麻醉蘇醒恢復(fù)期常見并發(fā)癥及原因課件

單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,a,*,麻醉恢復(fù)期常見并發(fā)癥及處理,董芳芳,1,a,麻醉恢復(fù)期,絕大多數(shù)麻醉手術(shù)后病人平穩(wěn)安全的蘇醒恢復(fù)，是經(jīng)過了有經(jīng)驗專業(yè)醫(yī)生和護士努力的結(jié)果。從麻醉狀態(tài)恢復(fù)至正常生理狀態(tài)是麻醉期間處理關(guān)鍵的環(huán)節(jié)之一，也是病人圍術(shù)期較危險的階段。,2,a,（,一）、術(shù)后惡心、嘔吐（,Postoperative nausea and vomlting,，,PONV,）,惡心是一種咽部和上腹部的不適感，無疼痛，有想要嘔吐的感覺。嘔吐是通過口腔將胃內(nèi)容物用力排出現(xiàn)象。約占麻醉蘇醒恢復(fù)期總并發(fā)癥中的,42,。,l,全身麻醉（全麻）期間的麻醉維持藥物，國內(nèi)外大型醫(yī)院多采用吸入性麻醉藥和靜脈阿片類的鎮(zhèn)痛藥。吸入性麻醉藥異氟醚、地氟醚或安氟醚、七氟醚（,Sevoflurane,）在高濃度吸入時，對呼吸中樞有抑制作用（即劑量依賴型）。但在低濃度吸入或麻藥排出、蘇醒階段對氣道刺激引起咳嗽，對嘔吐中樞也有一定的刺激導(dǎo)致惡心、嘔吐。,2,現(xiàn)常用靜脈鎮(zhèn)痛藥物、阿片類的藥物芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、雷咪芬太尼、嗎啡、哌替啶對大腦極后區(qū)，化學(xué)受體（,CTZ,）敏感區(qū)的阿片受體作用，會引起極后區(qū)性惡心、嘔吐。其他類靜脈鎮(zhèn)痛藥物，氯胺酮、曲馬多（,Tramadol,）對邊緣系統(tǒng)的刺激，而引起高級中樞性的惡心、嘔吐,3,a,（,一）、術(shù)后惡心、嘔吐（,Postoperative nausea and vomlting,，,PONV,）,3,疼痛和內(nèi)臟牽拉反射，胃腸道機械感受器受刺激也是引起,PONV,的常見因素。,4,體位改變導(dǎo)致前庭系統(tǒng)的刺激誘發(fā)嘔吐。,5,低血壓、缺氧、呼吸循環(huán)不穩(wěn)定，導(dǎo)致缺氧和低血壓均是術(shù)后惡心、嘔吐的重要誘因。,6,術(shù)后吸痰等物理刺激。,7,心理因素。,頻發(fā)嚴重的惡心、嘔吐將會加劇術(shù)后病人的不適，水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，甚至引起誤吸導(dǎo)致呼吸道梗阻、肺部炎癥以及,ARDS,，增加再次手術(shù)機會。,PONV,增加護理和在術(shù)后恢復(fù)室停留時間，而增加了病人的經(jīng)濟負擔(dān)。,4,a,（,一）、術(shù)后惡心、嘔吐（,Postoperative nausea and vomlting,，,PONV,）,PONV,治療：,1,對癥處理,2,藥物治療,droperidol,（氟哌啶）、,metoclopfomide,（滅吐靈）、,ondansetron,（樞丹）、,propofol,、,pephenazaine,5,a,（二）呼吸道并發(fā)癥處理（,Respiratory Complications,）,呼吸道問題，約占術(shù)后麻醉蘇醒恢復(fù)期共發(fā)癥中,30%,。,1.,術(shù)后呼吸道梗阻,最常見術(shù)后呼吸道梗阻的原因是未蘇醒病人舌根后墜導(dǎo)致咽后阻塞。,咽后阻塞最有效的處理方式是頭部后仰同時托起下頷骨。如果阻塞不能很快緩解則需要放入口咽通氣道或鼻咽通氣道。鼻咽通氣道會使病人更容易耐受，而口咽通氣道有可能會導(dǎo)致嘔吐或喉痙攣。,喉痙攣或呼吸道直接損害也可導(dǎo)致喉部阻塞。因喉痙攣引起呼吸梗阻，而地塞米松,10 mg IV,等簡單的方法處理后癥狀不緩解，則需要重新氣管插管。,喉頭水腫多見于嬰幼兒氣管異物、困難氣管插管、咽喉部手術(shù)。,呼吸道異物,氣管導(dǎo)管堵塞,6,a,（二）呼吸道并發(fā)癥處理（,Respiratory Complications,）,所有呼吸道阻塞均應(yīng)采用面罩純氧吸入，緊急病例氣管插管困難病人應(yīng)采用環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。在呼吸道梗塞時的對癥處理應(yīng)緊急迅速，因為當(dāng)呼吸道完全梗塞后第一分鐘,PaCO2,上升,6 mmHg,，以后每分鐘升高,3,4 mmHg,，同時缺氧也將持續(xù)加重。,7,a,（二）呼吸道并發(fā)癥處理（,Respiratory Complications,）,2,缺氧,缺氧是術(shù)后常見并且有潛在危險的并發(fā)癥?，F(xiàn)有丹麥醫(yī)療機構(gòu)的最新資料提示，術(shù)后,55,病人出現(xiàn)一次或多次,SpO2,90,，（這些病人都有吸氧）。而低氧狀態(tài)的發(fā)生階段,94,常被醫(yī)護人員忽視。,術(shù)后低氧血癥主要原因是：,(1),吸入氧濃度過低（,FiO221%,）。,(2),低通氣量呼吸。,(3),部分肺組織通氣血流比值降低。,(4),右向左的肺內(nèi)分流增加。其中右向左的肺內(nèi)分流是最主要原因，而肺不張又是引起分流的主要原因。,(5),術(shù)后肺水腫也會導(dǎo)致缺氧。,Cooperman and Price,總結(jié),40,例圍術(shù)期肺水腫病例，發(fā)現(xiàn)肺水腫發(fā)生最多階段是手術(shù)結(jié)束后第一個,60,分鐘內(nèi)，而且肺水腫病例多伴發(fā)高血壓，并且一半以上的病例患有心血管疾病。,8,a,（二）呼吸道并發(fā)癥處理（,Respiratory Complications,）,目前治療肺水腫的進展均是圍繞在保證內(nèi)臟器官合適灌注的前提下盡可能降低肺的肺水壓，通過利尿藥，限制液體入量以及血管擴張劑，如果腎功能衰竭才加用透析。機械通氣是治療嚴重缺氧的有效方法。采用,PEEP,模式，通氣只增加肺的殘氣量，而不能減少肺水含量。,（,6,）術(shù)后肺栓塞是嚴重的并發(fā)癥，可以導(dǎo)致缺氧癥狀。手術(shù)時間長以及不明原因的缺氧加上突發(fā)性胸膜疼痛，短促呼吸、胸膜滲出以及心動過速，要考慮肺栓塞的診斷。大量肺栓塞可導(dǎo)致低血壓、肺高壓以及中心靜脈壓明顯升高。肺栓塞的治療是首選抗凝治療，因此正確的診斷就顯得更為重要，否則會引起術(shù)后出血的并發(fā)癥。,麻醉方式以及手術(shù)部位也影響術(shù)后的動脈血氧分壓（,PaO2,），老年齡以及吸煙的患者也常致術(shù)后缺氧。,9,a,（二）呼吸道并發(fā)癥處理（,Respiratory Complications,）,3.,通氣不足,通氣不足是指肺泡通氣減少，而導(dǎo)致動脈二氧化碳增高。通氣不足原因原因有：呼吸中樞損害、呼吸肌功能受損，一些肺部原發(fā)性疾病以及麻醉因素。,中樞性呼吸抑制,可以發(fā)生在各種麻醉蘇醒期，因此要針對誘因給予對癥處理。,a.,麻醉藥及其他中樞抑制藥的殘余作用,b.,過度換氣,c.,低溫,d.,二氧化碳麻醉作用,e.,中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變,10,a,（二）呼吸道并發(fā)癥處理,外周性呼吸抑制,a.,肌松藥殘余作用,b.,肋間神經(jīng)阻滯,c.,膈神經(jīng)阻滯,肥胖、腹帶過緊都可影響呼吸導(dǎo)致通氣不足。,PACU,病人均要吸氧至病人神志清醒，并所有病人應(yīng)有,Sp02,監(jiān)測，術(shù)后診斷通氣不足最直接有效方法是測定,PaCO2,。,術(shù)后通氣不足需要再次氣管插管，大約為,0.2,。而這些需再插管病例,77,多在術(shù)后第,l,個小時之內(nèi)，并多見兒童或老年人。,11,a,麻醉恢復(fù)期，循環(huán)并發(fā)癥發(fā)生率為,25,。,1,低血壓,麻醉恢復(fù)期發(fā)生的低血壓，主要是心臟前負荷減少（容量不足），全身血管阻力（,SVR,）降低以及心肌收縮力減弱。迅速診斷和對癥處理是非常重要，否則低血壓減少重要臟器灌注，會繼發(fā)缺血損害。,麻醉恢復(fù)期發(fā)生的低血壓標準：低于術(shù)前基礎(chǔ)血壓的,25,。,低血壓治療：擴容,5,白蛋白,500,1000ml 6,HEAS,（賀斯）,500-l000ml Dopamine 25 g/kg/min,（三）循環(huán)并發(fā)癥處理,12,a,（三）循環(huán)并發(fā)癥處理,及時查找原因，輸血補液同時觀察引流，判斷有無活動性出血，維持出入量平衡，低血壓嚴重可應(yīng)用血管活性藥物，如多巴胺、麻黃堿等,糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,心功不全應(yīng)改善心功能，糾正心律失常,13,a,2,高血壓,由于疼痛、高碳酸血癥、缺氧以及容量過多等誘因，可導(dǎo)致術(shù)后高血壓，多發(fā)生手術(shù)后,30,分鐘之內(nèi)，有高血壓病史的患者術(shù)后半數(shù)以上會出現(xiàn)高血壓。術(shù)后高血壓的處理主要針對疼痛、高碳酸血癥、低氧血癥。術(shù)后高血壓通常不需要長效降壓藥物。,麻醉恢復(fù)期發(fā)生的高血壓標準：,1,）收縮壓,190mmHg,，舒張壓,110mmHg,，連續(xù)測二次。,2,）超過術(shù)前基礎(chǔ)血壓的,25,，血壓,140/90mmHg,，并連續(xù)測三次。,高血壓治療：,疼痛治療：目前,60%,術(shù)后病人的疼痛，仍未得到很好解決。,A,鎮(zhèn)痛藥物,NSAIDS,：,B,降壓藥物,（三）循環(huán)并發(fā)癥處理,14,a,3,心律失常,術(shù)后心律失常的誘因，電解質(zhì)紊亂（低血鉀）、低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒或患有心臟疾病病史。術(shù)后心律失常最常見是竇性心動過速、竇性心動過緩、室性早搏或室上性心動過速。,（三）循環(huán)并發(fā)癥處理,15,a,（四）,神志變化,麻醉恢復(fù)期，神志變化發(fā)生率為,3,。,全身麻醉后神志變化的觀察，應(yīng)認真仔細。麻醉結(jié)束后,90,分鐘之內(nèi)，大多數(shù)病人應(yīng)恢復(fù)知覺。麻醉恢復(fù)期神志變化的原因有：,(1),麻醉鎮(zhèn)靜藥、肌松藥物等殘余作用,(2),全身代謝因素,(3),低溫（,33,度）,(4),中樞損害,16,a,（五）恢復(fù)期躁動,1.,不良刺激：如疼痛、尿管、氣管導(dǎo)管及各種引流管的刺激,2.,藥物作用：氯胺酮的使用，拮抗藥物應(yīng)用不當(dāng),3.,病人因素,病人躁動時交感神經(jīng)興奮，加重心臟負擔(dān)，并易引起傷口裂開、墜床等意外傷害。原因明確立即去除病因，及時消除有害刺激，適當(dāng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。,17,a,（六）蘇醒延遲,1.,藥物因素,麻醉藥物相對過量或絕對過量均是麻醉后蘇醒延遲的常見原因。,2.,病人因素,高齡、貧血、低蛋白血癥、肥胖、肝腎功能不良、高血壓、冠心病、慢阻肺、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、糖尿病酮癥酸中毒。,3.,麻醉管理,a.,低氧：血壓低于,50mmHg,、,PaO,2,低于,60mmHg,或,SpO,2,低于,75%,以下可致腦低氧和意識障礙。,b.,低溫,c.,水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,。,4.,手術(shù)因素,開胸、上腹部手術(shù)切口痛導(dǎo)致通氣不足；術(shù)中出現(xiàn)嚴重意外。,18,a,（七,）低溫和寒顫,大手術(shù)后常發(fā)生低溫。低溫使病人感覺不適，血管收縮以及寒顫，而寒顫增加代謝率,500,、心輸出量和分鐘通氣量。圍術(shù)期復(fù)溫設(shè)備的使用是必要的手段。,藥物應(yīng)用 代表藥物為哌替啶和曲馬多。,19,a,謝謝！,20,a,