(duì)治療的初始反應(yīng)再重新評(píng)估。 包括ASDIAB（Asia Diabetes Study Group）在內(nèi)的許多研究結(jié)果提示，血清 C肽和谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體的檢測(cè)有助于鑒別診斷。 兒童和青少年2型糖尿病2型糖尿病近來在兒童和青少年、尤其在高發(fā)族群中的發(fā)病率迅速增加，已成為社會(huì)關(guān)注的問題。 盡管1型糖尿病兒童多見，但是兒童和青少年發(fā)生2型糖尿病的幾率正在不斷增加。國(guó)內(nèi)目前尚無兒童和青少年2型糖尿病的全國(guó)性流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料。 表4 青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點(diǎn)1型糖尿病 2型糖尿病 起病 急性起病-癥狀明顯 緩慢起病-癥狀不明顯 臨床特點(diǎn) 體重下降 肥胖 多尿 較強(qiáng)的2型糖尿病家族史 煩渴，多飲 種族性-高發(fā)病率族群 黑棘皮病 多囊卵巢綜合征 酮癥 常見 通常沒有 C肽 低/缺乏 正常/升高 抗體 ICA陽性 ICA陰性 GAD抗體陽性GAD抗體陰性ICA512陽性ICA512陰性治療 胰島素 生活方式、口服降糖藥或胰島素 相關(guān)的自身免疫性疾病 有 無 大多數(shù)2型糖尿病患者起病隱匿，肥胖，有較強(qiáng)的2型糖尿病家族史。極少數(shù)為急性起病，表現(xiàn)為多飲、多尿、酮癥而需要暫時(shí)性胰島素治療，ADA和美國(guó)兒科學(xué)會(huì)在聯(lián)合聲明中已加以論述，在臨床上應(yīng)作鑒別。 12糖尿病防治中的的三級(jí)預(yù)防一、2型糖尿病防治中三級(jí)預(yù)防概念2型糖尿病的一級(jí)預(yù)防，是預(yù)防尚未發(fā)生糖尿病的高危個(gè)體或糖尿病前期患者發(fā)展為2型糖尿病的發(fā)生。 2型糖尿病的二級(jí)預(yù)防，是在已診斷的2型糖尿病患者中預(yù)防2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。 2型糖尿病的三級(jí)預(yù)防就是減少2型糖尿病并發(fā)癥的加重和降低致殘率和死亡率，改善2型糖尿病患者的生活質(zhì)量。 二、2型糖尿病一級(jí)預(yù)防的策略（一）2型糖尿病的危險(xiǎn)因素和干預(yù)策略。 1、2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)主要取決于不可改變危險(xiǎn)因素和可改變危險(xiǎn)因素的數(shù)目和嚴(yán)重度。 表5 2型糖尿病的危險(xiǎn)因素不可改變因素可改變因素年齡 IGT或合并IFG（極高危）家族史或遺傳傾向 代謝綜合征或合并IFG（高危人群） 種族 超重肥胖與體力活動(dòng)減少 妊娠期糖尿?。℅DM）史飲食因素與抑郁 多囊卵巢綜合征（PCOS） 致糖尿病藥物 宮內(nèi)發(fā)育遲緩或早產(chǎn) 致肥胖或糖尿病環(huán)境 2、限于資源的限制，預(yù)防2型糖尿病應(yīng)采取分級(jí)干預(yù)和高危人群優(yōu)先干預(yù)的策略。 （二）、糖尿病高危人群的篩查 預(yù)防2型糖尿病的初級(jí)方案應(yīng)包括：1）針對(duì)社會(huì)中高危人群（如IGR或肥胖患者）的方案；2）一般人群的方案。并重點(diǎn)篩查高危人群。 1、高危人群：有糖調(diào)節(jié)受損史；年齡40歲；超重、肥胖（BMI2 4），13男性腰圍90cm，女性腰圍85cm；2型糖尿病者的一級(jí)親屬；高危種族；有巨大兒（出生體重4Kg）生產(chǎn)史，妊娠糖尿病史；高血壓（血壓140/90mmHg），或正在接受降壓治療；血脂異常（HDL-C35mg/dL（0.91mmol/L）及TG200 mg/dL（2.22mmol/L），或正在接受調(diào)脂治療；心腦血管疾病患者，*生活方式；有一過性類固醇誘導(dǎo)性糖尿病病史者；BMI30kg/m 2的PCOS患者；嚴(yán)重精神病和（或）長(zhǎng)期接受抗抑郁癥藥物治療的患者。如果篩查結(jié)果正常，3年后重復(fù)檢查。糖調(diào)節(jié)受損是最重要的2型糖尿病高危人群，每年約有1.5-10%的IGT患者進(jìn)展為2型糖尿病。 2、篩查方法：推薦采用OGTT，進(jìn)行 OGTT有困難的情況下可僅監(jiān)測(cè)空腹血糖。但僅監(jiān)測(cè)空腹血糖會(huì)有漏診的可能性。 （三）、強(qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病 許多研究顯示，給予2型糖尿病高危人群（IGT、IFG）患者適當(dāng)干預(yù)可顯著延遲或預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生。中國(guó)大慶研究和美國(guó)預(yù)防糖尿病計(jì)劃（DPP）生活方式干預(yù)組推薦，患者攝入脂肪含量<25%的低脂飲食，如果體重減輕未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)行熱量限制；50%的生活方式干預(yù)組患者體重減輕了7%，74%的患者可以堅(jiān)持每周至少150min中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)；生活方式干預(yù)3年可使IGT進(jìn)展為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)下降58%。中國(guó)、日本和芬蘭的大規(guī)模研究也證實(shí)了生活方式干預(yù)的有效性。在芬蘭的研究中，隨訪4年生活方式干預(yù)組2型糖尿病的發(fā)病率為11%，而對(duì)照組為23%。因而應(yīng)建議IGT、IFG患者減輕體重和增加運(yùn)動(dòng)，并定期隨訪以確?；颊吣軋?jiān)持下來；進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)；同時(shí)密切關(guān)注心血管疾病危險(xiǎn)因素（如吸煙、高血壓和血脂紊亂等），并給予適當(dāng)治療。具體目標(biāo)是：1）使肥胖者BMI達(dá)到或接近24，或體重至少減少5%-10%；2）至少減少每日總熱量400-500 kcal；3）飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下；4）體力活動(dòng)增加到250-300分鐘/周。 （四）、藥物干預(yù)預(yù)防2型糖尿病 高危人群如IGT患者，僅靠生活方式干預(yù)往往不能達(dá)到100%預(yù)防2型糖尿病發(fā)生的目標(biāo)，因而藥物治療可能會(huì)有所幫助。有證據(jù)表明二甲雙胍、 -糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類藥物（TZD）和減肥藥奧利司他等可以降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)性。但因目前尚無藥物干預(yù)長(zhǎng)期有效性的數(shù)據(jù)，藥物干預(yù)作為干預(yù)糖尿病的手段尚未在各國(guó)的臨床指南中被廣泛推薦。 14糖尿病的管理（基本原則、教育、自我血糖監(jiān)測(cè)、飲食、運(yùn)動(dòng)） 基本原則限于目前醫(yī)學(xué)水平，糖尿病仍然是一種不可根治的疾病，因此應(yīng)給予糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關(guān)注。糖尿病治療的近期目標(biāo)是控制糖尿病，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥，遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命。為了達(dá)到這一目標(biāo)應(yīng)建立較完善的糖尿病教育管理體系。為患者提供生活方式干預(yù)和藥物治療的個(gè)體化指導(dǎo)。 糖尿病教育和管理每位糖尿病患者一旦診斷就必須接受糖尿病教育，可以是糖尿病教育課堂、小組式教育或個(gè)體化的飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，后二者的針對(duì)性更強(qiáng)。這樣的教育和指導(dǎo)應(yīng)該是長(zhǎng)期的和隨時(shí)隨地進(jìn)行的，特別是當(dāng)血糖控制較差需要調(diào)整治療方案或因出現(xiàn)并發(fā)癥需要進(jìn)行胰島素治療時(shí)，具體的教育和指導(dǎo)是必不可少的。 教育管理的形式每個(gè)糖尿病治療單位最好有一名受過專門培訓(xùn)的糖尿病教育護(hù)士，定期開設(shè)教育課程。最好的糖尿病管理是團(tuán)隊(duì)式管理，糖尿病管理團(tuán)隊(duì)的主要成員應(yīng)包括：執(zhí)業(yè)醫(yī)師（基層醫(yī)師和/或?qū)？漆t(yī)師），糖尿病教育者（教育護(hù)士），營(yíng)養(yǎng)師，運(yùn)動(dòng)康復(fù)師，患者及其家屬。必要時(shí)還可以增加眼科醫(yī)生，心血管醫(yī)生，腎病醫(yī)生，血管外科醫(yī)生，產(chǎn)科醫(yī)生，足病醫(yī)生和心理學(xué)醫(yī)生。 逐步建立定期隨訪和評(píng)估系統(tǒng)，以確保所有患者都能進(jìn)行咨詢和得到及時(shí)的正確指導(dǎo)，這種系統(tǒng)也可以為基層醫(yī)護(hù)人員提供指導(dǎo)和服務(wù)。 教育的內(nèi)容 疾病的自然進(jìn)程 糖尿病的臨床表現(xiàn) 糖尿病的危害，包括急慢性并發(fā)癥的防治，特別是足部護(hù)理 15 個(gè)體化的治療目標(biāo) 個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃 規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方 飲食、運(yùn)動(dòng)與口服藥、胰島素治療或其他藥物之間的相互作用,規(guī)范的胰島素注射技術(shù) 自我血糖監(jiān)測(cè)和尿糖監(jiān)測(cè)（當(dāng)血糖監(jiān)測(cè)無法實(shí)施時(shí)），血糖結(jié)果的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)干預(yù)措施 自我血糖監(jiān)測(cè)、尿糖監(jiān)測(cè)和胰島素注射等具體操作程序 當(dāng)發(fā)生緊急情況時(shí)如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時(shí)的應(yīng)對(duì)措施 糖尿病婦女受孕必須做到有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)隨訪方案(見附錄) 血糖監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1c）：HbA1c是長(zhǎng)期控制血糖最重要的評(píng)估指標(biāo)（正常值4-6%），也是指導(dǎo)臨床治療方案調(diào)整的重要依據(jù)之一。在治療之初至少每三個(gè)月檢測(cè)一次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每六個(gè)月檢查一次。患有血紅蛋白異常性疾病的患者，HbA1c的檢測(cè)結(jié)果是不可靠的，應(yīng)以空腹和/或餐后靜脈血漿血糖為準(zhǔn)。如果沒有實(shí)驗(yàn)室，則可以應(yīng)用指尖毛細(xì)血管血糖測(cè)定，但須定期校準(zhǔn)；這樣的中心應(yīng)定期介紹患者到有條件的中心檢查，或與上級(jí)中心實(shí)驗(yàn)室建立聯(lián)系，轉(zhuǎn)送標(biāo)本。HbAlc 測(cè)定應(yīng)采用可溯源到DCCT曾使用的方法進(jìn)行。 自我血糖監(jiān)測(cè)自我血糖監(jiān)測(cè)是指導(dǎo)血糖控制達(dá)標(biāo)的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。指尖毛細(xì)血管血糖檢測(cè)是最理想的方法，但如條件所限不能查血糖，尿糖的檢測(cè)包括定量尿糖檢測(cè)也是可以接受的。 自我血糖監(jiān)測(cè)適用于所有糖尿病患者，但對(duì)注射胰島素和妊娠期的患者，為了達(dá)到嚴(yán)格控制血糖，同時(shí)減少低血糖的發(fā)生，這些患者必須進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)。對(duì)于那些沒有使用胰島素治療的患者有一些證據(jù)顯示自我血糖監(jiān)測(cè)有利于改善血糖控制，但也有不支持的證據(jù)。 自我血糖監(jiān)測(cè)的頻率取決于治療的目標(biāo)和方式。 血糖控制差的病人或病情危重者應(yīng)每天監(jiān)測(cè) 4-7次，直到病情穩(wěn)定， 16 血糖得到控制。當(dāng)病情穩(wěn)定或已達(dá)血糖控制目標(biāo)時(shí)可每周監(jiān)測(cè)1-2天。 使用胰島素治療者在治療開始階段每日至少監(jiān)測(cè)血糖5次，達(dá)到治療目標(biāo)后每日監(jiān)測(cè)2-4次；使用口服藥和生活方式干預(yù)的患者達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測(cè)血糖2-4次。 血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間 餐前血糖檢測(cè)，當(dāng)血糖水平很高時(shí)空腹血糖水平是首先要關(guān)注的，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)者（老年人，血糖控制較好者）也應(yīng)測(cè)定餐前血糖。 餐后2小時(shí)血糖監(jiān)測(cè)適用于空腹血糖已獲良好控制但仍不能達(dá)到治療目標(biāo)者。 睡前血糖監(jiān)測(cè)適用于注射胰島素的患者，特別是注射中長(zhǎng)效胰島素的患者。 夜間血糖監(jiān)測(cè)適用于胰島素治療已接近治療目標(biāo)而空腹血糖仍高者。 出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。 劇烈運(yùn)動(dòng)前后宜監(jiān)測(cè)血糖。 血糖監(jiān)測(cè)方案 使用基礎(chǔ)胰島素的患者在血糖達(dá)標(biāo)前每周監(jiān)測(cè)3天空腹血糖，每?jī)芍軓?fù)診1次，復(fù)診前一天加測(cè)5點(diǎn)血糖譜; 在血糖達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測(cè)3次血糖，即：空腹、早餐后和晚餐后,每月復(fù)診1次，復(fù)診前一天加測(cè)5點(diǎn)血糖譜。 使用預(yù)混胰島素者在血糖達(dá)標(biāo)前每周監(jiān)測(cè)3天空腹血糖和3次晚餐前血糖，每?jī)芍軓?fù)診1次，復(fù)診前一天加測(cè)5點(diǎn)血糖譜；在血糖達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測(cè)3次血糖，即：空腹、晚餐前和晚餐后，每月復(fù)診1次，復(fù)診前一天加測(cè)5點(diǎn)血糖譜。 未使用胰島素治療者的強(qiáng)化血糖監(jiān)測(cè)方案：每周3天每天5到7點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)，主要在藥物調(diào)整期間使用。 未使用胰島素治療的低強(qiáng)度血糖監(jiān)測(cè)方案：每周三天每天一餐前后或每周三天早餐前睡前的血糖監(jiān)測(cè)，以此既掌握血糖控制趨勢(shì)又能了解進(jìn)餐對(duì)血糖的影響，如疑有無癥狀低血糖則應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)餐前血糖。 血糖監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)和質(zhì)控 開始自我血糖監(jiān)測(cè)前應(yīng)由醫(yī)生或護(hù)士對(duì)糖尿病患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)技術(shù)和監(jiān)測(cè)方法的指導(dǎo)，包括如何測(cè)血糖，何時(shí)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)頻率和如何記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果。醫(yī)生或17糖尿病管理小組每年應(yīng)檢查1-2次患者自我血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)和校準(zhǔn)血糖儀，尤其是自我監(jiān)測(cè)結(jié)果與糖化血紅蛋白或臨床情況不符時(shí)。 尿糖的自我監(jiān)測(cè)雖然自我血糖監(jiān)測(cè)是最理想的血糖監(jiān)測(cè)手段，但有時(shí)受條件所限無法作血糖時(shí)，也可以采用尿糖測(cè)定來進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)。尿糖的控制目標(biāo)是任何時(shí)間尿糖均為陰性，但是尿糖監(jiān)測(cè)對(duì)發(fā)現(xiàn)低血糖沒有幫助；在一些特殊的情況下，如腎糖閾增高（如在老年人）或降低（妊娠）時(shí)，尿糖監(jiān)測(cè)沒有意義。 醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療是糖尿病綜合治療的重要組成部分，是糖尿病的基礎(chǔ)治療。 對(duì)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療依從性差的患者很難得到理想的代謝控制。 不良的飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣還可能導(dǎo)致相關(guān)的心腦 血管危險(xiǎn)因素如高血壓、血脂異常和肥胖等的發(fā)生或加重。 營(yíng)養(yǎng)治療總則 糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，由熟悉糖尿病治療的營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師指導(dǎo)下完成更佳。 控制總能量的攝入，合理均衡分配各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。 營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo) 達(dá)到并維持理想的血糖水平 減少心血管疾病的危險(xiǎn)因素，包括控制血脂異常和高血壓 提供均衡營(yíng)養(yǎng)的膳食 減輕胰島細(xì)胞負(fù)荷 維持合理體重：超重/肥胖患者減少體重的目標(biāo)是在3-6個(gè)月期間體重減輕5%-10%。消瘦患者應(yīng)通過均衡的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃恢復(fù)并長(zhǎng)期維持理想體重 脂肪 膳食中由脂肪提供的能量不超過飲食總能量的30% 飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入量不應(yīng)超過飲食總能量的10% 單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來源，在總脂肪攝入中的供能比宜達(dá)到 10%-20%?？蛇m當(dāng)提高多不飽和脂肪酸攝入量，但不宜超過總能量攝入的 10% 18食物中膽固醇攝入量<300mg/天碳水化合物 膳食中碳水化合物所提供的能量應(yīng)占總能量的50%-60% 低血糖指數(shù)食物有利于血糖控制 蔗糖引起的血糖升高幅度與同等數(shù)量的淀粉類似，不超過總能量的10% 糖尿病患者適量攝入糖醇和非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑是安全的 每日定時(shí)進(jìn)三餐，碳水化合物均勻分配蛋白質(zhì) 腎功能正常的糖尿病個(gè)體，推薦蛋白質(zhì)的攝入量占供能比的10%-15%。 有顯性蛋白尿的患者蛋白攝入量宜限制在0.8g/kg/d，從GFR下降起，即應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食，推薦蛋白質(zhì)入量0.6g/kg/d，并同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方 -酮酸制劑 攝入蛋白質(zhì)不引起血糖升高，但可增加胰島素的分泌反應(yīng)。飲酒 不推薦糖尿病患者飲酒。飲酒時(shí)需把飲酒中所含的熱量計(jì)算入總能量范圍內(nèi) 每日不超過1-2份標(biāo)準(zhǔn)量/日（一份標(biāo)準(zhǔn)量為：啤酒 350ml，紅酒 150ml或低度白酒45ml，各約含酒精 15g） 酒精可能促進(jìn)使用磺脲類或胰島素治療的患者出現(xiàn)低血糖鹽 食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)，高血壓病人更應(yīng)嚴(yán)格限制攝入量。 限制攝入含鹽量高的食物，例如味精、醬油、加工食品，調(diào)味醬等。 體力活動(dòng)體力活動(dòng)在2型糖尿病的管理中占有重要的地位。運(yùn)動(dòng)增加胰島素敏感性，有助于血糖控制，有利于減輕體重。還有利于炎癥控制、疾病預(yù)防和心理健康等。堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)12-14年的糖尿病患者死亡率顯著降低。 運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。 血糖>14-16mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動(dòng)較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運(yùn)動(dòng)。 運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間為每周至少150分鐘，如一周運(yùn)動(dòng)5天，每次30分鐘。 19 研究發(fā)現(xiàn)即使進(jìn)行少量的體力活動(dòng)（如平均每天少至10分鐘）也是有益的。因此如果患者覺得達(dá)到所推薦的運(yùn)動(dòng)時(shí)間太困難，應(yīng)該鼓勵(lì)他們盡一切可能進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)。 中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動(dòng)。 較強(qiáng)體力活動(dòng)為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡。 每周最好進(jìn)行2次肌肉運(yùn)動(dòng)如舉重訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)阻力為輕或中度。聯(lián)合進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)可獲得更大程度的代謝改善30。 運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要和病人的年齡、病情、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化背景及體質(zhì)相適應(yīng)。 養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體力活動(dòng)融入到日常生活中。 活動(dòng)量大或激烈活動(dòng)時(shí)應(yīng)建議糖尿病病人調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖。 戒煙吸煙有害健康，尤其對(duì)有大血管病變高度危險(xiǎn)的 2型糖尿病患者。應(yīng)勸誡每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙，這是生活方式干預(yù)的重要內(nèi)容之一。 202型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑 2型糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個(gè)或者多個(gè)組分的臨床表現(xiàn)，如高血壓、血脂異常、肥胖癥等。伴隨著血糖、血壓、血脂等水平的增高及體重的增加， 2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)展速度以及其危害等將顯著增加。因而，對(duì) 2型糖尿病基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的科學(xué)、合理的治療策略應(yīng)該是綜合性的，包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等治療措施。降糖治療包括飲食控制、合理運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病自我管理教育和應(yīng)用降糖藥物等綜合性治療措施。 2型糖尿病理想的綜合控制目標(biāo)視患者的年齡、合并癥、并發(fā)癥等不同而異，詳見表6。治療未能達(dá)標(biāo)不應(yīng)視為治療失敗，控制指標(biāo)的任何改善對(duì)病人都將有益，將會(huì)降低相關(guān)危險(xiǎn)因素引發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如 HbA1c水平的降低（見圖 3）與糖尿病患者微血管并發(fā)癥及神經(jīng)病變的減少密切相關(guān)。 HbA1c是反映血糖控制水平的主要指標(biāo)之一。一般情況下，HbA1c的控制目標(biāo)應(yīng)小于7%。但血糖控制目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化。病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、沒有并發(fā)癥、未合并心血管疾病的 2型糖尿病患者在在不發(fā)生低血糖的情況下，應(yīng)使 HbA1c水平盡可能接近正常水平。而兒童、老年人、有頻發(fā)低血糖傾向、預(yù)期壽命較短以及合并心血管疾病和嚴(yán)重的急、慢性疾病等患者血糖控制目標(biāo)宜適當(dāng)放寬（特殊人群的控制標(biāo)準(zhǔn)參見相關(guān)章節(jié)）。但是應(yīng)該避免因過度放寬控制標(biāo)準(zhǔn)而出現(xiàn)急性高血糖癥狀或與其相關(guān)的并發(fā)癥。在治療調(diào)整中，可將 HbA1c7作為2型糖尿病啟動(dòng)臨床治療或需要調(diào)整治療方案的重要判斷標(biāo)準(zhǔn)。血糖控制應(yīng)根據(jù)自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）是的結(jié)果以及HbA1c水平綜合判斷。表 7列舉了HbA1c濃度與平均血糖水平之間的關(guān)系。21 表 6. 中國(guó) 2型糖尿病的控制目標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L）* 空 腹 3.97.2 mmol/l (70130 mg/dl) 非空腹 _<10.0 mmol/l( 180 mg/dl) HbA1c（%） <7.0 血壓（mmHg） <130/80 HDL-C（m mol/l）男 性 >1.0(40mg/dl） 女 性>1.3(50mg/dl） TG（ mmol/l） <1.7(150mg/dl） LDL-C（mmol/l）未合并冠心病 <2.6（100mg/dl） 合并冠心病 <1.8(（70mg/dl） 體重指數(shù)（BMI， kg/m 2） <24 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性女 性 尿白蛋白排泄率 <2.5（ 22mg/g） <3.5（ 31mg/g） <20g/min（ 30mg/d）主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周） 150 *毛細(xì)血管血糖 22圖1 HbA1c從10%降低到9%對(duì)減低發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的影響要大于從7%降低到6% 表7. HbA1c與平均血糖水平的相關(guān)關(guān)系HbA1c（%） 平均血漿葡萄糖水平 mg/dl mmol/l 6 126 7.0 7 154 8.6 8 183 10.2 9 212 11.8 10 240 13.4 11 269 14.9 12 298 16.5 2型糖尿病是一種進(jìn)展性的疾病，隨著 2型糖尿病的進(jìn)展，血糖有逐漸升高的趨勢(shì)，控制高血糖的治療強(qiáng)度也應(yīng)隨之加強(qiáng)。生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)23治療措施，應(yīng)該貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始藥物治療。2型糖尿病藥物治療的首選藥物應(yīng)是二甲雙胍。如果沒有二甲雙胍的禁忌癥，該藥物應(yīng)該一直保留在糖尿病的治療方案中。不適合二甲雙胍治療者可選擇胰島素促分泌劑或糖苷酶抑制劑。如單獨(dú)使用二甲雙胍治療血糖控制仍不達(dá)標(biāo)則可加用胰島素促分泌劑或糖苷酶抑制劑（二線治療）。不適合使用胰島素促分泌劑者或糖苷酶抑制劑者可選用噻唑烷二酮類藥物或 DPP-IV抑制劑。不適合二甲雙胍者可采用其他口服藥物間的聯(lián)合治療。二種口服藥物聯(lián)合治療控制血糖不達(dá)標(biāo)者可加用胰島素治療（每日一次基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素）或采用三種口服藥物間的聯(lián)合治療。GLP-1 受體激動(dòng)劑也可以被用于三線治療。如基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素與口服藥物聯(lián)合治療控制血糖不達(dá)標(biāo)則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療（基礎(chǔ)胰島素加餐時(shí)胰島素或每日三次預(yù)混胰島素類似物）。多次胰島素治療時(shí)應(yīng)停用胰島素促分泌劑。圖 2 . 2型糖尿病治療路徑圖 24高血糖的藥物治療口服降糖藥物 高血糖的藥物治療多基于2型糖尿病的兩個(gè)主要病理生理改變胰島素抵抗和胰島素分泌受損?？诜堤撬幬锔鶕?jù)作用效果的不同，可以分為促胰島素分泌劑（磺脲類、格列奈類、DPP-VI抑制劑）和非促胰島素分泌劑（雙胍類、噻唑烷二酮類、-糖苷酶抑制劑）?；请孱愃幬铩⒏窳心晤愃幬?、直接刺激胰島素分泌；DPP-VI抑制劑通過減少體內(nèi)GLP-1的分解而增加GLP-1增加胰島素分泌的作用；噻唑烷二酮類藥物可改善胰島素抵抗；雙胍類藥物主要減少肝臟葡萄糖的輸出；-糖苷酶抑制劑主要延緩碳水化合物在腸道內(nèi)的吸收。 2型糖尿病是一種進(jìn)展性的疾病，在2型糖尿病的自然病程中，胰島 -細(xì)胞功能隨著病程的延長(zhǎng)而逐漸下降，胰島素抵抗的水平變化不大。因此，隨著2型糖尿病病程的進(jìn)展，對(duì)外源性的血糖控制手段的依賴性逐漸增大。在臨床上常常需要口服藥間的聯(lián)合治療。 糖尿病的營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療是控制2型糖尿病高血糖的基本措施。在上述措施不能使血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)及時(shí)采用包括口服藥物治療在內(nèi)的藥物治療。 二甲雙胍 目前臨床上使用的雙胍類藥物主要是鹽酸二甲雙胍。 雙胍類藥物主要藥理作用是通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。 許多國(guó)家和國(guó)際組織制定的糖尿病指南中推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥。 臨床試驗(yàn)顯示，二甲雙胍可以使HbA1c下降1%-2%并可使體重下降。在UKPDS試驗(yàn)二甲雙胍還被顯示可減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡。 單獨(dú)使用二甲雙胍類藥物不導(dǎo)致低血糖，但二甲雙胍與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性。 二甲雙胍的主要副作用為胃腸道反應(yīng)。 雙胍類藥物罕見的嚴(yán)重副作用是誘發(fā)乳酸酸中25毒。因此，雙胍類藥物禁用于腎功能不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dL，女性>1.4mg/dL或腎小球?yàn)V過率<60ml/min/1.73m2）、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者。在作造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍。 磺脲類藥物 磺脲類藥物屬于促胰島素分泌劑，主要藥理作用是通過刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖。臨床試驗(yàn)顯示，磺脲類藥物可以使HbA1c降低1%-2%，是目前許多國(guó)家和國(guó)際組織制定的糖尿病指南中推薦的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥。目前在我國(guó)上市的磺脲類藥物主要為格列苯脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮。磺脲類藥物如果使用不當(dāng)可以導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者；磺脲類藥物還可以導(dǎo)致體重增加。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮?；颊咭缽男圆顣r(shí)，建議服用每天一次的磺脲類藥物。 噻唑烷二酮類藥物 噻唑烷二酮類藥物主要通過增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素作用的敏感性而降低血糖。目前在我國(guó)上市的噻唑烷二酮類藥物主要有羅格列酮和吡格列酮。 臨床試驗(yàn)顯示，噻唑烷二酮類藥物可以使HbA1c下降1%-1.5%。 噻唑烷二酮類藥物單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。體重增加和水腫是噻唑烷二酮類藥物的常見副作用，這種副作用在與胰島素聯(lián)合使用時(shí)表現(xiàn)更加明顯。 噻唑烷二酮類藥物的使用還與骨折和心衰風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。在有心衰（紐約心衰分級(jí)II以上）的患者、有活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高超過正常上限2.5倍的患者、以及有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史的患者中應(yīng)禁用本類藥物。 因羅格列酮的安全性問題尚存在爭(zhēng)議，其使用在我國(guó)受到了較嚴(yán)格的限制。對(duì)于未使用過羅格列酮及其復(fù)方制劑的糖尿病患者，只能在無法使用其他降糖藥或使用其他降糖藥無法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的情況下，才可考慮使用羅格列酮及其26復(fù)方制劑。對(duì)于使用羅格列酮及其復(fù)方制劑的患者，應(yīng)評(píng)估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，在權(quán)衡用藥利弊后，方可繼續(xù)用藥。 格列奈類藥物 為非磺脲類的胰島素促泌劑，我國(guó)上市的有瑞格列奈，那格列奈和米格列奈。本類藥物主要通過刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時(shí)間短的特點(diǎn)，可降低HbA1c 0.3%-1.5%。此類藥物需在餐前即刻服用，可單獨(dú)使用或與其它降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類除外）。 格列奈類藥物的常見副作用是低血糖和體重增加，