【2019年整理】人感染H7N9禽流感診療方案(2013年)

SKL Respir Dis衛(wèi) 生 計 生 委 “ 人 感 染 H7N9禽 流 感 診 療 方 案 ”撰 寫 組 （ 2013年 4月 2日 ） SKL Respir Dis人 感 染 H7N9禽 流 感 :由 H7N9亞 型 禽 流 感 病 毒 引起 的 急 性 傳 染 病 。自 2013年 2月 以 來 ， 中 國 大 陸 上 海 、 安 徽 、 江蘇 先 后 發(fā) 生 與 H7有 關(guān) 的 不 明 原 因 重 癥 肺 炎 病 例11例確 診 感 染 H7N9禽 流 感 3例 ， 2例 死 亡均 為 散 發(fā) 病 例 ， 目 前 尚 未 發(fā) 現(xiàn) 3例 病 例 間 有 流行 病 學 關(guān) 聯(lián)豬 肉 攤 販 1例 ， 活 禽 業(yè) 1例 SKL Respir Dis PB2PB1HANPNAMPNSPA6個內(nèi)部片段來源于H9N2 新型傳染病，人類無抵抗性 SKL Respir Dis傳 染 源 :推 測 為 攜 帶 H7N9禽 流 感 病 毒 的 禽 類 及其 分 泌 物 或 排 泄 物傳 播 途 徑 :推 測 為 經(jīng) 呼 吸 道 傳 播 、 密 切 接 觸 感染 的 禽 類 分 泌 物 （ 排 泄 物 ） 、 經(jīng) 受 病 毒 污 染 的水 感 或 直 接 接 觸 病 毒 被 感 染 。無 人 與 人 之 間 傳 播 的 確 切 證 據(jù) 易 感 人 群 ： 現(xiàn) 有 確 診 病 例 均 為 成 人 高 危 人 群 ： 從 事 禽 類 養(yǎng) 殖 、 銷 售 、 宰 殺 、 加工 業(yè) 者 ， ； 發(fā) 病 前 1周 內(nèi) 接 觸 過 禽 類 者 SKL Respir Dis SKL Respir Dis SKL Respir Dis男 ， 87歲 入 院 日 期 2013-2-26死 亡 日 期 2013-3-4診 斷 ： 1.重 癥 肺 炎 ： 急 性 呼 吸 窘 迫綜 合 征 ； 2. 慢 性 氣 管 炎 ； 3.高 血 壓病患 者 因 “ 咳 嗽 咳 痰 1周 ， 發(fā) 熱 3天 ” 入院 。 SKL Respir Dis神 志 清 ， 口 唇 紅 潤 ， 氣 管 居 中 ， 頸 靜脈 無 怒 張 ， 兩 肺 叩 診 呈 清 音 ， 聽 診 呼吸 音 兩 肺 粗 ， 可 聞 及 少 許 干 濕 羅 音 。右 位 心 ， 心 率 85次 /分 ， 心 律 齊 ， 各瓣 膜 區(qū) 無 雜 音 。 腹 平 軟 ， 無 壓 痛 ， 無反 跳 痛 ， 肝 脾 肋 下 未 觸 及 ， 雙 下 肢 無水 腫 。 SKL Respir DisD-二 聚 體(2013-03-01)5.73 mg/L；(2013-03-03) 27.41 mg/L心 肌 酶(2013-02-27) 肌 酸 激 酶 :501 U/L,肌 酸 激 酶 同 工酶 :27 U/L,乳 酸 脫 氫 酶 :480 U/L(2013-03-01)肌 酸 激 酶 :311 U/L,肌 酸 激 酶 同 工酶 :28 U/L,乳 酸 脫 氫 酶 :1929 U/L(2013-03-03) 肌 酸 激 酶 :236 U/L,肌 酸 激 酶 同 工酶 :17 U/L,乳 酸 脫 氫 酶 :1751 U/L SKL Respir DisCRP(2013-02-27)114 mg/L；(2013-03-03) 95 mg/L。腎 功 能(2013-02-27)尿 素 :6.7mmol/L,肌 酐 :74 mol/L,尿 酸 :203 mol/L(2013-03-01) 尿 素 :8.1 mmol/L,肌酐 :73 mol/L,尿 酸 :206 mol/L；(2013-03-03) 尿 素 :9.6 mmol/L,肌酐 :95 mol/L,尿 酸 :117 mol/LC肽 -空 腹 (2013-02-27):0.81ng/mL SKL Respir Dis痰 培 養(yǎng) （ 2013-03-04） ： 鮑 曼 不 動 桿 菌抗 酸 桿 菌 涂 片 (2013-02-28)： 陰 性 肝 功 能(2013-02-27)谷 丙 轉(zhuǎn) 氨 酶 :31U/L,谷 草 轉(zhuǎn) 氨酶 :77 U/L,總 膽 紅 素 :6.7 mol/L,結(jié) 合 膽 紅素 :4.8 mol/L,血 清 總 膽 汁 酸 :12.2 mol/L,總 蛋 白 :55.8 g/L,白 蛋 白 :30.7 g/L,球 蛋白 :25.1g/L,(2013-03-01)谷 丙 轉(zhuǎn) 氨 酶 :50U/L,總 膽 紅素 :17.3 mol/L,谷 草 轉(zhuǎn) 氨 酶 :109 U/L；(2013-03-03) 谷 丙 轉(zhuǎn) 氨 酶 :58U/L,總 膽 紅素 :23.6 mol/L,谷 草 轉(zhuǎn) 氨 酶 :73 U/L SKL Respir Dis電 解 質(zhì) (2013-02-27)鉀 :3.7mmol/L,鈉 :140mmol/L,氯 :101mmol/L, 鈣 :1.9 mmol/L,鎂 :0.96mmol/L,磷 :0.96mmol/L血 糖 (2013-02-27)8.6 mmol/L血 沉 (2013-03-03):8mm/h。 SKL Respir Dis血 氣 分 析 -動 脈(2013-02-26) PH:7.48 ,BEb:-0.1mEq/L,PO2:54 mmHg,PCO2:29 mmHg。(2013-02-27) PH:7.42,BEb:4.8 mEq/L,PO2:26 mmHg,PCO2:45mmHg。(2013-02-28) PH:7.52 ,BEb:6 mEq/L,PO2:52 mmHg,PCO2:34 mmHg。 SKL Respir Dis血 常 規(guī)(2013-02-27)白 細 胞 :4.67*109/L,中 性 粒細 胞 :4.11*109/L,中 性 細 胞 百 分比 :88.1 %,淋 巴 細 胞 百 分 比 :11.3 %；血 紅 蛋 白 :131g/L,紅 細 胞 :4.38*1012/L, 血 小 板 :78 *109/L, (2013-03-03)白 細 胞 :16.8 *109/L,中 性粒 細 胞 :15.52 *109/L,中 性 細 胞 百 分比 :92.4 %,淋 巴 細 胞 百 分 比 :4.9 %血 紅蛋 白 :126g/L,紅 細 胞 :4.22*1012/L , 血小 板 :89 *109/L, SKL Respir Dis肌 鈣 蛋 白 I(2013-03-01):0.05ng/mL；(2013-03-03) 肌 鈣 蛋 白 I:0.05ng/mL凝 血 功 能 (2013-03-01) INR:1.17,PT:13.4 秒 ,TT:23.5秒 ,APTT:38.3 秒 ,FIB:1.85 g/L；(2013-03-03) INR:1.26,PT:14.4秒 ,TT:19.2秒 ,APTT:38.7秒 ,FIB:1.82 g/L。降 鈣 素 原 (2013-02-27):0.327 ng/mLB型 鈉 尿 肽 (2013-03-03):7480 pg/mL SKL Respir Dis患 者 入 院 后 ， 給 予 頭 孢 曲 松 +左 氧 氟 沙星 +達 菲 抗 感 染 治 療 ， 給 予 氧 療 、 解 痙平 喘 、 化 痰 止 咳 ， 以 及 支 持 治 療 。患 者 病 情 仍 然 進 行 性 加 重 ， 出 現(xiàn) 呼 吸 衰竭 ， 于 2月 27日 轉(zhuǎn) 入 呼 吸 內(nèi) 科 予 機 械 通氣 ， 亞 胺 培 南 +莫 西 沙 星 +達 菲 抗 感 染 等治 療 后 ， 患 者 病 情 仍 進 行 性 加 重 。 于 3月 4日 中 班 搶 救 無 效 死 亡 。 SKL Respir Dis SKL Respir Dis SKL Respir Dis SKL Respir Dis SKL Respir Dis SKL Respir Dis SKL Respir Dis病 毒 核 酸 檢 測 項 目 咽 拭 子 痰 液 血 液甲 型 流 感 通 用 引 物 + + 甲 型 流 感 IgM陰 性（ OD 0.055）季 節(jié) 流 感 H 1N1 - -2009H 1N1 - -季 節(jié) 流 感 H 3N2 - -禽 流 感 H 5 - - 甲 型 流 感 IgG陽 性（ OD 0.877）禽 流 感 H 7 - -禽 流 感 H 9 - -SARS CoV - -新 型 冠 狀 病 毒 - - SKL Respir Dis病 毒 核 酸 檢 測 項 目 咽 拭 子 痰 液 血 液甲 型 流 感 通 用 引 物 - - 甲 型 流 感 IgM陰 性（ OD 0.117）季 節(jié) 流 感 H 1N1 - -2009H 1N1 - -季 節(jié) 流 感 H 3N2 - -禽 流 感 H 5 - - 甲 型 流 感 IgG強 陽 性（ OD 2.057）禽 流 感 H 7 - -禽 流 感 H 9 - -SARS CoV - -新 型 冠 狀 病 毒 - - SKL Respir Dis病 毒 核 酸 檢 測 項 目 咽 拭 子 痰 液 血 液甲 型 流 感 通 用 引 物 - - 甲 型 流 感 IgM陰 性（ OD 0.01）季 節(jié) 流 感 H 1N1 - -2009H 1N1 - -季 節(jié) 流 感 H 3N2 - -禽 流 感 H 5 - - 甲 型 流 感 IgG陽 性（ OD 0.934）禽 流 感 H 7 - -禽 流 感 H 9 - -SARS CoV - -新 型 冠 狀 病 毒 - - SKL Respir Dis男 ， 27歲入 院 時 間 2013-03-04 死 亡 時 間 2013-03-10診 斷 ： 重 癥 肺 炎 ： 呼 吸 衰 竭 I型患 者 因 “ 發(fā) 熱 5天 ， 咳 嗽 2天 。 ” 入 院 SKL Respir Dis否 認 肝 炎 病 史 ； 否 認 結(jié) 核 病 史 ； 否 認其 他 傳 染 病 史 。 預(yù) 防 接 種 史 不 詳 。 否認 青 霉 素 過 敏 史 ； 手 術(shù) 外 傷 史 否 認 ，輸 血 史 否 認 ， 否 認 高 血 壓 ； 否 認 糖 尿病 ； 否 認 其 他 慢 性 疾 病 史 。 SKL Respir DisT： 39.40 P： 100次 /分 R： 20次/分 ； Bp： 120/80mmHg神 志 清 ， 口 唇 紅 潤 ， 氣 管 居 中 ， 頸 靜脈 無 怒 張 ， 兩 肺 叩 診 呈 清 音 ， 聽 診 呼吸 音 粗 ， 右 肺 可 聞 及 濕 羅 音 ， 心 律 齊 ，各 瓣 膜 區(qū) 無 雜 音 。 腹 平 軟 ， 無 壓 痛 ，無 反 跳 痛 ， 肝 脾 肋 下 未 觸 及 ， 雙 下 肢無 水 腫 。 SKL Respir Dis 定 量 乙 肝 二 對 半 (2013-03-05)HbsAg: 250.00(+)IU/mL,HBsAb:(-),HbeAg:(-),HBeAb:(+),HBcAb:(+) HIV抗 體 (2013-03-05) 陰 性 免 疫 六 項 (2013-03-08) 補 體 C4:0.22g/L,總 補 體 ；CH50:35U/ml,IgG:11.5g/L,IgA:2.23g/L,IgM:0.59g/L,補 體 C3:0.59 g/L 血 糖 (空 腹 )(2013-03-05) 6.6 mmol/L 神 經(jīng) 元 烯 醇 化 酶 (2013-03-08) 神 經(jīng) 元 烯 醇 化酶 :30.41 ng/mL SKL Respir Dis心 肌 酶 (2013-03-05) 肌 酸 激 酶 :606 U/L,肌 酸 激 酶 同 工 酶 :27 U/L,乳 酸 脫氫 酶 :435 (2013-03-06) 肌 酸 激 酶 :1600 U/L,肌 酸 激 酶 同 工酶 :37 U/L, 乳 酸 脫 氫 酶 :1983 U/L (2013-03-09) 肌 酸 激 酶 :359 U/L,肌 酸 激 酶 同 工 酶 :33 U/L, 乳酸 脫 氫 酶 :1377 U/LU/L (2013-03-10) 肌 酸 激 酶 :325 U/L,肌 酸 激 酶 同 工 酶 :41 U/L,乳 酸脫 氫 酶 :579 U/L肝 功 能 常 規(guī) (2013-03-05) ALT:41 U/L, AST:58 U/L, TBIL:6.5 mol/L, (2013-03-07) ALT:48 U/L, AST:106 U/L, TBIL:6.7 mol/L SKL Respir Dis腎 功 能 (2013-03-05) 血 清 尿 素 :3.8mmol/L,血 清 肌 酐 :72 mol/L,血 清尿 酸 :169 mol/L, (2013-03-06) 尿 素 :2.9 mmol/L, 肌 酐 :53 mol/L, 尿酸 :117 mol/L (2013-03-07) 血 清 尿 素 :4.6mmol/L,血 清 肌 酐 :51 mol/L,血 清尿 酸 :77 mol/L D-二 聚 體 (2013-03-05) 4.3 mg/L (2013-03-06) 5.62 mg/LCRP (2013-03-05) 32 mg/L (2013-03-10) CRP:22 mg/L SKL Respir Dis血 氣 分 析(2013-03-04) PH:7.44,PHNR:7.423,SB:25.8mEq/L,BEb:2.5mEq/L,PO2:49 mmHg,BBp:50.9mEq/L,PCO2:38mmHg,P50:25.7mmHg,血 色素 :15.8g/dl,AB:25.8mEq/L,TCO2:27mmol/L (2013-03-08) PH:7.55 ,PHNR:7.473,SB:29 mEq/L,BEb:6.8 mEq/L,PO2:66 mmHg,BBp:53.1 mEq/L,PCO2:32 mmHg,P50:22.8 mmHg,血 色素 :11g/dl,AB:28 mEq/L,TCO2:29 mmol/L SKL Respir Dis血 常 規(guī) (2013-03-05)白 細 胞 :2.1 *109/L,中 性 粒 細胞 :1.9 *109/L,中 性 細 胞 百 分 比 :86.8 %,淋 巴 細 胞 百 分 比 :10.5 %, 血 紅 蛋 白 :143g/L,紅 細 胞 :4.7*1012/L, 血 小 板 :58 *109/L, (2013-03-10)白 細 胞 :22.5 *109/L,中 性 粒細 胞 :20.02 *109/L,中 性 細 胞 百 分 比 :89 %,淋 巴 細 胞 百 分 比 :10.2 %,血 紅 蛋 白 :157g/L, 血 小 板 :247*109/L SKL Respir Dis入 院 后 予 以 頭 孢 曲 松 針 +阿 奇 霉 素 抗 感 染治 療 ， 止 咳 化 痰 退 燒 等 對 癥 處 理 。 3月 6日出 現(xiàn) 氣 急 ， 呼 吸 窘 迫 ， 無 法 平 臥 。 查 體 ：口 唇 發(fā) 紺 ， 呼 吸 30次 /分 ， SPO262%， 雙 肺呼 吸 音 粗 ， 右 肺 可 及 少 量 濕 羅 音 ， 心 率132次 /分 ， 請 示 上 級 醫(yī) 師 后 立 即 轉(zhuǎn) 入 ICU加 強 監(jiān) 護 治 療 。 SKL Respir Dis急 查 血 示 ： 肌 酸 激 酶 :2932 U/L,肌 酸 激 酶 同 工酶 (快 速 ） :47 U/L,乳 酸 脫 氫 酶 :2327 U/L，中 性 粒 細 胞 :1.41 *109/L,淋 巴 細胞 :0.19 *109/L,紅 細 胞 :4.69*1012/L,白細 胞 :1.64 *109/L,中 性 細 胞 百 分 比 :86 %,淋 巴 細 胞 百 分 比 :11.6%。積 極 給 予 口 鼻 面 罩 呼 吸 機 支 持 ， 達 菲 、 舒 普 深 、可 樂 必 妥 抗 感 染 治 療 ， 甲 強 龍 抗 炎 ； 沐 舒 坦 、喘 定 解 痙 、 平 喘 ， 奧 美 拉 唑 保 護 胃 黏 膜 ， 糾 正水 電 解 質(zhì) 紊 亂 。 SKL Respir Dis 后 予 克 倍 寧 針 +斯 沃 針 ， 激 素 抗 炎 ， 丙 球 蛋 白 、 白 蛋 白 及其 他 對 癥 支 持 治 療 。 患 者 出 現(xiàn) 皮 下 氣 腫 ， 血 氧 飽 和 度 進行 性 下 降 ， 請 五 官 科 給 予 氣 管 切 開 處 理 。 專 家 會 診 ， 根 據(jù) 其 意 見 改 用 抗 菌 藥 物 特 治 星 針 +磷 霉 素 針 ，ICU會 診 給 予 鎮(zhèn) 靜 劑 減 少 人 機 對 抗 。 3月 10日 中 午 11： 30突 然 出 現(xiàn) 心 率 下 降 至 37次 /分 ， 律 不 齊 ， 心 電 監(jiān) 護 儀 提 示 ：血 壓 70/35mmHg， 氧 飽 和 度 42%， 給 予 腎 上 腺 素 、 多 巴 胺升 壓 、 可 拉 明 興 奮 呼 吸 、 除 顫 、 胸 外 按 壓 等 搶 救 ， 12：10分 患 者 搶 救 無 效 ， 宣 布 患 者 死 亡 。 SKL Respir Dis SKL Respir Dis SKL Respir Dis SKL Respir Dis SKL Respir Dis SKL Respir Dis SKL Respir Dis SKL Respir Dis病 毒 核 酸 檢 測 項 目 咽 拭 子 痰 液 血 液甲 型 流 感 通 用 引 物 + + 甲 型 流 感 IgM陰 性（ OD 0.055）季 節(jié) 流 感 H 1N1 - -2009H 1N1 - -季 節(jié) 流 感 H 3N2 - -禽 流 感 H 5 - - 甲 型 流 感 IgG陽 性（ OD 0.877）禽 流 感 H 7 - -禽 流 感 H 9 - -SARS CoV - -新 型 冠 狀 病 毒 - - SKL Respir Dis心 血 管 系 統(tǒng) ： 心 肌 酶 譜 升 高 ,心 率 快 , 心 輸 出 低 , 低 血 壓 休 克呼 吸 系 統(tǒng) ： 呼 吸 窘 迫 、 呼 竭 泌 尿 系 統(tǒng) ： 腎 功 能 受 損 , 血 肌 酐 升 高 神 經(jīng) 系 統(tǒng) : 意 識 障 礙 、 昏 迷消 化 系 統(tǒng) ： 肝 功 受 損 , 黃 疸 升 高血 液 系 統(tǒng) ： 白 細 胞 升 高 / 降 低 、 血 小 板 下 降 、貧 血 ； 膿 毒 血 癥 SKL Respir Dis 7.1-8.31 Australia and New Zealand 15 ICU 中 甲 流 合 并 ARDS 單 純 機 械 通 氣 133 例 約 1/3 接 受 ECMO 治 療 ECMO 68 例 , 26.6-43.1 y, M 50% PaO2/FiO2 34.4 (26.6-43.1), PEEP 18 (15-20) ECMO 支 持 10 (7-15) d 存 活 或 轉(zhuǎn) 出 ICU 48 例 , 病 死 率 21%JAMA, 2009, Oct SKL Respir Dis SKL Respir Dis 病 例 匯 報一 例 H7N9流 感 病 毒 感 染 患 者 的 救 治郭 鳳 梅 楊 毅 邱 海 波東 南 大 學 附 屬 中 大 醫(yī) 院 重 癥 醫(yī) 學 科 49 病 史 l主 訴 ： 發(fā) 熱 6天 ， 呼 吸 困 難 2天 加 重 1天l35歲 ， 女 性 ， 家 庭 主 婦l2013年 3月 13日 出 現(xiàn) 發(fā) 熱 ， T高 達 40l偶 有 咳 嗽 ， 干 咳 ， 伴 咽 痛 、 肌 肉 酸 痛l3月 15日 當 地 醫(yī) 院 “ 阿 奇 霉 素 ” 等 治 療l3月 18日 無 緩 解 ， 伴 胸 悶 、 呼 吸 困 難 再 次 到當 地 醫(yī) 院 就 診 50 3月 18日 胸 片 51 3月 18日 化 驗 檢 查l血 常 規(guī) ： 白 細 胞 1.2*109/L， 淋 巴 細 胞 4%l肝 功 能 ： ALT 115 IU/L AST 102 IU/L lCK-MB： 110 ng/ml l肌 酸 激 酶 ： 5400IU/Ll腎 功 能 ： 正 常l乙 肝 病 毒 檢 測 ： 小 三 陽 52 既 往 史l抑 郁 癥 病 史 兩 年 ， 口 服 氯 氮 平l肥 胖 (165cm 90kg， 體 重 指 數(shù) ： 33)l家 禽 等 接 觸 史 ： 發(fā) 病 前 4天 曾 到 菜 場 購 買 活 雞 53 l “ 頭 孢 ” 抗 感 染 、 普 通 氧 療 和 無 創(chuàng) 通 氣l 胸 悶 、 呼 吸 困 難 加 重 ， SpO2監(jiān) 測 顯 示 其 降 低 至 80%， 3月 19日 改 為 有 創(chuàng) 機 械 通 氣l 吸 出 大 量 淡 血 性 稀 薄 痰 液l 呼 吸 機 條 件 ： FiO2 80%， PEEP12cmH2O， SpO2 88%-91%， Vt450ml， Pplat 32cmH2Ol 于 3月 20日 轉(zhuǎn) 入 我 科3月 18日 -19日 主 要 治 療 54 入 院 查 體l 鎮(zhèn) 靜 l HR85次 /分 Bp 135/78mmHg SpO2 90%l 呼 吸 音 增 粗 ， 左 下 肺 聞 及 少 量 濕 羅 音l 心 臟 、 腹 部 查 體 (-) 55 l 動 脈 血 氣 ： PH 7.421、 PCO2 31.3、 PO2 69 FiO2 100、 HCO3- 20.5、 Lac 1.3 l 心 臟 指 標 ： TNI 0.034ng/ml、 CK-MB 41ng/ml NT- BNP 229ng/ml； l 生 化 ： ALT 68iu/l、 AST 163iu/l、 CK 4250iu/l CRP 220ng/ml3月 20日 化 驗 檢 查 56 病 史 特 點l中 年 女 性l高 熱 、 輕 咳 、 干 咳 、 咽 痛 、 肌 肉 酸 痛l白 細 胞 減 低 ， 淋 巴 細 胞 減 低l輕 度 肝 功 能 異 常l肌 酸 激 酶 升 高l發(fā) 病 后 快 速 進 展 為 嚴 重 呼 吸 衰 竭 (5天 出 現(xiàn)呼 吸 衰 竭 )l冬 春 交 替 時 節(jié) 57 入 院 診 斷l(xiāng)重 癥 肺 炎l急 性 呼 吸 窘 迫 綜 合 征l病 毒 性 心 肌 炎l急 性 肝 功 能 損 傷l抑 郁 癥 58 胸 片3月 18日 3月 20日 59 病 情 分 析l 肺 炎 致 病 菌 ： 病 毒 ？ 咽 拭 子 采 樣 血 液 檢 查 非 典 型 病 原 體 ？ 血 清 抗 體 檢 測 ？ 痰 涂 片 和 痰 培 養(yǎng)l 呼 吸 衰 竭 ： 重 度 ARDS柏 林 標 準起 病 時 間 低 氧 血 癥肺 水 腫 來 源X線 胸 片 ARDS輕 度 一 周 之 內(nèi) 急 性 起 病 的 已 知 損 傷 或 者 新 發(fā) 的 呼 吸 系 統(tǒng) 癥 狀P/F： 201-300 并 且 PEEP5不 能 被 心 功 能 不 全 或 液 體 過 負 荷 解 釋 的 呼 吸 衰 竭 *雙 側(cè) 浸 潤 影 * 中 度 P/F： 200 并 且 PEEP5雙 側(cè) 浸 潤 影 * 重 度P/F： 100 并 且PEEP10至 少 累 積 3個 象 限的 浸 潤 影 *60 治 療l 抗 感 染 ： 抗 病 毒 +哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦l 抗 氧 化 劑 ： N-乙 酰 半 胱 氨 酸 、 維 生 素 Cl 加 強 痰 液 引 流 ： 物 理 治 療 、 化 痰l 免 疫 增 強 ： 胸 腺 肽 +丙 種 球 蛋 白l 器 官 功 能 支 持 ： 維 持 組 織 灌 注 、 保 肝 、 維 護 腸 道 功 能l 其 他 ： 白 蛋 白 、 維 持 內(nèi) 環(huán) 境 穩(wěn) 定l 院 內(nèi) 感 染 監(jiān) 測 和 防 控 l 呼 吸 功 能 支 持 61 l容 量 控 制 通 氣l呼 吸 力 學 監(jiān) 測 Vt 320FiO2 10015PEEP 91C 22Ppalt 30 R 13.3SpO2 62 呼 吸 功 能 支 持l3月 20日 V-V ECMO治 療 ： 流 量 5.5-6.5L/minl呼 吸 機 條 件 ： FiO2 40%， VT 200ml， PEEP10cmH2O, RR 12次 /分lSpO294% 63 呼 吸 支 持 治 療l3月 21日 SpO2 下 降 至 85%l感 染 性 休 克 ： 心 率 加 快 、 血 壓 下 降 、 Lac升高lCO測 定 為 14L/minlECMO聯(lián) 合 高 頻 振 蕩 通 氣lCRRT 64 lSp02 95%-98%， HFOV條 件 下 降l無 發(fā) 熱l稀 血 痰 減 少 ， 白 色 粘 痰l感 染 性 休 克 好 轉(zhuǎn)l轉(zhuǎn) 氨 酶 下 降l肌 酸 激 酶 下 降l3月 22日 下 午 停 HFOV， 改 為 常 頻 通 氣l3月 24日 痰 涂 片 G-桿 菌3月 21日 -24日 病 情 變 化 65 3月 23日 胸 部 CT 66 ECMO + 俯 臥 位 通 氣 67 l 體 溫 39度l 痰 液 淡 黃 色 粘 痰l 繼 發(fā) 感 染 ： 肺 部 ？ 血 流 ？l 拔 除 深 靜 脈 導(dǎo) 管 ， 血 培 養(yǎng) +痰 培 養(yǎng) 、 痰 涂 片l 停 哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦改 為 亞 胺 培 南 /西 司 他 丁 +頭 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 +萬 古 霉 素l 3月 25日 咽 拭 子 檢 測 回 報 流 感 病 毒 陽 性3月 25日 病 情 變 化 68 體 溫 變 化 69 l26日 痰 培 養(yǎng) 回 報 ： 鮑 氏 不 動 桿 菌 (MDR)l27日 衛(wèi) 生 部 專 家 組 會 診 ： 停 用 亞 胺 培 南 /西 司 他 丁 和 萬 古 霉 素頭 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 +替 加 環(huán) 素 +達 托 霉 素 +卡 泊 芬 凈l繼 續(xù) 抗 病 毒 治 療l氧 合 下 降 ， ECMO+HFOV治 療 70 1012/l 71 PaO2變 化 72 l31日 出 現(xiàn) 血 壓 下 降 ， 予 液 體 復(fù) 蘇 +去 甲 腎 上 腺 素 持 續(xù) 靜 脈 泵 入 維 持 循 環(huán)l28開 始 血 肌 酐 進 行 性 升 高l肝 功 能 和 腸 道 功 能 無 明 顯 異 常l目 前 治 療 仍 在 繼 續(xù) 73 SKL Respir Dis潛 伏 期 :一 般 為 7天 以 內(nèi) 流 感 樣 癥 狀 ， 如 發(fā) 熱 ， 咳 嗽 ， 少 痰 ， 可伴 有 頭 痛 、 肌 肉 酸 痛 和 全 身 不 適重 癥 :發(fā) 展 迅 速 為 重 癥 肺 炎 ， ( 39 )，出 現(xiàn) 呼 吸 困 難 ， 可 伴 咯 血 痰 。快 速 進 展 出 現(xiàn) 急 性 呼 吸 窘 迫 綜 合 征 、 縱隔 氣 腫 、 膿 毒 癥 、 休 克 、 意 識 障 礙 及 急性 腎 損 傷 等 SKL Respir Dis血 常 規(guī) ： WBC一 般 不 高 或 ,重 癥 患 者 多有 :WBC LYM PLat生 化 檢 查 :CK 、 LDH 、 ALT 、 AST ，CRP ， 肌 紅 蛋 白 病 原 學 檢 測 :Real time PCR（ 或 RT-PCR） 檢 測到 禽 流 感 H7N9病 毒 核 酸 (鼻 咽 分 泌 物 、 口 腔 含漱 液 、 氣 管 吸 出 物 或 咽 喉 拭 子 取 呼 吸 道 上 皮 細胞 ）病 毒 分 離 :從 患 者 呼 吸 道 標 本 中 分 離 H7N9禽 流感 病 毒 。 SKL Respir Dis H7N9肺 炎 的 患 者 肺 內(nèi) 出 現(xiàn) 片 狀 影 像 。重 癥 患 者 病 變 進 展 迅 速 ， 呈 雙 肺 多 發(fā) 磨玻 璃 影 及 肺 實 變 影 像 ， 可 合 并 少 量 胸 腔積 液 。發(fā) 生 ARDS時 ， 上 述 病 變 分 布 廣 泛 。 SKL Respir Dis重 癥 患 者 預(yù) 后 差 ， 病 死 率 60%影 響 預(yù) 后 的 因 素 可 能 包 括 患 者 年 齡 、 基礎(chǔ) 疾 病 、 合 并 癥 等 有 關(guān) SKL Respir Dis流 行 病 學 史 ： 發(fā) 病 前 1周 內(nèi) 與 禽 類 及 其分 泌 物 、 排 泄 物 等 有 接 觸 史 者 。 診 斷 標 準 u 疑 似 病 例 ： 符 合 上 述 臨 床 癥 狀 及 血 常 規(guī) 、 生化 及 胸 部 影 像 學 特 征 ， 且 有 流 行 病 學 接 觸 史者 。u 確 診 病 例 ： 疑 似 病 例 呼 吸 道 分 泌 物 標 本 中 分離 出 H7N9病 毒 或 采 用 RT-PCR法 檢 測 到 禽 流 感H7N9病 毒 核 酸 。 SKL Respir Dis肺 炎 合 并 呼 吸 功 能 衰 竭 （ PaO260mmHg或 其 他 器 官 功 能 衰 竭 者 為 重 癥病 例 SKL Respir Dis對 臨 床 診 斷 和 確 診 患 者 :隔 離 治 療對 癥 治 療 :吸 氧 、 應(yīng) 用 解 熱 藥 、 止 咳 祛 痰藥 等 。 SKL Respir Dis神 經(jīng) 氨 酸 酶 抑 制 劑 ： 可 選 用 奧 司 他 韋（ Oseltamivir） 或 扎 那 米 韋（ Zanamivir） ， 推 測 對 人 感 染 H7N9禽 流感 病 毒 應(yīng) 有 效 盡 早 應(yīng) 用 ( 48小 時 ）離 子 通 道 M2阻 滯 劑 ： 目 前 實 驗 室 資 料 提示 金 剛 烷 胺 （ Amantadine） 和 金 剛 乙 胺（ Rimantadine） 耐 藥 ， 不 建 議 單 獨 使 用 。 SKL Respir Dis疫 毒 犯 肺 ， 肺 失 宣 降 清 熱 解 毒 ， 宣肺 止 咳 疫 毒 壅 肺 ， 內(nèi) 閉 外 脫 清 肺 解 毒 ， 扶正 固 脫 。 SKL Respir Dis 呼 吸 功 能 支 持 ： （ 1） 機 械 通 氣 ： 可 參 照 ARDS機 械 通 氣 的 原則 進 行 。u 無 創(chuàng) 正 壓 通 氣 ： 出 現(xiàn) 呼 吸 窘 迫 和 （ 或 ） 低 氧血 癥 患 者 早 期 可 嘗 試 使 用 無 創(chuàng) 通 氣 。 若 短 期療 效 欠 佳 ， 需 及 早 考 慮 實 施 有 創(chuàng) 通 氣 。u 有 創(chuàng) 正 壓 通 氣 ： 鑒 于 部 分 患 者 較 易 發(fā) 生 氣 壓傷 ， 應(yīng) 采 用 ARDS保 護 性 通 氣 策 略 。 SKL Respir Dis（ 2） 體 外 膜 氧 合 (ECMO)： 傳 統(tǒng) 機 械 通 氣 無 法 維 持滿 意 氧 合 和 （ 或 ） 通 氣 時 ， 如 有 條 件 ， 推 薦 使用 ECMO SKL Respir Dis SKL Respir Dis SKL Respir Dis傳 統(tǒng) 機 械 通 氣 無 法 維 持 滿 意 氧 合 時 ， 可 以 考 慮俯 臥 位 通 氣 或 高 頻 振 蕩 通 氣 (HFOV) SKL Respir Dis SKL Respir Dis SKL Respir Dis發(fā) 燒 （ 流 感 樣 癥 狀 ） ， 肺 炎流 行 病 學 接 觸 史 與 禽 接 觸 史 （ 死 禽 、 ）在 禽 流 感 疫 （ 地 ） 區(qū)一 周 內(nèi) 到 過 疫 點實 驗 室 從 事 有 關(guān) 禽 流 感 病 毒 研 究抗 生 素 經(jīng) 驗 治 療 奧 司 他 韋 （ 75mg qid） (+)繼 續(xù) 治 療 (-)繼 續(xù) 治 療隔 離 觀 察48 hr 呼 吸 道 分 泌 物 （ 鼻 、 咽 喉 ）送 檢 （ 禽 流 感 病 毒 亞 型 特異 抗 原 、 核 酸 ）（）（）“流行區(qū)”重癥肺炎+WBC正?；蚪档?