第四章內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝性腦病ppt課件

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level,*,*,第四章內(nèi)科護(hù)理學(xué)課件肝性腦病,優(yōu)選第四章內(nèi)科護(hù)理學(xué)課件肝性腦病,門體分流性腦病(PSE)門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過(guò)肝流入體循環(huán)，是肝性腦病發(fā)生的主要機(jī)制。,（一）病因與發(fā)病機(jī)制,1、病因及誘因,各型肝硬化 尤其是肝炎后肝硬化占70%,門靜脈分流術(shù)后,其他 重癥病毒性肝炎,中毒性肝炎,藥物性肝炎,原發(fā)性肝癌,妊娠急性脂肪肝,嚴(yán)重膽道感染,暴發(fā)性,肝功衰竭,肝炎后肝硬化,（4）誘因,感染增加組織分解代謝，氨產(chǎn)生增加。腸道細(xì)菌增多，腸道產(chǎn)氨增多。,上消化道出血、大量排鉀利尿、大量放腹水等，血容量減少，組織缺氧，導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，血氨增高。缺氧使腦組織對(duì)氨毒耐受性降低。,高蛋白飲食使腸道產(chǎn)氨增多。,便秘使含氮及有毒衍生物與腸黏膜接觸時(shí)間延長(zhǎng)，增加有毒物吸收。,低鉀性堿中毒，可促進(jìn)血氨透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，腦功能受影響。,低血糖時(shí)體內(nèi)能量減少，腦去氨功能停滯，氨毒性增加。,其他鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑抑制大腦皮質(zhì)，加重缺氧。手術(shù)、創(chuàng)傷組織分解，器官負(fù)擔(dān)加重，可加重功能衰竭。,2,、發(fā)病機(jī)制,肝性腦病的發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全明了。一般認(rèn)為本病產(chǎn)生是由于肝細(xì)胞功能衰竭和門腔靜脈之間手術(shù)造成或自然形成的側(cè)枝循環(huán)，使來(lái)自腸道的許多毒性產(chǎn)物未被肝解毒或清除，經(jīng)側(cè)枝循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)，透過(guò)大腦屏障，引起腦功能紊亂。,主要學(xué)說(shuō)有以下幾種,淺昏迷時(shí)腱反射和肌張力增高，深昏迷時(shí)各種反射消失,尿潴留病人給予留置導(dǎo)尿，并記錄尿量、顏色、氣味。,急性肝性腦病可見(jiàn)腦水腫。,意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常,急性肝性腦病可見(jiàn)腦水腫。,昏迷病人禁止蛋白質(zhì)攝入，待意識(shí)清醒后，逐漸恢復(fù)蛋白質(zhì)攝入。,低血糖時(shí)體內(nèi)能量減少，腦去氨功能停滯，氨毒性增加。,低血糖時(shí)體內(nèi)能量減少，腦去氨功能停滯，氨毒性增加。,撲翼樣震顫也稱肝震顫。,（3）維持水電解質(zhì)平衡限水，限鈉，補(bǔ)鉀。,意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常。,（3）心理智能測(cè)驗(yàn)定向力、計(jì)算力,意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚粘膜、腹部體征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查,（2）限制或暫停蛋白質(zhì)攝入,（2）保護(hù)腦細(xì)胞功能用冰帽降溫。,安置于監(jiān)護(hù)室，絕對(duì)臥床休息，環(huán)境清潔安靜，專人護(hù)理，床邊加護(hù)欄，防止發(fā)生意外。,昏迷者鼻飼或靜脈滴注25%葡萄糖液,（3）乳果糖口服/灌腸口服后，在腸道內(nèi)產(chǎn)生乳酸和乙酸，使腸道pH降低，減少氨產(chǎn)生和吸收。,（1）氨中毒學(xué)說(shuō)氨代謝紊亂所致的氨中毒，是肝性腦病尤其是門體分流性腦病的重要發(fā)病機(jī)制。氨對(duì)大腦有明顯的毒性作用。,（2）假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)食物中的芳香族氨基酸在腸道中形成苯乙胺和酪氨，它們不能被肝清除。它們的結(jié)構(gòu)與去甲腎上腺素相似，所以干擾正常神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞。,（3）氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體學(xué)說(shuō) 氨基丁酸是大腦主要抑制性遞質(zhì)，它在腦內(nèi)引起神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)抑制。,（4）色氨酸中毒學(xué)說(shuō)色氨酸進(jìn)入大腦，經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)換成為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。,（5）錳中毒學(xué)說(shuō)錳具有神經(jīng)毒性。,（二）臨床表現(xiàn),根據(jù)精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、意識(shí)障礙程度和腦電圖改變，將肝性腦病分為四期。但各期分界不清，且隨病情發(fā)展或好轉(zhuǎn)而變化。,一期,二期,三期,四期,撲翼樣震顫也稱肝震顫。囑病人兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時(shí)，可見(jiàn)到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動(dòng)。若緊握病人手一分鐘，能感到病人抖動(dòng),一期（前驅(qū)期）,輕度性格改變和行為失常。,撲翼樣震顫。,腦電圖多數(shù)正常。,二期（昏迷前期）,意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常。,明顯的神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及錐體束征陽(yáng)性。,撲翼樣震顫存在。,腦電圖有特征性異常。,出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。,三期（昏睡期）,昏睡、精神錯(cuò)亂為主。,撲翼樣震顫仍可引出。,肌張力明顯增高，錐體束征陽(yáng)性。,腦電圖明顯異常。,四期（昏迷期）,意識(shí)完全喪失，不能喚醒。,撲翼樣震顫不能引出。,淺昏迷時(shí)對(duì)疼痛刺激尚有反應(yīng)，肌張力、腱反射仍亢進(jìn)；深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和過(guò)度換氣。,腦電圖明顯異常,。,意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常,（1）氨中毒學(xué)說(shuō)氨代謝紊亂所致的氨中毒，是肝性腦病尤其是門體分流性腦病的重要發(fā)病機(jī)制。,照顧者角色困難與病人意識(shí)障礙、照顧者缺乏有關(guān)照顧知識(shí)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重有關(guān)。,安置于監(jiān)護(hù)室，絕對(duì)臥床休息，環(huán)境清潔安靜，專人護(hù)理，床邊加護(hù)欄，防止發(fā)生意外。,急性肝性腦病可見(jiàn)腦水腫。,典型改變?yōu)楣?jié)律變慢，昏迷前期及昏睡期病人出現(xiàn)普遍性每秒47次波或三相波；,氨對(duì)大腦有明顯的毒性作用。,（1）氨中毒學(xué)說(shuō)氨代謝紊亂所致的氨中毒，是肝性腦病尤其是門體分流性腦病的重要發(fā)病機(jī)制。,典型改變?yōu)楣?jié)律變慢，昏迷前期及昏睡期病人出現(xiàn)普遍性每秒47次波或三相波；,（4）抑制腸菌生長(zhǎng)甲硝唑/新霉素口服/保留灌腸,（1）糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂液體總量每天2500ml，有腹水者，以前一日尿量加1000ml為控制標(biāo)準(zhǔn)。,（2）限制或暫停蛋白質(zhì)攝入,低血糖時(shí)體內(nèi)能量減少，腦去氨功能停滯，氨毒性增加。,意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常,原發(fā)肝病的癥狀、體征。,（1）糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂液體總量每天2500ml，有腹水者，以前一日尿量加1000ml為控制標(biāo)準(zhǔn)。,囑病人兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時(shí)，可見(jiàn)到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動(dòng)。,本病尚無(wú)特效療法，常采用綜合治療,上消化道出血、大量排鉀利尿、大量放腹水等，血容量減少，組織缺氧，導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，血氨增高。,（1）糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂液體總量每天2500ml，有腹水者，以前一日尿量加1000ml為控制標(biāo)準(zhǔn)。,肝性腦病各期臨床特點(diǎn),分期,主要癥狀,體征,腦電圖,一期,（前驅(qū)期）,輕度性格改變和行為失常,撲翼樣震顫可引出,正常,二期,（昏迷前期）,意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常,撲翼樣震顫。腱反射亢進(jìn)，肌張力增高，踝陣攣，錐體束征陽(yáng)性,特征性異常,三期,（昏睡期）,昏睡和精神錯(cuò)亂,撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增高，錐體束征陽(yáng)性,明顯異常,四期,（昏迷期）,淺昏迷、深昏迷,撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時(shí)腱反射和肌張力增高，深昏迷時(shí)各種反射消失,明顯異常,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,（1）血氨,慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病，血氨多增高。,急性肝衰竭所致的腦病，血氨多數(shù)正常。,（2）腦電圖檢查,典型改變?yōu)楣?jié)律變慢，昏迷前期及昏睡期病人出現(xiàn)普遍性每秒47次波或三相波；昏迷時(shí)表現(xiàn)為高波幅的波，每秒少于4次。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,（3）心理智能測(cè)驗(yàn)定向力、計(jì)算力,（4）CT MRI慢性肝性腦病可見(jiàn)不同程度的腦萎縮；急性肝性腦病可見(jiàn)腦水腫。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,（三）治療原則,本病尚無(wú)特效療法，常采用綜合治療,1、清除誘因是基本原則,治療上消化道血，,避免大量放腹水，,慎用安眠鎮(zhèn)靜藥，,限制蛋白質(zhì)。,2、減少腸內(nèi)氨的生成和吸收,（1）飲食禁蛋白，供給足夠的熱量；神志轉(zhuǎn)清后，逐漸增加蛋白量，首選植物蛋白。,（2）灌腸/導(dǎo)瀉清潔洗腸/弱酸液洗腸，禁用堿性溶液。,（3）乳果糖口服/灌腸口服后，在腸道內(nèi)產(chǎn)生乳酸和乙酸，使腸道pH降低，減少氨產(chǎn)生和吸收。乳果糖治療各期肝性腦病療效確切，每天3060g。對(duì)急性門體分流肝昏迷病人，乳果糖灌腸為首選治療措施。,（4）抑制腸菌生長(zhǎng)甲硝唑/新霉素口服/保留灌腸,3、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝失衡,（1）降氨藥物谷氨酸鉀/鈉，精氨酸，門冬氨酸鳥氨酸（雅博思）,（2）GABA/BZ復(fù)合物拮抗劑氟馬西尼,（3）支鏈氨基酸六合氨基酸（禁用復(fù)方氨基酸）,（4）減少門體分流采取介入方法。,（5）人工肝血液灌流，清除毒物。,4、其他對(duì)癥治療,（1）糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂液體總量每天2500ml，有腹水者，以前一日尿量加1000ml為控制標(biāo)準(zhǔn)。注意補(bǔ)鉀，堿中毒者靜滴精氨酸溶液。,（2）保護(hù)腦細(xì)胞功能用冰帽降溫。,（3）保持呼吸道通暢排痰，深昏迷者行氣管切。,（4）防治腦水腫靜脈滴注甘露醇。,5,、肝移植,是治療各種終末期肝病的有效方法，嚴(yán)重肝性腦病，在肝移植后能得到顯著改善。,護(hù)理,護(hù)理評(píng)估,評(píng)估什么？（,3+7,）,誘發(fā)因素、主要癥狀和特點(diǎn)、心理狀態(tài),意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚粘膜、腹部體征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查,血氨、腦電圖、簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn),護(hù)理診斷,感知改變與血氨升高，干擾腦細(xì)胞能量代謝引起大腦功能紊亂有關(guān)。,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與肝功能衰竭、消化吸收障礙、限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。,照顧者角色困難與病人意識(shí)障礙、照顧者缺乏有關(guān)照顧知識(shí)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重有關(guān)。,知識(shí)缺乏缺乏預(yù)防肝性腦病的有關(guān)知識(shí)。,1、休息與環(huán)境,安置于監(jiān)護(hù)室，絕對(duì)臥床休息，環(huán)境清潔安靜，專人護(hù)理，床邊加護(hù)欄，防止發(fā)生意外。,護(hù)理措施,（5）錳中毒學(xué)說(shuō)錳具有神經(jīng)毒性。,昏迷時(shí)表現(xiàn)為高波幅的波，每秒少于4次。,輕度性格改變和行為失常。,一般認(rèn)為本病產(chǎn)生是由于肝細(xì)胞功能衰竭和門腔靜脈之間手術(shù)造成或自然形成的側(cè)枝循環(huán)，使來(lái)自腸道的許多毒性產(chǎn)物未被肝解毒或清除，經(jīng)側(cè)枝循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)，透過(guò)大腦屏障，引起腦功能紊亂。,乳果糖治療各期肝性腦病療效確切，每天3060g。,尿潴留病人給予留置導(dǎo)尿，并記錄尿量、顏色、氣味。,意識(shí)完全喪失，不能喚醒。,急性肝性腦病可見(jiàn)腦水腫。,手術(shù)、創(chuàng)傷組織分解，器官負(fù)擔(dān)加重，可加重功能衰竭。,（2）保護(hù)腦細(xì)胞功能用冰帽降溫。,2、減少腸內(nèi)氨的生成和吸收,（2）限制或暫停蛋白質(zhì)攝入,其他 重癥病毒性肝炎,預(yù)防和控制上消化道出血,明顯的神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及錐體束征陽(yáng)性。,氨對(duì)大腦有明顯的毒性作用。,（1）飲食禁蛋白，供給足夠的熱量；,感知改變與血氨升高，干擾腦細(xì)胞能量代謝引起大腦功能紊亂有關(guān)。,3、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝失衡,氨對(duì)大腦有明顯的毒性作用。,NH3+H+NH4+,2、飲食護(hù)理,（1）保持足夠總熱量，以碳水化合物為主?；杳圆∪擞帽秋?。注意防低鉀。,（2）限制或暫停蛋白質(zhì)攝入,昏迷病人禁止蛋白質(zhì)攝入，待意識(shí)清醒后，逐漸恢復(fù)蛋白質(zhì)攝入。,植物蛋白質(zhì)富含支鏈氨基酸，應(yīng)給予植物蛋白質(zhì)為主。,應(yīng)密切觀察病人對(duì)蛋白質(zhì)的耐受能力。,（3）維持水電解質(zhì)平衡限水，限鈉，補(bǔ)鉀。,飲食護(hù)理,飲食成份,護(hù)理要點(diǎn),蛋白質(zhì),暫停攝入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白質(zhì)飲食，每天,20g,，然后每,3,5,天增加,10g,，逐漸增加至每天,40,60g,，以植物蛋白為主,熱量,每日,5000,6700kJ,，主食以碳水化合物為主?；杳哉弑秋暬蜢o脈滴注,