護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范課件

單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范,護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范,護(hù)理表格書(shū)寫(xiě)的基本要求,學(xué),跡書(shū)寫(xiě)工整,清潔無(wú)涂改,凡,實(shí)事求是地反映病人的病情變化,及到數(shù)字均需用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄,不缺項(xiàng),不漏項(xiàng),做什么,寫(xiě)什么,具有客觀性,真實(shí)性,語(yǔ)言規(guī)范,使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),充分考慮到法律問(wèn)題,對(duì)自己書(shū)寫(xiě),的內(nèi)容負(fù)責(zé),護(hù)理記錄中的整體思維意識(shí),書(shū)寫(xiě)記錄時(shí),要有整體思維意識(shí),即不止,觀察本?？频摹⒕植康?要對(duì)患者有全面,觀察分析,例如:,意識(shí)障礙的病人:除記錄瞳孔、意識(shí)的變化,還應(yīng),記錄皮膚、睡眠、口腔的觀察和護(hù)理措施,術(shù)后病人:除常規(guī)觀察生命體征、刀口敷料情況外,還應(yīng)觀察記錄睡眠、疼痛等情況,主觀資料和客觀資料,是患者存在的與疾病相關(guān)的主訴、癥丬,客觀資料體征、病史、輔助檢查、醫(yī)囑、知情同,意書(shū)等資料,生觀是醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者情展、療過(guò)程的,觀察、分析、討論,提出的評(píng)價(jià)和判斷,對(duì)患者存在的與疾病相關(guān)的主訴、癥狀,何謂客觀記錄、,客觀記錄生命體征的實(shí)際狀況及數(shù)據(jù)的記錄,何謂主觀記錄?,主觀記錄記錄者對(duì)觀察到的患者有關(guān)資料。信息,綜合分析、判斷得出的結(jié)論性描述,護(hù)理報(bào)告書(shū)寫(xiě)要點(diǎn),重點(diǎn)提示,記錄原則:寫(xiě)你所做的,做你所寫(xiě)的,記錄患者,陳述的,寫(xiě)你所觀察到的,書(shū)寫(xiě)原則:準(zhǔn)確完整,簡(jiǎn)短扼要,字跡清楚,符,合格式,記錄重點(diǎn):能反映病情變化與治療護(hù)理過(guò)程,能,反映護(hù)理人員準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑的過(guò)程,護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn),護(hù)理行為應(yīng)是記錄的重點(diǎn),即護(hù)理措,施、護(hù)理觀察、護(hù)患溝通、健康指導(dǎo)、執(zhí)行,醫(yī)囑,但不應(yīng)將執(zhí)行醫(yī)囑做核心內(nèi)容記錄,護(hù)理記錄中必須記錄的內(nèi)容,使用護(hù)理方法后,仍不能解除的癥狀,各種疾病初期癥狀,征象及合并癥的先兆,各器官功能出現(xiàn)障礙的癥狀與征象。,經(jīng)治療護(hù)理后,改善或惡化的癥狀與征象。,情緒特別不穩(wěn)定,意外事件的發(fā)生經(jīng)過(guò),如:病人由床上跌落、,跳樓自殺等,病人請(qǐng)假外出的時(shí)間、返回病房的時(shí)間,護(hù)理記錄中應(yīng)反映的問(wèn)題,03,5,能反映,能反映,反映針對(duì),能反映,能反映出,出患者,護(hù)理人,病情、患,護(hù)理人,實(shí)施的醫(yī),病情變,員病情,者狀況、,員準(zhǔn)確,療護(hù)理措,化與治,觀察的,采取修正,及時(shí)執(zhí),施的效果,療護(hù)理,客觀資,護(hù)理措施行醫(yī)囑,過(guò)程,料,的過(guò)程,的過(guò)程,病情觀察的內(nèi)容,患者或家屬主訴的患者的不適感覺(jué),觀察到、檢查到的患者的病情變化,各種疾病的初期癥狀、合并癥,各器官功能障礙的癥狀,護(hù)理記錄不應(yīng)包括的內(nèi)容,不包括對(duì)病情、藥物療效、醫(yī)療效果的主觀判斷,觀察項(xiàng)目有疑問(wèn)的記錄(如有疑問(wèn)時(shí),以管床醫(yī),師判斷為準(zhǔn))。,須連續(xù)觀察的護(hù)理項(xiàng)目,如無(wú)異常變化,在本班,內(nèi)階段性記錄,不要使用“病人”或“患者”的字語(yǔ)來(lái)記錄,因,這份記錄只記錄此患者,除非是患者的家屬的主,訴與看法,可記錄為家屬訴“患者昨晚睡眠不,好,1,、最靈繁的人也看不見(jiàn)自己的背脊。,非洲,2,、最困難的事情就是認(rèn)識(shí)自己。,希臘,3,、有勇氣承擔(dān)命運(yùn)這才是英雄好漢。,黑塞,4,、與肝膽人共事，無(wú)字句處讀書(shū)。,周恩來(lái),5,、閱讀使人充實(shí)，會(huì)談使人敏捷，寫(xiě)作使人精確。,培根,