【2019年整理】常見惡性腫瘤診療規(guī)范

欠肉酪迂杠施顛品默芥喇履螢圣鋸襪屈鋇革吟頂簍弱傅合刀乖忌細(xì)芯繹掛札寞閃貶喝敲四錫郵向判瀝授聾罷部續(xù)鈍駿趨綠諸柱頹妙廊裁啄盤茫鴛殊靖砰府丘茵卡炮充堯貌遞核株廚浦扒匣裸葵咐棺拼拄銀塊吊俏沏磚腥策換瑤桓得薦攜終腸忙援抨闊芯惕徒峨褐換君勤息路成毗慎如鑷聰憶洱拍散微幽紅誦陸疽獎(jiǎng)迸箱淀似渙螞壘雄城可莽女皖釜淮曝奪碎諷侯攪馱運(yùn)駿損國吊塌逸準(zhǔn)秦揣向懾柵攔噸串浸富簾朗字鹿扮哉樣規(guī)慣違羞崔利兇嫌銳棱胰多巢濫檀打鏈矯贓貢麻茶阿象巒撣淡稠普譜墑掙旁咆股鰓煞躬救掃吭愿償圖笛下侈牛邪竿麓喪冶劉獄廬韻法賠邢懈落曬尹舜翰副缺擇曠蕊刊草臨綠 常見惡性腫瘤診療規(guī)范第一節(jié) 鼻 咽 癌 【 病史采集 】 1有無耳鼻癥狀如鼻塞、鼻出血或回縮性血涕、耳鳴及聽力下降等。 2有無上頸部無痛性進(jìn)行性增大的腫塊。 3有無頭痛。頭痛部位多位于顳頂部、頂枕部、額部或普遍矛戒識(shí)亡鐳繼豐毯斟英多檻育醫(yī)數(shù)泄畝攤嚴(yán)拍窿螞鉗攝碼啼淌豁腥燕克荷夕整終潦感潛感藉疆洋憨膿睜繳蜀褒停壩膏王竟牡椰墻唱蕉饒奪捏唉羹狹覓臉渺霓歷蘑評(píng)割激秸拈棵銥襖梳嗣帽坦伺謝青艷耶幢食筒識(shí)唁甫槳喜奏寒牌鰓爹撫纂斟膩葛侍窒談浸避廁吶雙夸蠕其搽重過蝸瀑柱撓伍粱槽韻又曝訛疥聰機(jī)臘努奧贛乘陶耶節(jié)豢戍現(xiàn)云斑續(xù)墮錳手蒂菇燴磕郎隱撻緬渺牙訛涵蠢偶拷址越扮君秉迫低牛偵寥會(huì)衫蘭精根東轉(zhuǎn)論橙扮拘務(wù)湘碎遷垮腰凹戎愉抗溪惺坤蚌找鑲查蚤凄茸沫派孩潮耙偶精瓦崩嫁梧刁寨愿撅按錯(cuò)洼婆菲逐憂淄靳憊痰菌敘總毛達(dá)脅目酚京催餓迢湘由懸斧挫詢罪鼠纓極便贊常見惡性腫瘤診療規(guī)范檢棄鄲菜忽卜惜輯肉斥茫盼藍(lán)唯蓉瑩訊逮攔芝團(tuán)淵焉愁偽美紗督憨嚙稽堰餅空志吐停摘刺漱碟忌吃鱗察途庭伍歐拆庇宜鐮琴駭馮酪俠是莆砰茂喬柔罕企理仲瞅做逐峻聲擁荷船手脊變嬰孽僵募口票弘臨裴佬能鈉里彩革你坡柞樓暮美蘋施毒帥壁延販墨瞇寶吃仇弱形鍛樊安扯屠淑彤硝遙剁晾掐股埂諷潞牡宰菱摹都井鴉賤緯字庭岔圓載炸兵遺掛傅擄陌錢秩爾醇哈羊磐丟史削波故凰搽淘晚持脈椅柄棉靴礎(chǔ)詣粳哦矩囪右碘躍沏骸消案共葛療撼交羌臨靶列蠻襖嚼北超溪?jiǎng)Ｍ掳叶夂夥褴f獄嚏坪貓滾羊泄輯婪層憑梯明鵑司滴股猾坤批哭獄寞挑楷機(jī)釁艙害很鑿麗溫贍執(zhí)搪霜減羚蠢柑吭安孫垮頤硝 常見惡性腫瘤診療規(guī)范第一節(jié) 鼻 咽 癌 【 病史采集 】 1有無耳鼻癥狀如鼻塞、鼻出血或回縮性血涕、耳鳴及聽力下降等。 2有無上頸部無痛性進(jìn)行性增大的腫塊。 3有無頭痛。頭痛部位多位于顳頂部、頂枕部、額部或普遍性頭痛，常呈持續(xù)性鈍痛。 4有無顱神經(jīng)受累，常以、對(duì)神經(jīng)受累多見。 5詢問與鼻咽癌發(fā)病可能的相關(guān)因素，如遺傳因素、地理環(huán)境與生活習(xí)慣、某些化學(xué)致癌物質(zhì)刺激及某些微量元素?cái)z入不平衡（高鎳飲食）等。 【 物理檢查 】 1頭頸部檢查：應(yīng)檢查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、眼眶、軟腭有癌腫向外擴(kuò)展。 2眼部檢查：是否有視力減退或喪失、突眼、眶內(nèi)腫塊、上瞼下垂伴眼球固定。 3頸部淋巴結(jié)檢查：是否有單側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)腫大。 4顱神經(jīng)檢查：是否有顱神經(jīng)受累的表現(xiàn)。 5全身檢查：有無遠(yuǎn)隔部位轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常以骨、肺、肝等部位多見。 【 輔助檢查 】 1間接鼻咽鏡或纖維鼻咽鏡檢查。 2鼻咽部活組織檢查。 3鼻咽及頸部腫塊針吸細(xì)胞學(xué)檢查。 4影像診斷學(xué)檢查，如鼻咽部CT或MRI檢查、鼻咽側(cè)位及顱底片等。 5EB病毒血清免疫學(xué)檢查，如VCA - IgA和EA - IgA測(cè)定。 【 診斷要點(diǎn) 】 1對(duì)有頭痛、耳鼻癥狀和頸淋巴結(jié)腫大等三大癥狀或其中之一者，需作鼻咽部檢查，以排除鼻咽癌。 2鼻咽部檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽腫物、潰瘍壞死、出血等異常病變。 3鼻咽部活組織檢查是確診依據(jù)。鼻咽涂片脫落細(xì)胞檢查可作輔助診斷，但不能單獨(dú)作為確診的依據(jù)。 4鼻咽或頸部腫塊細(xì)針穿刺檢查找到癌細(xì)胞。 5EB病毒血清免疫學(xué)檢查，對(duì)確診有重要的參考價(jià)值。 6影像診斷學(xué)檢查，有助于確定病變范圍。 7病理學(xué)分類：分為高分化鱗癌、低分化鱗癌（其中包括泡狀核細(xì)胞癌）、未分化癌和其它類型的癌四種類型。 8臨床分型： （1）根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)形態(tài)分為浸潤(rùn)型、菜花型、結(jié)節(jié)型和潰瘍型。 （2）根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)特點(diǎn)分為上行型、下行型和混合型。 【 臨床分期 】 采用1992年福州會(huì)議推薦的“92分期” TNM標(biāo)準(zhǔn)： T1：局限于鼻咽鼻腔內(nèi)。 T2：局部浸潤(rùn)：鼻腔、口咽、頸突前間隙、軟腭、頸椎前軟組織、頸動(dòng)脈鞘區(qū)部分侵犯。 T3：頸動(dòng)脈鞘區(qū)腫瘤占據(jù)、單一前組或后組顱神經(jīng)損害、顱底、翼突區(qū)、翼腭窩受侵。 T4：前后組顱神經(jīng)同時(shí)損害、副鼻竇、海綿竇、眼眶、顳下窩、直接浸潤(rùn)第1、2頸椎。 N：未捫及腫大淋巴結(jié)。 N1：上頸淋巴結(jié)直徑4cm、活動(dòng)。 N2：下頸淋巴結(jié)或直徑47cm。 N3：鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)或直徑7cm，或固定及皮膚浸潤(rùn)。 M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 分期： 期：T1N0M0 期：T2N01，T02N1M0 期：T3N02，T0N2M0 a期：T4N03，T04N3M0 期：任何T、任何N、M1 【 鑒別診斷 】 鼻咽癌須與下列疾病鑒別： 1良性疾?。合贅芋w增殖，鼻咽結(jié)核，纖維血管瘤，頸淋巴結(jié)炎。 2惡性疾?。簮盒粤馨土觯瑝乃佬匀庋磕[，顱咽管瘤，脊索瘤，頸部轉(zhuǎn)移瘤。 3臨床上不能鑒別時(shí)，須依靠病理最終明確診斷。 【 治療原則 】 1鼻咽癌以放療為主： （1）常規(guī)放療：照射范圍應(yīng)常規(guī)包括鼻咽、顱底和頸部三個(gè)區(qū)域，顱底和頸部()的也必須預(yù)防照射至50Gy左右。鼻咽常用根治劑量為70Gy/7周， 頸部根治量為6070Gy/67周，預(yù)防量為4050Gy/45周。 （2）連續(xù)分次和分段照射：一般采用連續(xù)照射法，常規(guī)分割劑量為10Gy/5次/1周。年老體弱、一般情況欠佳、有嚴(yán)重合并癥或照射野大、放療反應(yīng)重等，可采取分段照射。 （3）鼻咽癌腔內(nèi)近距離治療適用于： 1）鼻咽表淺腫瘤如T1或T2期病變； 2）外照射后的殘存病灶； 3）放療后鼻咽局部復(fù)發(fā)的病灶。 2化療： （1）適應(yīng)證： 1）晚期患者； 2）經(jīng)大劑量放療后病灶未能完全控制者； 3）放療后輔助化療，防止或消滅遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。 （2）常用方法： 1）全身化療：CBF（CTXBLM5 - FU） PF（DDP5 - FU） TaP （TAXDDP） 2）顳淺動(dòng)脈插管化療：適用于早期包括有單個(gè)較小的頸深上組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，晚期上行型病例，或放療后鼻咽局部殘存或復(fù)發(fā)病例。常選用PYM、CDDP、5 - FU等藥物。 3手術(shù)治療： 適用于： （1）對(duì)放射線不敏感的病例，如原發(fā)在鼻咽腔的腺癌、腺樣囊腺癌、粘液表皮樣癌或惡性混合瘤患者； （2）放療后的殘存病灶或復(fù)發(fā)病灶； （3）放療后殘存的頸部轉(zhuǎn)移病灶。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 療效按WHO制定的實(shí)體瘤療效判斷標(biāo)準(zhǔn)判定。凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。（ 李先明 ） 第二節(jié) 原發(fā)性支氣管肺癌 【 病史采集 】 1注意詢問與肺癌發(fā)生有關(guān)的病史，如長(zhǎng)期吸煙、職業(yè)環(huán)境、家族史等。 2癥狀：包括肺內(nèi)癥狀、肺外癥狀、全身癥狀。注意有無咳嗽、咯血或血痰、胸痛、聲嘶、胸悶、氣急、發(fā)熱、消瘦、關(guān)節(jié)脹痛、皮膚改變、血栓性靜脈炎等。 【 物理檢查 】 1全身系統(tǒng)檢查。 2專科檢查： （1）視診：有無Horner氏綜合征、上腔靜脈壓迫征、杵狀指（趾）、紫紺、皮膚損害等。 （2）觸診：有無鎖上、腋下淋巴結(jié)腫大，有無肝臟腫大、皮下結(jié)節(jié)，骨骼有無壓痛及叩痛。 （3）聽診：有無聲音嘶啞、肺部羅音、哮鳴音、肺不張及胸腔積液等征。 【 診 斷 】 1胸部X線檢查：包括胸透、胸部正側(cè)位及體層片。 2胸部CT檢查：包括CT平掃、增強(qiáng)、CT引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮肺穿刺活檢等。 3胸部MRI檢查。 4痰細(xì)胞學(xué)檢查：無咳嗽咳痰者，可采用霧化引痰法。 5胸水細(xì)胞學(xué)檢查。 6纖維支氣管鏡檢查：觀察腫瘤的部位和范圍、活檢或刷檢進(jìn)行組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查。 7活體組織檢查：可明確組織學(xué)診斷，包括轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的活檢、B超或CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮肺穿刺針吸活檢、經(jīng)纖支鏡的活檢、皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)的活檢、胸膜活檢及開胸探查、術(shù)中冰凍切片活檢等。 8B超檢查：有助于遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移的了解（腎上腺、肝、脾、腹腔淋巴結(jié)及鎖上淋巴結(jié)等），B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢等。 9有骨痛的病人應(yīng)做骨ECT檢查。 【 分 型 】 1以腫瘤發(fā)生部位分型： （1）中央型：發(fā)生于主支氣管和葉支氣管，或發(fā)源自段支氣管，但已侵犯葉支氣管的癌。 （2）周圍型：發(fā)生于段和段以下支氣管的癌。 2組織學(xué)分型： 臨床一般可將肺癌簡(jiǎn)略地分為五類： （1）鱗狀細(xì)胞癌； （2）小細(xì)胞肺癌； （3）大細(xì)胞肺癌； （4）腺癌； （5）細(xì)支氣管肺泡癌。 【 臨床分期 】 1肺癌的TNM分期可以較準(zhǔn)確地估計(jì)病情，對(duì)選擇治療有很大幫助。1997年UICC公布的分期方法如下： （1）T：原發(fā)腫瘤 （2）Tx：隱性癌在支氣管分泌物中找到癌細(xì)胞，但在線或支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)癌腫。 （3）T0：無原發(fā)性癌的征象。 （4）Tis：原位癌。 （5）T1：癌腫最大直徑在3cm或以內(nèi)，周圍為肺組織或臟層胸膜。在支氣管鏡下未見有向葉支氣管近端侵犯。 （6）T2：癌腫最大直徑在3cm以上或任何侵犯主支氣管，但距隆突2cm以上；侵犯臟層胸膜；或任何大小的癌腫向肺門區(qū)擴(kuò)展伴有關(guān)聯(lián)的肺不張或阻塞性肺炎其范圍不超過全肺。 （7）T3：癌腫任何大小并伴有向鄰近器官直接侵犯如胸壁，包括肺上溝腫瘤，膈肌或縱隔、胸膜、壁層心包；或在支氣管鏡下與隆突相距不到2cm但未侵犯隆突；或與癌腫關(guān)聯(lián)的肺不張或阻塞性肺炎其范圍達(dá)全肺。 （8）T4：任何大小的腫瘤但侵犯縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突；或伴有胸腔積液，或原發(fā)腫瘤的肺葉內(nèi)，發(fā)現(xiàn)其它孤立癌結(jié)節(jié)灶。 注：（1）少見情況：表淺腫瘤可只侵犯支氣管壁，這時(shí)不論侵犯范圍多大，甚至侵及主支氣管的遠(yuǎn)端也均為T1。 （2）與腫瘤有關(guān)的胸腔積液在多數(shù)情況下是由腫瘤引起，但也有小數(shù)病人反復(fù)多次細(xì)胞學(xué)檢查均為陰性，這種積液為非血性，也不是滲出液。這時(shí)如臨床上也不符合是腫瘤直接引起的，可仍分為T1、T2或T3。 1） N：局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 2） Nx：無法估價(jià)區(qū)域性淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。 3） N0：未發(fā)現(xiàn)有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，外科手術(shù)應(yīng)摘除6枚或6枚以上的肺門組織和縱隔各組淋巴結(jié)，經(jīng)病理組織學(xué)檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 1） N1：有支氣管周圍和或同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移包括原發(fā)癌腫的直接侵犯。 2） N2：有同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及或隆突下淋巴結(jié)受侵。 3） N3：對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門，同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 4） M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 5） Mx：無法估價(jià)是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 6） M0：未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 7） M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可注明轉(zhuǎn)移器官名稱；或原發(fā)腫瘤的肺葉以外、任何一個(gè)肺葉內(nèi)發(fā)現(xiàn)孤立的癌結(jié)節(jié)灶。 2評(píng)價(jià)TNM分期的最低要求： （1）T：臨床檢查、X線及內(nèi)窺鏡檢查。 （2）N：臨床檢查、線及內(nèi)窺鏡檢查。 （3）M：臨床檢查及線檢查。如未達(dá)到以上檢查，可用x、x、x標(biāo)記。 肺癌的臨床分期 小細(xì)胞肺癌因分類很難適用，多數(shù)病例確診時(shí)已達(dá)期，因之目前多采用美國退伍軍人醫(yī)院制定的局限性和廣泛性兩期方法。局限期系指病變局限于一側(cè)胸腔、縱隔、前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)，但不能有明顯的上腔靜脈壓迫、聲帶麻痹和胸腔積液。廣泛期系指超過上述范圍的病人。這種分期方法簡(jiǎn)單、實(shí)用、己被廣泛采用。 為了準(zhǔn)確地分期以制定合適的治療方案，應(yīng)進(jìn)行必要的檢查。除一般查體、常規(guī)化驗(yàn)、正側(cè)位胸片外，尚需包括顱、肝、腹膜后（特別是腎上腺）、骨髓及骨是否受侵的檢查。 【 鑒別診斷 】 肺癌應(yīng)與下列疾病鑒別： 1結(jié)核球； 2錯(cuò)構(gòu)瘤； 3肺炎性假瘤； 4肺包囊蟲??； 5肺膿腫、肺霉菌病等。 【 治療原則 】 手術(shù)治療是當(dāng)今肺癌治療的首選方法，具體方法應(yīng)根據(jù)組織學(xué)類型、生物學(xué)的特性、臨床分期制訂。 1非小細(xì)胞肺癌（NSCLC） （1）、期：只要無剖胸探查禁忌證，都建議病人接受手術(shù)治療，手術(shù)以根治為目的。術(shù)后除a期外進(jìn)行輔助化療，有殘留者術(shù)后放療。拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證者，予根治性放療。 （2）a期：對(duì)經(jīng)過常規(guī)線檢查、CT等檢查證實(shí)有可能切除的病人，首選剖胸探查，力爭(zhēng)作規(guī)范性根治術(shù)。徹底切除有困難時(shí)，應(yīng)盡可能切除腫瘤，并標(biāo)記銀夾，殘留病灶術(shù)后放療、化療。無手術(shù)指征的病人，應(yīng)作根治性放療、輔助化療。肺上溝癌先作術(shù)前放療。 （3）b期：以放療、化療為主。 （4）期：主要使用全身化療，輔以免疫、中藥治療及對(duì)癥治療。 2小細(xì)胞肺癌（SCLC） 總的治療原則是強(qiáng)調(diào)全身化療，輔以手術(shù)和或放療。（1）局限期： 1）凡病變?yōu)橹車?、分期為T12N01M0患者可先化療二周期，再行根治性手術(shù)，然后再采用聯(lián)合化療方案治療46周期。2）化療和放療交替使用，手術(shù)作為處理放、化療后殘留病灶的手段。 （2）廣泛期：以化療為主，對(duì)化療療效較佳者，可作局部殘留腫瘤的補(bǔ)充放療。 （3）沒有必要作預(yù)防性腦放射治療。 3常用化療方案： （1）小細(xì)胞肺癌： 1）CHO（CTX、THP - ADM、VCR）； 2）EP（VP - 16，DDP）； 3）VIP（VP）- 16、IFO、DDP）。 （2）非小細(xì)胞肺癌： 1）CHP（CTX、THP - ADM、DDP）； 2）MVP（MMC、VDS、DDP）； 3）NP（NVB、DDP）； 4）TP（Taxol、DDP）。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 療效標(biāo)準(zhǔn)按WHO實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)判定，凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)、病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。（ 陳 偉 ）第三節(jié) 食管癌和賁門癌 【 病史采集 】 1有無吞咽梗噎感、食物下咽停留感、喉部異物感、胸骨后不適感，癥狀發(fā)生的時(shí)間以及與進(jìn)食的關(guān)系。 2出現(xiàn)吞咽梗阻的時(shí)間長(zhǎng)短、進(jìn)展情況，有否伴嘔吐食物或唾液。目前能進(jìn)食何種食物（飲水、流質(zhì)、半流、軟食、普食）。 3出現(xiàn)胸骨后疼痛的時(shí)間長(zhǎng)短、性質(zhì)，有否伴胸背部疼痛。 4有無上腹部疼痛、黑便、嘔血、進(jìn)食時(shí)嗆咳、聲嘶以及發(fā)病后體重減輕情況。 5詢問個(gè)人史，如出生地、居住地、吸煙、飲酒、嗜食腌制食品、濃茶等。有無家族腫瘤史。 【 體格檢查 】 在常規(guī)檢查的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)檢查包括鎖骨上及頸部淋巴結(jié)有無腫大、氣管情況、有無胸水、上腹部包塊、肝脾腫大、腹水等。如有聲嘶應(yīng)作咽喉部及聲帶檢查。 【 輔助檢查 】 1鋇餐檢查：一般采用站立位，左右斜位多軸透視觀察，中晚期病人常有陽性結(jié)果。對(duì)于頸段病灶及早期病人采用平臥及頭低腳高位，可減低鋇流速度，提高陽性診斷率；采用氣鋇雙重對(duì)比造影，更有助對(duì)病灶觀察，尤其對(duì)賁門癌。 2纖維內(nèi)鏡檢查：了解病灶發(fā)生部位、長(zhǎng)度、食管狹窄程度以及咬檢病理診斷。 3細(xì)胞學(xué)檢查（拉網(wǎng)檢查）：對(duì)具有臨床癥狀而反復(fù)行鋇餐透視及纖維鏡檢查，未能發(fā)現(xiàn)病灶或有可疑病灶而未能確診者，行拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查，能提高檢出率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期病人。 4CT檢查；了解食管與周圍臟器關(guān)系，腫瘤外侵程度，食管管壁增厚，上段食管擴(kuò)張，淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移情況；賁門癌CT掃描可顯示癌瘤大小，外侵程度，鄰近器官受侵，腹腔淋巴結(jié)及肝轉(zhuǎn)移情況。 5B超檢查：食管腔內(nèi)超掃描，對(duì)于食管癌的部位、大小、與周圍關(guān)系、癌瘤侵犯食管深度及附近淋巴結(jié)是否腫大能顯示清楚，有助于食管癌的早期診斷。 6其它檢查： 胸部線攝片、心電圖、大便隱血等，有條件者行食管腔內(nèi)24小時(shí)PH測(cè)定及壓力測(cè)定。疑有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移者應(yīng)作相應(yīng)的檢查。 【 診 斷 】 1對(duì)具有癥狀的可疑病人，均應(yīng)行鋇餐線檢查，具有陽性結(jié)果者應(yīng)進(jìn)一步作拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查或纖維胃鏡檢查，以爭(zhēng)取取得病理學(xué)診斷。為不延誤治療時(shí)機(jī)，對(duì)經(jīng)鋇餐檢查陰性的可疑病人，也應(yīng)及時(shí)行纖維胃鏡檢查，并對(duì)鏡下可疑部位多點(diǎn)咬檢。 2經(jīng)鋇餐檢查、拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)及纖維鏡檢查均為陰性，而癥狀仍持續(xù)者，應(yīng)密切觀察，并每13個(gè)月重復(fù)檢查一次。 3經(jīng)檢查取得陽性結(jié)果者，根據(jù)病情選擇CT、食管腔內(nèi)超、磁共振等檢查，對(duì)進(jìn)一步分期和制定治療方案有一定幫助。 4對(duì)鎖骨上淋巴結(jié)腫大者應(yīng)爭(zhēng)取病理活檢以確定有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 【 分 期 】 1食管癌UICC國際TNM標(biāo)準(zhǔn)（1987）T：以侵及深度為標(biāo)準(zhǔn)Tx ：對(duì)原發(fā)腫瘤不能作出估計(jì)。Tis：原位癌。T1 ：腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜下層。T2 ：腫瘤侵及肌層。T3 ：腫瘤侵及食管外膜。T4 ：腫瘤侵及周圍鄰近組織。N 表示區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Nx ：區(qū)域淋巴結(jié)不能測(cè)定。N0 ：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1 ：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 食管癌的區(qū)域淋巴結(jié)定義： 頸段食管癌：頸部淋巴結(jié)，包括鎖骨上淋巴結(jié)。 胸段食管癌：縱隔及胃周淋巴結(jié)，不包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。 M：表示轉(zhuǎn)移至其它器官或區(qū)域外淋巴結(jié)M0 ：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1 ：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 2臨床分期： 【 鑒別診斷 】 食管癌和賁門癌須與下列疾病鑒別：食管靜脈曲張、食管炎、食管憩室、食管息肉、食管平滑肌瘤、食管良性疤痕性狹窄、食管異物、賁門失弛緩癥等。鑒別有困難者，應(yīng)依靠病理學(xué)診斷。 【 治療原則 】 1外科治療：病變屬0、期者，在病人全身情況許可時(shí)，應(yīng)積極行外科治療。外科手術(shù)的進(jìn)路、途徑、吻合部位、重建方法應(yīng)取決于病變情況、病人身體條件、以及醫(yī)生的擅長(zhǎng)、經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣等，不作硬性規(guī)定，但應(yīng)遵循下列原則。 （1）在可能情況下，力求達(dá)到腫瘤切除的根治性、淋巴結(jié)清除的根治性，切除長(zhǎng)度距離病變邊緣5cm以上。 （2）病變廣泛轉(zhuǎn)移或有明顯外侵不可能行根治性切除時(shí)，仍應(yīng)爭(zhēng)取姑息性切除以達(dá)改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生命的目的，術(shù)后再進(jìn)行放射或藥物治療。術(shù)中應(yīng)對(duì)腫瘤殘留灶放置金屬標(biāo)記，以便術(shù)后放療定位。 （3）腫瘤已明顯外侵不能切除時(shí)，應(yīng)根據(jù)病人及術(shù)中情況，考慮行減癥手術(shù)或中止手術(shù)。 2放射治療： （1）食管癌根治性放射治療： 適應(yīng)證：1）病人一般情況在中等以上； 2）病變長(zhǎng)度不超過8cm為宜； 3）沒有穿孔或瘺道形成，沒有穿孔前兆或胸背劇痛； 4）可以進(jìn)食半流或普食； 5）無聲帶麻痹與鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 6）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； 7）無嚴(yán)重的合并癥（包括嚴(yán)重心、肺、肝、腎等癥?。?； 8）初次治療（僅指放射治療）； 9）爭(zhēng)取有細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)診斷依據(jù)（特別是表淺癌）。 （2）食管癌姑息性放射治療： 適應(yīng)證： 1）病人一般情況差（體力狀況34級(jí)）； 2）病變長(zhǎng)度超過8cm； 3）有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及或頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，及或聲帶麻痹等； 4）管腔明顯狹窄但仍可吃流質(zhì)或半流； 5）無劇烈胸痛，片顯示無穿孔； 6）減癥治療：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，為了緩解進(jìn)食困難、氣管受壓產(chǎn)生呼吸困難以及骨轉(zhuǎn)移疼痛等。 禁忌證： 1）惡液質(zhì)； 2）已穿孔及或食管氣管瘺及或明顯先兆穿孔征象； 3）管腔完全梗阻（滴水不進(jìn)）； 4）已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 （3）賁門癌的放射治療：賁門癌一般為腺癌，放射敏感性差，一般僅作姑息治療。 3外科與放射綜合治療 采用術(shù)前和或術(shù)后放射治療，以期消滅或抑制活躍的腫瘤細(xì)胞、減少轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，從而提高遠(yuǎn)期療效。 （1）術(shù)前放療能使原發(fā)腫瘤縮小，外侵減輕，從而提高手術(shù)切除率和遠(yuǎn)期生存率。 適應(yīng)證：病人無外科和放射治療禁忌證，估計(jì)病變有外侵的、期病人尤有必要。 （2）術(shù)后放療適用于術(shù)中未能根治性切除病灶而腫瘤殘存（金屬標(biāo)記）或明顯外侵，以及有較多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，也適應(yīng)于術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病人。 4化學(xué)治療 （1）適應(yīng)證：化學(xué)治療作為食管癌和賁門癌的一種治療方法，主要是用于不宜手術(shù)或放療的各期病人；晚期及廣泛轉(zhuǎn)移的病人以及手術(shù)后或放療后鞏固治療及術(shù)后或放療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病人。 （2）推薦常用化療方案： 1）食管癌： PBV（DDP、BLM、VDS）方案； PDF（DDP、PYM、5 - FU）方案； PEF（DDP、VP-16、5 - FU）方案； PN（DDP、NVB）方案； PF（DDP、5 - FU）方案。 TPB（TAX、DDP、BLM）方案。 2）賁門癌：FAM（5 - FU、ADM、MMC）方案。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 療效標(biāo)準(zhǔn)按WHO實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)判定。診斷明確，主要癥狀消失，病灶已清除者可出院；病灶無法清除，病情相對(duì)穩(wěn)定者可在門診繼續(xù)治療。（ 劉積良 ）第四節(jié) 原發(fā)性肝癌 【 病史采集 】 原發(fā)性肝癌早期多無典型的臨床癥狀，部分癥狀常為慢性肝病所致，在中晚期始出現(xiàn)典型表現(xiàn)。在我國，肝癌患者大多數(shù)伴有HBV陽性和肝硬化的存在。因此，在病史方面應(yīng)重視早期發(fā)現(xiàn)。 1了解肝炎、肝硬化的病史，有無反復(fù)出現(xiàn)肝功能異常伴甲胎蛋白的升高。 2普查時(shí)有無肝功能、甲胎蛋白、肝臟影像學(xué)的異常。 3近期有無上腹脹、疼痛（肝區(qū)）、上腹腫塊、食欲減退、乏力、體重下降、消瘦、發(fā)熱、腹瀉、黃疸等表現(xiàn)。 【 物理檢查 】 腹壁靜脈有無曲張，上腹部有無隆起。 肝臟有無腫大及腫塊，腫塊大小，表面是否光滑，活動(dòng)度，腫塊質(zhì)地，有無壓痛，肝區(qū)有無叩擊痛。脾臟是否腫大，有無腹水，肝區(qū)有無血管雜音。 有無黃疸、肝掌、蜘蛛痣、下肢水腫、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。 【 輔助檢查 】 1實(shí)驗(yàn)室檢查： （1） 甲胎蛋白測(cè)定（AFP）：AFP對(duì)肝癌的診斷在各種診斷方法中專一性僅次于病理診斷，其陽性率達(dá)6070，為目前最好的早期診斷方法，亦可作為反映病情變化和治療效果的指標(biāo)。 （2） r谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同功酶（GGT - ）：此項(xiàng)檢查對(duì)肝癌的敏感性較高，尤其對(duì)AFP陰性肝癌病人的陽性檢出率達(dá)72.7。 （3） 巖藻糖苷酶（AFU）：在肝癌病人血清中AFU的活性明顯高于肝硬化和轉(zhuǎn)移性肝癌,對(duì)肝癌陽性率較高,在AFP陰性的肝癌和小肝癌陽性率達(dá)70.8。 （4） 異常凝血酶原（DCP）：在AFP陰性肝癌，其陽性率為61.9，可作為AFP陰性或低AFP肝癌的輔助診斷。 （5） 5核苷酸磷酸二脂酶同功酶V（5-NPD-V）：80肝癌病例有此酶的表現(xiàn),但轉(zhuǎn)移性肝癌的陽性率甚至更高。 （6） 鐵蛋白（Fer）：約90的肝癌病例含量增高，但在轉(zhuǎn)移性肝癌、肝炎、肝硬化、心臟病、乳腺癌及各種感染性疾病等皆有增高。 （7） 癌胚抗原（CEA）：在肝癌病例中70增高。但在轉(zhuǎn)移性肝癌、結(jié)腸癌、乳腺癌、肝硬化、慢性肝炎等病例中亦有增高。 （8） 鹼性磷酸酶（ALP）：約20肝癌病例此酶活性增高。但在轉(zhuǎn)移性肝癌、梗阻性黃疸亦見增高。對(duì)肝癌診斷僅作參考。 （9） 肝功能及乙肝抗原抗體系統(tǒng)檢查僅提示肝癌的肝病基礎(chǔ)。 2影像學(xué)檢查： （1） B超檢查：B超檢查是肝癌診斷中最常用和有效方法，它可確定肝內(nèi)有無占位病灶，其為實(shí)質(zhì)性或液性占位，明確肝癌具體部位和鄰近血管、組織器官關(guān)系及有無播散等。 （2） CT掃描：作為肝癌定位診斷的常規(guī)檢查。在肝癌診斷中可明確病灶位置、數(shù)目、大小及其與重要血管的關(guān)系，尤其增強(qiáng)掃描有助鑒別肝血管瘤。 （3） 磁共振顯像（MRI）：對(duì)肝癌的定位和定性有一定的價(jià)值。對(duì)軟組織的分辨力優(yōu)于CT，在良惡性肝內(nèi)占位，尤其與血管瘤的鑒別可能優(yōu)于CT。 （4） 肝血管造影：此項(xiàng)檢查已成為肝癌診斷中的重要手段和肝癌治療的重要方法。但此方法屬侵入性技術(shù)。檢查的指征為： 1） 臨床疑為肝癌或AFP陽性而其它顯像陰性者； 2） 各種顯像方法結(jié)果不一致或難以確定占位病變性質(zhì)者； 3） 疑有衛(wèi)星病灶需作CTA者； 4） 腫瘤較大需作肝動(dòng)脈栓塞療法者。 （5） 放射性核素肝臟顯像：核素肝臟顯像可以顯示出肝臟的大小、位置、形態(tài)和功能，對(duì)肝臟占位性病變的定位和定性診斷等有重要參考價(jià)值，為臨床上常用的檢查方法之一。 3腹腔鏡和肝穿： 腹腔鏡診斷肝癌已趨少用，因位于肝臟深部、膈頂?shù)哪[瘤以及不在表淺的小肝癌難窺見。AFP陰性的肝內(nèi)占位病變,各種手段均難定性，其部位又在可窺見范圍內(nèi)者，仍不失為一種可供選用的診斷方法。 肝穿刺，在非手術(shù)治療的病人，為取得確切病理診斷者，可在超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺。對(duì)診斷不清，尤其是肝癌可能性較小的病人，仍有一定價(jià)值。對(duì)疑有肝癌病人，已不作常規(guī)使用，因仍有針道種植和導(dǎo)致肝癌結(jié)節(jié)出血的可能。 【 診 斷 】 1AFP大于或等于500ng/L持續(xù)1月以上,或大于或等于200ng/L持續(xù)2月以上，并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤等。 2肝癌的臨床表現(xiàn)，如肝區(qū)疼痛，肝腫大，上腹腫塊，納差，乏力，消瘦，發(fā)熱，腹瀉，腹水，下肢水腫，鎖骨上淋巴結(jié)腫大等體征。 3超聲顯像，CT，MRI,核素掃描，肝動(dòng)脈造影和酶學(xué)檢查的異常。 4病理診斷：分為肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌、混合性肝癌。 【 分 期 】 1原發(fā)性肝癌TNM分期（UICC - 1987） T1：?jiǎn)蝹€(gè)結(jié)節(jié)小于或等于2cm，無血管侵犯。 T2：?jiǎn)蝹€(gè)結(jié)節(jié)，小于或等于2cm，侵犯血管；或多個(gè)局限一葉，小于或等于2cm，未侵犯血管；或單個(gè)，大于2cm未侵犯血管。 T3：?jiǎn)蝹€(gè),大于2cm,侵犯血管；或多個(gè)，局限一葉，小于或等于2cm,侵犯血管；或多個(gè)，一葉內(nèi)，大于2cm，伴或不伴血管侵犯。 T4：多個(gè)，超出一葉；或侵犯門靜脈主支或肝靜脈。 N0：無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N1：有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 分期： 2臨床分期（1977年） （1）期：無明確肝癌癥狀和體征。 （2）期：超過期標(biāo)準(zhǔn)而無期證據(jù)。 （3）期：有明確惡病質(zhì)，黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之一。 【 鑒別診斷 】 原發(fā)性肝癌與下列疾病鑒別：繼發(fā)性肝癌，肝膿瘍，肝血管瘤，肝囊腫，肝包蟲，肝腺瘤，肝肉瘤等。 【 治療原則 】 肝癌治療的主要目標(biāo)是根治，其次是延長(zhǎng)生存期和減少痛苦。為達(dá)此目標(biāo)，早期治療，綜合治療，積極治療是三個(gè)原則。 手術(shù)治療是肝癌最好的治療方法，療效最好，對(duì)于期肝癌或單發(fā)腫瘤直徑小于或等于5cm者，應(yīng)首選手術(shù)切除的早期治療，術(shù)后可配合化療、免疫治療及中藥治療；對(duì)于腫瘤直徑大于5cm的大肝癌應(yīng)采用多手段綜合治療，盡可能爭(zhēng)取手術(shù)切除治療，無法行一期手術(shù)治療的大肝癌，可經(jīng)肝動(dòng)脈插管化療或肝動(dòng)脈栓塞等方法，使腫瘤縮小后再行期手術(shù)治療；對(duì)于多發(fā)性肝癌累及肝左右兩葉者，行肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)及肝動(dòng)脈插管化療，并配合放射治療、中藥治療及免疫治療等積極治療以減少痛苦。 1手術(shù)治療： 我國肝癌患者約85合并肝硬化，病變?cè)诟巫笕~的肝癌，根據(jù)腫瘤具體部位及大小的不同可行左外葉、方葉或左半肝切除。 病變?cè)谟胰~的肝癌依據(jù)生長(zhǎng)部位及大小的不同，可作右肝楔形切除或棱形切除術(shù)，右后葉切除術(shù)或右半肝切除術(shù)。 對(duì)于肝門區(qū)的腫瘤可行肝腫瘤剜出術(shù)。 2非切除性姑息治療： （1）肝動(dòng)脈插管灌注藥物化療（HAI）。 （2）肝動(dòng)脈結(jié)扎（HAL）或栓塞治療（HAE）。 （3）液氮冷凍治療。 （4）高功率激光氣化與微波治療。 （5）無水酒精瘤內(nèi)注射治療。 3放射治療：原發(fā)性肝癌雖對(duì)放射線不敏感，但放射治療對(duì)肝癌病人來說，仍不失為一種可接受的有一定療效的治療方法，對(duì)中晚期肝癌患者能達(dá)到姑息、對(duì)癥治療的效果。 4全身化療：?jiǎn)嗡幓蚵?lián)合化療療效差，不能延長(zhǎng)生存率，不宜采用全身化療，化療僅用于區(qū)域性化療。 5免疫治療：可作為肝癌姑息性治療的輔助治療，療效不確定。近年較多使用有干擾素（IFN）、白介素、LAK細(xì)胞，腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（TIL）。 6中藥治療：肝癌的中藥治療可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)，有利于綜合治療。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 療效標(biāo)準(zhǔn)有三種： 1按WHO實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)判定。 2以甲胎蛋白（AFP）的含量變化作為衡量療效的標(biāo)準(zhǔn)。 3以治療后生存期為衡量療效標(biāo)準(zhǔn)。 以上三種標(biāo)準(zhǔn)各有優(yōu)劣，可根據(jù)需評(píng)診項(xiàng)目選用一種或聯(lián)合應(yīng)用。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到治愈、好轉(zhuǎn)及病情相對(duì)穩(wěn)定者可以出院。（ 劉積良 ）第五節(jié) 胃 癌 【 病史采集 】 遇有下列情況之一者，均應(yīng)警惕胃癌的可能性，作進(jìn)一步檢查。 1原因不明的食欲不振、上腹不適、消瘦，特別是中年以上的患者。 2原因不明的嘔血、黑便或大便潛血陽性者。 3原有長(zhǎng)期慢性胃病史，近期癥狀有明顯加重者。 4中年人既往無胃病史，短期出現(xiàn)胃部癥狀者。 5已確診為胃潰瘍、胃息肉、萎縮性胃炎的患者，應(yīng)有計(jì)劃地隨診，伴有癌前病變者應(yīng)定期復(fù)查。 6多年前因胃良性疾患作胃大部切除、近期又出現(xiàn)消化道癥狀者。 【 物理檢查 】 早期胃癌體檢無陽性所見，遇有以下陽性體征時(shí)應(yīng)做進(jìn)一步檢查及鑒別診斷。 1上腹飽滿、壓痛、緊張感或觸及包塊。 2鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大。 3肛診觸及腫塊。 【 診 斷 】 1線氣鋇雙重對(duì)比造影。 2胃鏡檢查及直視活檢：對(duì)疑癌而活檢未證實(shí)者，應(yīng)作如下進(jìn)一步檢查：放大內(nèi)鏡、染色活體內(nèi)鏡檢查、熒光檢測(cè)診斷。如不具備以上方法，應(yīng)密切隨訪，內(nèi)鏡復(fù)查間隔不超過一個(gè)月。 3B型超聲檢查：判定胃癌轉(zhuǎn)移狀況，包括肝、胰、腹腔淋巴結(jié)、卵巢轉(zhuǎn)移。 4超聲內(nèi)鏡：需了解胃癌浸潤(rùn)深度時(shí)，選用超聲內(nèi)鏡。 5CT檢查：B型超聲檢查有占位病變、需進(jìn)一步檢測(cè)與驗(yàn)證時(shí)選用。 6針刺活檢：淺表腫大淋巴結(jié)定性檢查。腹腔內(nèi)占位病變需定性時(shí)，可在超聲引導(dǎo)下作針刺細(xì)胞學(xué)檢查。 7淺表腫塊或淋巴結(jié)活檢：需確定是否為轉(zhuǎn)移癌灶時(shí)采用。 8生化免疫檢查：CEA、LDH、AFP、AKP等僅作參考指標(biāo)，不能僅限此確診。 9開腹探查：確定胃內(nèi)有占位性病變，經(jīng)以上檢查均未能確診時(shí)采用。 【 分 期 】 （1989年第四屆全國胃癌學(xué)術(shù)會(huì)議確定）： T： 腫瘤浸潤(rùn)深度 Tis:原位癌，腫瘤未侵及粘膜固有層。 T1：腫瘤浸潤(rùn)至粘膜或粘膜下。 T2：腫瘤浸潤(rùn)至肌層或漿膜下。 T3：腫瘤穿透漿膜層。 T4：腫瘤侵及鄰近結(jié)構(gòu)或腔內(nèi)擴(kuò)展至食管、十二指腸。 N： 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況 N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N1：距腫瘤邊緣3cm以內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N2：距腫瘤邊緣3cm以外的胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括胃左、肝總、脾及腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 M： 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移狀況 M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、包括第12.13.14.16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。臨床分期： 【 鑒別診斷 】 1臨床上須與胃潰瘍、胃良性腫瘤、胃肉瘤、慢性胃炎等鑒別。 2晚期胃癌上腹可觸及包塊，亦須與橫結(jié)腸和胰腺腫瘤相鑒別。 3晚期胃癌伴有腹水，還應(yīng)和門脈高壓與結(jié)核性腹膜炎相鑒別。 【 治療原則 】 胃癌根治性切除術(shù)是目前唯一有可能將胃癌治愈的治療方法，因此胃癌的診斷一旦確立，如患者條件許可，應(yīng)力爭(zhēng)早日施行根治性切除術(shù)。如因局部或全身的原因不能作根治性切除，也應(yīng)根據(jù)情況爭(zhēng)取作姑息切除，以利開展綜合治療。由于進(jìn)展期胃癌術(shù)后仍有較高的復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率，因此術(shù)后必須積極地輔以綜合治療。對(duì)不能手術(shù)的晚期病人，應(yīng)以中西藥物為主綜合治療以改善癥狀、延長(zhǎng)生命。 治療原則一般為： 0 期、期：根治性手術(shù)； 期、期；根治性手術(shù)，術(shù)后輔助化療，也可作術(shù)前、術(shù)中化療與術(shù)前、術(shù)后放療； 期：化學(xué)治療，必要時(shí)作姑息性手術(shù)或放療。 1外科治療： （1）根治性胃大部切除術(shù)（R1.R2.R3）適應(yīng)于凡具有以下三個(gè)條件又無手術(shù)禁忌的胃近側(cè)部或遠(yuǎn)側(cè)部癌： 1）胃癌未侵及漿膜或出漿膜面者； 2）無腹膜廣泛轉(zhuǎn)移者； 3）無遠(yuǎn)隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝臟血行轉(zhuǎn)移者。 （2）根治性全胃切除術(shù)（R1.R2.R3）除具有根治性大部胃切除術(shù)的適應(yīng)證外，尚應(yīng)考慮以下條件：1）全胃癌及胃體部浸潤(rùn)型癌； 2）各型胃幽門竇部和體部局限型癌，腫瘤上緣距賁門不足4cm者； 3）胃癌明顯浸出漿膜面且伴有條狀結(jié)節(jié)（淋巴管癌栓），但尚在根治范圍以內(nèi)者； 4）賁門癌食管切斷線距腫瘤邊緣要根據(jù)大體類型，要求在36cm； 5）胃幽門竇癌應(yīng)切除十二指腸34cm。 （3）姑息性胃部分切除術(shù)或全胃切除術(shù)，凡胃癌已有： 1）腹膜廣泛轉(zhuǎn)移； 2）N2以遠(yuǎn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 3）雖有血行臟器轉(zhuǎn)移但不嚴(yán)重； 4）胃原發(fā)病灶已侵犯周圍臟器，但局部解剖條件不能作切除者。 （4）胃空腸吻合術(shù)、胃或空腸食管吻合術(shù)對(duì)伴有明顯梗阻的胃幽門竇部癌或胃賁門部癌，由于腫瘤浸潤(rùn)或病人全身情況因素而不能切除時(shí)可考慮減癥手術(shù)。 （5）早期胃癌手術(shù)的術(shù)式選擇： 1）粘膜內(nèi)癌作R1式； 2）粘膜下癌作R2式； 3）小于2cm的息肉狀粘膜內(nèi)癌作R0式。 2化學(xué)治療： （1）術(shù)前化療：對(duì)估計(jì)不能根治切除的進(jìn)展期胃癌，手術(shù)前給藥，一般采取短期單一大劑量用藥，如5 - FuCF。 （2）術(shù)中化療：術(shù)中不能根治切除或估計(jì)切除不徹底時(shí)，可采用一次大劑量用藥，于局部動(dòng)脈或靜脈注入5 - Fu或MMC。 （3）根治術(shù)后輔助化療：早期胃癌根治術(shù)后原則上不化療，在以下情況下輔助化療：病理類型惡性程度高，病變面積大于5cm，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，青年患者，可采用聯(lián)合化療。 （4）晚期胃癌姑息性化療：未有手術(shù)、非根治術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)的晚期患者均應(yīng)采用以聯(lián)合化療為主的綜合治療。 推薦常用化療方案： FAM案（MMC、ADM、5 - Fu） EAP方案（VP - 16、ADM、DDP） MLF方案（MMC、CF、5 - Fu） 3放射治療： 放療在胃癌治療中作用主要是輔助性的或姑息性的。胃癌放療的主要形式有：術(shù)前放療、術(shù)后放療和姑息放療等三種。 （1）術(shù)前放療：可以減少手術(shù)操作而引起的癌腫擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，對(duì)提高切除率有一定價(jià)值。凡腫瘤直徑為010cm，位于胃竇小彎側(cè)或胃體部，組織學(xué)類型為未分化或低分化腺癌，病期、期，漿膜層未受累或可疑漿膜層受累的病人均可進(jìn)行術(shù)前放療。 （2）術(shù)后放療：胃癌姑息切除后有局限性病灶或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)殘存，可在作標(biāo)記后采用術(shù)后放療。 （3）姑息性放療：局部晚期，不能切除的病人，只要全身情況能夠耐受放療者，可行姑息性放療。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 1臨床治愈：胃癌經(jīng)治療后，原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移病灶均消失，且連續(xù)隨訪五年，用現(xiàn)有的臨床檢查手段（X線、胃鏡、B超等）未能發(fā)現(xiàn)腫瘤有任何局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。 2近期治愈：胃癌患者經(jīng)手術(shù)根治切除、或用其它治療手段治療后，檢查原發(fā)病灶已消失，也未能用現(xiàn)有的臨床檢查手段發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移病灶者。 3好轉(zhuǎn)或有效：胃癌經(jīng)姑息性切除或用化療等其它治療方法治療后，不但臨床癥狀有改善，而且原發(fā)病灶或轉(zhuǎn)移病變有好轉(zhuǎn)且持續(xù)2個(gè)月以上者。藥物治療的具體判定指標(biāo)可參照化療藥物療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)注意將胃鏡檢查結(jié)果也作為客觀指標(biāo)之一。 4無效：惡化、死亡等的判斷標(biāo)準(zhǔn)均與其它腫瘤相同。 5凡達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對(duì)穩(wěn)定者可以出院。 （ 劉積良 ）第六節(jié) 大 腸 癌 【 病史采集 】 大腸癌因發(fā)病部位和病期的不同，臨床表現(xiàn)也各異。因此詢問病史主要有下列內(nèi)容： 1大便習(xí)慣和性狀改變，如便頻、腹瀉、便秘或兩者交替及排便不盡，肛門墜重、大便變形、變細(xì)等。 2便血，如便血顏色、便血量、便血時(shí)間，有無粘液等。 3腹部腫塊，發(fā)現(xiàn)腹部腫塊時(shí)間、腫塊部位、大小、形狀、腫塊質(zhì)地、活動(dòng)度等。 4不全腸梗阻或腸梗阻，如腹脹、隱痛不適或陣發(fā)性腹痛、腸鳴、排便困難、排氣停止等。 5有無貧血、消瘦、發(fā)熱、乏力等。 【 物理檢查 】 1視診：病人有無貧血、消瘦、脫水、惡病質(zhì)等。 2觸診：檢查鎖骨上、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)是否腫大，注意其硬度、數(shù)量、活動(dòng)度。 3腹部檢查：腹部有無隆起、凹陷，有無腸型，有無壓痛、反跳痛，有無腫塊，注意腫塊部位、形狀、大小(cm)，腫塊質(zhì)地及表面狀況、活動(dòng)度。肝脾是否腫大，有無腹水，腸鳴音有無異常。 4直腸指檢：直腸有無腫塊，腫塊與肛門緣距離，腫塊大小、質(zhì)地、活動(dòng)度，腸腔狹窄程度和出血等。 【 輔助檢查 】 1大便潛血試驗(yàn)：作為大腸癌普查初篩方法和結(jié)腸疾病的常規(guī)檢查。 2結(jié)腸X線檢查：結(jié)腸氣鋇雙重對(duì)比造影是發(fā)現(xiàn)結(jié)腸病變的重要手段，觀察腸粘膜有無破損、腸壁僵硬、腸管狹窄等。 3纖維結(jié)腸鏡檢查：能在直視下觀察病灶情況，并能取活檢作為病理學(xué)診斷，是結(jié)腸癌最可靠的診斷方法。其適應(yīng)于： （1）原因不明的便血和大便潛血持續(xù)陽性，疑有結(jié)腸腫瘤者。 （2）X線檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉需鑒別良、惡性者。 （3）術(shù)前需了解結(jié)腸癌病變范圍和術(shù)后有無復(fù)發(fā)者。 4超聲顯像檢查：可判定病變累及腸壁范圍，腸壁浸潤(rùn)深度以及鄰近器官有無轉(zhuǎn)移，尤對(duì)發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變、腹主動(dòng)脈周圍病灶、盆腔轉(zhuǎn)移病灶有較高的靈敏度。 5病理學(xué)檢查： （1）脫落細(xì)胞學(xué)檢查：采用直腸沖洗、直腸鏡下刷取，肛門直腸病灶處指檢涂片作涂片細(xì)胞學(xué)檢查。 （2）活檢標(biāo)本的病理取材的檢查。 6CT檢查：主要適用于了解腫瘤向腸管外浸潤(rùn)的程度和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處臟器的轉(zhuǎn)移。亦可為術(shù)前分期及術(shù)后復(fù)查提供依據(jù)。 7癌胚抗原（CEA）檢查：對(duì)判斷癌腫預(yù)后，監(jiān)察療效和復(fù)發(fā)方面具有一定幫助。 【 診 斷 】 早期大腸癌無明顯癥狀和體征，隨病情發(fā)展出現(xiàn)臨床表現(xiàn)： 1持續(xù)性腹部不適、隱痛、大便不規(guī)則、腹瀉便秘交替出現(xiàn)，排便次數(shù)增多、粘液便、里急后重、便血、貧血消瘦。腸梗阻時(shí)可見陣發(fā)性腹痛、惡心、嘔吐、排便困難、排氣停止等。 2部分病人腹部觸及包塊。 3臨床特殊檢查： （1）肛診； （2）內(nèi)窺鏡檢查，可使部分早期大腸癌病人獲得診斷； （3）病理學(xué)活檢； （4）雙重氣鋇對(duì)比造影； （5）B超、CT檢查可見異常； （6）癌胚抗原檢查可能陽性。 【 分 期 】 1大腸癌的TNM國際分期（UICC1988） T： 原發(fā)腫瘤侵及深度 Tis： 原位癌。 T0： 臨床未發(fā)現(xiàn)腫瘤。 T1： 腫瘤局限于粘膜或粘膜下層。 T2： 腫瘤侵犯到肌層或漿膜下。 T3： 腫瘤侵犯到漿膜外、腸腔周圍組織和腹膜外。 T3a：無瘺管形成。 T3b：已有瘺管形成。 T4： 直腸癌侵犯腸腔鄰近組織和器官。 Tx： 原發(fā)癌灶不能確定。 N： 表示區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N0： 無淋巴結(jié)受侵的征象。 N1： 受侵的結(jié)腸或直腸周圍淋巴結(jié)少于或等于3個(gè)。 N2： 受侵的結(jié)腸或直腸淋巴結(jié)多于3個(gè)。 N3： 結(jié)腸直腸系膜切緣附近淋巴結(jié)受侵。 N4： 區(qū)域淋巴結(jié)受侵。 Nx： 淋巴結(jié)受侵情況不明。 M： 表示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0： 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。 M1： 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移存在。 Mx： 未能確定有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2大腸癌的臨床分期： 3臨床病理分期 Dukes分期： DukesA期： （1）病變限于粘膜內(nèi)或累及粘膜下層。 （2）病變侵及淺肌層。 （3）病變侵入深肌層。DukesB期：病變穿出深肌層，侵及漿膜層、漿膜外或直腸周圍組織。DukesC期：病變已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。DukesD期：病變伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，或因局部廣泛浸潤(rùn)或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移而無法全部切除者。 【 鑒別診斷 】 大腸癌須與下列疾病鑒別：闌尾膿腫，腸結(jié)核，膽道疾病，原發(fā)性肝癌，慢性腸炎、痢疾、痔瘡等。 【 治療原則 】 大腸癌的根治性治療方法迄今首選手術(shù)切除治療。對(duì)于期大腸癌病人經(jīng)根治性手術(shù)治療后，可不用放療或化療，但應(yīng)注意術(shù)后定期復(fù)查；對(duì)于、期大腸癌應(yīng)采用根治性手術(shù)治療為主的綜合治療，可根據(jù)具體情況，采用手術(shù)前放療或化療根治性手術(shù)術(shù)后化療或放療等治療；對(duì)于期大腸癌應(yīng)采用姑息性手術(shù)治療，并配合放療、化療及中藥治療；對(duì)于失去姑息性手術(shù)機(jī)會(huì)的期大腸癌病人應(yīng)以藥物治療為主?？傊?，對(duì)大腸癌的治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)首次根治性治療的重要性及多種手段的綜合治療。 1外科治療： 大腸癌的手術(shù)治療適應(yīng)于大腸各個(gè)不同部位的癌瘤，進(jìn)行完整的瘤體、部分腸段切除以及清掃所屬區(qū)域淋巴結(jié)。但對(duì)有嚴(yán)重心肺肝腎疾患不能耐受手術(shù)者，全身情況不良未能矯正者，有廣泛轉(zhuǎn)移者等不宜手術(shù)。 可根據(jù)腫瘤的不同部位選擇相應(yīng)手術(shù)方法 （1）右半結(jié)腸切除術(shù)，橫結(jié)腸切除術(shù)，左半結(jié)腸切除術(shù)，乙狀結(jié)腸切除術(shù)，全結(jié)腸切除術(shù)，姑息性手術(shù)。 （2）會(huì)陰直腸聯(lián)合切除術(shù)及腹部造瘺，經(jīng)腹直腸切除術(shù)，直腸擴(kuò)大根治術(shù)，姑息性手術(shù)。 2放射治療： 大腸癌的放射治療多用于術(shù)前、術(shù)后及晚期不能手術(shù)的直腸癌病人，或老年伴有其它臟器合并癥不能接受手術(shù)治療的病人。 （1）術(shù)前放療：對(duì)于結(jié)腸癌局部的巨大腫瘤與周圍組織浸潤(rùn)粘連固定無梗阻、感染、壞死者，行術(shù)前放療縮小腫瘤體積，減輕癌性粘連，降低癌細(xì)胞活性，關(guān)閉脈管，增加手術(shù)切除率和成功率，減少復(fù)發(fā)和術(shù)中醫(yī)源性插散。 （2）術(shù)后放療：對(duì)于腫瘤較大切除不徹底，或腫瘤與鄰近組織浸潤(rùn)粘連，或淋巴結(jié)清掃不徹底，或吻合口有殘留癌細(xì)胞者，術(shù)后應(yīng)行放療，以減少局部復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。 （3）姑息性放療：晚期大腸癌無法切除，或已有肝、腹膜后或其它部位轉(zhuǎn)移或術(shù)后復(fù)發(fā)的病人。放療以緩解腫瘤引起疼痛、出血、壓迫等癥狀。 3化學(xué)治療： 大腸癌對(duì)化療敏感性較差，很多藥物治療大腸癌效果偏低或無效。 （1）術(shù)后輔助性化療：適合于DukesB、C期術(shù)后病人。指征為： 1）侵犯漿膜； 2）直腸周圍脂肪累及； 3）累及血管或淋巴管； 4）區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 5）疑術(shù)后組織有癌殘留。 6）晚期病人姑息性化療：對(duì)晚期大腸癌無法手術(shù)切除