急性心肌梗死醫(yī)療救治技術(shù)方案

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,急性,ST,段抬高心肌梗死患者醫(yī)療救治,技術(shù)方案介紹,我國(guó)急性心肌梗死救治現(xiàn)狀,1,技術(shù)方案介紹,2,整體目標(biāo),3,目錄,/,內(nèi)容,Mortality (1/100,000),我國(guó)每年新發(fā)心梗約,70,萬(wàn)人，死亡率逐年增加,死亡率,（年）,1960s,之前,保守治療,院內(nèi)死亡率,30,1960s,CCU,監(jiān)護(hù),院內(nèi)死亡率,15,1980s,溶栓治療,院內(nèi)死亡率,10%,1990s,直接,PCI,院內(nèi)死亡率,5,有效的藥物治療（抗栓、他汀、,ACEI/ARB,、,b,-,受體阻滯劑）,ST-,段抬高心肌梗死的專業(yè)救治,現(xiàn)實(shí),救治少,無(wú)體系,救治慢,北京市多中心注冊(cè)研究結(jié)果,到達(dá)醫(yī)院至球囊擴(kuò)張時(shí)間（,D2B,）時(shí)間達(dá)標(biāo)僅,22%,宋莉等,.,中華,心血管,病雜志,2010.38:301,1,2,3,我國(guó)急性心肌梗死救治現(xiàn)實(shí),一、加強(qiáng)急診急救體系建設(shè),二、提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治相關(guān)專業(yè)醫(yī)療服務(wù)能力,三、提高急性心腦血管疾病醫(yī)療救治質(zhì)量,四、加強(qiáng)專業(yè)人員培訓(xùn)和公眾健康教育,從技術(shù)和體系建設(shè)層面上提高急性心腦血管疾病醫(yī)療救治能力,實(shí)施內(nèi)容,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治能力的通知,技術(shù)方案介紹,7,急性,ST,段抬高性心肌梗死患者醫(yī)療救治流程圖,癥狀發(fā)作,撥打急救電話，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院,可行,PCI,醫(yī)院,急診科,救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn),直達(dá)導(dǎo)管室,導(dǎo)管室,出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪,急診,PCI,溶栓后,PCI,靜脈溶栓,確認(rèn)未行早期再灌注,/,轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因,不可行,PCI,醫(yī)院,急診科,溶栓適應(yīng)癥,溶栓禁忌癥,轉(zhuǎn)運(yùn)至可行,PCI,醫(yī)院,溶栓適應(yīng)癥,溶栓禁忌癥,急診,PCI,延遲,120min,針對(duì),2,種類型醫(yī)院,癥狀發(fā)作,撥打急救電話，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院,可行,PCI,醫(yī)院,急診科,救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn),直達(dá)導(dǎo)管室,導(dǎo)管室,出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪,急診,PCI,溶栓后,PCI,靜脈溶栓,確認(rèn)未行早期再灌注,/,轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因,不可行,PCI,醫(yī)院,急診科,溶栓適應(yīng)癥,溶栓禁忌癥,轉(zhuǎn)運(yùn)至可行,PCI,醫(yī)院,溶栓適應(yīng)癥,溶栓禁忌癥,急診,PCI,延遲,120min,9,依靠,3,類轉(zhuǎn)運(yùn),癥狀發(fā)作,撥打急救電話，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院,可行,PCI,醫(yī)院,急診科,救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn),直達(dá)導(dǎo)管室,導(dǎo)管室,出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪,急診,PCI,溶栓后,PCI,靜脈溶栓,確認(rèn)未行早期再灌注,/,轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因,不可行,PCI,醫(yī)院,急診科,溶栓適應(yīng)癥,溶栓禁忌癥,轉(zhuǎn)運(yùn)至可行,PCI,醫(yī)院,溶栓適應(yīng)癥,溶栓禁忌癥,急診,PCI,延遲,120min,圍繞,2,類技術(shù),癥狀發(fā)作,撥打急救電話，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院,可行,PCI,醫(yī)院,急診科,救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn),直達(dá)導(dǎo)管室,導(dǎo)管室,出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪,急診,PCI,溶栓后,PCI,靜脈溶栓,確認(rèn)未行早期再灌注,/,轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因,不可行,PCI,醫(yī)院,急診科,溶栓適應(yīng)癥,溶栓禁忌癥,轉(zhuǎn)運(yùn)至可行,PCI,醫(yī)院,溶栓適應(yīng)癥,溶栓禁忌癥,急診,PCI,延遲,120min,癥狀發(fā)作,撥打急救電話，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院,可行,PCI,醫(yī)院,急診科,救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn),直達(dá)導(dǎo)管室,導(dǎo)管室,出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪,急診,PCI,溶栓后,PCI,靜脈溶栓,確認(rèn)未行早期再灌注,/,轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因,不可行,PCI,醫(yī)院,急診科,溶栓適應(yīng)癥,溶栓禁忌癥,轉(zhuǎn)運(yùn)至可行,PCI,醫(yī)院,溶栓適應(yīng)癥,溶栓禁忌癥,急診,PCI,延遲,120min,實(shí)現(xiàn),3,個(gè)有效聯(lián)動(dòng),技術(shù)路線特點(diǎn),11,個(gè)流程即是獨(dú)立體系，又能相互有機(jī)的聯(lián)系,結(jié)合科學(xué)證據(jù)和中國(guó)國(guó)情,可操作性強(qiáng)：,流程三項(xiàng)內(nèi)容：,目標(biāo),實(shí)施流程細(xì)節(jié),考核要點(diǎn),1,2,3,一、救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)流程,癥狀發(fā)作,撥打急救電話，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院,可行,PCI,醫(yī)院,急診科,救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn),直達(dá)導(dǎo)管室,導(dǎo)管室,出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪,急診,PCI,溶栓后,PCI,靜脈溶栓,確認(rèn)未行早期再灌注,/,轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因,不可行,PCI,醫(yī)院,急診科,溶栓適應(yīng)癥,溶栓禁忌癥,轉(zhuǎn)運(yùn)至可行,PCI,醫(yī)院,溶栓適應(yīng)癥,溶栓禁忌癥,急診,PCI,延遲,120min,（一）目標(biāo),在患者知情同意下，快速、準(zhǔn)確地將患者轉(zhuǎn)送至醫(yī)院，首選轉(zhuǎn),運(yùn)至可以開(kāi)展急診冠狀動(dòng)脈介入治療（,PCI,）的醫(yī)院；,進(jìn)行院前急救處理；,傳遞院前信息（包括心電圖）給目標(biāo)醫(yī)院。,（二）技術(shù)要點(diǎn),根據(jù)癥狀描述，就近派出符合急性,ST,段抬高心肌梗死（,STEMI,）,急救要求的救護(hù)車；,指導(dǎo)患者自救，救護(hù)車盡快到達(dá)；,評(píng)估生命體征，施行現(xiàn)場(chǎng)急救；,一、救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)流程,到達(dá)后,10,分鐘內(nèi)完成心電圖檢查；,維持生命體征穩(wěn)定，包括吸氧、心電監(jiān)護(hù)、開(kāi)放靜脈、硝酸甘,油等；,對(duì)持續(xù)胸痛,15,分鐘和心電圖,ST,段抬高無(wú)禁忌癥的患者，即刻,給予阿司匹林,300mg,頓服，如可能加服氯吡格雷,300mg,；,優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的、有急診,PCI,資質(zhì)的醫(yī)院；,利用車載信息系統(tǒng)、微信、彩信等多種形式傳輸心電圖等院前,信息至目標(biāo)醫(yī)院；,撥打醫(yī)院專用電話，聯(lián)系進(jìn)行確認(rèn)，轉(zhuǎn)運(yùn)患者至急診科；,一、救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)流程,如條件允許，將患者直接送至導(dǎo)管室，續(xù)接流程五,（救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室流程）；,完成患者及資料的交接手續(xù)，并簽字確認(rèn)。,（三）考核要點(diǎn),患者呼叫至急救系統(tǒng)接聽(tīng)電話的時(shí)間；,急救系統(tǒng)接聽(tīng)呼叫電話至派出救護(hù)車輛的時(shí)間；,救護(hù)車組收到出車指令至出發(fā)的時(shí)間。,患者呼叫至救護(hù)車到達(dá)時(shí)間；,院前心電圖完成的比例，,10,分鐘內(nèi)完成心電圖的比例；,傳送心電圖等資料到目標(biāo)醫(yī)院的比例；,送至可行急診,PCI,治療醫(yī)院的比例。,二、可行,PCI,醫(yī)院急診科處理流程,癥狀發(fā)作,撥打急救電話，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院,可行,PCI,醫(yī)院,急診科,救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn),直達(dá)導(dǎo)管室,導(dǎo)管室,出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪,急診,PCI,溶栓后,PCI,靜脈溶栓,確認(rèn)未行早期再灌注,/,轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因,不可行,PCI,醫(yī)院,急診科,溶栓適應(yīng)癥,溶栓禁忌癥,轉(zhuǎn)運(yùn)至可行,PCI,醫(yī)院,溶栓適應(yīng)癥,溶栓禁忌癥,急診,PCI,延遲,120min,（一）目標(biāo),建立院內(nèi)胸痛中心,/,綠色通道；,確認(rèn),/,排除急性,ST,段抬高心肌梗死（,STEMI,）診斷；,及早啟動(dòng)早期再灌注治療和完善前期準(zhǔn)備,（二）技術(shù)要點(diǎn),完成交接，妥善記錄保管救護(hù)車送診患者的院前急救信息；,10,分鐘內(nèi)完成首份心電圖，盡快采血進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物及其它,血液檢查，不必等待結(jié)果可以啟動(dòng)心內(nèi)科會(huì)診、再灌注治療；,二、可行,PCI,醫(yī)院急診科處理流程,（二）技術(shù)要點(diǎn),核對(duì)患者發(fā)病后至今抗血小板藥物、抗凝藥物等用藥情況，避免用藥過(guò)量及重復(fù)。無(wú)禁忌,STEMI,確診患者，補(bǔ)充給予負(fù)荷量的雙聯(lián)抗血小板藥物至阿司匹林,300mg,、氯吡格雷,75-600mg,或替格瑞洛,180mg,，具體劑量根據(jù)早期再灌注治療方式確定。吸氧、心電監(jiān)護(hù)、藥物等其他對(duì)癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定；,迅速評(píng)估早期再灌注治療的適應(yīng)癥和禁忌癥，心內(nèi)科會(huì)診確定再灌注治療方案；,簽署知情同意書，一鍵啟動(dòng)導(dǎo)管室，按照轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)案轉(zhuǎn)運(yùn)患者至導(dǎo)管室行急診,PCI,治療，或送至重癥監(jiān)護(hù)室溶栓治療；,二、可行,PCI,醫(yī)院急診科處理流程,（二）技術(shù)要點(diǎn),避免在家屬談話和知情同意書簽署、辦理住院手續(xù)方面延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，手術(shù)及住院手續(xù)同時(shí)辦理；,保守治療患者送至重癥監(jiān)護(hù)室。,（三）考核要點(diǎn),STEMI,患者就診途徑及比例；,入院到首份心電圖時(shí)間，及首份心電圖小于,10,分鐘的比例；,無(wú)禁忌,STEMI,確診患者早期給予合理抗血小板,/,抗凝治療比例；,心血管內(nèi)科會(huì)診到達(dá)時(shí)間；,急診科救治時(shí)間；,平均啟動(dòng)再灌注治療的時(shí)間。,三、不可行,PCI,醫(yī)院急診科處理流程,癥狀發(fā)作,撥打急救電話，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院,可行,PCI,醫(yī)院,急診科,救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn),直達(dá)導(dǎo)管室,導(dǎo)管室,出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪,急診,PCI,溶栓后,PCI,靜脈溶栓,確認(rèn)未行早期再灌注,/,轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因,不可行,PCI,醫(yī)院,急診科,溶栓適應(yīng)癥,溶栓禁忌癥,轉(zhuǎn)運(yùn)至可行,PCI,醫(yī)院,溶栓適應(yīng)癥,溶栓禁忌癥,急診,PCI,延遲,120min,（一）目標(biāo),建立院內(nèi)胸痛中心,/,綠色通道；,確認(rèn),/,排除急性,ST,段抬高心肌梗死（,STEMI,）診斷；,及早啟動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn),PCI,、院內(nèi)溶栓加轉(zhuǎn)運(yùn),PCI,的早期再灌注治療，并完,善前期準(zhǔn)備。,（二）技術(shù)要點(diǎn),完成交接，妥善記錄保管救護(hù)車送診患者的院前急救信息；,10,分鐘內(nèi)完成首份心電圖，盡快采血進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物及其它血液檢查，不必等待結(jié)果可以啟動(dòng)心內(nèi)科會(huì)診、再灌注治療；,三、不可行,PCI,醫(yī)院急診科處理流程,（二）技術(shù)要點(diǎn),核對(duì)患者發(fā)病后至今抗血小板藥物、抗凝藥物等用藥情況，避,免用藥過(guò)量及重復(fù)。無(wú)禁忌,STEMI,確診患者，補(bǔ)充給予負(fù)荷量,的雙聯(lián)抗血小板藥物至阿司匹林,300mg,、氯吡格雷,75-600mg,或,替格瑞洛,180mg,，具體劑量根據(jù)早期再灌注治療方式確定；,吸氧、心電監(jiān)護(hù)、藥物等其他對(duì)癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定；,三、不可行,PCI,醫(yī)院急診科處理流程,（二）技術(shù)要點(diǎn),根據(jù)患者病情，擇機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)患者至可行,PCI,醫(yī)院：,（,1,）如預(yù)計(jì)首次醫(yī)療接觸時(shí)間（,FMC,）至,PCI,靶血管開(kāi)通的,時(shí)間延遲,120,分鐘時(shí)，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診,PCI,的,醫(yī)院；,（,2,）如預(yù)計(jì),FMC,至,PCI,靶血管開(kāi)通的時(shí)間延遲大于,120,分鐘，,迅速評(píng)估溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥：有指征的患者,簽署知情同意書，在急診或按照轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)案轉(zhuǎn)運(yùn)患者至,重癥醫(yī)學(xué)科溶栓治療后，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診,PCI,的,醫(yī)院；有溶栓禁忌的患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診,PCI,的醫(yī)院；,（,3,）合并心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭的患者、無(wú)論時(shí)間延誤，,盡早轉(zhuǎn)運(yùn),PCI,。,三、不可行,PCI,醫(yī)院急診科處理流程,（三）考核要點(diǎn),STEMI,患者就診途徑及比例；,入院到首份心電圖時(shí)間，及首份心電圖,120,分鐘，則應(yīng)于溶栓治療后，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診,PCI,的醫(yī)院；,（,3,）合并心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭的患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診,PCI,的醫(yī)院，無(wú)需考慮時(shí)間延誤；,（,4,）溶栓禁忌的患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診,PCI,的醫(yī)院，無(wú)需考慮時(shí)間延誤。,五、急診,PCI,流程,（二）急診,PCI,類型及適應(yīng)癥,溶栓后,PCI,：,STEMI,患者溶栓后盡快準(zhǔn)備冠脈造影和,PCI,，根據(jù)溶栓是否成,功，決定溶栓后,PCI,的類型：,（,1,）血管再通的間接判斷標(biāo)準(zhǔn)：,符合下述任意,2,項(xiàng)（,+,除外）支持溶栓成功，包括：,開(kāi)始溶栓后,60-90,分鐘，抬高的,ST,段至少回落,50%,；,cTn,峰值提前至發(fā)病,12,小時(shí)內(nèi)，,CK-MB,酶峰提前到,14,小時(shí)內(nèi)；,開(kāi)始溶栓后,2,小時(shí)內(nèi)，胸痛癥狀明顯緩解；,始溶栓后,2-3,小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)再灌注心律失常。,五、急診,PCI,流程,溶栓后,PCI,：,（,2,）可行,PCI,醫(yī)院可以采用冠狀動(dòng)脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：,心肌梗死溶栓（,TIMI,）,2,或,3,級(jí)血流表示再通，,TIMI3,級(jí)為完全 性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞（,TIMI0,1,級(jí)）。,（,3,）處理原則：,對(duì)溶栓失敗者盡早實(shí)施補(bǔ)救性,PCI,；對(duì)溶栓成功者于,3-24,小時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影 和必要時(shí)行,PCI,治療。,（三）考核指標(biāo),急診,PCI,占全部,STEMI,患者的比例，各類型急診,PCI,比例；,到達(dá)醫(yī)院至球囊擴(kuò)張時(shí)間（,D2B,）小于,90,分鐘的患者比例；,首次醫(yī)療接觸時(shí)間至器械時(shí)間（,FMC2D,）小于,120,分鐘的患者比例；,患者總?cè)毖獣r(shí)間。,六、靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認(rèn)流程,癥狀發(fā)作,撥打急救電話，