第四講--蓄水證課件

單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,#,第四講,蓄水證,五苓散證,苓桂術(shù)甘湯證,真武湯證,桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證,豬苓湯證,中醫(yī)認為人體水液運行與輸布與肺、脾、腎三臟與三焦、膀胱兩府相關(guān)，,傷寒論,中仲景均有相應(yīng)的方證。,小青龍湯證屬,肺水,，苓桂主甘湯證屬,脾水,， 真武湯證屬,腎水,， 五苓散證屬,三焦水,，豬苓湯證屬,膀胱水,。,五苓散及其臨床問題,【,原文,】,太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中乾，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之。,(71),發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。,(72),傷寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。,(73),中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。,(74),重點,小便不利、渴、桂枝,疑點,消渴,蓄水部位,釋義,渴,大,汗,損傷正氣,傷津（胃干）,少少飲之,傷陽,三焦,陽虛,氣化,失職,水飲,內(nèi)停,表邪不罷,津難上承,口渴,水難下輸,小便不利,方解,桂枝,發(fā)汗解表,溫陽化氣,金匱,“,病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”,茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù),利水散水,析疑,1,、對消渴當(dāng)如何理解？,消渴非隨飲隨消的消渴病，因蓄水證小便不利，是無,處可消的。,思維提示：,讀書不可死于句下。,日本五苓散藥理研究例,2,、水蓄何處？,傳統(tǒng)觀點：膀胱蓄水,太陽腑證,李克紹：三焦蓄水,非太陽腑證,【,論證,】,：,73,條與茯苓甘草湯之比較,74,條“水逆”,156,條“心下痞”,辨證意義：,打破五苓散是利尿劑的線性思維，開拓,五苓散的運用思路。,1,、尿道炎癥誤治案,一大學(xué)女教師，尿頻尿急，西醫(yī)診為尿道炎，服藥無效，中醫(yī)與八正散，藥后更為難受?？淘\夏日厚覆、怕冷畏寒，與五苓散加附子，一劑癥輕，三劑病愈。,辨治思維提示：,桂枝、附子也“消炎”。（以西代中）,2,、李克紹治尿崩證案,辨證思維提示：,五苓散非利尿之劑，乃調(diào)節(jié)水液之方。,臨床應(yīng)用,【,原文,】,傷寒，若吐，若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。,(67),太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。,(82),苓桂術(shù)甘湯與真武湯證及其臨床問題,【,重點,】,心下逆滿,頭痛,【,疑點,】,1,、頭眩,2,、身為振振搖與振振欲擗地,3,、芍藥,吐下,傷脾,發(fā)汗,傷腎,陽虛,氣化失職,水飲內(nèi)生,脾陽虛停水證,腎陽虛水泛證,脾水：水阻氣機,心下逆滿,腎水：水氣凌心,心下悸（包括心悸）,脾腎之水：水氣沖逆，清陽不升,頭眩,【,方解,】,溫陽化氣,利水散水,云苓、白術(shù)、生姜、芍藥,補脾運化,云苓、白術(shù)、甘草,脾水,桂枝,腎水,附子,【,釋義,】,【,釋疑,】,1,、為什么水氣為病易頭眩？,頭為諸陽之會。須臾不離陽氣溫養(yǎng)；,水為陰邪，易傷陽氣；,水氣流動不居，易沖逆上犯巔頂；,水飲易阻氣機，致清陽不升。,2,、身為振振搖與振振欲擗地是否相同？,前者為水飲證誤汗傷動經(jīng)脈所致；,后者頭目眩暈起則站立不穩(wěn)搖搖欲墜,3,、真武湯中的芍藥功用是什么？,傳統(tǒng)觀點：制附子之剛燥、防利水而傷陰。,分析：,前者正用附子之剛燥之性化氣治水，況用,炮附 子，何須制其剛燥？,后者有理，病涉少陰，陰氣本少，故應(yīng)防,利水傷陰；,本草經(jīng),云芍藥“利小便”；,血不利則為水，故治水勿忘血分；,小青龍湯、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯中用芍藥,之義均同真武湯。,【,臨床應(yīng)用,】,1,、老人耳鳴眩暈（美尼而氏綜合癥）誤治案,一老人耳鳴、眩暈，或補腎，或潛陽，均無效。以苔白膩，脈弦滑診為水泛證，二十余劑收效）,辨證思維提示：,眩暈,責(zé)腎,生髓通于腦；,責(zé)肝,肝陽上亢，風(fēng)火上煽；,責(zé)水,水氣沖逆，清陽不升,當(dāng)據(jù)舌脈而辨治,豬苓湯證（膀胱蓄水證）,【,原文,】,若脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯,主之。,(223),少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。（,319,）,【,重點,】,小便不利,口渴,心煩不得眠,阿膠,【,疑點,】,1,、脈浮與微熱；,2,、滋陰與利水。,【,釋義,】,陽明熱證誤下,熱陷小焦膀胱,素體陰液虧虛,熱邪直中少陰,熱結(jié)下焦膀胱，水熱互結(jié)，兼以陰虛,陰液虧虛，氣化失常,小便不利,津難上承,口渴,津虧失潤,口渴,虛熱擾心,心煩不眠,【,方解,】,茯苓,豬苓,利水清熱以祛邪,澤瀉,滑石,阿膠,滋養(yǎng)陰液以扶正,。,【,釋疑,】,1,、脈浮與微熱是陽明之熱還是膀胱之熱？,傳統(tǒng)觀點：,認為屬陽明余熱。受柯韻伯影響“梔子湯所不及者，白虎湯繼之；白虎湯所不及者，豬苓湯繼之；此陽明起手三法?！?柯氏此說有問題：,其一,，白虎湯清熱之力遠大于豬苓湯，何以白虎湯所不及者而豬苓湯能繼之？,其二,，陽明“起手”，怎能起到下焦膀胱？,其三,，膀胱的水氣病怎能與胃腸的燥化病相提并論？,動態(tài)分析：,223,條接在,221,條之后，屬陽明中風(fēng)證誤下的變證之一，即陽明誤下,熱陷膀胱,水熱互結(jié)。膀胱屬太陽，膀胱腑熱，循經(jīng)外蒸肌表，故脈浮發(fā)熱。,2,、本方既利水又滋陰，豈不矛盾？,陰虛,正虛,水氣,邪盛,具體運用原則,虛實夾雜當(dāng)攻補兼施,阿膠,滋陰扶正,豬苓,利水祛邪,以利水祛邪為主,以滋陰扶正為次,【,臨床應(yīng)用,】,1,、老人尿道炎誤治案（豬苓湯主治）,尿頻、尿熱、小腹拘急，勞累則發(fā)，舌赤苔,花剝，五心煩熱。,前醫(yī)用八正散，服藥即效，停藥即發(fā)。,豬苓湯去阿膠加桑椹子、生地、女貞子十余,劑而安。,辨證思維提示：,勿以,“,炎,”,癥為辨，但治清熱通淋；,當(dāng)注重辨體 質(zhì)，治療兼顧扶正。,【,原文,】,服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。（,28,）,桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證,（中下焦水結(jié)證）,【,難點,】,1,、去桂之爭,服桂枝湯（汗）,或下之,仍,頭項強痛，翕翕發(fā)熱,心下滿痛,辨證要點：,小,便,不,利,下焦,水結(jié),衛(wèi)出下焦,膀胱主表,衛(wèi)陽不和,經(jīng)氣不利,頭痛,發(fā)熱,中焦水結(jié) 氣滯不通 心下滿痛,病機要點：,里氣不和 表氣不和,治療要點：,治 里 解 表,吳又可,“,里氣得通，邪氣還表,”,【,析疑,】,1,、去桂之爭（思維之爭）,三種觀點：去桂、去芍、桂芍皆不去。,論證：,常變觀,常法,：桂枝,外解肌發(fā)汗,內(nèi)化氣行水,不當(dāng)去,變法,：表證汗之不解 非外感表證當(dāng)去,證明,歷史觀,本草經(jīng),芍藥,味苦非酸,性瀉非收,利小便，破堅積，止痛,正應(yīng)本證水結(jié)之治,不當(dāng)去,聯(lián)系觀,金匱,“,氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍加麻辛附子湯主之,”,。,方后注,去桂方,“,小便利則愈,”,潔凈腑,去芍方,“,當(dāng)汗出蟲行皮中即愈,”,開鬼門,源流觀,桂芍皆不去 尊重原著,（后世之用）,相悖,